Neuroanatomia: Bulbo e Nervos Cranianos

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Neuroanatomia Médica 
João Vitor Novaes | 74A 
Medicina FCM-MG 
1º período 2020.2 
BULBO 
Conceitos importantes: 
 
ENCÉFALO: 
 Cérebro 
- Telencéfalo 
- Diencéfalo 
 Tronco Encefálico 
- Mesencéfalo 
- Ponte 
- Bulbo 
 Cerebelo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Visão anteroinferior do encéfalo Visão anterior do encéfalo 
 
B = bulbo 
P = ponte 
Entre o bulbo e a ponte, temos o sulco bulbopontínuo 
Acima da ponte, os pedúnculos cerebrais dos dois lados (mesencéfalo) 
 
Mesencéfalo  Ponte  Bulbo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Bulbo  estrutura mais próxima da medula. 
Após o bulbo, vem a medula espinhal. 
 
- O tronco encefálico é uma estrutura extremamente importante (abriga estruturas fundamentais). 
Dentre essas estruturas, temos os nervos cranianos (abriga 10 dos 12 nervos cranianos). 
 
 
 
 
 
 
 
Círculo vermelho: nervo olfatório (trato olfatório e bulbo 
olfatório). 
Quadrado vermelho: nervo óptico. 
 
- Essas duas estruturas nervosas não têm núcleo 
localizado no tronco encefálico. 
 
- Os núcleos dos 10 restantes nervos cranianos (no total, 
12) estão no tronco encefálico e a origem aparente (ou 
seja, de onde esses nervos irão emergir no SNC) está no 
tronco encefálico. 
 
 
 
- De cranial para caudal: (I e II não estão no tronco encefálico) 
- Começamos no mesencéfalo com o III nervo craniano. 
- Os nervos cranianos são em pares (oculomotor da direita, oculomotor da esquerda,...). 
 
BULBO 
- Conceito: 
Bulbo é a porção mais caudal (mais inferior) do tronco encefálico. 
 
- Forma: 
Cone truncado (cortado) com o ápice voltado mais inferiormente. 
 
- Limites: 
 Superior: sulco bulbopontínuo 
 Inferior: 
o Ósseo: Forame Magno 
o Não ósseo: acima da primeira raiz cervical 
 Posterior: cerebelo e quarto ventrículo 
 Anterior: porção basilar do osso occipital 
 
- Vamos dividir o bulbo em três partes: 
1) Face anterior 
2) Faces laterais 
3) Face posterior 
 
 
1) Face ANTERIOR 
 
 
 
- Sulcos laterais anteriores: delimitam a área anterior do bulbo. 
- Entre os sulcos laterais anteriores, temos a área anterior do bulbo. 
 Dividindo essa área em duas metades, temos a fissura mediana anterior. 
- Essa fissura termina no Forame Cego (não tem fundo, é como uma rua sem saída). 
- Sulco Bulbopontínuo 
- Entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior, temos o funículo anterior – dos dois lados. 
 Recebe o nome de Pirâmide. 
 Por que Pirâmide? Porque, através do funículo anterior, passa o Trato Córtico Espinhal (ou também 
chamado de Trato Piramidal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No corte transversal: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Entre a fissura mediana anterior e sulco lateral anterior, 
temos a funículo anterior (chamado de pirâmide). 
Pela pirâmide, passa o Trato Córtico 
Espinhal/Piramidal. Cerca de 90% das fibras desse 
trato troca de lado na porção final do bulbo, onde 
ocorre o apagamento da fissura mediana anterior. 
Essa troca de lado/cruzamento das fibras é chamada 
de Decussação das Pirâmides. 
 
Imaginem que o estimulo motor que foi emitido pelo 
Giro Pré-central à direita (área responsável por 
comandos motores) desceu pelo tronco encefálico 
(mesencéfalo, ponte e bulbo), desceu pelo funículo 
anterior pela pirâmide e, na sua porção final, trocou de 
lado (Degussação das Pirâmides). 
Isso tem uma importante implicação clinica, porque, 
como as fibras trocam de lado, isso significa que o 
estímulo emitido pelo hemisfério direito movimenta o 
meu hemicorpo à esquerda. E o estímulo motor emitido 
pelo hemisfério esquerdo comanda o meu hemicorpo 
direito. 
Então, toda vez que um paciente, por exemplo, ficar 
hemiparético à direita, se a lesão foi acima da 
degussação das pirâmides, significa que a lesão foi contralateral. 
 
- Outras estruturas importantes: 
 
 
Na face anterior, emergindo do sulco lateral anterior: (origem aparente) 
- Hipoglosso ou 12º nervo craniano. 
 
Na face posterior, do sulco lateral posterior: (origem aparente) 
- Glossofaríngeo ou 9º nervo craniano. 
- Vago ou 10º nervo craniano. 
- Espinal Acessório ou 11º nervo craniano. 
 
 
 
 
Os 4 últimos nervos cranianos têm a 
origem aparente no bulbo (tronco 
encefálico). 
 
- Relembrando o que é origem aparente: 
É de onde eles emergem no SNC. 
 
O núcleo desses nervos (de onde o nervo 
nasce) também se encontra no bulbo. 
- Os núcleos do 9º, do 10º, do 11º e do 
12º nervo craniano encontram-se no 
bulbo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- XII par – Nervo Hipoglosso: 
 
 
Origem aparente: SLA = Sulco Lateral Anterior 
Saída do crânio: Canal do Hipoglosso 
 
 
Ação: 
- Motor lingual 
 
Clínica: 
- Desvio da língua para o lado lesado 
- Atrofia da hemilíngua 
 
O vetor de forca do nervo hipoglosso é para dentro e para frente. 
Então, se leso o 12º nervo à direita, eu perco esse vetor de força. 
Daí, o lado contralateral predomina e tenho um desvio da língua para o 
lado da lesão. 
 
Como examinar o nervo hipoglosso? Peço para o paciente abrir a boca e colocar a língua para fora. Se o 
paciente coloca a língua para fora e há um desvio da língua para o lado direito, significa que o hipoglosso 
do lado direito está lesado. Então, língua desvia para o lado da lesão. 
 
 
 
 
Nesse exemplo, o paciente foi solicitado a abrir a boca e colocar a 
língua para fora. Observa-se que a língua desvia para o lado 
esquerdo (então, a lesão é no hipoglosso à esquerda). E quando 
olhamos a hemilíngua esquerda em relação à direita está atrofiada 
(houve uma redução do volume dos músculos – isso por causa da 
falta da enervação do hipoglosso). 
 
 
 
 
 
- IX, X e XI pares: 
 
 
 
Os outros 3 nervos que tem origem no bulbo são: 
- 9º (GLOSSOFARÍNGEO) 
- 10º (VAGO) 
- 11º (ESPINAL ACESSÓRIO). 
 
Origem aparente deles: Sulco Lateral Posterior. 
Saem do crânio pelo Forame Jugular. 
 
 
 
NÚMERO 
 
NOME 
 
SAÍDA DO 
CRÂNIO 
 
FUNÇÕES 
 
CLÍNICA 
 
 
 
 
 
IX 
 
 
 
 
 
 
 
GLOSSOFARÍNGEO 
 
 
 
 
 
SLP 
- Gustação do terço posterior da 
língua. 
- Motricidade da faringe e do palato. 
- Leva o estímulo do reflexo faríngeo 
(reflexo do vômito) – via aferente. 
 
Quando vou examinar o paciente, posso pegar uma 
espátula e tocar a base da língua do paciente e isso 
desencadeia o reflexo de vômito. Quem leva o estímulo 
até o cérebro para falar “olha, a base da língua está 
sendo tocada, tem algo incomodando na orofaringe” é o 
glossofaríngeo. 
 
Quem faz o reflexo eferente, que é o estímulo para 
movimentação do vomito é o nervo vago. 
Então, o reflexo faríngeo envolve dois nervos. 
 
 
 
 
 
Disfagia 
 
 
 
 
 
 
 
 
X 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VAGO 
 
 
 
 
 
 
 
 
SLP 
- Motricidade da faringe. 
 - Primeiro movimento para a deglutição. 
- Via eferente do reflexo faríngeo. 
 
Quando o paciente tem lesão do nono e do décimo, ele 
vai ter uma dificuldade de deglutição com uma paresia do 
palato (fraqueza do palato) no lado do nervo lesado. 
Então, pedimos para o paciente abrir a boca, para fazer 
“AAA” (movimentação/vocalização) e observamos se o 
palato dele eleva simetricamente e se a úvula 
(“campainha”) desvia. Geralmente, quando há lesão, o 
palato paralisa e a úvula desvia para o lado bom (porque 
o palato contralateral está paralisado). 
Além disso, a laringe também tem enervação do vago. 
Então, o paciente pode ter disfonia (alteração da voz). 
Quando examinamos um paciente com lesão do bulbo 
(geralmente, com lesão do núcleo do nono ou do 
décimo), muitas vezes, antes de examinar, já 
percebemos que há alteração, porque o palato do 
paciente não move adequadamente, a voz dele não está 
no mesmo tom (voz anasalada), dificuldade de deglutição 
da própria saliva (cialorréia) – visivelmente há uma 
alteração. Quando examina mais detalhadamente, 
observamos que o paciente não tem o reflexo de vômito e 
que o palato não eleva no lado lesado. 
 
 
 
 
 
 
 
Disfagia 
Disfonia 
 
 
 
 
 
 
XI 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESPINAL ACESSÓRIO 
 
 
 
 
 
 
SLP 
- Enerva e movimenta os músculos 
Esternocleidomastóideo e Trapézio. 
Esternocleidomastódeo:Na figura abaixo, há o músculo Esternocleidomastódeo, 
que tem sua contração rodando a cabeça para o lado 
contralateral. Na primeira foto, o paciente faz a 
movimentação para a direita e o Esternocleidomastódeo 
à esquerda contrai. Na segunda foto, observamos a 
movimentação do paciente sem contração do musculo, 
provavelmente por uma paralisia do 11º nervo ou espinal 
acessório – responsável por enervar o músculo em 
questão. 
Trapézio: 
Na figura abaixo, podemos observar o músculo trapézio e 
a sua inserção no occipital. 
Quando observamos o paciente em visão posterior, de 
um lado vemos o tônus muscular preservado, e do outro 
lado vemos uma atrofia – isso fala a favor de uma falta de 
estímulo para o musculo trapézio, provavelmente por 
causa de uma lesão no 11º nervo craniano. 
 
 
 
 
 
 
- 
 
 
2) Face POSTERIOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Traçamos uma linha imaginária na altura das estrias medulares. 
Acima dessa linha, temos a ponte e, abaixo, temos o bulbo. 
 
Porção aberta: formação do IV ventrículo (1/2 inferior). 
Porção fechada: entre os sulcos laterais posteriores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- No final de cada fascículo, temos o Tubérculo Grácil e o Tubérculo Cuneiforme. 
 
 
3) Faces LATERAIS 
 
 
 
Área lateral do Bulbo: entre o SLA e o SLP. 
 
- Nessa área, temos uma massa de 
substância cinzenta que chamamos de Oliva. 
Entre a Oliva e o Sulco Lateral Posterior, 
temos a Área Retro-olivar, onde passam 
fibras do trato espinocerebelar (que conectam 
o cerebelo com a medula espinhal). 
 
- Na porção fechada do Bulbo, temos o canal 
central do bulbo, que vai passar dentro do 
bulbo e dar continuidade ao canal central da 
medula. 
 
 
 
 
Vimos que o funículo anterior (localizado entre o sulco lateral anterior e a fissura mediana anterior) é 
também chamado de pirâmide, porque ele passa o trato córticoespinhal ou piramidal que está associado a 
comando motores. Já na região posterior, no funículo posterior (nos fascículos grácil e cuneiforme) 
passam estímulos sensitivos de trato epicrítico, sensibilidade vibratória e propriocepção consciente. 
Então, uma forma inicial de começarmos a fazer associações é: 
- Anterior: mais relacionado à parte motora 
- Posterior: mais relacionado à parte sensitiva 
 
 
 
 
 
Casos clínicos: 
 
HAS = hipertensão arterial sistêmica 
DM2 = diabetes mellitus tipo 2 
 
Diagnóstico topográfico: 
Onde provavelmente está a lesão do paciente. 
 
- Lesão do hipoglosso está no bulbo à esquerda e uma 
fraqueza contralateral (as fibras do trato córticoespinal 
trocam de lado). 
 
 
 
 
Dislipidemia = alteração do colesterol. 
 
A úvula desvia para o lado bom, porque quando o palato 
eleva, ele eleva igual e a úvula sobe igualmente. Se um 
dos lados não eleva, a úvula desvia para o lado que se 
move. 
Se ela desviou para a esquerda, significa que o palato à 
direita estava paralisado (à direita estava a lesão). 
Se a paciente queixava dificuldade de engolir (disfagia) e 
alteração da fala (disfonia) significa que a reação estava 
à direita, englobando o núcleo do nono e do décimo. 
Por isso, a paciente tinha uma hemiparesia à esquerda 
contra lateral à lesão (porque as fibras do trato 
córticoespinhal cruzam na porção final do bulbo – 
degussação das pirâmides). Então, toda vez que a lesão é acima da degussação das pirâmides, teremos a 
lesão do núcleo do nervo craniano do mesmo lado e a manifestação motora contralateral. Então, nesse 
caso, o diagnóstico topográfico era uma lesão do bulbo à direita, englobando o núcleo do 9 e do 10, 
pegando as fibras do trato córticoespinhal a direita acima da degussação das pirâmides. Por isso, a 
fraqueza estava contralateral/a hemiparesia era contralateral.