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ENFERMAGEM 
 
 
 
PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO 
ADULTO – PCPCSA 
 
 
 
 
 
 
 
POSTAGEM 1 
 
ATIVIDADE 1 – RELATÓRIO PARCIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
KÁSSIA GOMES DENIZ 2025487 
 
RODRIGO DA SILVA 
 
 
 
 
 
 
 
COARI-AM 
2022 
POSTAGEM 1 – RELATÓRIO PARCIAL – PARTE 1 
 
 
 
 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA PRÁTICA CLÍNICA NO PROCESSO DE CUIDAR DA SAÚDE DO ADULTO 
ROTEIRO DE ESTUDO DE CASO 
 
Histórico e Exame Físico DATA: 22 /03 /2022 
1.Identificação 
Siglas do Nome: R.F.A 
Nº do Prontuário: 64 
Idade: 60 Data de Nascimento: 27/12/1961 Gênero: ( ) M ( X ) F ( ) Outro 
Endereço: João Amorim nº: 172 
Complemento: casa Bairro: Pêra III 
Telefone celular Fixo: 
e-mail: 
Escolaridade (Ensino Fundamental, Médio, Superior): Ensino Fundamental: ( ) Completo (X) Incompleto 
() Cursando 
Profissão: Agricultora 
Religião/Crença: Católico Estado Civil: solteira Nº de moradores na residência: 5 
Filhos? (x) Sim, quantos? ( 7 ) Não Contato (grau de parentesco): _filhos 
Condições de moradia (x) Casa ( ) Apartamento ( ) Ocupação ( ) Outro: ____________ 
Recursos de Saúde 
() Sistema Único de Saúde ( x) Convênio – particular ou empresa ( ) Outros_________ 
Unidade de Saúde de referência: UBS do Bairro 
 
 
2. Motivo da Consulta 
Acompanhamento domiciliar e assistência de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. História de Saúde 
Internações anteriores (x) Sim ( ) Não Motivo: Dor no corpo e febre 
Cirurgias anteriores ( x) Sim ( ) Não Motivo: Laqueadura 
Faz algum tratamento? (x ) Sim ( ) Não Qual: Hipertensão Arterial 
Vacinação (x) Hep B ( x) dT ( x) SCR ( ) FA (x) Influenza ( ) Desconhece 
Alergias ( ) Sim (x) Não Tipo de alergia: ______________________________________ 
Hipertensão arterial (x) Sim ( ) Não Há quanto tempo? 2 anos Faz tratamento? (x) Sim ( ) Não 
Diabetes Mellitus ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim () Não 
Dislipidemia ( ) Sim ( x) Não Há quanto tempo? Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Cardiopatias _____( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Asma ( ) Sim ( x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Outra_____ ( ) Sim (x) Não Há quanto tempo?____ Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Médica Periódica ( ) Sim (x) Não Especialidade: Clínico Geral e Enfermeiro(o) 
Consulta Odontológica Periódica ( ) Sim (x) Não Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não 
Consulta Oftalmológica Periódica ( ) Sim (x) Não 
Antecedentes Familiares: Desconhece 
 
 
4. Terapia Medicamentosa - Usa medicação de rotina: ( ) Sim ( ) Não 
Medicamentos Dose Quantidade 
(vezes) ao 
dia 
Horários 
(M/T/N) 
Refere ter Prescrição Médica? 
1. Losartana 50 Mg 2x 7/7hs ( x)Sim ( )Não 
2. Hidrocortiziada 25 Mg 1x ( x)Sim ( )Não 
3. ( )Sim ( )Não 
4. ( )Sim ( )Não 
5. ( )Sim ( )Não 
Ação do fármaco/indicação 
1. Médico 
2. Médico 
3. 
4. 
5. 
 
Obs.: Faz uso de medicação caseira 
5. Hábitos de Vida Tabagismo ( ) Sim (x) Não ( ) Esporádico - Quantos maços por dia_________ 
Desde______________ 
Etilismo ( ) Sim (x) Não ( ) Esporádico - Quantos copos/latinha por dia: Desde: 
______________( ) Sim ( ) Não ( ) Esporádico - Quantos por dia_______ Desde_________________ 
Sono e Repouso 
Período de sono à noite: 22:00hs Dorme de dia ( ) Sim, ________horas (x) Não 
Insônia ( ) Sim (x) Não Dificuldade para iniciar o sono () Sim (x) Não 
Acorda várias vezes à noite ( ) Sim (x) Não Sonolência durante o dia ( ) Sim (x) Não 
O que atrapalha seu sono? 
Eliminação Urinária 
 (x) Normal (>5x/dia; 1 a 2L/24h) 
 ( ) Oligúria (<5x/dia; 400mL/24h) 
 ( ) Poliúria (>10x/dia; + de3L/24h) 
Disúria ( )Sim ( x)Não 
Hematúria ( )Sim ( x)Não 
Polaciúria ( )Sim ( x)Não 
Nictúria ()Sim ( )Não 
Eliminação Intestinal 
(x) Normal (2x/dia) 
( )Constipação(<3x/semana) ( ) Diarreia Aspecto:________ 
Atividade Sexual/Reprodutiva 
 Tem vida sexual ativa? (x) Sim ( ) Não 
 Não possui parceiro fixo? ( ) Sim (x) Não 
 Dispareunia? ( ) Sim (x) Não 
 Utiliza método contraceptivo? (x) Sim ( ) Não Qual: Preservativo (Camisinha) 
 Alimentação 
 Considera sua alimentação saudável (x) Sim ( ) Não 
 Costuma” beliscar” entre as refeições ( ) Sim (x) Não 
Número de refeições diárias: 3 vezes 
 Tem alguma preferência ou dieta específica? 
 ( ) Sim, qual ? _________________ (x)Não 
 Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (x) Não Especifique 
 Considera que sua alimentação ocorre predominantemente fora de casa? ( ) Sim (x) Não 
Especifique 
 ( ) Alimentação com produtos /temperos industrializados 
 Sal: Quantidade/ dia: ____________ Quantidade/mês: ____________ 
 
 
Obs: Possui dificuldade para se mobilizar devido a uma queda. 
 
 
 
Grupo 
Alimentares/Alimentos/Hidratação 
Frequência de consumo-Preencher com números 
Diário Semanal A cada 15 dias Mensal Esporádico 
Grupo 1: Carboidratos ( pão, arroz , 
massas, batata, mandioca, etc.) 
Integral ( ) Sim ( ) Não 
 2X 14 210 6300 0 
Grupo 2: Verduras e legumes ( cozidos e 
crus) 
2X 14 210 6300 0 
Grupo 3: Frutas 0 1x 4 0 0 
Grupo 4: Leite e derivados ( leite, iorgute 
, queijo) Tipo de leite 
2X 14 210 6300 0 
Grupo 5:Carnes e ovos ( Carne 
vermelha, frango, peixe, ovos) 
2X 14 210 6300 0 
Grupo 6: Leguminosas e 
oleaginosas(feijão, grão- de- bico, etc) 
 
0 0 0 0 0 
Grupo 7: Óleos e gorduras(frituras em 
geral) 
0 0 0 0 0 
Grupo 8: Açúcares e Doces 2X 14 210 6300 0 
Embutidos/Enlatados (ricos em sódio) 2X 14 210 6300 0 
Produtos industrializados(ricos em 
gordura) 
0 0 0 0 0 
Consumo de água por dia 
1 copo=200mL 
10 
copos 
70 
 copos 
150 copos 300 
copos 
0 
Consumo de suco natural por dia 0 0 20 40 0 
Consumo de suco industrializado/em pó 
()Normal ( )Diet ( )Zero ( ) Ligth 
0 0 0 0 0 
Consumo de refrigerante por dia 
()Normal ( )Diet ( )Zero ( ) Ligth 
0 0 0 0 0 
 
 
Aspectos Psicossociais 
MULHER 
 Idade da menarca: 14 anos ( ) Climatério ( x ) Menopausa, idade: 55 anos 
 Nº de gestações: 10 Partos: (__) Normal (x) cesárea Aborto: (x) Sim, quantos? 3 ( )Não 
 Você amamentou? (x) Sim ( ) Não Obs.: Dos 7 filhos, 6 amamentaram. 
Já realizou Papanicolau? ( ) Sim (x) Não Com que frequência? __________________ 
 Tem histórico de Câncer de mama na família? ( ) Sim (x) Não Quem? _____________ 
 Você já realizou alguma vez o exame de mamografia? ( ) Sim (x) Não 
Tem alguma queixa com relação às mamas, genitais/ânus ou corrimento? Não 
HOMEM 
Já fez exame de PSA? ( ) Sim ( ) Não Quando?. 
 Tem histórico de Câncer de próstata ( ) Sim ( ) Não Quando?_____________________ 
 Tem alguma queixa com relação às genitais ou ânus? Não 
 Como você está se sentindo? ( ) calmo e tranquilo ( ) feliz ( ) ansioso ( ) triste ( ) outro ____ 
 
 
 
Atividade Física 
() Exercícios programados* Duração: ______ Qtd. de vezes/semana: ____________ 
 Atividade(s): Caminhada. 
*Ciclismo e/ou caminhada em passos rápidos em dias programados. Programas de exercício em 
academias ou clubes. 
() Atividade de vida diária** Duração: _____ Qtd. de vezes/semana: _____Atividade(s):Subir 
escadas, caminhadas dentro da residência, passeio e caminhadas regulares para fazer compras. 
**Caminhadas regulares para fazer compras, ir ao trabalho, passeio, subir escadas, fazer limpezas 
pesadas em residências, trabalhar a maior parte do tempo andando, desde que essas atividades 
totalizem 30 minutos/dia, podendo ser fracionadas em 2x/15 minutos ou 3x/10 minutos. 
Atividadeno Trabalho 
Total de horas de trabalho/semanal: ______( ) em pé() sentado ( )outro:_______________ 
Recreação e lazer () Tenho recreação e lazer ( ) Não tenho recreação e lazer, porque_______________ 
 
 
6. Exame Físico 
Dados Antropométricos 
Peso: 72kg Altura: 1, 65 IMC: 26.6 ( ) risco para desnutrição ( ) normal (x) sobrepeso ( ) obesidade, 
grau ______ 
 Circunferência abdominal :____ () risco cardiovascular ( ) alto risco 
cardiovascular ( ) normal 
Sinais vitais PA 
120x80 
(mmHg) 
 
FC 
 69 
(bpm) 
Pulso 
70 
(bpm) 
FR 
20 
(irpm) 
Temp. 
36 
(ºC) 
Dor Glicemia 
Capilar 
(mg/dL) 
Classificação (x) 
Normotenso 
() 
Hipertenso 
() 
Hipotenso 
(x) 
Normocárdico 
( ) 
Taquicárdico 
() 
Bradicárdico 
(x) 
Normofisgmico 
( ) 
Taquisfigmico 
() 
Bradifisgmico 
(x) 
Eupneic
o 
( ) 
Taquipn
eico 
() 
Bradipn
eico 
(x) 
Afebril 
() 
Hipotérmico 
() 
Hipertérmic
o 
Escala 
Numérica 
0-10 
 
 
() jejum 
( ) Casual 
 
Domínio Funcional 
Atividades 
( ) Deambula ( ) Deambula com muletas/andador/bengala ( ) Não Deambula 
( ) Deambula com auxílio de terceiros (x) Postura reta ( ) Postura encurvada 
Obs.: 
Domínio Fisiológico 
 Integridade Tissular 
(x) Pele sem alterações ( ) Cicatriz ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Petéquias ( ) Hematoma 
() Ressecada ( ) Escoriações ( ) Icterícia ( ) Ostomia ( ) Descorada ( ) Plegia ( ) Paresia ( ) 
Rubor ( ) 
Lesões na pele, especificar: _______________________________ 
Turgor (x) normal ( ) Diminuído Mucosas ( ) Corada ( ) Hidratada ( ) Sem lesões 
(x) Higiene física adequada ( ) Higiene física inadequada 
Obs.: _______________________________________________________________ 
 
Função Neurológica 
(x) Consciente (x) Orientado ( ) Confuso ( ) Agitado (x) Pupilas isocóricas ( ) anisocóricas ( ) Mióticas ( ) 
Midriáticas (x) Pupilas fotorreagentes ( ) não fotorreagentes () Calmo 
(x)Equilíbrio ()Coordenação 
Obs.: _________________________________________ 
 
Cabeça e pescoço 
(x) Crânio sem alterações ( ) Crânio com deformidades ósseas ( ) Crânio com lesões em couro cabeludo 
() Crânio com cicatriz ( ) Olhos sem alterações ( ) Olhos com presença de processo 
inflamatório especifique: ___________________________() Uso de óculos ( ) Uso de lentes de 
contato () Com diminuição da acuidade visual. Especifique olho E/D: esquerdo 
() Boca sem alterações ( ) Sangramento bucal () Dentes com cáries () Saburra lingual ( ) Boca com 
lesões, especifique: _______________________ ( x) Prótese dentária ( ) Aparelho ortodôntico 
(x) Higiene oral adequada ( ) Higiene oral inadequada 
( ) Presença de linfonodos palpáveis em região cervical ( ) Linfonodos móveis e indolores 
Obs.: 
Função Pulmonar 
Inspeção (x) sem alterações ( ) anormalidades ósseas ( ) abaulamentos no tórax ( ) lesões de pele (
 ) dispneico 
Palpação (x) boa expansibilidade pulmonar (x) FTV presente 
Percussão (x) som claro pulmonar 
Ausculta ( x) MV+ Ruídos adventícios: ( ) Sibilos ( ) Roncos ( )Estertores 
Obs.: __________________________________________________ 
Função Cardíaco 
Inspeção (x) sem alterações ( ) edema ( ) ictus cordis visível ( ) estase jugular 
Ausculta (x) BRNF 2T (x) sem sopro ( ) com sopro, foco___________ ( ) Arrítmico 
Obs.: __________________________________________ 
 
 
 
 
MMSS 
Inspeção (x) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação (x) Força muscular preservada ( x) Tônus muscular preservado ( x) Pulsos periféricos palpável(x ) 
Boa perfusão periférica 
Obs.: ___________________________________ 
MMII 
Inspeção (x) sem alterações ( ) cianose ( ) palidez ( ) lesões de pele ( ) edema ( ) varizes 
Palpação () Força muscular preservada (x) Tônus muscular preservado (x) Pulsos periféricos palpáveis em 
MMII ( ) Boa perfusão periférica ( ) Sinal de Godet ( ) Sinal de Bandeira () Sinal de Homans 
Avaliação dos pés 
Sensibilidade: (x) tátil normal () térmica normal ( ) dolorosa normal () alteração na sensibilidade 
Alterações: ( ) micose ( ) ressecamento (x) unha encravada ( ) calos ( ) hálux valgo (joanete) ( ) 
deformidades ( x) higiene adequada ( ) higiene inadequada 
Obs.: __________________________________________________ 
 
 
 Trato Gastroistestinal 
Inspeção ( ) Plano () Globoso (X) Escavado ( ) Gravídico ( ) Ascítico ( ) Avental 
( ) lesões de pele ( ) estrias ( ) circulação venosa colateral ( ) cicatrizes ( ) abaulamento 
Ausculta (x) sons intestinais presentes ( ) diminuídos ( ) aumentados ( ) ausentes Local:__________ 
Percussão (x)timpânico ( )maciço em_______________________________________________ 
Palpação ( ) Superficial ( ) Profunda ( x ) Normal ( ) flácido ( ) distentido/rígido ( ) dolorido 
 (x)Indolor 
Obs.: _______________________________________ 
PLANO DE AÇÃO 
 
-Levantamento de problemas: 
 
Paciente possui hipertensão arterial, e dificuldade para se mobilizar com risco de queda, 
obesidade, alimentação inadequada, sedentarismo, estrutura domiciliar inadequada, 
consumo de sal elevado. 
 
-Diagnóstico de Enfermagem=NANDA 
 Estilo de vida sedentário; 
 Déficit de conhecimento; 
 Sobrepeso; 
 Controle ineficaz de terapêuticos. 
 
-Metas prioritárias (Resultados esperados) =NOC 
 Comportamento de aceitação: Dieta prescrita 
 Comportamento de perda de peso; 
 Conhecimento: controle da hipertensão; 
 Conhecimento: controle do peso; 
 Conhecimento: dieta; 
 Conhecimento: medicação. 
 
-Intervenção de Enfermagem (Prescrição de Enfermagem) =NIC 
 Melhorar terapia ocupacional; 
 Educação individual; 
 Promoção do exercício; 
 Melhorar a disposição para aprender; 
 Exames laboratoriais.