micoses sistêmicas e oportunistas

Prévia do material em texto

Fungos e 
micoses 
Conceitos importantes 
• Leveduras: unicelular, microscópico, 
brotamento-reprodução, podem formar 
pseudohifas; 
• Bolores = fungos filamentosos, hifas, micélio, 
pluricelular, esporos – reprodução; 
• Insensível a antibióticos; 
• Digestão extracorpórea; 
• Fungos são eucarióticos, na sua parede celular 
tem quitina, diferente da bactéria que é 
peptideoglicano → micélio vegetativo 
(microscópico), micélio reprodutivo 
(macroscópico); 
• PAMPS: mananas, glucanas e quitina; 
• Presença de ergosterol, similar ao colesterol na 
célula humana, onde antifúngicos atuam nele; 
• Crescida em colônias → ágar Sabourad 
• Dimórficos: duas formas em temperatura e 
fatores nutricionais: levedura- temperatura 
corporal (37°C) e filamentos- temp.ambiente 
(25-28°C); 
• Fase saprófita- solo, absorvem matéria 
orgânica morta (filamentoso, hifas, bolor), fase 
parasitária (levedura) 
• absorvem nutrientes de matéria orgânica 
morta; 
 
Sistêmicas: 
Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma 
capsulatum, Coccidioides immitis e Coccidioides 
posadasii. 
Oportunistas: 
Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii, 
Candida albicans, Aspergillus fumigatus e outras 
espécies, Mucor sp. e Rhizopus sp. 
 
 
 
 
 
Micoses Sistêmicas 
• Encontrados no solo e dejetos de animais, 
entrada: vias aéreas superiores, termo-
dimórficos; 
• Indivíduos com doença crônica (granuloma → 
Resposta Th1, presença de macrófagos e 
linfócitos); 
• Micoses sistêmicas resultam da inalação de 
esporos de fungos dimórficos que ocorrem em 
sua forma filamentosa no solo; 
• Nos pulmões, os esporos diferenciam-se em 
leveduras ou outras formas especializadas, 
como esférulas; 
• A maioria das infecções nos pulmões é 
assintomática e limitada; 
• Pessoas infectadas não transmitem essas 
micoses sistêmicas para outras pessoas; 
• Fungos gostam de locais quentes e úmidos. 
 
Caso 1 
Paciente masculino, 52 anos de idade, procedente de 
Manhuaçu-MG, trabalhador rural, apresentou-se com 
lesões dolorosas na mucosa orofaringea com seis 
meses de evolução, acompanhadas de fadiga, 
emagrecimento de 10 kg, tosse com expectoração 
mucoide, disfagia e odinofagia, alimentando-se 
exclusivamente de alimentos líquidos e pastosos. 
Adenomegalia cervical com linfonodos levemente 
amolecidos, bem delimitados, móveis, não 
confluentes e pouco dolorosos. Na ausculta, o médico 
observa áreas de consolidação bilaterais. Foi solicitada 
biópsia da lesão bucal. 
1- HD: Paracoccidioidomicose causada por 
Paracoccidioides brasiliensis. 
2. Classificação da micose: Sistêmica 
3. Como o paciente adiquiriu? Os esporos (conídios) 
foram inalados, ele é um trabalhador rural e esse é 
um fungo que está presente no solo. 
4. Fator de virulência: Dimorfismo térmico. 
 
Paracoccidioides brasiliensis 
• Causador da Paracoccidioidomicose (PCM); 
• Infecção se dá pela inalação ou penetração 
pela mucosa de propágulos 
• No paciente aparece como leveduras 
multibrotantes com aspecto de “roda de 
leme”. 
• O estabelecimento da doença requer contato 
prolongado, crônico, com solo contaminado 
 
(considerar em trabalhadores rurais, garimpeiros e 
de construção civil). 
• Endêmico do Brasil. 
 
Fatores de virulência 
• Capacidade de sintetizar melanina→ Reduz a 
fagocitose por macrófagos- neutrófilos → 
resistência a antifúngicos (anfotericina B) 
• Glicoproteína gp43 → Liga-se a laminina, 
aumentando a adesão do fungo às células 
epiteliais 
 
Considerar em paciente 
• População rural 
• Com ulceração de mucosas 
• Pode causar pneumonia 
 
Infecção do trato respiratório → dissemina para outros 
tecidos. *resistentes aos EROS 
 
Forma infectante: fungo filamentoso, conídios 
Inalação de conídios (fungo filamentoso)→ nos 
alvéolos converte para a forma de levedura → 
disseminação hematogênica: pode ser assintomática, 
padrão imune neutrofílico e granulomatoso → quadro 
agudo/subagudo/juvenil (acomete sistema 
reticuloendotelial: fígado e baço) → quadro crônico ou 
pulmonar (sintomas a tuberculose, lesões ulcerativas, 
pápulas, nódulos na mucosa e vestíbulo nasal). 
 
Aumento da resposta inflamatória → mediadores 
inflamatórios → resposta granulomatosa → diminui 
apoptose. 
Formas clínicas: 
• Mucocutânea ou tegumentar 
• Linfática ou ganglionar 
• Visceral 
• Mistas 
Os indivíduos podem apresentar: 
• Portadores sem doença; 
• Forma aguda/subaguda (5 a 20% dos casos) – 
forma juvenil (sintomas: abcessos linfáticos, 
lesões ulceradas, lesões pápulo-nodulares, 
linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia); 
• Forma crônica (pulmonar: escarro purulento, 
dor torácica, perda de peso, dispneia e febre, 
lesões nodulares infiltrativas, purulentas, 
fibróticas e cavitárias); 
• Tratados com ou sem sequelas. 
 
 
Resposta imune: formação de granulomas, resposta 
Th1- celular→ resolução da doença → células 
gigantes (macrófagos e linfócitos). 
 
Histoplasma capsulatum 
 
Os surtos de histoplasmose têm sido associados a 
exposições a poleiro de aves, cavernas e construções 
deterioradas ou projetos de renovação urbana 
envolvendo escavação e demolição. 
• Esporos se disseminam a partir de fezes de 
aves e morcegos; 
• Primo infecção ocorre nos pulmões por 
inalação do fungo; 
• Quadro semelhante a tuberculose pulmonar, 
sendo primeira suspeita em pacientes com 
teste de tuberculina negativo; 
• 0,1% dos indivíduos desenvolve doença grave 
e generalizada→ Inoculação maciça de 
propágulos ou reativação; 
• A forma leveduriforme sobrevive e se 
multiplica dentro dos macrófagos; 
• A quantidade de conídios inalados é 
determinante para a instalação da doença em 
imunocompetentes. 
Patogênese 
Inalação de conídios→ conversão nos alvéolos → 
sobrevivência e multiplicação dentro dos 
macrófagos→ disseminação via hematogênica → 
resposta imune celular → pacientes com 
imunodeficiência apresenta forma disseminada. 
 
Considerar em paciente 
• Viajante/visitante de cavernas; 
• Pode cavitar lobo superior; 
• Pneumonia e/ou forma disseminada quando 
CD4 < 100 células/mm3; 
• A forma disseminada pode ser fatal: O fungo 
invade a medula óssea causando pancitopenia 
(redução de várias linhagens sanguíneas: 
leucocitose + anemia + plaquetopenia). 
• Apresenta cápsula: evasão. 
 
Formas clínicas 
Depende da intensidade da exposição e do estado 
imunológico do hospedeiro. A infecção assintomática 
ocorre em 90% dos casos após uma exposição de 
pequena intensidade. 
 
Histoplasmose pulmonar aguda: sintomas de 
resfriado com febre, calafrios, cefaleia, tosse, mialgias 
e dor torácica. A evidência radiográfica de adenopatia 
hilar ou mediastinal e de infiltrados pulmonares 
irregulares pode ser observada; 
Histoplasmose pulmonar crônica: cavidades apicais e 
fibrose. As lesões, em geral, não cicatrizam 
espontaneamente, e a persistência do organismo leva 
a uma destruição progressiva e fibrose secundária à 
resposta imune do organismo; 
Histoplasmose disseminada: perda de peso, úlceras 
orofaríngeas, hepatoesplenomegalia. O envolvimento 
da medula óssea pode produzir anemia, leucopenia e 
trombocitopenia (pancitopenia). Outros locais de 
envolvimento incluem as adrenais, válvulas cardíacas e 
o sistema nervoso central. Se não tratada, evolui para 
óbito. 
 
Coccidioides immitis 
• Causador da coccidioidomicose; 
• Comum nas américas (Norte, Central, Sul), 
conhecida como Febre do Vale, fungo mais 
comum na região do árido e semiárido; 
• Maioria dos indivíduos: assintomáticos; 
• Cerca de 1%: quadro disseminado semelhante 
a tuberculose; 
• Doença dos caçadores de Tatu (ou 
arqueólogos, p.e.; mais prevalente no semi-
árido); 
Inalação dos artrósporos (fungo filamentoso) → no 
paciente se diferencia nas esférulas (contém muitos 
endósporos) → as esférulas contêm uma grande 
quantidade de esporos e permitem que o fungo cause 
a doença mesmocom uma menor carga fúngica. 
Identificação dos assintomáticos: teste cutâneo→ 
Testes sorológicos e biologia molecular 
Identificação das esférulas em fluídos e tecidos: mais 
específico; 
Tratamento: cetoconazol e itraconazol ou 
anfotericina B. 
 
 
 
Formas clínicas: 
Pulmonar primária: surgem de uma a três semanas 
após a exposição ao fungo. Cerca de 60% dos 
indivíduos infectados evoluem para a cura. Os demais 
apresentam manifestações de doença respiratória 
aguda, simulando gripe, com febre, sudorese noturna, 
tosse e/ou dor torácica tipo pleurítica. 
Pulmonar progressiva: Pode apresentar-se como: 1) 
lesões nodulares ou cavitárias, às vezes representando 
achado radiológico casual; 2) doença pulmonar 
fibrocavitária; 3) disseminação miliar* pulmonar, 
diagnóstico diferencial com a TB 
*múltiplos pontos com aparência de grãos de milho, 
vários granulomas menores; 
Disseminada: Aproximadamente 0,2% dos pacientes 
com a forma pulmonar primária evoluem com 
disseminação das lesões, predominantemente para a 
pele, SNC e sistema osteoarticular. 
 
Micoses oportunistas 
Grupos de alto risco: indivíduos submetidos à 
transfusão de sangue, transplante de medula e sangue, 
transplante de órgãos sólidos e cirurgias de grande 
porte (especialmente cirurgia do trato gastrointestinal 
[GI]); também portadores da síndrome da 
imunodeficiência adquirida (AIDS) e de doença 
neoplásica, pacientes sob terapia imunossupressiva, 
idosos e crianças nascidas prematuramente. 
 
Principais agentes: Candida albicans, Cryptococcus 
neoformans e Aspergillus fumigatus. 
 
Caso 2 
Masculino, 31 anos, agricultor, natural e procedente 
de Pombal - PB, sem comorbidades, chega ao pronto 
socorro com quadro de cefaleia há 25 dias, do tipo 
holocraniana, de forte intensidade, refratária ao uso de 
analgésicos, associada à rigidez de nuca, fotofobia, 
febre, náuseas, vômitos e perda de peso. Ao exame 
físico encontrava-se com estado geral comprometido, 
febril (38 °C), acianótico, anictérico, normocorado, 
hidratado, taquipnéico (24 irpm), pressão arterial: 120 
x 80 mmHg, rigidez de nuca e sinais de Kerning e 
Brudzinski positivos. O hemograma demonstrava 
leucocitose sem desvio à esquerda. Apresentava 
sorologias para sífilis, hepatites A, B e C, 
citomegalovírus, toxoplasmose e HIV todas negativas. 
Procedeu-se a punção lombar que revelou a presença 
 
 
de leveduras com brotamento simples e cápsula 
espessa. Paciente foi diagnosticado com uma 
meningoencefalite causada por fungo. 
1- Meningite criptococócica causada por Cryptococcus 
neoformans; 
2- Sistêmica e oportunista; 
3- Inalação de células (aerossóis) do fungo presentes 
solos ricos em fezes de aves (pombos, principalmente) 
e disseminação hematogênica do fungo até as 
meninges; 
4- Cápsula espessa. 
 
Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii 
• Leveduras encapsuladas, que variam do esférico ao 
oval, e medem entre 2 e 20 μm de diâmetro. 
• Reproduzem-se por gemulação (brotamento) a partir 
de uma base relativamente estreita. Normalmente 
produzem um único brotamento, mas algumas vezes 
brotamentos múltiplos ou em cadeias podem estar 
presentes. 
• O fungo é encontrado no solo e fezes de pombos 
(levedura). 
• Apresenta CÁPSULA mucopolissacarídica, 
sobrevivendo em ambiente hostil por meses e até 
anos 
• Nos tecidos: a cápsula é maior. No meio ambiente: a 
cápsula é mais delgada, favorecendo a transmissão 
por aerossóis 
 
Fatores de virulência: cápsula, melanina e as enzimas: 
fosfolipase, proteinase, urease e fenol-oxidase. 
A criptococose apresenta-se nas formas subaguda ou 
crônica. 
O fungo é inalado, atingindo primeiramente os 
pulmões e depois pode se disseminar. 
Tem tropismo pelo sistema nervoso central (SNC), 
podendo causar meningite. 
Infecção se dá em pacientes imunossuprimidos (AIDS, 
por exemplo). 
 
Transmissão 
Adquirida pela inalação de células de C. neoformans e 
C. gattii em aerossóis encontrados no ambiente. 
A partir dos pulmões, o fungo se dissemina geralmente 
para o sistema nervoso central (SNC) e produz a doença 
clínica em indivíduos suscetíveis. 
 
Variações 
C. neoformans: var. grubii (sorotipo A) // var. 
neoformans (sorotipo D) // sorotipo AD 
C. gattii :sorotipos B e C 
 
Diagnóstico 
Colônias, micológico direto com tinta nanquim. 
 
Criptococose pulmonar 
Variação: Desde um processo assintomático até uma 
pneumonia bilateral fulminante. Infiltrados nodulares 
podem aparecer em apenas um lobo pulmonar ou ser 
bilaterais, tornando-se mais difusos em infecções mais 
graves. A cavitação é rara. 
 
Meningoencefalite 
C. neoformans é o agente mais comum de meningite 
fúngica e tende a ocorrer em pacientes com baixa 
imunidade celular. 
Doença pode ser crônica, fatal, se não tratado. As 
meninges e o tecido cerebral subjacente são 
envolvidos. Observa-se febre, dores de cabeça, 
meningismo, distúrbios visuais, alterações mentais e 
convulsões. 
 
Caso 3 
Uma mulher de 52 anos com história de doença de 
Crohn desenvolveu febre ao receber nutrição 
parenteral total por 2 semanas. Ela foi submetida a 
uma ressecção do intestino delgado seguida de terapia 
antibiótica intravenosa prolongada contra abscesso 
intra-abdominal e fístulas. O exame revela uma 
temperatura de 38.5 °C (101 °F), bulhas cardíacas 
normais sem sopro, local de cateter venoso central 
sem eritema ou drenagem e nenhum rash cutâneo. A 
análise histopatológica revelou o crescimento de 
leveduras, com a presença de blastoconídeos, 
pseudohifas e hifas. 
1- Candidíase causada por Candida albicans; 
2- Oportunista; 
3- Pelo crescimento exarcebado de um fungo da 
microbiota humana (disbiose), encontrado ao longo 
do trato digestivo. 
4- Dimorfismo não térmico: pseudo-hifas. 
 
 
Candida sp. 
Podem causar sepse nosocomial (hospitalares), cerca 
de 10,1%. 
Etiologias: cateter intravascular, translocação do 
tubo gastrointestinal, atibiotico amplo espectro 
(desequilíbrio da flora), urina. 
Candida albicans 
Morfologia leveduriformes ovais (3 a 5 μm), que 
produzem brotamentos ou blastoconídios. Produzem 
hifas verdadeiras e pseudo-hifas. Forma tubos 
germinativos e clamidoconídios terminais de paredes 
espessas (seta abaixo) 
Colonização em humanos: trato GI (da boca até o reto). 
Também podem ser comensais na vagina e na uretra, 
na pele e sob as unhas das mãos e dos pés. É o agente 
etiológico mais comum da candidíase humana, além de 
ser encontrada em humanos e animais, já foi isolada do 
ar, da água e do solo 
Estima-se que em cerca de 25% a 50% das pessoas 
sadias a Candida faça parte da microbiota natural da 
cavidade oral; 
Principais infecções são causadas por contaminação 
endógena. Transmissão exógena associada ao uso de 
soluções contaminadas, nutrição parenteral, 
transdutores de pressão vascular, válvulas cardíacas e 
córneas; 
Pode causar infecções clinicamente evidentes 
praticamente em qualquer sistema orgânico. 
 
Síndromes Clínicas 
• Infecções de Mucosas Oral (sapinho); 
• Infecções de Mucosa Vaginal; 
• Infecções cutâneas: vesiculopustulares, 
eritematosas e pruriginosas; 
• Onicomicose e paroníquia; 
• Candidíase Mucocutânea Crônica: lesões 
granulomatosas, desfigurantes; 
• Infecções Urinárias: desde cistites até 
abscessos renais; 
• Candidíase sistêmica: colonização de tecidos 
profundos, como vísceras abdominais, 
coração, olhos, ossos e articulações e o 
cérebro; 
• Candidíase do SNC; 
• Infecções cardíacas; 
• Infecções em ossos e articulações 
 
 
 
 
Fatores de virulência 
• Dimorfismo (variação de antígenos da parede); 
• Adesinas; 
• Produção de enzimas (proteinases e 
fosfolipases); 
• Cândida-toxina (CT). 
Invasão tecidual: mecanismo patogênico em estudo. 
 
Caso 4 
Masculino, 33 anos de idade, lavrador, residente em 
área rural (Buritizeiro-MG), procurou serviço médico 
queixando-se de tosse produtiva, febre(38-39°C) e dor 
torácica ventilatório-dependente há mais de 30 dias. 
Durante a admissão hospitalar, em sua cidade de 
origem, apresentou episódios de vômica, sendo 
submetido à antibioticoterapia empírica (vários 
esquemas), com remissão apenas do quadro febril. Ao 
exame físico inicial encontrava-se com regular estado 
geral, levemente dispnéico, hidratado no limiar e a 
ausculta pulmonar revelava murmúrio vesicular 
diminuído principalmente em hemitórax esquerdo. 
Exames laboratoriais como hemograma, função 
hepática e renal não demonstraram alterações 
1- Aspergilose causada por Aspergillus fumigatus; 
2- Oportunista; 
3- A transmissão ocorre pela inalação de conídios 
presentes no ar; 
4. Esporos, não muitos virulentos. 
 
Aspergillus fumigatus 
• Causam a Aspergilose; 
• Distribuição universal no ambiente; 
• Encontrados em material em decomposição e 
podem crescer a temperatura de 40 a 50℃; 
• Grande motivo de preocupação ambiental e 
industrial; 
• Produzem a toxina AFLATOXINA (carcinógeno), 
podendo contaminar a cadeia alimentar, 
chegando até o homem; 
• Fígado é o órgão mais afetado. 
 
Forma cutânea 
Pápulas, pústulas, nódulos, abscessos, lesões 
necrosantes 
 
 
Foco primário (pulmonar) 
Bola fúngica, podendo estar associado a tuberculose 
Disseminação hematogênica 
Aspergilose invasiva (nosocomial) 
• Imunossuprimidos 
 
Infecção pulmonar fracamente invasiva. Colonizam os 
seios paranasais e das vias aéreas inferiores podendo 
resultar em aspergilose obstrutiva brônquica. 
 
Aspergillus fumigatus pode causar: 
• Aspergilose Alérgica Broncopulmonar – atinge 
os pulmões e em pacientes com asma; 
• Aspergiloma em pacientes com cavidades 
pulmonares preexistente (não invadem 
tecidos pulmonares), bola fúngica; 
• Aspergilose disseminada – em pacientes 
imunossuprimidos, fungo invade a partir dos 
pulmões. 
ALERGIAS 
• Inalação de esporos 
• Aspergillus fumigatus - Aspergilose Alérgica 
Broncopulmonar. 
• Resposta de hipersensibilidade imediata mediada por 
IgE; 
• Rinite, asma brônquica, alveolite e pneumonite. 
 
 
MICOSES – TRATAMENTO 
Cetoconazol - só para pano branco - hepatite 
medicamentosa - máximo por 10 dias. 
Itraconazol - ótima escolha para micoses profundas. 
Anfotericina B- micoses sistêmicas 
Terbinafina - boa ação em dermatofitoses, sem 
interferir com metabolismo de esteróides. 
 
IMPORTANTE - evitar reinfecções! 
 
RESUMINDO: 
Sistêmicas 
1. Causadas por Fungos Dimórficos 
 
• Paracoccidioides brasiliensis e P. lutzii; 
• Histoplasma capsulatum; 
• Coccidioides immitis e C. posadasii; 
• Blastomyces dermatitidis; 
• Penicillium marneffei. 
 
Oportunistas 
2. Causadas por Leveduras Clássicas 
• Cryptococcus neoformans e C. gattii 
• Candida albicans e outras espécies 
3. Causadas por Bolores 
• Aspergillus fumigatus e outras espécies 
• Mucor sp. e Rhizopus sp. 
 
Referências 
Murray.