MARC 9 - AFECCOES DO COLO DO UTERO

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IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
AFECÇÕES DO COLO DO UTERO 
 
COLO DO ÚTERO 
 
Anatomia e Histologia 
 
 
 
O colo do útero é formado por epitélio 
colunar, o qual reveste o canal endocervical, 
e epitélio escamoso, que cobre a 
ectocérvice. 
 
O ponto de encontro é denominado junção 
escamocolunar (JEC). 
 
JEC raramente permanece restrita ao 
orifício externo. 
 
Em neonatos, a JEC localiza-se na 
ectocérvice. 
 
Durante a menarca, a produção de 
estrogênio faz o epitélio vaginal se encher 
de glicogênio, sobre o qual os lactobacilos 
atuam a fim de reduzirem o pH, estimulando 
a metaplasia das células subcolunares de 
reserva. 
 
A metaplasia avança internamente a partir 
da JEC original em direção ao orifício 
externo e sobre as vilosidades colunares. 
 
Esse processo estabelece uma área 
denominada zona de transformação, a qual 
se estende da JEC original até a JEC 
fisiologicamente ativa, delimitada pela 
junção escamocelular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Toda a JEC com células metaplásicas 
iniciais é sensível a fatores oncogênicos, o 
que pode causar a transformação dessas 
células em NIC. 
 
Portanto, é mais provável a NIC começar 
durante a menarca ou após a gravidez, 
quando a metaplasia é mais ativa. Por outro 
lado, após a menopausa, a metaplasia é 
pequena e se reduz o risco de NIC por nova 
infecção pelo papilomavírus humano (HPV). 
 
 
HPV 
 
O papilomavírus humano, HPV, é um vírus 
intracelular, que infecta pele e mucosas, 
possuindo mais de 100 subtipos. 
 
Ele é capaz de acelerar a velocidade das 
mitoses celulares, o que resulta no aumento 
da possibilidade de erros nesse processo e 
atipias. 
 
Visto que, segundo estudos, esse vírus 
possui proteínas E6 e E7 que interagem 
com os genes supressores de tumor p53 e 
erb, inativando-os. 
 
Os subtipos 16 e 18 são os responsáveis 
pela maioria significativa das neoplasias 
cervicais, por conta de sua maior 
capacidade mitogênica, sendo cerca de 
70% dos casos. 
 
O tipo 16 é o mais prevalente e o mais 
frequente entre os carcinomas de células 
escamosas e o 18 mais recorrente entre 
os adenocarcinomas. 
 
 
 
Definição 
O HPV (sigla em inglês para papilomavírus 
humano) é um DNA-vírus de cadeia dupla, 
não encapsulado, membro da família 
Papovaviridae. 
 
Infecta epitélios escamosos e pode induzir 
uma grande variedade de lesões 
cutaneomucosas. 
 
Epidemiologia 
Aproximadamente 1% a 2% da população 
apresentam verrugas anogenitais e 2% a 
5% das mulheres mostram alterações no 
exame preventivo de colo do útero 
provocadas por infecção pelo HPV. 
 
A prevalência é maior em mulheres abaixo 
dos 30 anos. 
 
 A maioria das infecções por HPV em 
mulheres (sobretudo quando adolescentes) 
tem resolução espontânea, em um período 
aproximado de até 24 meses. 
 
 
 
Tipos 
Os tipos de HPV que infectam o trato genital 
são divididos em dois grupos, de acordo 
com o potencial oncogênico e com as lesões 
às quais costumam estar associados: 
 
A infecção por um determinado tipo viral não 
impede a infecção por outros tipos de HPV, 
podendo ocorrer infecção múltipla. 
 
Os tipos que causam verrugas genitais são 
quase sempre diferentes daqueles que 
causam câncer. 
 
O tempo médio entre a infecção pelo HPV 
de alto risco e o desenvolvimento do câncer 
cervical é de aproximadamente 20 anos, de 
acordo com o tipo do vírus, sua carga viral, 
sua capacidade de persistência e o estado 
imunológico do hospedeiro. 
 
 
• Baixo risco oncogênico: tipos 6, 11, 
40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81. 
 
HPV-6 e 11 (causadores de verrugas 
genitais). 
 
 
• Alto risco oncogênico: tipos 16, 18, 
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 
68, 73 e 82. 
 
HPV-16 e HPV-18 (displasia de alto 
grau). 
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Variantes de alto risco: HPV tipos 31, 
33, 35, 52 e 58. 
 
Tipos de HPV de alto risco codificam 
moléculas de E6 e E7 que são 
particularmente eficientes na inibição da 
função de checkpoint do ciclo celular 
normal dessas proteínas reguladoras, 
levando à imortalização, mas não à 
transformação completa, do epitélio 
cervical. 
 
 
 
 
Transmissão 
Atualmente, são identificados mais de 200 
tipos de HPV, sendo que, desses, 
aproximadamente 40 tipos acometem o 
trato anogenital. 
 
A transmissão do HPV dá-se por qualquer 
tipo de atividade sexual e, 
excepcionalmente, durante o parto, com a 
formação de lesões cutaneomucosas em 
recém-nascidos ou papilomatose recorrente 
de laringe. 
 
A transmissão por fômites é rara. 
 
 
Curso 
Após a infecção pelo HPV, o vírus coloniza o 
epitélio do trato genital inferior. 
Existem possíveis evoluções dessa infecção, 
entre elas, cura espontânea, alterações 
celulares transitórias, alterações celulares 
persistentes que podem resultar ou não em 
carcinomas. 
- Em geral, as infecções por HPV não 
persistem. 
• A maioria das mulheres expostas não 
tem evidências clínicas de doença, e 
a infecção acaba por ser suprimida 
ou eliminada. 
• Outras mulheres apresentam lesões 
cervicais de baixo grau capazes de 
regredir de modo espontâneo. 
• Na grande maioria dos casos, a 
infecção desaparece em 9 a 15 meses. 
- Uma pequena minoria de mulheres expostas 
ao HPV desenvolve infecção persistente, que 
pode evoluir para NIC (neoplasia intraepitelial 
cervical). 
 
O HPV é o agente causador da neoplasia 
cervical, esse vírus tem tropismo para células 
escamosas imaturas da zona de 
transformação do colo uterino. 
Em sua maioria, as infecções do HPV são 
transitórias e, posteriormente, são eliminadas, 
porém, caso seja persistente podem progredir 
para neoplasia intraepitelial cervical (NIC), 
que se caracteriza como uma lesão que 
antecede carcinomas invasivos do colo do 
útero. 
 
Fatores de risco 
O risco geral estimado para a exposição a 
essa infecção é de 15% a 25% a cada nova 
parceria sexual e a quase totalidade das 
pessoas sexualmente ativas adquirirá a 
infecção em algum momento de suas vidas. 
 
 As infecções são tipicamente 
assintomáticas. 
 
• Tabagismo 
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• Deficiências imunológicas, incluindo 
as causadas pela infecção pelo HIV 
• Desnutrição 
• Cânceres 
• Drogas imunossupressoras 
 
São fatores predisponentes. 
 
 
 
Manifestações clínicas do HPV 
 
As lesões da infecção pelo HPV são 
polimórficas, sendo as lesões pontiagudas 
denominadas condiloma acuminado. 
 
Variam de um a vários milímetros, podendo 
atingir vários centímetros. 
 
Costumam ser únicas ou múltiplas, 
achatadas ou papulosas, mas sempre 
papilomatosas. 
 
Por essa razão, a superfície apresenta-se 
fosca, aveludada ou semelhante à da couve-
flor, o condiloma acuminado ou crista de 
galo. 
 
 
 
Apresentam-se da cor da pele, eritematosas 
ou hiperpigmentadas. Em geral são 
assintomáticas, mas podem ser 
pruriginosas, dolorosas, friáveis ou 
sangrantes. 
 
As verrugas anogenitais resultam quase 
exclusivamente de tipos não oncogênicos 
de HPV. 
 
 
As primeiras manifestações surgem entre, 
aproximadamente, 2 a 8 meses, mas pode 
demorar até 20 anos para aparecer algum 
sinal da infecção. 
 
Lesões genitais: Os locais comuns de 
infecção incluem o pênis, escroto, períneo, 
canal anal, região perianal, introito vaginal, 
vulva e colo do útero. 
 
 
Condiloma acuminado (“crista de galo”): 
Acomete a vulva, o pênis, pele anal e a pele 
do períneo e, menos frequentemente, o colo 
uterino. 
 
Corresponde a verrugas anogenitais 
benignas, causadas mais frequentemente 
pelos tipos 6 e 11 do HPV, de cor variada 
(brancas, da cor da pele, 
eritematosa/vermelha/rósea, violácea, 
marrons ou hiperpigmentadas) e podem 
variar de 1 mm a mais de vários centímetros 
de diâmetro. 
 
Geralmente, são assintomáticas, mas 
podem ser pruriginosasou associadas a 
desconforto, queimação e, raramente, com 
dor. 
 
Podem ser planas, verrucosas, “couve-flor”, 
pediculadas, únicas ou múltiplas. 
 
 
 
Lesões intraepiteliais escamosas e/ou 
carcinoma: Causadas pelo HPV de alto 
risco. 
 
O HPV 16 é o mais comum e está associado 
ao maior risco de progressão para câncer e 
as lesões podem ser de baixo grau (LSIL) e 
de alto grau (HSIL). 
 
Infecção extragenital: Certos tipos de HPV 
têm predileção pelo epitélio cutâneo e são 
encontrados em verrugas plantares, 
verrugas comuns, verrugas planas e 
verrugas de açougueiro (verrugas comuns 
que tendem a ocorrer em manipuladores de 
carne, aves e peixes). 
 
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No homem, as lesões ocorrem mais 
frequentemente no folheto interno do 
prepúcio, no sulco bálano-prepucial ou na 
glande. 
 
Podem acometer, ainda, a pele do pênis 
e/ou do escroto. 
 
 
Na mulher, costumam ser observadas na 
vulva, vagina e/ou cérvice. Em ambos, 
podem ser encontradas nas regiões 
inguinais ou perianais. 
 
As manifestações perianais são mais 
frequentes, ainda que não exclusivas, em 
pessoas que tenham atividade sexual anal 
receptiva. 
 
Menos frequentemente, podem estar 
presentes em áreas extragenitais, como 
conjuntivas e mucosas nasal, oral e 
laríngea. 
 
As PVHIV apresentam maior frequência de 
neoplasias anogenitais e lesões 
intraepiteliais decorrentes da infecção pelo 
HPV. 
 
 
Diagnóstico do HPV 
O diagnóstico das verrugas anogenitais é 
tipicamente clínico. 
 
Em situações especiais, há indicação de 
biópsia para estudo histopatológico: 
 
› Dúvida diagnóstica, suspeita de neoplasias 
ou outras doenças; 
 
› Lesões atípicas ou que não respondam 
adequadamente aos tratamentos; 
 
› Lesões suspeitas em pessoas com 
imunodeficiências – incluindo a infecção 
pelo HIV, cânceres e/ou uso de drogas 
imunossupressoras –, caso em que esse 
procedimento deve ser considerado com 
mais frequência e precocidade. 
 
 
As mulheres com verrugas anogenitais 
requerem um exame ginecológico completo, 
incluindo o exame preventivo de câncer de 
colo do útero e, quando indicada pelas 
alterações citológicas, colposcopia, 
acompanhada ou não de biópsia. 
 
 
Pacientes com lesões anais, idealmente, 
devem ter um exame proctológico com 
anuscopia e toque retal. 
 
 
O estudo citológico de material colhido do 
canal anal ainda tem sua realização 
debatida, mas pode ter importância em 
populações especiais (HSH e pessoas com 
prática sexual anal receptiva), em razão de 
aumento da incidência de câncer anorretal. 
 
 
Não são recomendados testes que 
identificam os diferentes tipos de HPV na 
rotina clínica ou mesmo no rastreamento de 
pessoas assintomáticas com a finalidade de 
diagnosticar a infecção pelo HPV. 
 
 
Esses testes têm importância para o rastreio 
de câncer genital, como câncer de colo 
uterino e de pênis. 
 
 
Para mais informações sobre o diagnóstico 
laboratorial da infecção pelo HPV, consultar 
o manual da OMS, “Diagnóstico Laboratorial 
de Doenças Sexualmente Transmissíveis, 
incluindo o Vírus da Imunodeficiência 
Humana”. 
 
 
Prevenção do HPV 
A vacinação é uma opção segura e eficaz na 
prevenção da infecção pelo HPV e suas 
complicações. 
 
Existe robusta evidência do benefício 
individual e populacional, com 
demonstração de redução da ocorrência de 
lesões benignas e malignas. 
 
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A vacina é potencialmente mais eficaz para 
adolescentes vacinadas(os) antes do 
primeiro contato sexual, induzindo a 
produção de anticorpos em quantidade dez 
vezes maior que a encontrada na infecção 
naturalmente adquirida em um prazo de dois 
anos. 
 
A partir de 2014, o MS ampliou o Calendário 
Nacional de Vacinação, com a introdução da 
vacina quadrivalente contra HPV tipos 6 e 11 
(de baixo risco oncogênico, responsáveis 
por lesões verrucosas) e 16 e 18 (de alto 
risco oncogênico). 
 
 
 
 
 
 
 
 
A vacinação das PVHIV passa a ser 
realizada em todos os postos de vacinação, 
nos CRIE e nos SAE que possuam salas de 
vacina. 
 
Mantém-se a necessidade de prescrição 
médica com indicação do motivo da 
vacinação. 
 
 
 
Tratamento 
 
Tratamento das verrugas anogenitais 
 
O objetivo do tratamento das verrugas 
anogenitais é a destruição das lesões 
identificáveis. 
 
Apesar de haver recomendação de 
tratamento, não há evidência de que os 
tratamentos disponíveis modifiquem a 
história natural da infecção pelo HPV. 
 
Independentemente da instituição de 
tratamentos, as lesões podem desaparecer, 
permanecer inalteradas ou aumentar em 
número e/ou volume. 
 
Recidivas são frequentes em tempo 
bastante variável, podendo ocorrer após 
meses ou anos. 
 
O tratamento deve ser individualizado, 
considerando as características das lesões, 
a disponibilidade de recursos, os efeitos 
adversos e a experiência do profissional. 
 
Em se tratando de uma doença em geral 
autolimitada, devem ser evitados 
tratamentos que gerem cicatrizes 
desfigurantes. 
 
As situações de imunodeficiência não 
modificam as recomendações terapêuticas, 
sendo necessário lembrar, porém, que os 
pacientes nessas condições tendem a 
apresentar pior resposta ao tratamento, 
requerendo maior atenção quanto à 
possibilidade de complicações. 
 
Recomenda-se considerar a mudança de 
opção terapêutica quando não houver 
melhora significativa após três sessões, ou 
se as verrugas não desaparecerem após 
seis sessões de tratamento. 
 
Existe a possibilidade de combinação de 
tratamentos, com estrito controle dos efeitos 
inflamatórios sobre os tecidos normais. 
 
Deve-se considerar o impacto psicossocial 
das manifestações da infecção pelo HPV. 
 
As pessoas com HPV preocupam-se muito 
quanto à evolução das lesões – que são, em 
muitos casos, de longa duração, com muitas 
recidivas –, ao potencial de transmissão a 
outros parceiros, à origem da infecção em 
uma parceria e, em especial, à possibilidade 
de transformação maligna. 
 
O conhecimento desses aspectos, a 
completude, a clareza e a firmeza das 
informações oferecidas pelos profissionais 
de saúde são indispensáveis. 
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Frente à grande incidência de verrugas 
anogenitais e ao elevado número de 
consultas implicadas, os tratamentos 
realizados em ambulatórios tendem a 
sobrecarregar os serviços. 
 
Em geral, esses tratamentos são dolorosos, 
sendo importantes a abordagem preventiva, 
o suporte e a segurança do profissional 
durante o procedimento. 
 
Todos exigem cuidado em sua realização, 
pois podem produzir bolhas, úlceras e 
cicatrizes. Também é necessário alertar os 
pacientes quanto à possibilidade de 
infecção secundária e seus sinais de alerta. 
 
Normas padrão de biossegurança devem 
ser utilizadas durante o tratamento, 
incluindo máscaras quando dos 
procedimentos que gerem aerossóis e/ou 
fumaça, transportando partículas virais que 
podem ser inaladas. 
 
Dividem-se os tratamentos em 
domiciliares (realizados pelo próprio 
paciente) e ambulatoriais (realizados pelos 
profissionais de saúde). 
 
 
 
Tratamento domiciliar 
É bastante conveniente por ser 
autoaplicado, reduzindo as visitas ao 
serviço de saúde. 
 
São imprescindíveis instruções detalhadas 
sobre a forma de aplicação e as potenciais 
complicações. 
 
Como autotratamentos já incorporados ao 
SUS, têm-se o imiquimode e a 
podofilotoxina. 
 
O imiquimode apresenta menos efeitos 
locaisque a podofilotoxina, mas implica 
maior tempo de tratamento (quatro meses 
vs. quatro semanas). 
 
Não há diferença entre as taxas de 
abandono. 
 
› Imiquimode 50mg/g creme 
 é um modulador da resposta imunológica 
pela indução do interferon alfa e de outras 
citocinas. 
 
Homens não circuncidados que estiverem 
tratando verrugas localizadas sob o 
prepúcio devem retraí-lo e limpar a região 
diariamente. 
 
O imiquimode não destrói o vírus, mas 
auxilia na eliminação da verruga. 
 
 
 Portanto, novas verrugas podem aparecer 
durante o tratamento. 
 
A exposição da pele à luz solar (inclusive ao 
bronzeamento artificial) durante o 
tratamento deve ser evitada, em razão do 
aumento da sensibilidade cutânea a 
queimaduras. 
 
A inflamação provocada pelo imiquimode é 
o seu mecanismo de ação terapêutico; 
portanto, será observada uma irritação e 
eritema no local do tratamento. 
 
É destinado apenas para uso externo, não 
dever ser usado na uretra, vagina, colo do 
útero ou na parte interna do ânus. 
 
 
Como aplicar: 
1. Antes de se deitar, lavar as mãos e a 
área a ser tratada com água e 
sabonete neutro. Secar bem a área 
limpa. Abrir um sachê novo de 
imiquimode e espremê-lo, a fim de 
liberar o creme na ponta do dedo 
indicador; 
 
2. Aplicar uma camada fina de 
imiquimode sobre a região afetada e 
massagear suavemente até o creme 
desaparecer; 
 
3. Após a aplicação, jogar fora o sachê 
e lavar as mãos com água e sabão; 
 
 
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4. Deixar o creme agir por seis a dez 
horas sobre as verrugas genitais 
externas; 
 
5. Durante esse período, evitar 
qualquer banho ou ducha; 
 
6. Após esse período, lavar a região 
tratada com água e sabonete suave. 
Abrir sempre um novo sachê a cada 
aplicação do produto; 
 
7. Após o uso, sempre jogar fora o 
sachê; 
 
8. Nunca guardar a sobra do sachê para 
usá-la posteriormente. 
 
 
Doses maiores que as recomendadas 
podem levar a um aumento de reações 
adversas no local de aplicação. 
 
 
 
Posologia: Para as verrugas externas 
genitais/anais, as aplicações devem ser 
realizadas em dias alternados (três vezes 
por semana), por exemplo, às segundas, 
quartas e sextas, ou às terças, quintas e 
sábados. 
 
 
 
O tratamento com imiquimode deve ser 
mantido até o desaparecimento das 
verrugas ou por um período máximo de 
16 semanas a cada episódio de 
verrugas. 
 
 
Reações adversas: As reações adversas 
mais comuns ocorrem na área de aplicação 
do produto e incluem vermelhidão, 
descamação, erosão da pele, escoriação e 
inchaço. 
 
 
 
 
 
 
› Podofilotoxina: 
é a forma purificada da podofilina e possui 
propriedades antimitóticas. 
 
A absorção sistêmica após a aplicação 
tópica é muito baixa. 
 
 
Como aplicar: 
1. Antes de aplicar o creme, lavar as 
áreas afetadas com água e sabão e 
secar completamente; 
 
2. Utilizando a ponta dos dedos, aplicar 
quantidade de creme suficiente para 
cobrir cada verruga, permanecendo 
com as pernas afastadas uma em 
relação a outra até que o creme seja 
totalmente absorvido; 
 
3. Se o creme entrar em contato com a 
pele sadia, ele deve ser retirado com 
água e sabão; 
 
4. O contato prolongado com a pele 
sadia deve ser evitado. 
 
5. As mãos devem ser completamente 
lavadas após cada aplicação. 
 
 
 
Posologia: A aplicação de podofilotoxina 
deve ser feita duas vezes ao dia, pela 
manhã e à noite, por três dias consecutivos 
(dias 1, 2 e 3), seguida por um período de 
quatro dias sem aplicação (um ciclo de 
tratamento). 
 
 
Caso haja qualquer verruga remanescente 
após sete dias de aplicação, outro ciclo de 
tratamento pode ser feito. Recomenda-se, 
no máximo, quatro ciclos de tratamento. 
 
Reações adversas: Pode ocorrer irritação 
local no segundo ou terceiro dia de 
aplicação, associada ao início da necrose da 
verruga. 
 
Na maioria dos casos, as reações são leves. 
Sensibilização da pele, prurido, ardor, 
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eritema, úlcera epitelial superficial e 
balanopostite foram relatados. 
 
A irritação local diminui gradativamente 
após o tratamento. 
 
 
 
Tratamento ambulatorial 
 
› Ácido tricloroacético (ATA) 80% a 90% 
em solução: 
agente cáustico que promove destruição 
das condilomas pela coagulação química de 
seu conteúdo proteico. 
 
 
Aplicar uma pequena quantidade com um 
aplicador de algodão, adequado ao 
tamanho das lesões. 
 
Deve-se evitar o contato com a mucosa 
normal e permitir que a solução seque – é 
observado um branqueamento semelhante 
à porcelana. 
 
A frequência e número de sessões deve 
variar conforme a resposta, sendo 
adequado iniciar com aplicações semanais. 
 
É um tratamento que pode ser utilizado 
durante a gestação. 
 
Não deve ser prescrito para uso domiciliar, 
frente ao potencial dano aos tecidos e suas 
complicações. 
 
 
 
› Podofilina 10%-25% (solução): 
derivada de plantas (Podophylum peltatum 
ou Podophylum emodi), tem ação 
antimitótica, podendo trazer dano ao tecido 
lesado e ao tecido normal. 
 
Aplicar a podofilina sobre as verrugas e 
aguardar a secagem, evitando o contato 
com o tecido são. 
 
A frequência e o número de sessões variam 
conforme a resposta ao tratamento, sendo 
adequado iniciar com aplicações semanais. 
Em cada sessão, limitar o volume utilizado a 
0,5mL e a área tratada a 10cm2 . 
 
 Além de irritação local, a absorção de 
grande quantidade da substância pode 
acarretar cardio, neuro e nefrotoxicidade. 
 
É contraindicada na gestação. 
 
 
 
› Eletrocauterização: 
exige equipamento específico e anestesia 
local. 
 
É apropriada para o caso de lesões 
exofíticas, pedunculadas e volumosas. 
 
 
Como vantagem, permite a destruição de 
todas as lesões em uma sessão. 
 
 
Os resultados dependem da experiência do 
operador; o uso inadequado da técnica pode 
resultar em cicatrizes desfigurantes e, 
excepcionalmente, estenose ou fístulas em 
estruturas tubulares, como uretra, canal 
anal e vaginal. 
 
 
 
› Exérese cirúrgica: 
 requer anestesia local. 
 
 
A exérese tangencial (shaving) com tesoura 
delicada ou lâmina é um excelente método, 
vez que, além da remoção completa das 
lesões, permite o estudo histopatológico dos 
fragmentos. 
 
 
É adequada para lesões volumosas, 
especialmente as pedunculadas. 
 
 
Em geral, não é necessário realizar sutura 
ou procedimento para hemostasia, sendo 
suficiente a compressão do local operado. 
 
 
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› Crioterapia: 
o nitrogênio líquido é atualmente a 
substância mais usada no tratamento 
ambulatorial das verrugas. 
 
Tem seu ponto de ebulição a -192°C e 
promove citólise térmica. 
 
Pode ser utilizada por meio de sondas, 
aplicadores de algodão ou, em sua forma 
mais prática, em spray, mediante 
equipamento específico. 
 
A crioterapia é atóxica, podendo ser utilizada 
na gestação. 
 
É muito apropriada em caso de lesões 
isoladas e queratinizadas. 
 
Geralmente bem tolerada, pode, 
excepcionalmente, requerer anestesia. 
 
 
A frequência e o número de sessões variam 
conforme a resposta ao tratamento, sendo 
adequado iniciar com aplicações semanais. 
 
 
Sabendo-se que o tratamento das verrugas 
anogenitais não leva à erradicação viral, 
recorrências são frequentes. 
 
 
O paciente e sua(s) parceria(s) sexual(is) 
devem retornar ao serviço caso se 
identifiquem novas lesões. 
 
 
Testes de detecção viral não são indicados 
em nenhuma situação, por não trazerem 
qualquer benefício às pessoas acometidas. 
 
 
 HPV: parcerias sexuais 
É importante que as parcerias sexuais 
sejam orientadas e examinadas. 
 
O profissional precisa ter segurança quanto 
às informações, eliminando dúvidas sobre 
os aspectos da transmissão. 
 
Pelo fato de a infecçãoser assintomática e 
por ter um período de incubação 
potencialmente longo, na maioria das vezes 
não é possível estabelecer em qual parceria 
sexual iniciou-se a infecção. 
 
 
É mesmo possível que a infecção inicial 
tenha ocorrido na parceria sexual que não 
apresenta qualquer manifestação. 
 
 
A ocorrência de verrugas anogenitais pode 
ser causa de sofrimento psicológico, com 
repercussão nos relacionamentos 
interpessoais. 
 
 
A presença das lesões, como de outras IST, 
pode trazer insegurança às relações, 
inclusive com risco de estabelecimento de 
violência. 
 
 
Daí a importância de abrir uma possibilidade 
de consulta para a as parcerias sexuais. 
 
 
 
 HPV: gestação 
 
O HPV não causa infertilidade. 
 
Na gestação, as lesões podem apresentar 
crescimento rápido, atingirem grande 
volume, tornar-se friáveis e sangrantes. 
 
O tratamento das gestantes muitas vezes 
tem pior resultado. 
 
 
A podofilina e o imiquimode não devem 
ser usados na gestação. 
 
 O ácido tricloroacético ou o nitrogênio 
líquido são boas opções. 
 
 
Por vezes, especialmente no caso de lesões 
volumosas, a eletrocoagulação ou a 
exérese tangencial (“shaving”) são as 
melhores opções. 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
Não há indicação de parto cesáreo pela 
presença das lesões, ainda que haja a 
possibilidade de transmissão destas ao 
recém-nascido. 
 
 
A indicação seria a obstrução do canal de 
parto ou sangramento (ocorrências 
excepcionais). 
 
 
 
 HPV: crianças e adolescentes 
 
A ocorrência de lesões anogenitais em 
crianças deve sempre levantar a suspeita de 
abuso sexual. 
 
Ainda que possa ocorrer na ausência de 
abuso, o achado merece uma investigação 
cuidadosa, que evite ao mesmo tempo a 
negligência dessa possibilidade e as 
consequências indesejáveis de uma 
acusação injustificada. 
 
 
 Ao contrário do que frequentemente se 
acredita, a presença de lesões em membros 
da família não é uma prova de abuso, bem 
como a ausência de lesões em um potencial 
abusador não significa inexistência de 
violação. 
 
 
Essa crença gera, inclusive, demandas 
equivocadas por parte de profissionais de 
saúde, conselhos e autoridades judiciárias. 
 
 
 
O manejo dessas situações deve ser 
individualizado e judicioso. 
 
 
 
 
 
 
 
HPV: particularidades em determinadas 
populações 
Pessoas com prática sexual anal, em 
especial em especial PVHIV, sabidamente 
têm maior incidência de verrugas genitais 
perianais e complicações com lesões 
malignizáveis e neoplasias. 
 
É indispensável a informação para a 
identificação de queixas e alterações 
proctológicas e, idealmente, o exame 
periódico da região deve ser incluído nas 
rotinas de atendimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
 
CA DE COLO DE ÚTERO 
 
 
Epidemiologia 
 
O HPV está presente em 94% dos casos 
de câncer do colo do útero. 
 
O desenvolvimento do câncer cervical é um 
processo lento, devido às transformações 
intraepiteliais progressivas que podem 
evoluir para um processo invasor num 
período que varia de 10 a 20 anos. 
 
O câncer cervical está entre os tipos mais 
comuns de doenças malignas 
ginecológicas, representando um grande 
problema de saúde pública em nosso país. 
 
É a segunda neoplasia maligna mais comum 
entre as mulheres e a quarta causa de morte 
por câncer nesse grupo, e os índices são 
particularmente mais significativos quando 
se analisa a população de baixo nível 
socioeconômico. 
 
 
Os principais fatores de risco 
• Grande número de parceiros sexuais; 
 
• Idade precoce da 1ª relação sexual; 
 
• História de doença venérea; 
 
• Tabagismo (cofator); 
◦ Tabagistas pesados apresentam um 
alto risco de displasia a partir da 
infecção por HPV. 
 
• Infecção por HIV, sobretudo, quando 
associada a baixas contagens de 
células T CD4+. 
 
• Adenocarcinomas e neoplasias 
malignas incomuns (carcinoides, 
carcinomas de pequenas células, 
sarcomas e linfomas). 
 
 
• Imunossupressão, multiparidade, 
baixo nível socioeconômico, 
síndrome anogenital, etc. 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
A infecção por cepas de alto risco de HPV 
constitui o evento primário desencadeador 
da neoplasia na grande maioria das 
mulheres com câncer de colo do útero 
invasivo. 
 
• A transformação maligna exige a 
expressão de oncoproteínas E6 e 
E7 do HPV. 
 
• O HPV-16 é o subtipo de HPV mais 
comum no câncer invasor e na NIC 
2 e NIC 3. É o tipo de HPV mais 
comum em mulheres com citologia 
normal. Não é muito específico. 
 
 
• O HPV-18 é encontrado em 
mulheres com cânceres invasores, 
mulheres com NIC 2 e NIC 3, 
mulheres com HPV e NIC 1, e 
menos de 2% das pacientes com 
achados negativos. Portanto, o 
HPV-18 é mais específico para 
tumores invasores que o HPV-16. 
 
 
Tipos histológicos do câncer de colo de 
útero: 
• Carcinoma epidermoide ou 
escamoso:/escamocelular: HPV-16; 
mais incidente (70-75%), provindo do 
epitélio de revestimento externo 
(ectocérvice); 
 
• Adenocarcinoma: HPV-18; mais 
incomum (20-25%) e que acomete o 
epitélio glandular, do canal 
endocervical. 
 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
◦ A incidência tem aumentado nas 
últimas décadas, principalmente, 
entre jovens. 
 
 
 
NIC 
Neoplasia Intra-epitelial Cervical 
 
 
Critérios para o diagnóstico de NIC: 
 
 As características importantes são: 
imaturidade celular, desorganização celular, 
anormalidades nucleares e aumento da 
atividade mitótica. 
• O nível da atividade mitótica, da 
proliferação celular imatura e da atipia 
nuclear identifica o grau de neoplasia. 
◦ NIC 1: Mitoses e células imaturas 
limitadas ao terço inferior do 
epitélio; 
◦ NIC 2: Mitoses e células imaturas 
limitadas ao terço médio do epitélio; 
◦ NIC 3: Mitoses e células imaturas 
limitadas ao terço superior do 
epitélio; 
 
 
 
 
O câncer do colo do útero é uma afecção 
progressiva iniciada com transformações 
intra-epiteliais progressivas que podem 
evoluir para um processo invasor num 
período que varia de 10 a 20 anos. 
 
O colo do útero é revestido por várias 
camadas de células epiteliais pavimentosas, 
arranjadas de forma bastante ordenada. 
 
Essa desordenação das camadas é 
acompanhada por alterações nas células 
que vão desde núcleos mais corados até 
figuras atípicas de divisão celular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quando a desordenação ocorre nas 
camadas mais basais do epitélio 
estratificado, estamos diante de uma 
Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I (NIC 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
I) – Baixo Grau (anormalidades do epitélio 
no 1/3 proximal da membrana). 
 
Se a desordenação avança 2/3 proximais da 
membrana estamos diante de uma 
Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II 
(NIC II) – Alto Grau. 
 
Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III 
(NIC III) – Alto Grau, o desarranjo é 
observado em todas as camadas, sem 
romper a membrana basal. 
 
Carcinoma Invasivo do Colo do Útero: 
os mais comuns são de 
• Células escamosas 
• Adenocarcinomas 
• Carcinomas adenoescamosos mistos, 
• Sendo os carcinomas neuroendócrinos 
de pequenas células os menos 
recorrentes. 
 
 
A coilocitose, alteração que sugere a 
infecção pelo HPV, pode estar presente ou 
não. Quando as alterações celulares se 
tornam mais intensas e o grau de desarranjo 
é tal que as células invadem o tecido 
conjuntivo do colo do útero abaixo do 
epitélio, temos o carcinoma invasor. 
 
Para chegar a câncer invasor, a lesão não 
tem, obrigatoriamente, que passar por todas 
essas etapas. 
 
 
 
 
 
Fatores que aumentam o risco de 
neoplasia intraepitelial cervical (NIC): 
 
• Infecção pelo HPV. 
• Imunodeficiência. 
• Idade precoce na primeira relação 
sexual 
• Tornar-semãe antes dos 17 anos. 
• Ter múltiplos parceiros sexuais. 
• Não utilização da camisinha nas 
relações sexuais. 
• Infecção persistente por cepas de 
alto risco de vírus do papiloma 
 
Logo, esses fatores são ligados diretamente 
com a exposição ao HPV. 
Além disso, os sorotipos do HPV podem ser 
classificados como tipos de alto e baixo risco 
de evolução para carcinogênese. Infecções 
de alto risco tendem a persistir, logo, são o 
fator de risco mais importante para o 
desenvolvimento de carcinoma cervical. 
O paciente estar infectado com HPV é 
indispensável mas não mandatório para que 
ocorra a evolução para um câncer invasivo, 
assim, existem diversos fatores que 
corroboram com esse fim, como: estado 
imunológico e hormonal, coinfecção com 
outros agentes sexualmente transmissíveis e 
mutações adquiridas somaticamente no gene 
supressor de tumor LKBI. 
 
 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
Manifestações clínicas 
 
- Assintomático: Em sua forma 
precoce, o que reforça as recomendações de 
cuidados ginecológicos de rotina. 
 
- Os carcinomas invasivos de maior 
volume, em geral, apresentam 
sintomas/sinais: 
 
• Perda de sangue pós-coito 
(sinusorragia); 
 
• Sangramento entre os ciclos 
menstruais ou menometrorragia (= 
sangramento que ocorre durante o 
período menstrual e fora dele). 
 
• Secreção amarelada persistente ou de 
odor fétido. 
 
 
• Dor pélvica ou sacral (sugerem 
extensão lateral pelo tumor primário ou 
por um nódulo pélvico para o plexo do 
nervo pélvico), e são sinais do estágio 
avançado da doença. 
 
• Dor nos flancos por hidronefrose devido 
à compressão ureteral ou trombose 
venosa profunda (TVP) por 
compressão do vaso ilíaco sugere 
doença nodal extensa ou extensão 
direta do tumor primário para a parede 
lateral pélvica. 
 
 
• O achado mais comum ao exame físico 
é um tumor visível no colo do útero. 
 
◦ Tumores maiores podem ser 
identificados na inspeção, e pode-
se obter uma biópsia diretamente. 
 
 
 
 
 
 
Estadiamento do câncer de colo do útero 
• Estágio I: Tumores cervicais 
confinados ao colo uterino; 
 
◦ IA: Microscópico, com invasão de até 
5 mm; 
▪ IA1: Invasão < 3 mm; ▪ IA2: 
Invasão entre 3 a < 5 mm. 
◦ IB: Profundidade de invasão ≥ 5 mm 
(maior que estádio IA) com lesão 
restrita ao colo. 
▪ IB1: Tumor ≥ 5 mm e < 2 
cm; ▪ IB2: Tumor ≥ 2 e < 4 
cm; ▪ IB3: Tumor ≥ 4 cm. 
 
 
• Estágio II: Tumores cervicais se 
estendem para a vagina superior ou 
para os tecidos moles paracervicais. 
Invade útero sem atingir 1/3 inferior da 
vagina ou parede pélvica. 
 
◦ IIA: Invade 2/3 superiores da 
vagina; ▪ IIA1: < 4 cm; ▪ IIA2: ≥ 4 
cm. 
◦ IIB: Invasão parametrial sem atingir 
parede pélvico. 
 
 
• Estágio III: Tumores cervicais se 
estendem à vagina inferior ou às 
paredes laterais pélvicas. Tumor atinge 
1/3 inferior da vagina ou parede pélvica 
ou hidronefrose 
ou linfonodos; 
 
◦ IIIA: 1/3 inferior da vagina; 
◦ IIIB: Parede pélvica, hidronefrose ou 
rim não funcionante; 
◦ IIIC: Linfonodos pélvicos ou 
paraaórticos. 
▪ IIIC1: Linfonodos pélvicos; 
▪ IIIC2: Linfonodos para-aórticos. 
 
• Estágio IV: Tumores cervicais se 
invadem a bexiga ou o reto, ou 
apresentam-se disseminados para 
sítios distantes. 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
IVA: Metástase em órgão pélvicos 
adjacentes (bexiga ou intestino); 
◦ IVB: Metástase em órgão pélvicos a 
distância (fígado ou pulmão); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rastreamento por citologia cervicovaginal 
esfoliativa (Papanicolaou) 
 
- O esfregaço de Papanicolaou é o 
principal método de detecção para a displasia 
cervical pré-invasiva assintomática do 
revestimento epitelial escamoso durante um 
exame ginecológico. 
 
- O ministério da Saúde recomenda que o 
exame citopatológico deveria ser realizado 
em mulheres de 25 a 60 anos de idade, uma 
vez por ano e, após 2 exames anuais 
consecutivos negativos, a cada 3 anos. 
 
• É consenso que mulheres que nunca 
tiveram relação sexual não correm risco 
de câncer do colo do útero por não 
terem sido expostas ao fator de risco 
necessário para essa doença: a 
infecção persistente por tipos 
oncogênicos do HPV. 
 
• Em relação à faixa etária, há vários 
fatos indicando que, direta ou 
indiretamente, o rastreamento em 
mulheres com menos de 25 anos não 
tem impacto na redução da incidência 
ou mortalidade por câncer do colo do 
útero. 
 
 
• Mulheres portadoras do vírus da 
imunodeficiência humana (HIV) ou 
imunodeprimidas devem realizar o 
exame logo após iniciar a vida sexual. 
2 primeiros em intervalo de 6 meses, se 
normais intervalo de 1 ano. 
 
• Se alterado deve realizar nova coleta 
citológica em 3 meses, após o 
tratamento adequado. 
 
 
◦ Mulheres HIV positivas com 
contagem de linfócitos CD4+ < 200 
células/mm3 deve ser priorizada a 
correção dos níveis de CD4+ e, 
enquanto isso, devem ter o 
rastreamento citológico a cada 6 
meses. 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
• Para mulheres com mais 64 anos de 
idade e que nunca se submeteram ao 
exame citopatológico, deve-se realizar 
2 exames com intervalo de 1 a 3 anos. 
 
• Se ambos os exames forem negativos, 
essas mulheres podem ser 
dispensadas de exames adicionais. 
 
 
 
Classificação da adequabilidade da 
amostra 
• Insatisfatória: Amostra cuja leitura 
esteja prejudicada devido: 
 
◦ Material acelular ou hipocelular (< 
10% do esfregaço); 
 
◦ Leitura prejudicada (> 75% do 
esfregaço) por presença de 
sangue, piócitos, artefatos de 
dessecamento, contaminantes 
externos ou intensa superposição 
celular. 
 
◦ Recomendações: O exame deve ser 
repetido em 6 a 12 semanas com 
correção, quando possível, do 
problema que motivou o resultado 
insatisfatório. 
 
 
 
• Satisfatória: Amostra que apresente 
células em quantidade representativa, 
bem distribuídas, fixadas e coradas, de 
tal modo que sua observação permita 
uma conclusão diagnóstica. 
 
◦ Podem estar presentes células 
representativas dos epitélios do 
colo do útero: 
 
▪ Células escamosas; 
▪ Células glandulares (não inclui o 
epitélio endometrial); 
▪ Células metaplásicas. 
 
 
 
Sistema Bethesda III (2001) 
 Lesões escamosas com potencial pré-
maligno (células escamosas). 
 
• NILM (negativa para lesão intraepitelial 
ou malignidade); 
◦ Podem-se observar sinais de 
Trichomonas vaginalis, Candida, 
vaginose bacteriana, Actinomyces 
e herpes-vírus simples. 
 
 
• ASC: Células escamosas atípicas; 
 
◦ ASC-US: Aquelas de significado 
indeterminado, possivelmente não 
neoplásicas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
◦ ASC-H: Células escamosas atípicas 
de significado indeterminado, 
quando não se pode excluir lesão 
intraepitelial de alto grau. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• L-SIL: Lesões intraepiteliais 
escamosas de baixo grau; 
◦ NIC 1 (displasia leve) e as alterações 
do HPV, denominadas atipia 
coilocitótica. 
 
 
 
• H-SIL: Lesões intraepiteliais 
escamosas de alto grau. 
 
◦ NIC 2 e NIC 3 (displasia moderada, 
displasia grave e carcinoma in situ 
). 
 
 
• AOI (células atípicas de origem 
indefinida). 
 
◦ Possivelmente não neoplásicas. 
◦ Não se pode afastar lesão 
intraepitelial de alto grau. 
 
 
 
 
- Anormalidades nas células 
glandulares: 
• AGC (atipias de células glandulares); 
◦ Forma de nomear as possíveis 
células precursoras do 
adenocarcinoma; 
◦ Possivelmente não neoplásicas; 
◦ Não se pode afastar lesão 
intraepitelial de alto grau. 
 
 
• AIS (adenocarcinoma in situ, 
adenocarcinoma invasor). 
 
- - ASC-US: útero na pelve central. 
- 
ASG: 
• Todas as mulheres devem ser 
encaminhadaspara colposcopia. 
• Concomitantemente, é recomendável a 
avaliação endometrial com 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
ultrassonografia transvaginal (USTV) em 
pacientes acima 
 
 
 
 
 
 
Técnica: 
• Paciente é orientada durante todo o 
procedimento, posicionada em 
litotomia (glúteos na extremidade 
inferior da mesa, pés nos estribos), 
coberta por campos. 
 
• Médico se posiciona a frente da região 
genital, usando luvas de procedimento, 
e faz a abertura do campo utilizando 
seus dedos polegar e indicador. 
 
 
• Após isso, faz-se a inserção do 
espéculo em um ângulo de 45°, caso 
contrário podem surgir lesões. 
 
• Ao inserir ir rotando o espéculo até 
posicioná-lo de forma horizontal e, a 
partir disso, abrir válvula do instrumento 
permitindo a visualização do colo do 
útero. 
 
 
• Faz-se primeiro a coleta com a espátula 
de ayre (ectocérvice), girando-a 360°; 
espalha conteúdo sobre a lâmina em 
um único movimento. 
 
• Faz-se, então, a coleta da endocérvice 
com a citobrush, girando-a no orifício 
do colo uterino; espalha conteúdo 
sobre a lâmina girando a escova. 
 
 
• Spray de fixação a 20 cm de distância 
e logo após a coleta. 
 
• Retira-se o espéculo fazendo o 
movimento contrário ao da inserção. 
 
 
Diagnóstico 
- Colposcopia 
Seus achados podem ser: 
 
• Epitélio acetobranco: Epitélio que se 
torna branco após a aplicação de ácido 
acético, a qual coagula as proteínas do 
núcleo e do citoplasma, tornando-as 
opacas e brancas. 
 
 
◦ O ácido acético não afeta o epitélio 
maduro, produtor de glicogênio, 
pois o ácido não penetra abaixo do 
terço superior do epitélio, região em 
que as células apresentam núcleos 
muito pequenos e grande 
quantidade de glicogênio (não 
proteína). Essas áreas têm 
coloração rosa à colposcopia. 
 
 
 
 
Leucoplasia 
• Placa branca. Na terminologia 
colposcópica, essa placa é o epitélio 
branco visível antes da aplicação de 
ácido acético. 
 
◦ As causas de leucoplasia são: HPV; 
NIC queratinizante; carcinoma 
queratinizante; traumatismo crônico 
por uso de diafragma, pessário ou 
absorvente interno; e radioterapia. 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
◦ Como não é possível ver através da 
espessa camada de queratina até a 
rede vascular subjacente durante a 
colposcopia, deve-se fazer biópsia 
dessas áreas para descartar o 
carcinoma queratinizante. 
 
 
 
 
• Pontilhado: Os capilares dilatados que 
terminam na superfície são vistos de 
cima como um conjunto de pontos 
(pontilhado). 
 
◦ Quando estão em uma área bem 
demarcada de epitélio acetobranco, 
esses vasos indicam anormalidade 
epitelial – na maioria das vezes, 
NIC. 
 
 
 
 
• Mosaico: Os capilares terminais que 
circundam blocos aglomerados 
aproximadamente circulares ou 
poligonais de epitélio acetobranco 
(mosaicos), uma vez que sua aparência 
é semelhante a um mosaico de 
azulejos. 
 
O mosaicismo tende a estar associado 
a lesões de maior grau e a NIC 2 e 
NIC 3. 
 
 
 
 
• Padrão vascular atípico: 
Característicos de câncer invasor do 
colo do útero e incluem 3 tipos de 
vasos: em alça, ramificados e 
reticulares. 
 
 
 
 
• Curetagem endocervical: Não 
recomendada. Nos casos 
necessários, a escova para coleta de 
citolologia é suficiente para se obter 
amostra do canal endocervical. 
 
 
 
 
• Biopsia: Feita na área mais 
provável de displasia. Se a lesão for 
grande ou multifocal, podem ser 
necessárias várias biópsias para se 
obter uma amostra completa do 
tecido afetado. 
 
OBS: Teste de Schiller: O iodo de Lugol 
consiste em 5 g de iodo e 10 g de iodeto de 
potássio em 100 mL de água destilada. 
Células não glicogenadas, como células 
colunares ou glandulares normais, lesões 
de alto grau e muitas lesões de baixo grau, 
não absorvem iodo e permanecem 
amarelo-claras. 
 
- Radiografias: Embora as 
radiografias não constituam parte do 
estadiamento clínico formal do câncer de 
colo do útero, o planejamento do 
tratamento necessita de exames 
radiográficos para uma terapia adequada. 
 
 
TC: Pode detectar hidronefrose indicativa 
de doença na parede lateral pélvica, porém 
não é precisa em avaliar outras estruturas 
pélvicas. 
 
 
RM: Mais acurada para estimar a extensão 
uterina e paracervical da doença nos 
tecidos moles normalmente ladeados 
pelos ligamentos largo do útero e 
transverso do colo do útero que sustentam 
o 
 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
 
 
 
Tratamento 
- Crioterapia: Destrói o epitélio 
superficial do colo do útero por cristalização 
da água intracelular, destruindo, assim, a 
célula. 
 
- A temperatura necessária para 
destruição efetiva deve estar na faixa de –20 
° a –30°C. O óxido nitroso (–89°C) e o dióxido 
de carbono (–65°C) produzem temperaturas 
abaixo dessa faixa; portanto, são os gases 
mais usados para esse procedimento. 
 
• A crioterapia deve ser considerada 
tratamento aceitável quando atendidos 
os seguintes critérios: NIC 1 persistente 
há 24 meses ou NIC 2; lesão pequena; 
localização ectocervical somente; 
amostra endocervical negativa; e 
ausência de acometimento glandular 
endocervical à biópsia. 
 
 
- Ablação com laser: Eficaz no 
tratamento da NIC, embora raramente usada 
na prática, em razão do custo do equipamento 
combinado à necessidade de treinamento 
especial. 
 
 
- Excisão eletrocirúrgica por alça 
(LEEP): Técnica útil para o diagnóstico e o 
tratamento da NIC. Tem como vantagem o fato 
de ser, ao mesmo tempo, diagnóstica e 
terapêutica, além de poder ser realizada 
ambulatorialmente. 
 
 
• Não é indicada antes de se identificar 
uma lesão intraepitelial por exame 
histopatológico. 
 
 
 
 
- Conização do colo do útero: Trata-se 
de um procedimento diagnóstico e terapêutico 
e tem a vantagem, em relação aos 
tratamentos ablativos, de fornecer tecido para 
avaliação complementar com o objetivo de se 
excluir câncer invasor. 
 
 
 
• A conização é indicada para 
diagnóstico em mulheres com HSIL ou 
AGCadenocarcinoma in situ e pode ser 
cogitada quando: 
 
◦ Os limites da lesão não forem 
visualizados por colposcopia; 
◦ A JEC não for observada à 
colposcopia; 
◦ Os achados histológicos à 
curetagem endocervical forem 
positivos para NIC 
2 ou NIC 3; 
◦ Houver ausência considerável de 
correlação entre os resultados da 
citologia, da biópsia e da 
colposcopia; 
◦ Houver suspeita de microinvasão 
com base nos resultados da biópsia, 
da 
colposcopia ou da citologia; 
◦ O colposcopista for incapaz de 
excluir 
câncer invasor. 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
- Histerectomia: Último recurso no 
tratamento da NIC de alto grau recorrente. 
 
• Situações nas quais a histerectomia 
ainda é um método válido e 
apropriado (embora não mandatório) 
de tratamento da NIC: 
 
 
◦ Microinvasão; 
◦ NIC 3 nos limites endocervicais da 
amostra de conização em pacientes 
selecionadas; 
◦ Baixa adesão ao acompanhamento; 
◦ Outros problemas ginecológicos que 
exigem histerectomia, como 
leiomiomas, prolapso, endometriose 
e doença inflamatória pélvica; 
◦ NIC de alto grau recorrente 
confirmada por exame histológico. 
 
 
 
OBS: 
• Conização: Carcinoma in situ 
(diagnóstica e terapêutica), IA 
(diagnóstica) e IA1 (desejo de 
preservar a fertilidade); 
 
 
• Traquelectomia (retirada do colo do 
útero): IA2 ou IB1 (preservar a 
fertilidade); 
 
• Histerectomia simples ou Piver I 
(retira útero e conserva paramétrio): 
IA1 sem invasão do espaço 
linfovascular (IELV); 
 
 
• Histerectomia radical modificada ou 
Piver 2 (conserva parcialmente 
paramétrio): IA1 com IELV e IA2; 
 
 
• Histerectomia radical ou Piver III ou 
cirurgia de Werthein-Meigs (retirada 
total do paramétrio): IB1, IB2 e IIA1. 
◦ IB3 não se faz tratamento cirúrgico, 
pois é muito grande. 
• Terapia adjuvante (quimiorradiação): 
Tumores ≥ 4 ou estádio ≥ IIB.IANI SOARES LUZ – MED XIII – MARC 9 
AFCÇÕES DA VAGINA E DA VULVA 
 
 
 
Vaginose bacteriana 
- Critérios diagnósticos: 
• Critérios de Amsel: Requerem 3 dos 4 
itens a seguir: 
◦ Corrimento vaginal branco-acinzentado 
homogêneo aderente às paredes 
vaginais; 
◦ Medida do pH vaginal > 4,5; 
◦ Teste das aminas (whiff test) positivo; 
◦ Presença de “clue cells”. 
 
 
 
• Escore de Nugent: Baseia-se em 
elementos avaliados na bacterioscopia 
do conteúdo vaginal (Gram). 
 
◦ Escore de 0 a 3: Padrão normal; 
◦ Escore de 4 a 6: Flora vaginal 
intermediária; 
◦ Escore de 7 a 10: VB.