REVALIDA INEP 2020 - DISCURSIVAS - COMENTADAS

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Questões Discursivas 
Comentadas do 
Revalida INEP 2020
Introdução
No dia de 6 de dezembro de 2020 aconteceu a prova de REVALIDA, 
aplicada pelo INEP. Durante o processo, muitos estudantes ficaram 
em dúvida sobre quais seriam realmente as respostas corretas. 
Pensando nisto, criamos este material. Aqui apresentamos a você 
as questões discursivas que caíram nesta prova, com comentários 
exclusivos feitos pelos nosso incrível time de especialistas, da 
maneira mais didática possível para garantir que você não tenha 
nenhuma dúvida! 
Aproveite este material, feito com carinho 
e exclusivamente para você.
Vamos lá?
QUESTÕES DISCURSIVAS COMENTADAS 
DO REVALIDA INEP 2020
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1. Uma criança em idade escolar com 8 anos 
de idade é atendida no ambulatório de Pediatria com edema, diminuição da diurese, 
urina escura, às vezes, rosa, desânimo e inapetência há uma semana. A mãe nega 
a presença de febre, vômitos, diarreia, disúria ou polaciúria em sua filha. A criança 
estava previamente hígida, mas, há 3 semanas, apresentou lesões nas pernas, inicial-
mente pruriginosas, que evoluíram para a crostas e cicatrizaram espontaneamente.
O exame físico revelou os seguintes resultados: peso = 30 kg (ganho de 3,5 kg em 1 
mês); estatura = 1,26 m; FR = 35 irpm; FC = 110 bpm; temperatura axilar = 36,2 º C; PA = 
125 x 80 mmHg (confirmada em 2 momentos da consulta). A criança está em regular 
estado geral, acianótica, anictérica, com mucosas úmidas e hipocoradas (1+/4+), pele 
com turgor e elasticidade preservados, enchimento capilar de 2 segundos, pulsos 
periféricos bem palpáveis e simétricos, presença de edema (2+/4+) e lesões cicatri-
ciais em membros inferiores. Sua ausculta cardíaca está normal. A ausculta respira-
tória apresenta estertores crepitantes em bases pulmonares. Abdome globoso, dis-
cretamente distendido, com edema leve na parede abdominal, indolor à palpação, 
fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito.
O quadro a seguir apresenta os percentis de pressão arterial sistêmica para meninas 
por idade e os percentis de estatura. 
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Com base no caso e no quadro apresentados, responda às questões a seguir.
a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? 
Síndrome nefrítica ou Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica.
JUSTIFICATIVA: Paciente com quadro tríade clássica de síndrome nefrítica:
1. Hipertensão: De acordo com a tabela apresentada, vamos plotar esta paciente ini-
cialmente na coluna da idade e, a partir daí, escolher a coluna com a estatura mais 
próxima para avaliar os percentis de pressão arterial sistólica para este paciente 
(veja a tabela). 
Conforme os dados, vemos que o P95 +12mmHg para a paciente na PAS é de 124 e 
esta paciente teve 125, e na PAD é de 86, e embora a paciente apresente 80, a orien-
tação é de que a classificação final será feita de acordo com o nível que for mais 
elevado, quer seja da PA sistólica ou da diastólica. 
COMENTÁRIO
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Vamos recordar que, de acordo com as definições da Sociedade Brasileira de Pedia-
tria, 2019, temos que:
 Normotensão: PA < p90 para sexo, altura e idade
 PA elevada: PA ≥P90 e < P95 para sexo, idade e altura ou PA 120x80 mmHg mas < 
P95 (o que for menor)
 Hipertensão arterial estágio 1: PA ≥ p95 para sexo, idade e altura até < P95 + 12 
mmHg ou PA entre 130x80 mmHg a 139x89 mmHg (o que for menor)
 Hipertensão arterial estágio 2: PA ≥ p95 + 12 mmHg para sexo, idade ou altura 
ou PA ≥ 140x90 mmHg (o que for menor) 
Sendo assim, ainda mais com 2 medidas feitas com este valor, com a PAS au-
mentada, podemos afirmar que este paciente está hipertenso. 
2. Edema: Paciente com ganho de 3,5 kg em 1 mês, além do exame físico que con-
firma a presença de edema de membros inferiores (“presença de edema 2+/4+”).
3. Hematúria: “urina escura, às vezes, rosa” nos remete a hematúria. 
Além disso, para corroborar a nossa hipótese diagnóstica, temos que lembrar que a 
paciente tem história de IMPETIGO há 3 semanas (“lesões nas pernas, inicialmente 
pruriginosas, que evoluíram para crostas e cicatrizaram espontaneamente”) e a 
glomerulonefrite pós estreptocócica (GNPE) é o protótipo da síndrome nefrítica. Os 
sintomas clínicos clássicos descritos anteriormente iniciam-se cerca de 10 a 20 dias 
(no máximo 6 semanas) após a infecção estreptocócica de vias aéreas superiores 
(amigdalite) ou de pele (impetigo). 
b) Cite três exames complementares recomendados e os respectivos resultados 
que confirmam essa hipótese diagnóstica.
Urina 1, dosagem de C3 e CH50, dosagens de de anti-hialuronidase e/ou anti-deso-
xirribonuclease B (anti-DNAse B).
ACHADOS DOS EXAMES E JUSTIFICATIVA:
Urina 1: 
 Proteinúria discreta, na maioria dos casos não nefrótica;
 Hematúria micro ou macroscópica, cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e 
leucocitários, sendo os hemáticos sugestivos de hematúria glomerular;
 Dismorfismo eritrocitário.
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Dosagem de complemento: diminuição dos níveis de CH50 e C3 em 90-100% dos casos
Exames que confirmam infecção estreptocócia prévia:
 ASLO: pode estar elevado e confirmar a infecção estreptocócica prévia, embora 
usualmente esteja mais aumentado nas amigdalites prévias do que nas infecções 
de pele e, por isto, pode ser que a banca não tenha considerado esta opção como 
resposta correta. 
 Como o caso em questão se refere à infecção de pele prévia, o melhor seria a 
dosagem de anti-hialuronidase e anti-desoxirribonuclease B (anti-DNAse B) que 
estará elevada em 80-90% dos pacientes.
c) Cite cinco condutas médicas iniciais recomendadas para esse caso.
Internação, repouso, restrição hídrica, restrição sódica, antibioticoterapia, diurético. 
JUSTIFICATIVA:
Internação: o paciente deve ser tratado preferencialmente via ambulatorial, mas 
como o caso em questão apresenta congestão circulatória (“estertores crepitantes 
em bases pulmonares” e “fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito”) devemos 
iniciar o tratamento hospitalizado. 
Repouso: indicado enquanto persistir edema e hipertensão e na vigência de complicações
Restrição hídrica: a cota hídrica deve ser restrita a 20 mL/kg/dia ou 300 a 400 mL/
m2/dia. Quando houver regressão do edema, devem-se acrescentar as perdas do dia 
anterior (diurese e/ou vômitos).
Restrição sódica: durante o período de edema, oligúria e HAS, restrição de 1 a 2g de 
sódio por dia.
Antibioticoterapia: O tratamento da GNDA requer erradicação da infecção. O Trata-
do Brasileiro de Pediatria, 2017, recomenda antibioticoterapia para todos. A publica-
ção do departamento de Pediatria da Sociedade de Pediatria de São Paulo, de 2019, 
recomenda somente para pacientes com prova rápida positiva para estreptococo 
ou cultura positiva de pele ou garganta ou com evidência clínica de infecção. O tra-
tamento pode ser realizado com amoxicilina ou penicilina. Como há divergências 
quanto ao uso do antibiótico ou não, e não tivemos a disponibilização do gabarito 
oficial até o momento, pode ser que tenha ou não sido considerada esta opção. 
Diurético – não são recomendados rotineiramente nos casos de síndrome nefrítica, 
porém quando há presença de congestão cardiocirculatória (“estertores crepitantes 
em bases pulmonares” e “fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito”), pode ser 
utilizado o diurético, como por exemplo, furosemida 1 a 5 mg/kg/dia e, por isto, esta 
opção pode ou não ter sido considerada pela banca examinadora. 
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d) Na evolução desse caso, cite quatro situações, entre achados clínicos e resulta-
dos de exames complementares, que indicam a necessidade de estudo anatomo-
patológico do órgão afetado.
 hematúria macroscópica com duração > 4 semanas; 
 função renal persistentemente alterada por > 4 semanas;
 hipertensão arterial por > 4 semanas;
 complemento sérico normal ao diagnóstico ou persistentemente baixo por maisde 8 semanas;
 hematúria microscópica com duração > 1-2 anos; 
 oligoanúria por mais de 48-72h;
 proteinúria nefrótica inicial (associação com síndrome nefrótica >6 semanas) ou 
proteinúria não-nefrótica persistente (>6 meses);
 presença de sinais de doença sistêmica e/ou histórico familiar de doença renal.
JUSTIFICATIVA:
O examinador quer saber quais são as indicações de biópsia, que são as descritas 
anteriormente. 
Referências:
1. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria /[organizadores Dennis Alexander 
Rabelo Burns... [et al.]].  4ed. Barueri, SP: Manole, 2017. 
2. Manual de Orientação Departamento Científico de Nefrologia da Sociedade Brasileira de Pe-
diatria. Hipertensão arterial na infância e adolescência. Nº 2, Abril de 2019. Disponível em https://
www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21635c-MO_-_Hipertensao_Arterial_Infanc_e_Adolesc.
pdf. Acesso em 09 dez 2020.
3. Atualização de Condutas em Pediatria. Departamentos Científicos SPSP. Gestão 2019-2022. 
Síndrome nefrítica. Volume 88, junho de 2019, p. 10 – 14. Disponível em https://www.spsp.org.br/
site/asp/recomendacoes/Rec88_Nefro.pdf . Acesso em 09 dez 2020.
 
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2. O ultrassom no local de atendimento – 
Point of Care UltraSound (PoCUS) – é um exame de ultrassonografia feito com base 
em sintomas, em procedimentos realizados na beira do leito ou onde quer que 
os pacientes estejam sendo tratados. Atualmente, o uso de PoCUS por não radio-
logistas está sendo cada vez mais adotado no atendimento de emergência para 
auxiliar os profissionais de saúde no diagnostico ou para descartar potencial risco 
de vida ou outras condições prejudiciais, bem como para a segurança da realização 
de procedimentos.
Considere a seguinte sequência de atendimento realizada a um paciente trauma-
tizado.
Um homem com 30 anos de idade, vítima de acidente motociclístico, que é atendi-
do por equipe de suporte avançado do SAMU, queixa-se de dor em hemitórax direito 
e falta de ar e está com os seguintes sinais vitais: PA = 100 x 60 mmHg, FR 26 irpm, 
FC = 110 bpm, saturação de 02 = 91 % e Glasgow = 11. Apresenta também ferimento 
cortocontuso de 4 cm na coxa esquerda, sem sangramento ativo, de onde é retirado 
um pedaço de vidro. A Central de Regulação de Urgência orienta o transporte do 
paciente para hospital secundário. Na admissão hospitalar, há rebaixamento do nível 
de consciência (Glasgow = 8), sendo o paciente intubado. Devido à ausência de mur-
múrio vesicular e hipertimpanismo do hemitórax direito, é realizada a punção no 5.° 
espaço intercostal na linha axilar média com saída de ar e subsequente drenagem 
pleural no mesmo local, normalizando-se a frequência respiratória com saturação 
de O2 de 95%. A reposição volêmica de 1000 mL de ringer lactato normaliza os parâ-
metros hemodinâmicos (PA = 120 x 70 mmHg e FC = 98 bpm). Foram realizadas as 
sondagens nasogástrica e vesical devido à ausência de contraindicações. Ao exame 
físico, nota-se uma fratura fechada de tíbia e fíbula do lado direito. A tomografia 
computadorizada de crânio apresenta-se normal e a de abdome mostra lesão he-
pática grau II (pequena laceração em lobo esquerdo) com moderada quantidade 
de líquido livre na cavidade peritoneal. Realiza-se, então, a punção de veia jugular 
interna direita do paciente antes de sua transferência para internação na Unidade 
de Terapia Intensiva.
Com base nas informações e na sequência de avaliação primária ao traumatismo, 
explique como o PoCUS poderia ter sido utilizado em cada uma das etapas abaixo 
(ABCDE), tanto para auxiliar diagnostico quanto para segurança nos procedimentos.
a) Vias aéreas (A)
b) Ventilação (B)
c) Circulação (C)
d) Exame neurológico sumário (D)
e) Exposição e ectoscopia (E)
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Questão interessante que solicita que o candidato conheça o uso de aparelhos por-
táteis de ultrassonografia no primeiro atendimento ao politraumatizado, inclusive 
no ambiente pré-hospitalar se necessário. Dispositivos “de bolso” que se comuni-
cam a smartphones por conexão sem fio são uma realidade e estão cada vez mais 
acessíveis e presentes. 
Para o paciente em questão, o PoCUS na avaliação primária poderia auxiliar na 
detecção de fatores obstrutivos das vias aéreas, auxiliar no diagnóstico do pneu-
motórax. Ao diagnóstico inicial, já deveria proceder com a drenagem torácica, na 
qual o PoCUS poderia ajudar no bloqueio anestésico. À melhora respiratória, é reini-
ciada a avaliação do trauma, com realização do E-FAST completo. Nesse momento, 
analisada a presença de sangue na cavidade abdominal, a ausência de líquido 
pericárdico e de lesões de vias urinárias e a avaliação da resposta hemodinâmica 
às medidas iniciais. Como o paciente se mostrou estável, poderia terminar a avalia-
ção inicial e ser encaminhado em seguida para a Tomografia de abdome. A seguir, 
uma avaliação neurológica indireta da pressão intracraniana por diâmetro da ba-
inha do nervo óptico e a velocidade do fluxo sinusal. Sem anormalidades da PIC, 
prossegue-se com a avaliação das lesões de extremidades, na qual o uso do PoCUS 
poderia auxiliar na detecção das fraturas do membro inferior direito e na exclusão 
de demais corpos estranhos como o fragmento de vidro retirado. 
Os procedimentos realizados poderiam ser auxiliados pelo PoCUS: a inserção do 
catéter de veia jugular interna, auxiliada durante todo o procedimento, e as son-
dagens nasogástrica e vesical, com posição das sondas visualizada ao término do 
procedimento. Descrevemos mais detalhadamente a seguir:
a) Vias aéreas (A)
Apesar de o foco inicial do uso da ultrassonografia no trauma ser a presença de 
líquido nas cavidades pericárdica e abdominal, com extensão para a cavidade pleu-
ral. Com o aumento do uso desse método na avaliação da via aérea em ambientes 
eletivos, no trauma também vem se mostrando interessante.
O uso do PoCUS na avaliação das vias aéreas no trauma pode ser:
 Na previsão da intubação difícil, uma vez que no ambiente de urgência as avalia-
ções de Mallampati e Cormack-Lehane não são possíveis;
 Na avaliação de fatores de obstrução de via aérea;
 Para guiar Intubação orotraqueal, principalmente em casos nos quais secreção 
ou sangue obscurece a visibilização da via aérea, ou em pacientes com limitações 
na abertura da boca que impedem o uso da laringoscopia;
COMENTÁRIO
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 Para confirmar posição do tubo orotraqueal, principalmente em centros que não 
têm capnografia;
 Para auxiliar cricotireoidostomia e traqueostomia, prevenindo complicações rela-
cionadas ao procedimento ao localizar os vasos sanguíneos vulneráveis na cervi-
cal e a linha média, que pode estar desviada.
b) Ventilação (B)
O protocolo ATLS enfatiza a importância da identificação de lesões torácicas com 
risco de vida, incluindo pneumotórax e hemotórax, durante o atendimento primário 
e secundário. Inicialmente, a ultrassonografia era utilizada para avaliação de líquido 
nas cavidades pericárdica e abdominal no trauma, no exame chamado Avaliação Fo-
cada com Ultrassonografia para Trauma, ou Focused Assessment with Sonography 
for Trauma (FAST). Mais recentemente, a melhora na prática do cirurgião e a maior 
disponibilidade de ultrassonografia na sala de trauma fizeram com que o exame 
fosse extendido para avaliação da cavidade pleural, no E-FAST (extended FAST).
O E-FAST é normalmente realizado como uma continuação do exame FAST. Não é 
necessário alterar a posição do paciente (supino) ou o tipo de transdutor (setor de 
baixa frequência ou tipo convexo). O objetivo principal no componente torácico do 
exame E-FAST é detectar ar (pneumotórax) e / ou líquido (hemotórax) na cavidade 
torácica. 
Embora a radiografia de tórax seja considerada o padrão-ouro de triagem para le-
sões torácicas graves, o equipamento ou a equipe podem não estar prontamente 
disponíveis em certas circunstâncias, e a qualidade daradiografia pode estar preju-
dicada pela posição do paciente e outros fatores interferentes, como corpos estra-
nhos e / ou lesões associadas, e apenas 50% de sensibilidade para detecção de um 
pneumotórax. Ao comparar os métodos mais rápidos para avaliação dos pacientes 
na sala de trauma, a ultrassonografia realizada pelo cirurgião apresenta sensibilida-
de e especificidade semelhantes à da radiografia simples de tórax na detecção de 
pneumotórax. 
c) Circulação (C)
O uso da Ultrassonografia é mais difundido, e mais importante, neste item. Em trau-
ma fechado, pode ser difícil definir causa de choque, enquanto que nos pacientes 
com trauma penetrante no tórax, o componente pericárdico do exame FAST é obri-
gatório para diagnosticar rapidamente uma lesão cardíaca. Durante a realização do 
FAST a beira-leito, é possível determinar a presença de sangue e outros fluidos nas 
cavidades (pericárdica, abdominal, pleural), e espaços como retroperitôneo e me-
diastino, possibilitando a rápida atuação no controle de hemorragia. 
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Além disso, é possível ao cirurgião realizar ultrassom cardíaco em um paciente he-
modinamicamente instável, a fim de avaliar a função sistólica do ventrículo esquer-
do (VE) e do ventrículo direito (VD) global, o status do volume intravascular e a res-
ponsividade à pré-carga e à reposição volêmica. As medições / avaliações diastólicas 
do VE também são possíveis, ao contrário de outros dispositivos de monitoramento 
comuns (por exemplo, uma flutuação da artéria pulmonar cateter). A avaliação da 
depleção do volume intravascular por um pequeno diâmetro da veia cava inferior (<1 
cm) com colapsibilidade significativa (> 50% com respiração) é comparável à pressão 
venosa central medida com um cateter intravenoso.
Além do auxílio na avaliação de foco de sangramento, o PoCUS também tem seu 
uso crescente no auxílio a inserção de cateter venoso central: quando guiada por 
ultrassom, a segurança no procedimento aumenta, com redução no número de ten-
tativas de canulação venosa, do tempo necessário para a inserção bem-sucedida e 
da taxa geral de complicações em estudos de controle randomizados. Vários estu-
dos mostraram vantagens do acesso vascular guiado por ultrassom, tanto venoso 
quanto arterial, em comparação com abordagens baseadas em pontos de referência 
anatômicos.
d) Exame neurológico sumário (D)
Estudos sobre alternativas não invasivas de avaliação da Pressão IntraCraniana (PIC) 
usando parâmetros de ultrassom têm sido promissores, particularmente em casos 
onde há relação risco-benefício desfavorável para monitoramento invasivo. A preci-
são geral e a validação de valores de corte aceitáveis têm sido historicamente uma 
preocupação. Entretanto, estudos recentes nesta área enfocam o diâmetro da ba-
inha do nervo óptico e a velocidade do fluxo sinusal como indicadores ultrassono-
gráficos para avaliar a PIC.
e) Exposição e ectoscopia (E)
O PoCUS pode ser usado como ferramenta para avaliação de lesões subcutâneas e 
osteomusculares, além de auxiliar na busca de corpos estranhos que penetraram 
a superfície da pele, como no fragmento de vidro apresentado no caso. Facilita a 
avaliação à beira do leito de muitas lesões, permitindo a visualização de manobras 
dinâmicas e complementando o exame físico. 
A identificação rápida de lesões tendíneas e musculares pode facilitar a discussão e 
o planejamento e guiar tratamento especializado. O PoCUS também pode desem-
penhar um papel na avaliação de fraturas ósseas. Ultrassonograficamente, as fratu-
ras aparecem como rupturas no córtex ósseo hiperecoico. Embora a radiografia seja 
o estudo diagnóstico padrão, ela pode não estar disponível em ambientes austeros 
e, em algumas situações, o ultrassom demonstrou ter precisão diagnóstica compa-
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rável ou mesmo conferir vantagens sobre a radiografia. Vários estudos mostraram 
que o ultrassom é superior à radiografia para o diagnóstico de fraturas do esterno, 
por vezes também de arcos costais, com uma limitação na capacidade de medir o 
deslocamento ósseo.
Nas luxações articulares, pode auxiliar no diagnóstico e confirmar a redução antes 
de o paciente ser encaminhado para radiografia. 
Outro uso interessante do PoCUS na sala de trauma é no auxilio à analgesia. A oligoa-
nalgesia ocorre no Serviço de Emergência devido à falta de avaliações iniciais, reava-
liações, atrasos na administração de analgésicos e dosagem inadequada. Pacientes 
geriátricos podem ser mais vulneráveis a esse fenômeno do que seus colegas mais 
jovens. A abordagem da analgesia no paciente com trauma apresenta desafios espe-
cíficos, incluindo a oportunidade dos procedimentos invasivos e dolorosos necessários 
e potenciais efeitos adversos da analgesia sistêmica, incluindo depressão respirató-
ria, piora hemodinâmica, hipersedação e delirium. Nesse âmbito, a anestesia regional 
oferece várias vantagens como medida primária ou adjuvante de controle da dor em 
pacientes com lesões traumáticas, incluindo melhora da analgesia, alívio da dor local 
específico, redução do uso de opioides, redução da necessidade de sedação conscien-
te e diminuição do tempo de internação. A orientação por ultrassom de bloqueios 
de nervos para anestesia regional permite a visualização direta dos nervos alvo e pla-
nos de tecido, bem como das estruturas circundantes, como vasculatura e superfície 
pleural. O uso de ultrassom para esses procedimentos demonstrou ter melhor efeito, 
menos tempo para início da analgesia e poucas complicações em comparação com 
técnicas baseadas em marcos anatomicos. Entre as lesoes traumaticas cujos blo-
queios de nervos guiados por ultrassom se mostraram benéficos no tratamento da 
dor incluem-se fratura de clavícula, luxação do ombro, fraturas da costela, fratura de 
quadril, fraturas e lacerações das extremidades superiores e inferiores
Referências:
1. Gleeson T, Blehar D. Point-of-Care Ultrasound in Trauma. Semin Ultrasound CT MRI. 2018 
Aug;39(4):374-383. doi: 10.1053/j.sult.2018.03.007.
2. Kuo, F.H., Baumann, H.M., d’Empaire, P.P. et al. Role of Point-of-Care Ultrasound in the Early 
Stages of Trauma Care. Curr Anesthesiol Rep. 2020; 10:69–79. https://doi.org/10.1007/s40140-020-
00369-7
3. N. Lages, D. Vieira, J. Dias, et al. Ultrasound guided airway access. Rev Bras Anestesiol., 2018; 68: 
624-32. https://doi.org/10.1016/j.bjan.2018.06.014
4. Matsushima K, Clark DH, Frankel HL. Surgeon-Performed Ultrasound in Acute Care Surgery. In: 
Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. New York: Mc Graw Hill Medical; 2021. p.318-39.
3. Em reunião de equipe, foi solicitada uma 
visita domiciliar pelo agente comunitário de saúde para uma paciente idosa devido 
às dificuldades físicas de locomoção e de ausência de meios de transporte próprios. 
Durante a visita, o médico de família conheceu a paciente de 75 anos e a filha. Ela 
informou que a mãe não consegue caminhar longas distâncias e que faz uso das 
seguintes medicações: hidroclorotiazida 25 mg/dia; losartana 50 mg de 12 em 12 ho-
ras; anlodipino 5 mg de 12 em 12 horas; enalapril 20 mg de 12 em 12 horas; clonidina 
0,150 mg de 12 em 12 oras; metformina 850 mg 3 comprimidos/ dia; insulina NPH 22 
UI pela manhã e 22 UI à noite e sinvastatina 20 mg à noite. A paciente referiu estar 
se sentindo triste, sem disposição e com esquecimentos há cerca de 2 meses. A filha 
relatou compartilhar Diazepam 5 mg e amitriptilina 25 mg, de uso próprio, com a 
mãe, para melhora do desânimo e da insônia. O médico também constatou que a 
paciente faz uso frequente de diclofenaco 50 mg para dores no joelho e de flunarizi-
na 10 mg para tontura que a acomete principalmente pela manhã. Ao exame físico, 
constatou-se que paciente estava em bom estado geral, corada, hidratada, FC = 82 
bpm, FR = 18 irpm, SpO2 = 95%, PA = 140 x 80 mmHg e ausência de alterações à aus-
culta cardíaca e pulmonar e ao exame de abdome. Foi realizadaglicemia campilar 
com resultado de 66 mg/dL (valor de referência: 60 a 100 mg/dL). Em relação ao caso 
clínico, responda às questões a seguir: 
a) Cite três síndromes geriátricas identificadas nesse caso. 
b) Quais são os dois principais diagnósticos diferenciais para as queixas de triste-
za, anedonia e esquecimento? 
c) Cite dois medicamentos em uso pela paciente que são potencialmente inapro-
priados para pessoas idosas. 
d) Qual é a associação de anti-hipertensivos em uso pela paciente que deve ser 
evitada? 
e) Cite cinco orientações de prevenção de quedas para a paciente. 
b) As síndromes geriátricas que podem ser identificadas são: Instabilidade postural 
(dificuldade de caminhar longas distâncias e tontura matinal), Incapacidade cog-
nitiva (envolvendo a queixa de memória associado a queixas de tristeza e provável 
transtorno de humor) e Iatrogenia (polifarmácia e uso de medicamentos inadequa-
dos para a pessoa idosa). 
b) Os diagnósticos que devem ser considerados e investigados são de transtorno de 
humor depressivo, conhecida também como pseudodemencia, e Transtorno Neu-
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COMENTÁRIO
rocognitivo Maior (conhecido como demência). No idoso, além dos sintomas clás-
sicos de tristeza, desânimo e desinteresse, a depressão costuma ser acompanhada 
de sintomas somáticos, com queixa de baixa autoestima e de inutilidade, apatia e 
alterações de sono e apetite. A diferenciação de quadros depressivos e quadros de-
menciais requer investigação da queixa por parte do paciente e familiar, assim como 
o seguimento regular com aplicação de testes de rastreio que colaborem no diag-
nóstico diferencial. 
c) Segundo os Critérios de Beers (2019), a paciente faz uso de várias classe inapro-
priadas de medicamentos. Evitar o uso de antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) 
devido alto efeito anticolinérgico que pode causar sedação, hipotensão, retenção 
urinária, tontura e aumento do risco de quedas. Antiinflamatórios (Diclofenaco) que 
aumentam risco de sangramento gastrointestinal e risco de úlcera péptica. Pode-
mos citar também os benzodiazepínicos de longa duração (Diazepam), que devido 
a mudança de constituição corporal do idoso apresenta tempo de ação ainda mais 
prolongado e intensificando efeito sedativo e de instabilidade de marcha. A flunari-
zina pode desenvolver sinais de parkinsonismo medicamentoso, com piora de qua-
lidade de vida e risco aumentado de quedas. 
d) A associação de IECA e BRA é inadequada para controle de pressão arterial, já que 
podem aumentar risco de hipercalemia e disfunção renal. A associação de diuréti-
cos a prescrição o paciente idoso deve ser avaliada para evitar hipotensão postural, 
desidratação e piora de casos de incontinência urinária, que são comuns e pioram a 
qualidade de vida do paciente. 
e) A prevenção de queda envolve a avaliação global da saúde do idoso. Podem ser 
causadas por perda de equilíbrio e distúrbios de marcha, problemas articulares, neu-
rológicos, motores e condições clínicas e medicamentos. Neste caso recomenda-se: 
1 – Revisão medicamentosa: Rever e suspender medicamentos inapropriados para 
pessoa idosa e adequar as doses de medicamentos de uso contínuo (reduzir a 
insulina para prevenir hipoglicemias). 
2 – Avaliação da dor articular (joelhos) otimizar analgesia e iniciar fisioterapia para 
treino de equilíbrio e marcha ou atividade física regular.
3 – Avaliação de necessidade de dispositivo de marcha e treino de uso. 
4 – Correção de fatores de risco ambiental: Avaliação do ambiente que a paciente 
reside e adaptação do ambiente retirando obstáculos (tapetes, piso inadequa-
do) e adaptando se necessário (barras, poucos móveis). 
5 – Avaliação sensorial e correção de déficit visuais. 
6 – Investigação da tontura após o ajuste medicamentos e tratar a causa adequa-
damente a causa. 
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4. Uma mulher com 22 anos de idade, com 
diagnóstico há 3 anos de diabetes melito tipo 1, em tratamento com insulina NPH 
(14 + 7 unidades) e insulina regular (ajuste pré-prandial), dá entrada na Unidade de 
Emergência com quadro de taquipneia e dor abdominal difusa. Segundo familiares, 
a paciente tem se mostrado deprimida desde o fim do noivado há 1 mês, fazendo uso 
irregular de insulina desde então, inclusive com omissões de administração do fárma-
co. Há relatos, ainda, de poliúria, com ardência urinária, mas sem estranguria ou febre.
Ao exame físico, a paciente se revela sonolenta, com hálito adocicado, hipohidratada 
(2+/4+), corada, acianótica, anictérica e afebril. Tem PA = 100 x 70 mmHg; FC = 121 bpm; 
FR = 32 irpm; SaO2 (ar ambiente) = 99%. Apresenta abdome plano, flácido, peristáltico, 
doloroso difusamente à compressão profunda, sem sinais de irritação peritoneal, sem 
massas ou visceromegalias. O restante do exame físico está sem anormalidades.
A glicemia capilar, nesse momento, é de 257 mg/dL, enquanto uma gasometria 
venosa fornece um padrão de acidose metabólica, apresentando o hiato aniônico 
aumentado; o nível sérico de potássio é de 3,5 mEq/L (valor de referência; 3,5 a 5,2 
mEq/L). É solicitado exame de urina com objetivo de reforçar a hipótese diagnóstica 
para o caso, incluindo possível fator precipitante: não há piúria e as pesquisas de 
nitrito e de esterase leucocitária revelam-se negativas.
Considerando o caso relatado, responda às questões a seguir:
a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?
O que esse caso nos conta pessoal? Uma jovem, com diagnóstico prévio de diabetes 
tipo 1, em uso IRREGULAR de insulina há 1 mês, com sintomas de infecção urinária, 
taquicardicardica, desidratada, hiperventilando, com dor abdominal. Opa opa opa, 
questão clássica de cetoacidose diabética (CAD) não é?
As infecções são os principais fatores desencadeantes de CAD, podemos relacionar 
com pneumonia e infecção urinária como as mais comuns. Além disso, podemos 
listar também IAM, AVC, uso de álcool, cocaína, pancreatite, trauma e uso de glico-
corticoides. Não podemos esquecer dos distúrbios psquiátricos que podem levar ao 
uso incorreto e irregular de insulina, ou erro na alimentação. O uso de antipsicóticos 
atípicos podem alterar o metabolismo levando à CAD. 
E com o advento das bombas de insulina, não podemos esquecer que a obstrução 
da cânula ou cateter levando à CAD.
A dor abdominal (prevalência de 51% dos casos) acontece devido à desidratação e 
falta do deslizamento do peritônio, podendo causar a dor abdominal difusa, sendo 
inclusive uma das hipóteses de abdome agudo. 
Resposta esperada da questão: cetoacidose diabética.
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b) Cite três exames complementares e os respectivos resultados que confirmam 
essa hipótese diagnóstica.
Pela dosagem de Glicemia >250mg/dl (* algumas referências citam >200mg/dl, sen-
do chamada de CAD euglicêmica), pH arterial ≤7,30, bicarbonato sérico <15mEq/L e 
cetonúria ou cetonemia (quando disponível), positiva. Podemos ainda citar: ânion 
gap aumentado >10. 
A CAD pode ser classificada por leve, moderada ou grave, conforme segue:
 Leve: pH 7,25-,30, bicarbonato 15-18mEq/l, ânion gap >10
 Moderada: pH 7,00-7,24, bicarbonato 10-14,9mEq/l, ânion gap >12
 Grave: pH <7,00, bicarbonato <10mEq/l, ânion gap >12
Resposta esperada da questão: pH≤7,30 ou bicarbonato sérico <15mEq/L, glice-
mia >250mg/dl, cetonúria ou cetonemia. 
c) Cite a situação relacionada ao plano terapêutico da paciente que desencadeou 
essa hipótese diagnóstica.
A paciente em uso incorreto e regular de insulina há 1 mês deve ter sido o principal 
fator desencadeante da CAD. O tratamento irregular do diabetes corresponde a 21-
49% dos casos de CAD. Isso deve-se ao fato da paciente ou não realizar os cálculos 
corretos do bolus de insulina, ou a paciente como o enunciado falou deixa de aplicar 
insulina. 
Os quadros psiquiátricos como depressão, transtorno bipolarou esquizofrenia 
levam ao paciente o uso incorreto e irregular do tratamento, podendo ser um 
evento desencadeante
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d) Cite três condutas médicas indicadas para o tratamento inicial dessa paciente, 
considerando essa hipótese diagnóstica. 
O que não podemos esquecer do tratamento da CAD: 
 Manutenção de vias aéreas 
 Hidratação 
 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos 
 Redução de hiperglicemia e osmolaridade 
 Identificação e tratamento do fator precipitante 
Inicia-se o tratamento com reposição volêmica, com objetivo de melhora da perfu-
são celular e conquente diminuição dos efeitos dos hormônios contra regulatórios. 
Primeiramente devemos realizar uma fase de expansão volêmica de 15-20 ml/kg na 
primeira hora, após esse período avaliar dosagem de sódio, se estiver hipernatrê-
mico administrar soro hipotônico, se não estiver hiponatrêmico, manter com soro 
fisiológico. 
Avaliação do potássio ditará o tratamento de insulina, uma vez que potássio menor 
que 3,3mEq/L contraindica o início da insulinoterapia. 
Após avaliação do potássio, e se diminuído a sua reposição, iniciamos com insulina 
regular em dose de ataque 0,1-0,15Ui/Kg endovenosos, e fazer dose manutenção na 
bomba de infusão contínua 0,1UI/kg/hora. 
Quando a glicemia atingir valores menores que 250mg/dl, deve-se iniciar soro gli-
cosado. Deve-se suspender a bomba de infusão continua se glicemia <250mg/dl e 
pH≥7,30 e bicarbonato >15mEq/l. 
Resposta esperada: Hidratação, insulina, correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
ou identificação e tratamento do fator desencadeante. 
Referências:
1. Diretriz SBD 2019-2020, Emergências clínicas abordagem prática 10ª edição. 
2. Diretriz SBD 2019-2020.
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5. Uma primigesta com 40 anos de idade, 
realiza pré-natal na Unidade Básica de Saúde. Retorna na 22ª semana de gestação 
com resultado de ecografia morfológica que descreve a presença de malformações 
cardíaca e óssea graves. Relata que o marido está trabalhando, não podendo acom-
panhá-la, e que está assustada com o resultado do exame. Ansiosa, pergunta ao mé-
dico prenatalista: “O que isto significa para o meu bebê? Devo tirar o bebê se ele não 
tiver chances de sobreviver? Como vai ser meu parto?”
Com base no caso descrito, responda as questões a seguir:
a) Cite quatro elementos a serem considerados na comunicação da má notícia à 
paciente.
1. Preparação inicial: o médico deve se preparar. Encontrar um local reservado e 
calmo. Ter em mente o que sabe da doença e a possibilidade de cuidado.
2. Perceber o paciente: perguntar o que o paciente já sabe sobre a situação. Usar 
perguntas abertas.
3. Identificar até onde o paciente quer saber o que está acontecendo, ou se prefere 
que seja informado à um familiar. Colocar-se disponível.
4. Transmitir as informações com clareza e palavras adequadas. Perguntar se o pa-
ciente está entendendo.
5. Aguardar a reação emocional do paciente, que pode ser de choro, silêncio ou cho-
que. Ficar em silêncio, mostrar empatia e compreensão. 
6. Resumir o que foi dito e organizar estratégias.
Poderia ser citado na resposta o protocolo “SPIKES”: (S) Setting up = preparar-se 
para o encontro. (P): Perception = perceber o paciente; (I): Invitation: convidar para 
o diálogo. (K): knowledge = transmitir as informações; (E): emoticons = expressar as 
emoções e (S): Strategy e summary = resumir e organizar as estratégias. 
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b) O resultado da ecografia morfológica é indicativo de interrupção precoce da 
gestação? 
Não. No Brasil, de acordo com a legislação em vigor desde 1940, o abortamento está 
descriminalizado em apenas 2 situações, previstas no artigo 128, incisos I e II do Có-
digo Penal: “abortamento necessário”, quando não há outra forma de salvar a vida 
da gestante; e “abortamento humanitário”, quando a gravidez decorre de estupro. 
Em 2012 o Supremo Tribunal Federal decidiu autorizar a interrupção da gestação nos 
casos de anencefalia fetal. 
Os dados informados no caso não contemplam nenhuma das situações acima.
c) Em caso de prosseguimento da gestação, em qual nível de atenção deverá ser 
realizado o pré-natal da gestante? Justifique.
Segundo a classificação proposta pelo Manual de Assistência pré-natal do Estado de 
São Paulo, os níveis de cuidado podem ser agrupados da seguinte forma: morbida-
de prévia a e atual, bem como doença obstétrica na gravidez atual: referenciar para 
gestação de alto risco. Considera-se doença obstétrica na gravidez atual: malforma-
ções fetais maiores. Portanto, essa paciente deveria ser referenciada para serviço de 
gestação de alto risco. 
d) Em caso de prosseguimento da gestação, em qual nível de atenção à saúde o 
parto deverá ser realizado? Justifique.
O parto deve ser programado em uma maternidade baseada em hospital, ou seja, 
pelo menos em serviço de atendimento secundário. O parto não deve ser domiciliar, 
ou em centro de parto ou em maternidade de baixo risco. Essa recomendação está 
disponível nas “Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto”, publicada pela CONITC 
em 2016. As diretrizes colocam uma tabela que lista anomalias fetais como condição 
para programar o parto em maternidade ligada à hospital. 
COMENTÁRIO
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Referências:
1. Oliveira J (Oog). Código penal: Decreto-Lei no 2.848 de 7/12/1940, atualizado e 
acompanhado de legislação complementar. 34ª Edição. São Paulo: Saraiva; 1996.
2. Faúndes A, Duarte GA, Osis, MJD, Bento SF. Normas e procedimentos jurídico-le-
gais utilizados para obtenção de aborto legal nos serviços de saúde no Brasil. Rev 
Bras Ginecol Obstet. 1997; 19 (3): 171-6
3. Diniz, D. A Arquitetura de uma ação em três atos - anencefalia no STF. Direito. UnB. 
2016; 1(2).
4. Baile WK, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad 
news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11.
5. Cruz CO, Riera R. Comunicando más notícias: o protocolo SPIKES. Diagn Tratamen-
to. 2016;21(3):106-8.
6. Lavras CCC, Amaral EM, Ferreira EC, Parpinelli MA, Lago TG, Francisco RPV et al. 
Pré-natal, parto e puerpério – Manual Técnico (Manual de Consulta Rápida para os 
Profissionais de Saúde). Secretaria da Saúde do Estado de SP; 2017. 
7. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS. Diretrizes Nacionais 
de Assistência ao Parto Normal. 2016. Disponível em: <http://conitec.gov.br/images/
Relatorios/2016/Relatorio_Diretriz_PartoNormal_Recomendacao.pdf>
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