Diagnóstico e prognóstico da doença periodontal

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Diagnóstico e prognóstico da doença periodontal 
Gengivite marginal crônica 
Periodontite crônica 
Quando formos dar o diagnóstico da gengivite vamos ter que avaliar todos os sinais e sintomas, mas o sinal determinante para o diagnóstico é o sangramento a sondagem.
Avaliamos se a faixa da gengiva inserida está bem firmemente aderida, variando de 1 a 9 mm de largura. 1 mm de largura é compatível com a saúde periodontal, desde que o indivíduo pratique uma higiene oral adequada
A gengiva inserida aguenta a mastigação e a deflexão dos alimentos e toda vez que ela se afasta do colo do dente a pessoa fica mais propensa a acumular bactérias na região. 
Recessão gengival: migração da margem da gengival (a recessão é impedida pela gengiva inserida) 
Bolsa periodontal: migração do epitélio juncional 
Periodonto normal – Osso alveolar
A forma triangular da crista óssea é determinada pelo ponto de contato. Dentes com diastemas terão suas crista no formato de um platô
 
A técnica radiográfica utilizada para identificarmos o formato da crista óssea deve ser a técnica do paralelismo 
Quem determina a forma da crista óssea é o ponto de contato 
Devemos avaliar se tem presença da lâmina dura na radiografia
Macete: traçar uma linha de uma cunha de esmalte até a outra para ver se a linha vai ser paralela (osso normal) ou se não vai ser paralela (ocorrendo perda óssea) 
Quanto mais anterior o dente, mas triangular é a papila e mais acentuada é a crista óssea 
Quando mais posterior o dente, mais platô é a crista óssea 
Gengivite e periodontite 
Essas doenças periodontais inflamatórias se devem a placa bacteriana. Quase todas as doenças que produzem a destruição do periodonto, apresentam como alteração principais a inflamação.
Obs: exceto as neoplasias, que por sinal são raras 
Gengivite marginal crônica 
Se a pessoa tiver gengivite e não tiver perda óssea (raio-x) nós chamamos de gengivite marginal crônica. Ela pode ser generalizada ou fibrogranulosa: 
Generalizada: se tiver tudo acumulada (em vários dentes)
Fibrogranulosa: algumas regiões fibrosas (crescida na coroa) e outras granulosas 
Nesse tipo de gengivite há o engrossamento da gengiva marginal livre; inflamam as papilas interdentárias. As alterações do contorno e o sangramento a sondagem são importantes para o diagnóstico 
 
Consistência 
Fibrosa: textura granulada 
Flácida: textura lisa 
Obs: granulado gengival: não é sinal seguro de saúde gengival, pois é observado em gengivas normais e inflamadas 
Etapas da gengivite 
Gengivite congestiva: gengiva vermelha, lisa e brilhante. (Dilatação dos vasos)
Gengivite edematosa: extravasamento de líquido 
Gengivite ulcerosa: epilético seca devido a extravasamento líquido e acaba ulcerando 
Podemos resumir tudo em gengivite marginal crônica 
Presença de fatores etiológicos
Halitose 
Os pacientes com grande quantidade de placa dentária têm halitose como consequência. No caso da necrose é muito perceptível 
O odor da gengivite é rançoso e desagradável já o odor da GUNA é um odor putrefato e penetrante 
Pontos de sondagem 
Devemos sondar as faces vestibular, lingual, mesial e distal dos dentes
No dente molar possuímos 8 pontos de sondagem 
São 312 pontos de sondagem ao todo na boca.
Dentes anteriores
A sonda deve ser colocada suavemente paralela ao longo eixo do dente até provocar uma leve isquemia
 
Dentes posteriores 
Devemos inclinar a sonda 
Fatores locais que impedem a detecção correta: restauração em excesso, cálculos subgengivais 
 
Periodontite
Quem determina o diagnóstico da periodontite é o sangramento a sondagem, bolsa e perda óssea 
Perda óssea: horizontal, vertical e defeitos ósseos 
Exame clinico: migração dos dentes 
Manejo do paciente
Exame clínico 
Sinais de doença periodontal
Exame clinico: raios x: avaliar se houve perda óssea horizontal, vertical ou defeito ósseos 
Analisamos a profundidade da sondagem: 4mm acima já é periodontite
Abscesso periodontal: secreção purulenta localizada nos tecidos periodontais
Orientações para se determinar a gravidada da periodontite
Perda óssea
 
Perda óssea horizontal: progressão da gengivite para uma periodontite. 
É decorrente somente da doença periodontal não tratada 
Prognóstico melhor 
É a perda óssea em sentido vertical; o braço da alavanca ficou maior que a resistência
É um sinal de que há um trauma oclusal 
Tem o pior prognóstico 
Aspectos radiográficos frequentes 
Prognóstico em Periodontia
Avaliação baseada no diagnóstico, no resultado ou na indicação de uma possível doença
Ex: prognóstico favorável 
Ação que, se pautando em dados reais, indica 
Prognóstico bom
→ Quando é possível eliminar a doença e obter saúde gengival e função normal 
Lesões agudas: GUNA, Abscesso
Gengivite: remoção da causa como cálculo e excesso de restauração, orientação do paciente,
Lesão de furca grau I: área entre as raízes e a sonda penetra 1/3
Perda óssea até ⅔ do comprimento da raiz 
Mobilidade grau 1 
Prognóstico reservado 
→ Quando, apesar de eliminada a doença, não é possível assegurar a manutenção da saúde alcançada. O paciente deve ser informado que a manutenção periódica é importante para o resultado visto que temos um prognóstico reservado 
Perda óssea no limite dos ⅔ da raiz: o dente tem mobilidade de
Lesão de furca grau II: a sonda entra até metade
Prognóstico mau
→ Quando não é possível eliminar a doença para se obter a função adequada
Grau de mobilidade
Grau I: movimento vestibular e lingual: prognóstico bom 
Grau II: movimento mesial, distal, vestibular e lingual: prognóstico reservado 
Grau III: intrusão dental (dente afunda dentro do alvéolo); prognóstico mal 
Prognóstico
De acordo com o envolvimento dos tecidos periodontais se classifica o prognóstico em: 
A- Gengival: as gengivites têm prognóstico BOM
B- Periodontal: quando a destruição periodontal alcança os tecidos de suporte, o prognostico compreende duas partes: prognostico total e prognostico individual para cada dente
Prognóstico total
→ O prognóstico total é o básico e deve ser analisado em primeiro lugar, levando em consideração fatores clínicos e radiográficos. O dente não deve ser individualmente considerado
Observações:
Diante de um prognóstico total mau (quando a maioria dos dentes -metade mais 1- 11 for mal), não se tratará de manter dentes com prognóstico duvidoso 
Ex: 11 dentes ruins devem ser extraídos porque não vão ter suporte de dentes saudáveis 
Entretanto alguns dentes com o prognóstico reservado individualmente, poderão ser mantidos em virtude de haver um prognóstico total favorável 
Ex: alguns dentes caindo só que temos dentes saudáveis que vão segurar os que estão caindo 
Também um prognóstico total bom, não implica que não se possa extrair alguma peça dentária com prognóstico indiciado mau 
Ex: exodontia de um siso com pericoronarite 
Fatores que determinam o prognóstico 
· Resposta individual 
· Estado sistêmico do paciente 
· Tipo de perda óssea 
· Quantidade de fatores irritativos 
· Número e distribuição dos dentes remanescentes 
· Relação com o dente adjacente 
· Idade do paciente 
· Conhecimento e habilidade do profissional 
Resposta individual 
→ A resposta individual pode ser avaliada empiricamente, tomando se em conta: a idade do paciente, a quantidade e distribuição de fatores irritativos locais, a severidade e distribuição da perda óssea, e desta avaliação surge o chamado “fator ósseo” 
Fator ósseo
 
Positivo: paciente jovem, presença de fatores irritativos e perda óssea horizontal de até ⅓ da raiz, bolsas rasas, poucos dentes ausentes. Prognóstico bom 
Negativo: paciente idoso, ausência de fatores irritativos e perda óssea vertical maior que ⅔ do comprimento da raiz; bolsas profundas; muitos dentes ausentes  
Antecedentes sistêmicos do paciente 
O prognóstico depende fundamente do possível controle do fator sistêmico
Exemplos:
Alteração hormonal devido a menopausa (folículo) pode levar a uma gengiva descamando e queimando  
Diabetes descontrolada 
Drogas:medicamentos 
Assim sendo, o prognostico é desfavorável se a inflamação representa um fator secundário que se sobrecarrega a uma troca de origem sistêmica 
Tipo de perda óssea
 Bom: até ⅔
 
Reservado: limite dos ⅔
 Mau: maior que 2/3 
 
Perda óssea horizontal
A perda óssea horizontal tem um prognóstico favorável em relação a perda vertical por não ter trauma oclusal associado nem defeito ósseo 
 
Perda óssea vertical 
Prognostico pior 
 
Questão: 
O paciente da radriografia ao lado esta com alguma deonça periodontal? Não
O paciente tem qual prognostico? Bom, porque já foi realizado o tratamento da perda ossea dele 
Qual o tratamento? Nenhum porque a reabsorção da lamina dura já foi controlada e o que o osso que perdeu na altura nunca mas se forma 
Com isso concluímos que a radiografia não distingue perda óssea tratada de não tratada 
Quantidade de fatores irritativos
Quando for grande a quantidade de irritantes, que justifique a resposta inflamatória, melhor será o prognostico. Quando ocorre o oposto, o prognostico total é reservado, pois a resposta individual não é favorável 
Temos mais doença periodontal na mandíbula porque é uma região de maior acumulo de saliva, placa dental, bactérias, etc. E temos maior perda óssea na maxila devido a menor densidade óssea (trabecular) em comparação com a densidade cortical da mandíbula 
Número e distribuição dos dentes remanescentes
Devemos levar em conta a distribuição e o número de dentes remanescentes para avaliar se o prognostico será bom, reservado ou mau
Ex: diante de um prognóstico total mau, não se tratará de manter dentes com prognóstico duvidoso. Agora diante de um prognostico bom em que o paciente possua mais da metade de dentes saudáveis podemos fazer um plano de tratamento com roach, implante, o que for melhor financeiramente para o paciente.
 
Relação com o dente adjacente
Toda vez que o paciente tiver um dente vizinho saudável o prognóstico é melhor
 
Idade do paciente
A idade constitui fatos importantíssimos no prognóstico total, já que o tempo representa um dos índices fundamentais, que condicionam a ação deletéria da agressão bacteriana 
Lembremos daquela questão do fator ósseo: pacientes jovens possuem um prognostico bom enquanto pacientes mais idosos apresentam um prognostico mau
Atitude do paciente
Os conhecimentos atuais com respeito a etiologia e prevenção das alterações gengivais/periodontais, permitem afirmar que, a atitude para com seus dentes, constitui o fator decisivo na determinação do prognóstico total
Condições a serem observados
A- Educação (nível educacional)
B- Fatores psicológicos 
C- Stress emocional 
D- Comportamento individual 
Habilidade e conhecimento do profissional
Conhecimento, treinamento e a experiência do profissional influem no prognóstico total, tanto através de um minucioso exame e diagnóstico, como durante o planejamento e execução do trabalho 
Plano de tratamento 
São 4 fases do tratamento periodontal 
Terapia preliminar (raspagem)
↓
Fase não cirúrgica
↓
Fase manutenção
↙ ↘
 Fase cirúrgica Fase restauradora 
 gengivectomia, enxerto 
 TPS: terapia periodontal de suporte
Referência das imagens do slide: Professor Verediano J M da Silveira