A evolução das Ondas de Terapias Cognitivas -

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A evolução das Ondas de Terapias Cognitivas-Comportamentais
The evolution of cognitive therapies waves – Behavioural 
La evolución de las olas de las terapias cognitivas - Conductual
 
INTRODUÇÃO 
Em 50 anos de desenvolvimento das Terapias Cognitivo - Comportamental (TCC) é notório o grande avanço ao que tange o conhecimento cientifico, bem como em intervenções baseada em evidencias, estimuladas principalmente pela necessidade de compreensão da etiologia e persistência dos transtornos. As diferentes abordagens desenvolvidas em TCC são usualmente sistematizadas em 3 ondas que trazem em seu escopo teorias e técnicas especificas para tratamentos de diversos transtornos mentais. 
O presente artigo tem como objetivo realizar percurso histórico da evolução das ondas de TCC e esclarecer a proposta de cada modelo de terapia, bem como seus conceitos e inovações requeridas ao momento em que foi desenvolvida. Tal estudo se justifica pela necessidade de sistematizar a produção cientifica, tendo em vista a maior divulgação do conhecimento nesta abordagem, uma vez que pelo desenvolvimento da TCC uma gama de possibilidades de tratamento e intervenções podem ser vislumbradas, possibilitando melhora qualitativa na vida de inúmeros pacientes beneficiados com tais procedimentos. Entretanto, apesar das evidências que atestam sua eficácia, o aumento na adesão ao tratamento por parte dos pacientes e o empoderamento sentido pelo terapeuta, uma vez que a melhora dos sintomas de seus clientes é visível, muito há que se falar sobre tais teorias, pois ainda se observa pouca procura por parte dos profissionais por estes conhecimentos que em muito poderiam auxiliar no tratamento, melhoria e remissão de sintomas e desenvolvimento de resiliência. 
Este estudo foi realizado a partir da revisão de literatura nacional e internacional e estrutura-se conforme a trajetória histórica das três ondas de terapias. A Primeira Onda, centrada, unicamente, na Teoria Comportamental, constitui-se dos pressupostos de John Watson (1920), Burrhus Frederick Skinner (1953) e Joseph Wolpe (1954) instituindo que o comportamento advém dos estímulos externos, onde o meio controla significativamente o comportamento. 
A Segunda Onda, composta exclusivamente pela Terapia Cognitiva, formulada por Albet Ellis (1963) e Aaron Beck (1956) trazem a cognição para o centro dos processos psicológicos, entendendo que comportamentos e emoções são resultantes de pensamentos funcionais ou disfuncionais. 
A Terceira Onda estabelece uma visão integrativa, agregando ao conhecimento prévio outros conceitos e estratégias que proporcionam maior eficácia. Dentre as abordagens destaca-se: Comportamental Dialética, de Linehan (1993), Aceitação e Compromisso, de Hayes (2001), Esquema, de Young (1994), Esquema Emocional, de Leahy (2002), Modificação do Viés Atencional, de John Ridley Stroop (1935) pelo Teste de Stroope MacLeod, Mathews e Tata (1986) pela Tarefa de Atenção Visual, Metacognitiva, de Adrian Wells (1990), Focada na Compaixão, de Paul Gilbert (2009) e Processual, de Irismar Reis de Oliveira (2011).
Compreender o processo histórico, as inovações e possibilidades de um fazer diferenciado e integrado, enriquece a prática clínica e possibilita àquele que se submetem ao tratamento, ganhos exponenciais em sua saúde. 
PRIMEIRA ONDA: MODELO COMPORTAMENTAL
A primeira onda das TCC se constituiu a partir de uma série de abordagens psicoterapêuticas baseadas no conhecimento teórico do behaviorismo. O termo mais utilizado na década de 50 a procedimentos de intervenção frente ao comportamento humano eram baseados em pressupostos Behavioristas, e em conhecimentos empíricos produzidos por análises experimentais do comportamento e a modificação destes comportamentos (Kazdin, 1978).
Segundo Vandenberghe (2007) a Terapia Comportamental possui um embasamento teórico predominante na teoria do comportamento pavloviano e, seus princípios de extinção, por isso, a terapia comportamental se desenvolveu basicamente com um olhar para o tratamento de eliminação de respostas emocionais inadequadas. Eysenck, citado por Vandenberghe (2007), descreveu a terapia comportamental em termos da eliminação de respostas inadequadas e do condicionamento de respostas adequadas.
A Terapia Comportamental surge em meados dos anos 50, a partir de uma movimentação mundial e vontade de substituição da psicoterapia, considerada na época como ineficaz e anti-científica. Esse movimento se deu pela insatisfação de muitos psicólogos com a psicoterapia tradicional vigente, influenciada pela psicanálise carente de estudos, que de alguma forma pudessem comprovar sua eficácia. (Vandenberghe, 2007). 
Inicialmente a terapia comportamental seguia as bases do modelo pavloviano, com suas técnicas de exposição a estímulos e a dessensibilização sistemática (Kazdin, 1978). Tida como um modelo clássico, a primeira onda se fundamentou, também e principalmente, nos conceitos comportamentais do condicionamento clássico e operante, tal como formulado pelos seus primeiros e principais representantes no início do século XX: Watson com o Behaviorismo Metodológico, Skinner com o Behaviorismo Radical e Wolpe com a Terapia Comportamental, (Neufeld, 2014).
John Watson e o Behaviorismo Metodológico
Entre os principais modelos comportamentais está o de Watson, considerado o pai do behaviorismo, por seus estudos sobre o comportamento. Ele acreditava que o papel da psicologia era o de prever e controlar os comportamentos concretos e observáveis, desconsiderando qualquer preocupação introspectiva. (Neufeld, 2014).
De acordo com Teixeira (2007), Watson defendeu a concepção funcionalista, com isso a noção de que o comportamento deveria ser estudado como função de certas variáveis do meio, ou seja, estímulos externos eliciando no organismo determinadas respostas, com o organismo ajustando-se aos ambientes por meio de equipamentos hereditários e através da formação dos hábitos. 
A ciência do comportamento idealizada por Watson não usaria nenhum dos termos tradicionais referentes à mente e à consciência, evitaria a subjetividade da introspecção e as analogias entre o animal e o humano e estudaria apenas o comportamento objetivamente observável (Baum, 2006).
O Behaviorismo Radical de Skinner
B. F. Skinner, outro grande teórico do comportamento, influenciado por Watson e principalmente por Pavlov com seu estudo sobre os reflexos incondicionados, trouxe como contribuição os conceitos de condicionamento, comportamento operante, reflexo condicionado e mecanismos de aprendizagem, a partir da associação entre o estímulo neutro e o reflexo incondicionado. (Neufeld, 2014).
O chamado Behaviorismo Radical de Skinner propôs a compreensão do comportamento humano por meio de relações organismo-ambiente a partir de uma metodologia científica de investigação, considerando assim os eventos privados, ou seja, aqueles não diretamente observáveis do comportamento, como objeto de estudo da psicologia (De-Farias, 2010).
A Terapia Comportamental de Wolpe
A terapia Comportamental teve sua origem conceitual em 1920, com o advento do experimento do “Pequeno Albert” e consistia em aplicar princípios experimentalmente estabelecidos para superar hábitos impróprios persistentes (Wolpe, 1976). 
Uma das principais contribuições de Wolpe foi o princípio da inibição recíproca. Segundo ele, uma emoção não pode ocorrer na presença de outra oposta à primeira, já que uma reação se sobreporia a outra, produzindo um contracondicionamento. Com este princípio, posteriormente, introduziu a técnica de dessensibilização sistemática contra fobias através da exposição. Além disso, colaborou com os estudos da assertividade como forma de reduzir a ansiedade social (Neufeld, 2014).
Contudo, muitas contribuições surgiram a partir do modelo de aprendizagem operante na terapia comportamental, na tentativa de se adquirir novos comportamentos, porém essas contribuições não foram muito aceitas, pois pareciam contribuir com uma visão bastante superficial do comportamento, sendo, portanto uma validadequestionável para o tratamento dos problemas enfrentados no consultório. 
Os terapeutas comportamentais da primeira onda estavam mais interessados nas respostas emocionais subjacentes ao comportamento depressivo e aos problemas de relacionamento, por exemplo. A partir disto ocorre o distanciamento entre a análise aplicada do comportamento que se dedicou a trabalhos com crianças, pessoas portadoras de deficiência mental e pacientes internados com transtornos psiquiátricos graves. E, a terapia comportamental, por sua vez, se dedicou a transtornos de humor ou de ansiedade, problemas de casal e outras queixas que caracterizam o trabalho no consultório ambulatorial. (Vandenberghe, 2007)
De Farias (2010) também ressalta que algumas críticas comuns e segundo ele equivocadas surgiram acerca da Terapia Comportamental tal como a ideia de que é uma terapia superficial por não trabalhar o indivíduo como um todo, direcionada apenas à problemas específicos, com alcance temporário sem lidar com emoções e sentimentos e tratar o indivíduo como um ser passivo diante do mundo.
SEGUNDA ONDA: MODELO COGNITIVO
Formou-se, até o final da década de 50, uma psicologia que contava com três principais teorias que norteavam o fazer na clínica: psicanálise, humanismo e behaviorismo. Este panorama, contudo, começa a mudar no momento em que algumas insatisfações e questionamentos surgiram com relação aos modelos estritamente comportamentais, bem como no que concerne à eficácia do tratamento para transtornos mentais através da abordagem psicanalítica, possibilitando o desenvolvimento de uma nova forma de compreender o funcionamento humano (Dobson e Scherrer, 2004; Knapp e Beck, 2008). 
No início dos anos 60, derivou, da Psicologia Experimental, a Teoria da Aprendizagem Social, de Albert Bandura, considerado como um pré-cognitivista (Caminha et al., 2003) por reconhecer que a maior parte do comportamento humano era aprendido por observação de outros (Melo et al., 2014), todavia, não concebia que as aprendizagens sociais, como no exemplo da cultura (idioma, costumes, competências educacionais, religiosas, e etc.) eram moldadas, de forma gradual e individual, por consequências reforçadoras ou punitivas. Ele acreditava que as pessoas padronizavam estilos de pensamento e comportamento por meio de exemplos funcionais. Isto foi comprovado em seus estudos sobre aprendizagem observacional, uma vez que para sua ocorrência não seria necessárias respostas ou reforçamentos, mas quatro funções cognitivas: atenção, representação, tradução ativa e processo motivacional (Bandura et al., 2008).
Além de Bandura, outras terapias comportamentais passaram a valorizar os aspectos cognitivos, tais como: treino de inoculação ao estresse de Meichenbaum (1973) que se baseia no entendimento de que ao aprender a lidar com níveis leves de estresse, desenvolvendo habilidades de enfrentamento, o indivíduo estaria mais apto a lidar com níveis mais elevados de estresse, e a modificação cognitiva do comportamento, de Mahoney (1974) (Pereira e Rangé, 2011; Knapp e Beck, 2008; Rangé, Falcone e Sardinha, 2007; Rangé, 2001).
A partir de então, procede a Revolução Cognitiva que marcar o início da Segunda Onda, com a Teoria Cognitiva (TC), incorporando em seus modelos o do conceito de processamento de informação (cognições) enquanto ativador de emoções e comportamentos. Os principais expoentes da TC foram Albert Ellis com seus estudos sobre razão e emoção, Aaron Beck voltado ao tratamento da depressão, numa abordagem objetivista, e, Michael Mahoney focado nos processos cognitivos, numa visão mais construtivista.
Terapia Racional-Emotiva-Comportamental
Em 1955, Albert Ellis, fundou a TREC – tanto enquanto teoria como modelo de terapia -, após suas insatisfações com os resultados desencorajadores propiciados pela abordagem psicanalítica que desconsiderava aspectos de grande valor, como a utilização e métodos comportamentais para mudança e omitir que as perturbações emocionais têm origem nas filosofias de via dos indivíduos e, supervalorizava assuntos historicamente irrelevantes. Para desenvolver a TREC, Ellis foi influenciado por sua psicóloga Karen Horney, pela filosofia de Epicteto, pelas bases humanistas de Bertrand Russel (1930), existencialista de Paul Tillich (1953) e Martin Heidegger (1949), psicanalistas de Alfred Adler (1927) e comportamentais de Watson e Rayner (1920) (Rangé, 2001).
Em sua teoria, Ellis postulou que todas pessoas funcionam por meio de uma epistemologia e que isto pode ser fonte de sofrimento a medida que não se avalia suas evidências. Diante disso, os indivíduos deveriam ser ensinados a observar empiricamente seus pensamentos e, por métodos científicos, adquirir informações lógicas e evidente para construção embasadas de suas crenças (Rangé, 2001; Melo et al., 2014b). 
A TREC defende os valores de sobrevivência e felicidade de modo que um de seus principais objetivos é ajudar as pessoas a desenvolverem a habilidade de um pensar mais racional e flexível com o intuito de viverem mais longamente de forma plena e feliz. Dentre as habilidades a serem construídas ou otimizadas está o auto-interesse, interesse social, auto-direção, tolerância, flexibilidade, aceitação da incerteza, comprometimento, pensamento científico, auto-aceiação, aceitar correr riscos e expectativas realistas (Ellis, 1993). 
Terapia Cognitiva – Aaron Beck 
Em pesquisas datadas de (1956) Aaron Beck procurou demonstrar, de acordo com o modelo psicanalítico de Freud (1896), que os processos psicológicos da depressão estavam relacionados à hostilidade e raiva. Contudo, seus achados revelaram temas recorrentes relacionados à derrota, fracasso e perdas. Beck propôs então que os sintomas depressivos poderiam ser compreendidos através das cognições de cada indivíduo. Desta forma, haveria uma tendência do sujeito a julgar a si mesmo, o ambiente e o futuro (tríade cognitiva) através de um viés negativo, fruto de distorções cognitivas (Pereira e Rangé, 2011; Knapp e Beck, 2008; Dobson e Scherrer, 2004). 
Seguindo o entendimento de que o modo como o indivíduo interpreta a realidade e os acontecimentos influenciará a forma como se sente e como se comporta, a TC foi arquitetada tendo como objetivo corrigir e reestruturar os pensamentos disfuncionais/distorcidos, partindo do pressuposto de que os pensamentos podem ser identificados, monitorados e alterados, e que determinadas alterações no pensamento provocarão, portanto, mudanças no comportamento e nas emoções (Pereira e Rangé, 2011; Knapp e Beck, 2008). 
Assim, a TC considera que o alvo das intervenções deva ser os 03 níveis de cognições descritas a seguir. Pensamentos automáticos, superficiais, involuntários, espontâneos e muitas vezes surgem acompanhados de forte emoção negativa frente as várias situações da vida. Crenças intermediarias, se referem as regras e pressupostos criados pelo próprio sujeito a fim de lidar e conviver com as crenças mal adaptativas que possui. Por fim, as crenças centrais ou nucleares, tem origem nas experiências da infância e são conceitos e ideias mais enraizados acerca de si próprio, do mundo e dos outros, são rígidas e inflexíveis (Pereira e Rangé, 2011; Knapp, 2004). 
Para além da depressão, a TC hoje tem sido utilizada de forma eficaz no tratamento de uma enorme gama de transtornos, tais como: ansiedade, depressão pânico, fobias, personalidade, abuso de substancias, dentre outros, e corroborando com a pratica clínica, a literatura científica vem demonstrando, através de inúmeras pesquisas, evidencias de sua efetividade (Knapp e Beck, 2008). 
TERCEIRA ONDA DE TERAPIAS COGNITIVAS
Com os avanços nas investigações científicas, novas abordagens começaram a surgir, na década de 90, com base nos pressupostos das TCC de que as emoções e comportamentos são afetados pela atividade cognitiva, que pode ser monitorada e alterada. Essas abordagens progrediram quanto aos conceitos e compreensão do funcionamento cognitivo e comportamental, incorporaram novos métodos e técnicas, uma vez que as técnicas tradicionais nãocontemplavam os transtornos mentais graves e integraram técnicas de diferentes abordagens, sendo, por esse motivo, reconhecida como mais integrativa. 
Terapia Comportamental Dialética
A Terapia Comportamental Dialética (DBT), foi desenvolvida Marsha Linehan com o propósito de oferecer tratamento para mulheres com tendência suicida, diagnósticadas com transtorno de personalidade borderline (TPB) (Nunes-Costa, Lamela e Gil-Costa, 2009; Chapman, 2006). A DBT apresenta uma perspectiva integradora, utilizando a compreensao dialética e também fundamentada no modelo biosocial, combina elementos das terapias cognitivo-comportamentais e práticas de mindfulness para tratar a desregulaçao emocional, instabilidade nos relacionamentos interpessoais e afetiva, resignificação e validação de memorias traumaticas e readequação e respeito ao self, dificuldades presentes em pacientes com TPB (De La Vega e Quintero, 2013). 
Incialmente pensada para pacientes com TPB e sendo considerada pela American Psychiatric Association (2001) como abordagem conprovadamente mais eficaz para tratamento de borderline, hoje a DBT tem sido tambem utilizada para tratamento de outras patologias tais como: dependencia quimica, comportamentos suicidas e parasuicidas (Linehan et al, 2015; Geddes et al, 2013; Harned et al, 2012; Linehan et al, 2006) e transtornos alimentares comorbidos ao nao com TPB (Salbach-Andrae et al, 2008; Nunes-Costa, Lamela e Gil-Costa, 2009).
O uso da dialética é entendido como uma busca por formas mais amplas de pensar determinada situação. A verdade é portanto, entendida como o produto da evolução de diferentes perspectivas (Palmer, 2002). Este processo implica o terapeuta no objetivo de ajudar o sujeito a lidar com realidades que muitas vezes são opostas entre si, tal como a necessidade de aceitar a si mesmo e a premência de mudança comportamental (De La Vega e Quintero, 2013; Koerner e Dimeff, 2007). 
Pelo modelo biosocial, que serve de base para a DBT, o TPB seria resultado de um sistema disfuncional de regulação emocional, assocido à instabilidade de pensamentos, emoções, comportamentos, relacionamentos e auto-imagem (Geddes et al, 2013). Essa desregulação seria por sua vez, resultado de uma pre disposição biologica à vulnerabilidade emocional e ainda de um ambiente invalidante. Desta forma o sujeito nao aprende a lidar com suas emoçoes, tolerar o mal-estar ou ainda confiar em suas respostam emocionais, consequentemente, na vida adulta, apresentam maior sensibilidade emocional e dificudades para modular os afetos, o que dificulta sua capacidade adaptativa (De La vega e Quintero, 2013; Crowell, Beauchaine e Linehan, 2009; Koerner e Dimeff, 2007).
A DBT estabelece portanto, um tratamento estruturado que tem como objetivo inicial proporcionar estabilidade emocional, para que depois se trabalhe outros aspectos. No tratamento estruturado em camadas é necessário que cada fase seja concluída para que se possa passar para uma seguinte. O momento pré-tratamento caracteriza-se pelo estabelecimento de regras e a busca do comprometimento do sujeito com seu tratamento. O primeiro estágio caracteriza-se pela busca de estabilidade emocional, percebendo outras variáveis que não percebia anteriormente. Utiliza-se técnicas comportamentais, mindfulness, estratégias dialéticas, uso de metáforas, intervenções paradoxais, estabelecimento de limites, desenvolvimento e treino de habilidades (emoções e sociais). (Harned et al, 2012; Koerner e Dimeff, 2007).
No segundo estagio ocorre a exposição ao processamento emocional do passado, trabalhando-se as memorias traumáticas e buscando gerar novos significados. A etapa posterior trabalha a ênfase na resolução de problemas, trabalho de readequação do sujeito na vida e respeito ao self (De La Vega e Quintero, 2013; Harned et al, 2012). 
O tratamento segue portanto esse modelo de estrutura, utilizando-se para tanto sessoes individuais, sessoes em grupo visando o trabalho de habilidades, contatos telefônicos e ainda se faz necessario que haja supervisao voltada para o terapeuta (De La Vega e Quintero, 2013; Chapman, 2006; Palmer, 2002).
Terapia de Aceitação e Compromisso
A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) desenvolvida por Hayes e Wilson, baseia-se nos princípios da Analise Comportamental Clínica e faz associação entre processos de aceitação e atenção e processos de compromisso e mudança de comportamento, visando o desenvolvimento de uma flexibilidade psicológica (Souza e Farias, 2014; Hayes, Pistorello e Biglan, 2008). 
O objetivo é desenvolver comportamentos diferenciados dos comportamentos de esquiva emocional e experiencial, geralmente estimulados pelos contextos sócio-verbais, possibilitando com que o mundo seja experienciado de forma mais direta, flexibilizando assim o comportamento (Barbosa e Murta, 2014; Souza e Farias, 2014).
Os comportamentos de esquiva ocorrem para reduzir ou evitar o contato com um estimulo ou condição aversiva. Assim impedem que o sujeito tenha real contato com as contingências em sua vida, criando um ciclo vicioso, onde na tentativa de estabelecer total controle sobre sentimentos e cognição, a não aceitação e a esquiva se estabelecem como tentativa de resolver o conflito psicológico, juntamente com a fusão cognitiva, onde o sujeito utiliza-se apenas do pensamento para regular seu comportamento, ignorando o contexto e as experiências (Barbosa e Murta, 2014; Souza e Farias, 2014; Hayes, Pistorello e Biglan, 2008). 
A ACT propõe intervenções especificas utilizando os seguintes pressupostos: a aceitação, processo onde o sujeito acolhe o evento e tem a vivência plena, tolerância e aceitação sem julgamentos de sentimentos, pensamentos, memórias, buscando dar novo sentido e significado aos eventos. Utiliza-se de metáforas, exercícios e paradoxos visando promover essa aceitação (Souza e Farias, 2014; Vandenbergue, 2005).
A atenção ao presente proporciona flexibilidade, onde o foco não estaria em eventos passados ou ainda futuros, mas sim no presente, entendendo que este é o único momento em que algum tipo de atuação é possível de ser realizada, pode ser trabalhada através de técnicas de mindfulness, que busca a percepção consciente das experiências internas (Barbosa e Murta, 2014; Roemer e Orsillo, 2010). 
A difusão cognitiva é a redução do controle exercido pelos eventos internos no comportamento, possibilitando maior contato com a experiência real, presente. (Hayes et al, 2013). O Eu como contexto é a flexibilização das crenças pessoais sobre si mesmo. Eventos que possam ameaçar o self, ou as crenças sobre si podem gerar sofrimento e consequentemente evitação (Barbosa e Murta, 2014).
Os valores são qualidades escolhidas de forma livre e que resultam em padrões de comportamentos. Dia-a-dia os valores vão sendo vivenciados através das ações de comprometimento, que nada mais são do que padrões de comportamento que indicam o caminho para que os valores sejam vivenciados de forma plena e livre (Barbosa e Murta, 2014; Hayes, Pistorello e Biglan, 2008).
A literatura cientifica aponta que a ACT tem comprovação empírica para diversas situações, tais como: a prevenção do suicídio e ideação suicida, dor crônica, ansiedade, depressão, uso de substancias, estresse pós-traumático, transtorno obsessivo-compulsivo; profissionais que trabalham com deficientes mentais, zumbido, sintomas persistentes de psicose, dentre outros (Barbosa e Murta, 2014; Lanza et al., 2014; Souza E Farias, 2014; Hesser, Westin e Andersson, 2014; Mcconachie et al., 2014; Mccracken et al., 2014; Bacon, Farhall e Fossey, 2013; Silva e Farias, 2013; Hayes, Pistorello e Biglan, 2008; Vandenbergue, 2005).
 
REFERÊNCIAS 
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