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Ambulatório GO | Ana Clara Moraes Daleffe 1 Lesões do Colo do Útero Colo Uterino O colo uterino é revestido por 2 tipos epiteliais distintos: • Epitélio pavimentoso estratificado – Envolve a porção ectocervical ou vaginal • Epitélio colunar simples (mucosa glandular) – Reveste o canal endocervical A transição entre tais epitélios é a junção escamo colunar (JEC) ou zona de transformação → É a área de maior susceptibilidade para o desenvolvimento de neoplasias devido a alta taxa de mitoses desse epitélio Infecção pelo HPV O papiloma vírus humano (HPV) faz parte de um grupo de vírus de DNA da família papoviridae. A infecção pelo HPV é fator de risco para a neoplasia intraepitelial cervical (NIC), lesão precursora do câncer cervical. Classificação A área anogenital pode ser infectada por 34 tipos de HPV, divididos em dois grupos de acordo com o potencial oncogênico: • HPV de baixo risco: 6 e 11 – estão usualmente associados aos condilomas. • HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33 e 35 – estão associados ao câncer cervical. Epidemiologia O HPV é mais frequente entre os 20 e 40 anos. O tipo mais encontrado é o 16, seguido do 18, os quais são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo uterino. Fatores de Risco • Imunossupressão. • Relação sexual desprotegida. • Atividade sexual precoce. • DSTs prévias. • Abuso sexual. Fisiopatologia A transmissão do HPV ocorre principalmente pela via sexual. Se houver microlacerações no epitélio de revestimento do colo uterino, o HPV atinge as células basais, principalmente ao nível da junção escamo-colunar (JEC), causando infecção. Com a entrada do HPV dentro das células basais ocorre a transcrição das proteínas E6 e E7, que se ligam, respectivamente, aos genes supressores tumorais p53 e pRb. Acredita-se que o HPV de alto grau produz mais proteína E6 e E7, do que o HPV de baixo grau. Além disso, as proteínas E6 e E7 do HPV de alto grau se ligam de uma forma mais ávida ao p53 e ao pRb, inativando esses genes. Se os genes supressores tumorais estão “desativados”, ocorre proliferação celular desordenada, podendo resultar em transformação maligna das células infectadas. Formas Clínicas A infecção pelo HPV pode resultar em: • Forma latente: Consiste na presença do vírus no trato genital sem evidências de lesões, não existindo alterações citológicas, colposcópicas e/ou histológicas. Associa-se ao HPV de baixo risco. Parede Vaginal Orifício Cervical Externo Endocérvice Miométrio Ambulatório GO | Ana Clara Moraes Daleffe 2 • Forma clínica: Caracteriza-se pela presença de verrugas (condilomas acuminados) que possuem alta carga viral (muito contagioso). As lesões são assintomáticas. Associa-se ao HPV de baixo risco. • Forma subclínica: Apresenta-se como lesões não visíveis ao olho nu, identificadas pela citologia, colposcopia e histopatologia. Associa-se ao HPV de alto risco. Podem surgir lesões precursoras e câncer. Diagnóstico O diagnóstico do condiloma acuminado é clínico. Já as lesões subclínicas são diagnosticadas pela citologia, colposcopia e histopatologia. • Citologia: É o método de rastreamento mais barato. Pode visualizar coilócitos (células resultantes do efeito citopatogênico do vírus sobre a célula epitelial). • Colposcopia: É possível visualizar as lesões com mais detalhes. Pode classificar os achados em normais, insatisfatórios e anormais. • Histopatologia: A citologia e a colposcopia alertam o clínico para a presença da NIC, porém para a orientação terapêutica é necessário o diagnóstico histopatológico, que também permite graduar as lesões. Classificação Citopatológica e Histopatológica das Lesões Classificação de Richart (1967) • NIC I: lesões que acometem o terço basal do epitélio; caracteriza-se por displasia leve. • NIC II: lesões que acometem dois terços basais do epitélio; caracteriza-se por displasia moderada. • NIC III: lesões que acometem mais de dois terços do epitélio; caracteriza-se por displasia acentuada (carcinoma in situ). Classificação de Richart (1990) • Lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL): corresponde ao NIC I. • Lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL). corresponde ao NIC II e III. Classificação de Bethesda (2001) • ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado. • ASC-H: células escamosas atípicas não sendo possível descartar a presença de malignidade. • AGC: células glandulares de significado indeterminado. Conduta das Lesões Cervicais (Ministério da Saúde) • Exame citopatológico sugestivo de: − LSIL (NIC I) ou ASC-US: Repetir a citologia em 6 meses. Se manter a atipia deve-se realizar a colposcopia, que em caso de resultado anormal é necessário realizar biópsia. − HSIL (NIC II e III), ASC-H ou ACG: Realizar colposcopia, que em caso de resultado anormal deve-se realizar biópsia. • Confirmação pelo exame histopatológico de: − NIC I: A maioria regride espontaneamente se não for tratada. A conduta é acompanhamento citológico e colposcópico de 3 a 6 meses durante 2 anos. Se persistir deverá realizar cauterização. − NIC II e III: Realizar excisão cirúrgica e avaliar a margem. Se margem livre o seguimento é com colposcopia de 3 a 6 meses durante 2 anos e se margem comprometida o tratamento é específico. Tratamento do Condiloma Acuminado O objetivo não é a erradicação do vírus, mas sim destruir a lesão causada por ele. • Medidas gerais: higiene, uso de preservativos, encaminhamento do parceiro para investigação, tratamento de infecções secundárias. • Tratamento químico: quimiocauterização (ácido tricloroacético) e imunoterápicos (imiquimod). • Tratamento cirúrgico: eletrocauterização. Profilaxia Vacina quadrivalente: Previne contra HPV 6, 11, 16 e 18. Está disponível no SUS para as idades de 9 a 13 anos. O Ministério da Saúde recomenda duas doses, devendo a segunda ser aplicada após 6 meses da primeira. Ambulatório GO | Ana Clara Moraes Daleffe 3 Câncer de Colo de Útero Rastreio Colpocitologia (Exame Preventivo de Ca de Colo): • Quando colher? − 1x/ano. Com 2 exames consecutivos anuais negativos, passa a colher a cada 3 anos. − A partir dos 25 anos, após a sexarca. − Até os 64 anos (desde que tenha 2 exames consecutivos negativos, nos últimos 5 anos). • Situações especiais: − Gestante: colher se estiver na época adequada. − HIV: começa a colher assim que iniciar a vida sexual (independentemente da idade); 6 em 6 meses no 1º ano e depois, colher anualmente. Se CD4 baixo, manter preventivo de 6 em 6 meses. Nunca colher de 3 em 3 anos. − Virgem: não colher. − Histerectomia total: parar de colher se histerectomia por doença benigna SEM história de lesão de alto grau (exames anteriores). Se não houver registro dos preventivos anteriores e nos demais casos, tem que continuar colhendo. A amostra é retirada da cúpula vaginal, utilizando-se a Espátula de Ayre. • Como colher? − Coleta dupla: coleta ectocervical (espátula de Ayre); coleta endocervical (citobrush) Se JEC não visível, entrar com o citobrush mais profundamente. • Como conduzir? • Resultados da Biópsia − NIC 1: não evolui para Câncer. Conduta: acompanhar. Taxa de regressão muito alta. Se persistir por 2 anos: destruir com Crioterapia ou Cauterização − NIC 2 e NIC 3: risco de Ca (Pode vir NIC 2 e, em um pedaço maior, ser um Carcinoma Invasor) Conduta: retirar um pedaço maior → Exérese da zona de transformação (EZT ou antigamente: CAF). EZT Tipo I: 1 cm EZT Tipo II: 1-2 cm EZT Tipo III: 2-2,5 cm − Indicações de conização a frio (corresponde a uma EZT tipo III): Suspeita-se de invasão. Não vê limite da lesão. JEC não visível à colposcopia. Estadiamento
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