ADMISSÃO DE ENFERMAGEM (modelo 1)

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DISCIPLINA: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA ALUNA: HAYANDS BATISTA ALVES
MODELO 1 - ADMISSÃO ENFERMAGEM
	
	Unidade: 
Setor: URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA DATA: 04/03/2020
	IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
	Nome:
	Nome Social:
	Data de Nascimento:
	Idade:
	Sexo:
	Peso:
	Altura:
	Hora de Admissão:
	Procedência:
	Presença de Acompanhante ou Responsável:
	Motivo da internação:
	Diagnóstico:
	História Pregressa
	Antecedentes Pessoais
	Comorbidades
	NÃO
	SIM
	Medicação em uso
	Hipertensão
	
	
	
	Diabetes
	
	
	
	Renal crônico
	
	
	
	Cardiopatia
	
	
	
	Doença respiratória crônica
	
	
	
	Doença hepática crônica
	
	
	
	Câncer
	
	
	
	Outras:
	
	
	
	Tabagismo
	
	
	Há quantos anos?
	Alcoolismo
	
	
	Frequência:
	Cirurgias
	
	
	Local:
	Alergias
	
	
	A qual medicação?
	ANTECEDENTE FAMILIAR
	Comorbidades do Familiar
	NÃO
	SIM
	Grau de Parentesco
	Hipertensão
	
	
	
	Diabetes
	
	
	
	Câncer
	
	
	
	Outras:
	
	
	
	SINAIS VITAIS
	PA:
	FC:
	FR:
	TAX:
	DOR:
	AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
	Nível de Consciência
	( )lúcido ( ) orientado ( ) desorientado ( ) comatoso ( ) torporoso 
	Glasgow:
AO_______RV______RM_______
	ESCALA DA DOR
	
	
	Estado Emocional
	( )Calmo ( ) ansioso ( ) agressivo ( ) agitado
	RASS: 
Escore :
	Exame Físico Geral
	
Cabeça e Pescoço
	Cabeça:( ) inalterada ( ) alterações. Quais: 	 Acuidade visual:() preserv. () diminuída
Acuidade Auditiva:( ) preserv. ( ) diminuída	 	
Nariz e boca:( ) inalterado ( ) alterações. Quais: Prótese dentária:() sim ( ) não
Fala/ linguagem : sem alteração ( ) com alteração: 	
	
Tórax
	Padrão respiratório: (	)eupnéico (	)dispnéico (	)taquipnéico
Oxigenioterapia: (	)cateter de O2 (	)macronebulização (	)venturi (	)máscara de reservatório
Ventilação mecânica : (	)TOT (	)TQT
Ausc. Pulmonar: (	)MV+ (	)MV diminuídos
(	) sem RA (	) com RA: (	) roncos (	) sibilos (	)estertores
(	) BRNF 2T ( ) s/ sopro (	) c/ sopro	Outros: 	
	Abdome
	(	)plano (	)escavado (	)distendido (	)globoso (	)flácido (	)timpânico
(	)doloroso (	)indolor (	)RHA + (	)RHA - (	)RHA diminuídos
Hérnia: (	) sim (	) não Obs.: 	
	Aparelho Geniturinário/ Ânus e Reto
	Micção: (	) espontânea (	) disúria (	) oligúria (	) anuria (	) SVD (	) perda urinária
Aspecto: (	) inalterado (	) hematúria (	) polaciúria
(	) lesões (	) varizes vulvares (	) edema (	) períneo integro (	) EMLD (	) hemorróidas Obs.: 						
	
MMSS e MMII
	Mobilidade Física:(	)deambula (	) acamado (	) restrito ao leito (	)
Uso de prótese: (	) sim (	) não / localização: 	
MMSS: (	) dor edema (	) não (	) sim ( 	/4+)
(	) AVP/ local 	(	) CVC/local 	
MMII: (	) dor edema (	) não (	) sim ( 		/4+) (	) hematoma/Local: 			(	) Varizes
Outros
	
Pele e Anexos
	Pele: (	) integra (	) cicatriz (	) coloração: 	Alterações: 	
Perfusão Periférica: (	)boa (	)ruim (	)regular Hematoma/local: 				
Mucosas:(	)coradas (	)descoradas 	+/4+ OBS: 	
	RISCOS
	( ) QUEDA ( ) UPP ( ) FLEBITE ( ) TEV ( )OUTROS 	
Conduta: 	_
	ADMISSÃO