FRANK ESTUDO DE CASO

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BACHARELADO EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM INTEGRADA/ AUDITORIA E CERTIFICACAO
DANIELLI OLIVEIRA RODRIGUES
FRANK JAMES RODRIGUES DA PENHA
UP 18116009
BOA VISTA/RR
JUNHO/2021
ESTUDO DE CASO
Identificação do paciente
M.P.S., 22 anos, feminino, parda, natural de Boa Vista – RR, atendente de supermercado, agnóstica, nível médio completo.
Queixa principal
Dor na barriga há 1 dia.
História da doença Atual (HDA)
Paciente relata há 1 dia dor em andar superior do abdome, especificamente no hipocôndrio direito e epigástrio, em cólica, de intensidade 7 (em uma escala de 1 a 10), associada a náusea e a três episódios de vômitos, desencadeada, principalmente, após as refeições. Paciente refere sentir dores semelhantes anteriormente e, também, febre não aferida durante a noite anterior. Paciente fez uso de analgésico, mas não obteve melhora do quadro. Houve evolução da dor, tornando-se contínua, com irradiação para a parte inferior do ombro direito e costas, com piora à respiração profunda. Nega icterícia, colúria, acolia e perda ponderal. Dessa forma, procurou atendimento médico na emergência.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Alimentação composta de carboidratos, proteínas, legumes, verduras, com predomínio de alimentos gordurosos. Relata sedentarismo e alcoolismo social. Nega cirurgias prévias, internações cirúrgicas e clínicas, alergias, traumas e tabagismo. Uso irregular de anticoncepcional. Não realiza os exames preventivos regularmente. Mãe hipertensa, pai hipertenso, diabético, com histórico de IAM, três irmãos hígidos.
Exame físico
Geral: BEG, LOTE, fácies de dor, anictérica, corada, febre de 38º, posição antálgica.
Aparelho respiratório: MVF, sem ruídos adventícios, com expansibilidade preservada.
Aparelho cardiovascular: RCR, BNF em 2T sem sopro, ictus não palpável.
Aparelho abdominal: Globoso, ausência de cicatrizes, circulação colateral, estrias, varizes, pulsação, abaulamentos e hematomas. RHA presentes sem sopros, percussão dolorosa a palpação do hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo.
Exames complementares
Exames laboratoriais de rotina: Hemograma completo, função renal e eletrólitos, transaminases (TGO e TGP), fosfatase alcalina (FA), gamaglutamiltransferase (GGT), bilirrubina total e frações, proteína C-reativa, amilase e lipase.
Exames de imagem: Ultrassonografia de abdome é o exame de imagem de primeira escolha. A cintilografia hepatobiliar é uma alternativa de preferência. Já a Tomografia Computadorizada de abdome é utilizada na avaliação de complicações da colecistite e na identificação de desordens extrabiliares. E a Colangioressonância é a alternativa aos demais exames.
HD - Confirmado o diagnóstico de colecistite aguda, a paciente foi encaminhada à cirurgia para realização do procedimento de colecistectomia. Além de realizar o tratamento de suporte, que visa manter a hidratação, controlar a infecção com antibióticos e aliviar a dor com analgésicos.
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
· Mobilidade física prejudicada
· Dor aguda
· Integridade tissular prejudicada
· Risco de aspiração
· Risco de infecção
INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM
· Realizar controle de sinais vitais e avaliação da dor de 6/6 h e comunicar alterações.
· Manter jejum até segunda ordem
· Comunicar alterações da glicemia capilar, rodiziando o local de realizar o dextro.
· Auxiliar a higienização oral
· Auxiliar em banho de aspersão 
· Observar sinais flogisticos em AVP
· Realizar curativo em incisão cirúrgica em QSD com soro fisiológico a 0,9%, ocluir com gaze e micropore.
· Observar e anotar aspecto e volume das eliminações vesicais.
· Estimular mudanças de decúbito
· Valorizar queixas álgicas.