Climatério

Prévia do material em texto

TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
fonte: cap. 21, 22 (Williams)
TEMA: Climatério
1- CONCEITUAR CLIMATÉRIO E MENOPAUSA;
O climatério é definido pela OMS como o período de vida da mulher compreendido
entre o final do período reprodutivo até a senilidade, considerado o período não
reprodutivo. Apresenta duração variável, mas em geral, ocorre entre 40 a 65 anos.
O termo menopausa se refere a um ponto no tempo um ano após a cessação da
menstruação. A OMS define menopausa como o ponto no tempo em que cessam
definitivamente as menstruações em razão de perda de função ovariana. A
pós-menopausa descreve os anos que se seguem a esse ponto. A média de idade das
mulheres vivenciando seu último período menstrual (FMP) é 51,5 anos, mas a cessação
das menstruações causada por insuficiência ovariana pode ocorrer em qualquer idade.
A transição menopáusica é uma progressão endocrinológica gradual que leva
mulheres em idade reprodutiva de menstruações regulares, cíclicas e previsíveis,
características dos ciclos ovulatórios, para o fim dos períodos menstruais associado à
senescência ovariana.
Menopausa precoce→ Antes dos 40 anos. Menopausa tardia→ Após os 55 anos.
● Idiopática;
● Autoimune;
● Síndrome de Turner;
● Pacientes oncológicas;
O tabagismo antecipa a idade da menopausa em aproximadamente 2 anos.
Além disso, quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas e histerectomia
também podem resultar em antecipação da menopausa. Os termos antigos
perimenopausa ou climatério geralmente se referem ao período de tempo relativo ao
final do período reprodutivo, em geral no final dos 40 e início dos 50 anos de idade.
Caracteristicamente esse período se inicia com irregularidade no ciclo menstrual e se
estende até um ano após a cessação permanente da menstruação. A terminologia mais
correta para esse período é transição menopáusica.Normalmente, essa transição ocorre ao
longo de um período que varia entre 4 e 7 anos.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
O fundamento do sistema de estágios é o período menstrual final (FMP), com
variações na faixa etária e no tempo de duração de cada estágio. Cinco estágios
precedem e dois estágios são posteriores ao FMP.
- O estágio –5 se refere ao início do período reprodutivo;
- O estágio –4, ao pico reprodutivo;
- O estágio –3, ao final do período reprodutivo;
- O estágio –2 se refere ao início da transição menopáusica;
- O estágio –1, ao final da transição;
- O estágio + 1a se refere ao primeiro ano depois do FMP;
- O estágio + 1b, ao período do segundo ao quinto ano após a menopausa;
- O estágio +2, aos anos pós-menopáusicos posteriores.
No início da transição menopáusica (estágio –2), os ciclos menstruais
permanecem regulares, porém o intervalo entre os ciclos pode ser alterado em sete
dias ou mais. Em geral, os ciclos se tornam mais curtos. Em comparação com mulheres
mais jovens, os níveis de FSH estão elevados, e os níveis de estrogênio sérico podem
aumentar no início da fase folicular. Os ciclos ovulatórios normais podem ser intercalados
com ciclos anovulatórios durante essa transição, sendo que a concepção pode ocorrer em
qualquer momento. O final da transição menopáusica (estágio –1) se caracteriza por
duas ou mais falhas na menstruação e pelos menos um intervalo intermenstrual de 60
dias ou mais em razão de períodos cada vez mais longos de anovulação.
2- ENTENDER A FISIOPATOLOGIA, O DIAGNÓSTICO (EXAMES COMPLEMENTARES),
AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CLIMATÉRIO;
● Hipotálamo-Hipófise-Gônada:
Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio liberador de gonadotrofinas
(GnRH) é liberado de forma pulsátil pelo hipotálamo. Ele se liga aos receptores de
GnRH nos gonadotrofos hipofisários para estimular a liberação cíclica das
gonadotrofinas – hormônio luteinizante (LH) e FSH. Essas gonadotrofinas, por sua vez,
estimulam a produção dos esteroides sexuais ovarianos, estrogênio e progesterona, e
peptídeo hormonal inibina.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
Durante os anos reprodutivos, o estrogênio
e a progesterona exercem feedback positivo e
negativo sobre a produção das gonadotrofinas
hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência
da liberação de GnRH. Produzida nas células da
granulosa, a inibina exerce uma importante
influência no feedback negativo sobre a secreção
de FSH pela adeno-hipófise.
Esse sistema endócrino rigorosamente
regulado produz ciclos menstruais ovulatórios
regulares e previsíveis. A transição passando de
ciclos ovulatórios até a menopausa normalmente
se inicia no final da quinta década de vida
(estágio –2). Os níveis de FSH se elevam
discretamente e levam a aumento da resposta
folicular ovariana. Esse aumento, por sua vez,
produz elevação global nos níveis de
estrogênios. O aumento do FSH é atribuído à
redução da secreção ovariana de inibina, e não à
redução na produção de estradiol.
Nas mulheres perimenopáusicas, a
produção de estradiol oscila com essas
flutuações no nível de FSH e pode alcançar
concentrações mais altas do que as observadas
em mulheres com menos de 35 anos. Os níveis de estradiol em geral
não se reduzem significativamente até a fase tardia da transição
menopáusica. Apesar dos ciclos menstruais regulares, durante a fase
inicial da transição menopáusica, os níveis de progesterona são
mais baixos do que nas mulheres na meia-idade reprodutiva. Os
níveis de testosterona não variam significativamente durante a
transição menopáusica.
No final da transição menopáusica, a mulher apresenta redução da
foliculogênese e maior incidência de ciclos anovulatórios em
comparação com mulheres no meio da idade reprodutiva. Além disso,
nesse período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada
de perda até que, finalmente, ocorre exaustão no suprimento de
folículos. Essas alterações, incluindo o aumento nos níveis de FSH,
refletem a redução na qualidade e na capacidade de secreção de inibina pelos folículos em
fase de envelhecimento.
O hormônio antimülleriano (AMH) é uma glicoproteína secretada pelas células
da granulosa dos folículos secundários e pré-antrais. As concentrações circulantes
mantêm-se relativamente estáveis ao longo do ciclo menstrual nas mulheres em idade
reprodutiva e correlacionam-se com o número de folículos antrais precoces. Assim, há
dados a sugerir que o AMH pode ser usado como marcador da reserva ovariana. Os níveis
de AMH caem acentuada e progressivamente ao longo da transição menopáusica.
Com a insuficiência ovariana na menopausa (estágio +1b), a liberação de hormônio
esteroide ovariano cessa, abrindo a alça de feedback negativo. Subsequentemente, o
GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas. Como resultado, os níveis
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes maiores que nos anos
reprodutivos.
● Ovários e endométrio:
Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos se inicia no final da quarta e
início da quinta décadas de vida e se mantém até o momento em que o ovário menopáusico
é praticamente destituído de folículos. O processo de atresia da coorte de folículos não
dominantes, em grande parte independente da ciclicidade menstrual, é o principal evento
que leva, finalmente, à perda da atividade ovariana e à menopausa.
As alterações microscópicas que ocorrem no endométrio refletem diretamente o
nível sistêmico de estrogênio e de progesterona e, consequentemente, podem ser muito
diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Com a menopausa, o
endométrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica.
A mulher pós-menopáusica não é totalmente desprovida de estrogênio, que
segue sendo sintetizado em níveis muito menores. No ovário, a produção de estradiol é
quase nula. Já, por meio da aromatização periférica da androstenediona no tecido
adiposo, a produção da estrona é mantida e, mesmo em pequenas concentrações
circulantes, passa a ser o principal estrogênio na pós-menopausa. Quanto à progesterona,
não há mais produção.
● Esteroide suprarrenal:O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é produzido quase
exclusivamente pela suprarrenal. Com o avanço da idade, observa-se declínio na
produção suprarrenal de SDHEA. A pregnenolona diminui em 45% entre a vida reprodutiva
e a menopausa. Os ovários contribuem para a produção desses hormônios durante os anos
reprodutivos, porém, após a menopausa, somente a glândula suprarrenal mantém essa
síntese hormonal.
● Hormonal:
Os principais esteroides sexuais, estradiol e testosterona, circulam no sangue
ligados a um transportador de glicoproteínas produzido no fígado, conhecido como
globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG). A produção de SHBG declina após a
menopausa, o que pode aumentar os níveis de estrogênio e testosterona livres ou não
ligados.
● Distúrbios menstruais:
Sangramento uterino anormal é comum durante a fase de transição menopáusica.
Como o período ao redor da menopausa é caracterizado por níveis relativamente altos e
acíclicos de estrogênio e produção relativamente baixa de progesterona, as mulheres
na transição menopáusica têm risco aumentado de desenvolvimento de hiperplasia ou
carcinoma endometrial. A anovulação é a causa mais comum de sangramentos erráticos
durante a transição, embora seja importante considerar hiperplasia e carcinoma
endometrial, neoplasias sensíveis ao estrogênio, como pólipos endometriais e leiomiomas
uterinos, e episódios relacionados com gravidez.
A incidência total de câncer endometrial é de aproximadamente 0,1% das
mulheres nesse grupo, embora o risco aumente para 10% em mulheres com
sangramento uterino anormal. Os precursores malignos de câncer endometrial, como
hiperplasia endometrial complexa, são mais comuns durante a transição menopáusica.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
Em mulheres pré-menopáusicas, essa condição é causada por anovulação. O
estrogênio sem oposição talvez tenha origem na produção estrogênica endógena
extragonadal, que pode ser resultado do aumento na aromatização de androgênio para
estrogênio em razão de obesidade. Além disso, níveis reduzidos de SHBG aumentam a
concentração de estrogênio livre e, portanto, biodisponível. A administração de
estrogênio sem oposição pode ser responsável por esses efeitos em mulheres
pós-menopáusicas.
Nas mulheres pós-menopáusicas, o achado de endométrio com espessura < ou
igual a 4 mm tem valor preditivo negativo de 99% para exclusão de carcinoma
endometrial. Espessuras > 4 mm são consideradas inespecíficas. Indica-se biópsia de
endométrio a qualquer paciente pós-menopáusica com sangramento anormal e
endométrio com > 4 mm de espessura.
A contracepção pode ser suspensa em todas as mulheres após 55 anos de idade.
Não há relato de gravidez espontânea após esta idade. Algumas mulheres ainda
menstruam, mas a ovulação é extremamente rara e qualquer eventual oócito provavelmente
teria baixa qualidade e não seria viável.
● Termorregulação:
A incidência de fogachos aumentou de 10% durante o período pré-menopáusico
para aproximadamente 50% após a cessação da menstruação. Os episódios de fogacho
iniciam-se em média dois anos antes do FMP, e 85% das mulheres com o sintoma
mantêm a queixa por mais de um ano. Entre essas mulheres, de 25 a 50% terão fogachos
por cinco anos, e 15% por mais de 15 anos.
Estudos longitudinais demonstraram que os fogachos estão associados a baixo
nível de atividade física, tabagismo, elevação do FSH e redução do estradiol, maior
massa corporal, etnia, estado socioeconômico e antecedentes de transtorno disfórico
pré menstrual (TDPM) ou depressão.
De maneira geral, um episódio de fogacho dura entre 1 e 5 minutos, e a
temperatura da pele aumenta em razão de vasodilatação periférica. Essa alteração é
particularmente acentuada nos dedos das mãos e dos pés, onde a temperatura da pele
aumenta entre 10 e 15º C. A maior parte das mulheres sente uma onda de calor repentina
que se estende por todo o corpo, em particular na parte superior e na face. A sudorese
inicia-se principalmente na parte superior do corpo e corresponde ao período de aumento
na condutância da pele.
Os fogachos se caracterizam por aumento na pressão arterial sistólica tanto na
vigília quanto durante o sono. Além disso, a frequência cardíaca aumenta entre 7 e 17
batimentos por minuto, aproximadamente no mesmo período em que ocorrem
vasodilatação periférica e sudorese. A FC e o fluxo sanguíneo cutâneo atingem o ponto
máximo nos três minutos que se seguem ao início do fogacho. Simultaneamente à sudorese
e à vasodilatação periférica, a taxa metabólica também aumenta significativamente.
Os fogachos também podem ser acompanhados de palpitações, ansiedade,
irritabilidade e pânico. Cinco a 9 minutos após o início de um episódio de fogacho a
temperatura interna reduz-se entre 0,1 e 0,9º C, em razão da perda de calor com a
transpiração e com a vasodilatação periférica. Se a perda de calor e a sudorese forem
significativas, a mulher pode ter calafrios. A temperatura da pele retorna gradativamente ao
nível normal no prazo de 30 minutos ou mais.
A causa provável desse sintoma comum é a ocorrência de alguma disfunção
nos centros termorreguladores centrais do hipotálamo. Suspeita-se de que a
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
abstinência do estrogênio ou as rápidas oscilações em seus níveis sejam os fatores
responsáveis, e não suas baixas concentrações. Essa hipótese é corroborada pelo fato de
mulheres com disgenesia gonadal (síndrome de Turner) que não têm níveis estrogênicos
normais não apresentam fogachos, a menos que sejam primeiramente expostas ao
estrogênio e, em seguida, tenham o tratamento suspenso.
Há a hipótese de que alterações nos níveis de neurotransmissores também
podem contribuir para a ocorrência de fogachos. A alteração nas concentrações de
neurotransmissores pode criar uma zona termorreguladora estreita e reduzir o limiar para
desencadeamento de sudorese. Portanto, alterações, ainda que sutis, na temperatura
interna do corpo podem disparar mecanismos de perda de calor.
Acredita-se que a norepinefrina seja o principal neurotransmissor responsável
por baixar o ponto de ajuste no centro termorregulador e pelo acionamento dos
mecanismos de perda de calor associados aos fogachos. Sugere-se que os receptores
a2-adrenérgicos hipotalâmicos têm sua densidade reduzida em razão dos menores
níveis estrogênicos relacionados com a menopausa. O autor demonstrou que a redução
na densidade dos receptores pré-sinápticos a2-adrenérgicos resulta em elevação nos
níveis de norepinefrina, provocando, consequentemente, sintomas vasomotores.
As oscilações no nível de estrogênio aumentam a sensibilidade do receptor de
serotonina 5-HT2A no hipotálamo. Especificamente, a abstinência de estrogênio está
associada à redução no nível de serotonina no sangue, que é seguida por
suprarregulação dos receptores de serotonina no hipotálamo. Demonstrou-se que a
ativação de receptores específicos de serotonina medeia a perda de calor. Reduções
e oscilações significativas nos níveis de estradiol resultam em redução na densidade
de receptores pré-sinápticos a2-adrenérgicos inibidores e em um aumento na
liberação hipotalâmica de serotonina e norepinefrina. A norepinefrina e a serotonina
diminuem o ponto de ajuste do núcleo termorregulador e permitem o disparo dos
mecanismos de perda de calor por alterações sutis na temperatura interna do corpo.
Vários fatores de risco foram associados a aumento na probabilidade de
fogachos. Entre eles estão a menopausa cirúrgica, raça e etnia, índice de massa
corporal e tabagismo. A menopausa cirúrgica está associada à probabilidade de sintomas
mais abruptos e intensos do que aqueles associados à menopausa natural. Além disso,
menopausa precoce, níveis baixos de estradiol circulantes, sedentarismo, tabagismo e uso
de moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSREs). Além disso, mulheres
expostas a temperaturas ambientes elevadas podem experimentar fogachos mais intensos
e com maior frequência.
● Distúrbios do sono e fadiga:
A interrupção do sono é uma queixacomum de mulheres com fogachos. Elas
podem acordar várias vezes durante a noite, ensopadas de suor. Os distúrbios do sono
podem resultar em fadiga, irritabilidade, sintomas depressivos, disfunção cognitiva e
alterações no funcionamento diário. A fadiga pode estar relacionada aos suores
noturnos e à dificuldade de iniciar o sono, ou a fatores de risco independentes ainda não
identificados.
À medida que envelhecem, as mulheres têm maior tendência a sono leve e
acordam mais facilmente por dor, barulhos ou necessidades físicas. Problemas de saúde,
bem como outras condições crônicas enfrentadas pela mulher. Os distúrbios respiratórios
do sono (DRSs), que incluem graus variados de obstrução faríngea, são condições muito
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
mais comuns em mulheres menopáusicas e seus companheiros. Roncos sonoros são
muito comuns em razão de
obstrução das vias aéreas
superiores. Esse tipo de obstrução
pode variar em gravidade, desde
aumento da resistência das vias aéreas
superiores até apneia obstrutiva do
sono.
A memória piora com o
avanço da idade. Embora não tenha
sido confirmado qualquer efeito direto
dos níveis baixos de estrogênio sobre a
memória e a cognição, muitos
pesquisadores suspeitam da existência de uma relação – ou aceleração – entre
declínio cognitivo e menopausa. Os fatores de risco para redução da perfusão cerebral e
afinamento da densidade das matérias cinzenta e branca incluem ataques isquêmicos
transitórios (AITs), hiperlipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, consumo excessivo de
bebidas alcoólicas e sexo masculino, o que implicaria ausência de estrogênio.
● Metabolismo ósseo e osteoporose:
O processo de remodelamento ósseo envolve reabsorção óssea constante,
executada por células multinucleares gigantes conhecidas como osteoclastos, com
origem nos monócitos sanguíneos. O processo concomitante de formação óssea é
realizado por osteoblastos, que são fibroblastos teciduais especializados.
Os osteoclastos reabsorvem a matriz, ao passo que os osteoblastos depositam
osso lamelar novo. Os osteoblastos aprisionados na matriz se transformam em
osteócitos. Outros sofrem apoptose ou formam novas células achatadas de revestimento.
Os osteoblastos produzem as proteínas RANKL e OPG. Quando a RANKL se liga ao
receptor RANK na superfície das células progenitoras de osteoclasto, há promoção
da atividade celular e sobrevida dos osteoclastos. Consequentemente ocorre
reabsorção óssea.
A OPG (osteoprotegerina) serve
para contrabalançar. A OPG se liga a
RANKL e, consequentemente,
impossibilita a ligação desta proteína ao
receptor RANK e a promoção de
desenvolvimento de osteoclastos. Por
meio deste mecanismo limita-se a
reabsorção óssea.
Com o hipoestrogenismo há
aumento da produção de RANKL. O
excesso de RANKL ultrapassa a
capacidade de mediação da OPG,
favorecendo o desenvolvimento de
osteoclastos e a reabsorção óssea.
Em mulheres saudáveis pré-menopáusicas, o estrogênio limita a expressão de
RANKL nos osteoblastos e, consequentemente, a formação de osteoclastos e a
reabsorção óssea. A reabsorção é seguida pelo surgimento de osteoblastos que
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
reconstroem o osso. Em última análise, reabsorção e formação encontram-se em
equilíbrio nas mulheres pré-menopáusicas.
Nas mulheres pós-menopáusicas, os níveis reduzidos de estrogênio levam a
aumento na expressão do ligante de RANK. Essa sobreprodução pode ultrapassar a
capacidade competitiva natural da OPG. Assim, é possível haver aumento em número,
atividade e tempo de vida dos osteoclastos, assim como redução na taxa de apoptose.
Segue-se reabsorção óssea sem que os osteoblastos consigam preencher totalmente as
falhas deixadas.
Osteoporose é um distúrbio esquelético que compromete a resistência dos
ossos em razão de redução progressiva na massa óssea (caracteristicamente maior nos
ossos trabeculares) com maior risco de fratura. A osteopenia é precursora da
osteoporose.
Uma grande parte da resistência óssea é determinada pela densidade mineral
óssea (DMO). Para cada desvio-padrão de DMO abaixo da linha de base (pico médio de
massa óssea ou média para a população de referência de mesma idade e sexo), o risco de
fratura praticamente dobra. DMO baixa e outros fatores de risco relevantes combinam-se
para aumentar o risco de fraturas. Portanto, a DMO deve ser medida em mulheres
pós-menopáusicas com
mais de 50 anos que tenham
um dos outros fatores de risco
maiores, ou em qualquer
mulher com mais de 65 anos.
A osteoporose
primária se refere a perdas
ósseas associadas ao
envelhecimento e à
deficiência estrogênica
menopáusica. Como os níveis
de estrogênio caem após a
menopausa, perde-se o seu efeito regulador da reabsorção óssea. Como resultado, a
reabsorção óssea é acelerada e, em geral, não é contrabalançada por formação óssea
compensatória. Essa perda óssea acelerada é mais rápida nos anos iniciais da
pós-menopausa. A osteoporose secundária é causada por outras doenças ou
medicações.
Para mulheres brancas com 50 anos de idade, estudos epidemiológicos na
América do Norte estimaram que o risco de fraturas comuns, considerando todo o tempo
restante de vida, seja de 17,5% para fratura de colo do fêmur, 15,6% para fratura de
vértebra clinicamente diagnosticada e 16% para fratura no segmento distal do antebraço.
Tanto o envelhecimento como a perda de estrogênio levam a aumento
significativo da atividade osteoclástica. Além disso, qualquer redução na ingestão ou
na absorção intestinal de cálcio reduz o nível sérico de cálcio ionizado. Isso estimula a
secreção de PTH, que mobiliza o cálcio dos ossos por meio de estimulação da atividade
osteoclástica.
Em mulheres normais pré-menopáusicas, essa sequência de eventos leva a
aumento nos níveis séricos de cálcio, fazendo com que o PTH retorne aos valores normais.
Entretanto, em mulheres pós-menopáusicas, a deficiência de estrogênio aumenta a
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
sensibilidade do osso ao PTH. Portanto, para qualquer dado nível de PTH, mais cálcio
será retirado dos ossos.
A profilaxia de osteoporose com exercícios usando carga de peso e
administração de cálcio e vitamina D deve ser iniciada na adolescência. A
suplementação de cálcio em meninas pré-púberes ou na puberdade aumenta o acúmulo de
osso, um efeito importante com consequências possivelmente benéficas em longo prazo.
● Alterações cardiovasculares:
As doenças cardiovasculares (DCV) continuam sendo a principal causa global
de morte entre as mulheres. A maior parte das DCVs evolui a partir de alterações
ateroscleróticas nos vasos sanguíneos principais. Os fatores de risco são os mesmos para
homens e mulheres e incluem os não modificáveis, como idade e antecedentes familiares
de DCV; e modificáveis, como hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, diabetes
melito ou intolerância à glicose, tabagismo, dieta inadequada e sedentarismo.
Antes da menopausa, as mulheres têm risco bem menor de eventos
cardiovasculares, em comparação com homens na mesma faixa etária. As razões que
explicam a proteção relativa de mulheres pré-menopáusicas contra DCV são complexas,
mas talvez haja uma contribuição significativa dos níveis altos de HDL encontrados
em mulheres mais jovens, o que é um efeito estrogênico. O risco de DCV aumenta
exponencialmente nas mulheres à medida que entram no período pós-menopausa e os
níveis de estrogênio declinam. Notou-se tendência para incidência 2 a 6 vezes maior de
DCV em mulheres pós-menopáusicas, em comparação com mulheres na pré-menopausa
de mesma faixa etária.
Entre as intervenções nos hábitos de vida que se mostraram efetivas estão
cessação do tabagismo, atividades físicas de intensidade moderada durante 30
minutos diários, manutenção de peso adequado e seguir uma dieta alimentar
saudável para o coração. Entre as intervenções efetivas em fatores de risco mais
específicos estão manter a pressão arterial e os níveis de lipídeos na faixa ideal
utilizando intervenção no estilo de vida e, quando necessário, farmacoterapia.Demonstrou-se que o ácido acetilsalicílico é efetivo para prevenção secundária de doença
cardiovascular em homens e mulheres.
Nas mulheres, os níveis fisiológicos de estrogênio ajudam a manter perfis
lipoproteicos favoráveis. Especificamente, ao longo da vida adulta, os níveis de HDL são
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
cerca de 10 mg/dL mais altos nas mulheres, e essa diferença se mantém durante os anos
pós-menopáusicos. Além disso, os níveis de colesterol total e de LDL são mais baixos
em mulheres pré-menopáusicas do que em homens. Após a menopausa, e a
subsequente redução nos níveis estrogênicos, esse efeito favorável sobre os lipídeos
se perde. Os níveis de HDL diminuem e os de colesterol total aumentam. Tanto a
apolipoproteína A (apo-A) como a apolipoproteína B (apo-B) mostram aumento
significativo como resultado do decréscimo dos estrógenos sanguíneos.
A taxa de cardiopatia coronariana em mulheres com concentrações de colesterol
total acima de 265 mg/dL é três vezes a taxa observada em mulheres com níveis mais
baixos ou normais. Níveis baixos de colesterol HDL também são fortes preditores de
DCV. Nas mulheres, o nível médio de colesterol HDL é 55 a 60 mg/dL, sendo que uma
redução de 10 mg/dL aumenta em 40 a 50% o risco de cardiopatia coronariana. Apesar
dessas alterações nos lipídeos aterogênicos após a menopausa, os níveis de colesterol
total e LDL podem ser reduzidos favoravelmente por meio de mudanças na dieta,
tratamento à base de estrogênio e medicamentos redutores de lipídeos.
Durante o processo de envelhecimento, ocorrem alterações nos parâmetros de
coagulação. Observa-se aumento de fibrinogênio, do inibidor-1 do ativador de
plasminogênio e do fator VII, provocando um estado de relativa hipercoagulabilidade.
Supõe-se que esse estado contribua para aumentar o risco de doença cardiovascular
e vascular encefálica em mulheres de mais idade.
Ganho de peso é uma queixa comum entre mulheres na transição menopáusica.
Com o envelhecimento, o metabolismo feminino fica mais lento, o que reduz as
necessidades calóricas. Se não houver alteração nos hábitos alimentares e na prática de
exercícios, o ganho de peso é inevitável. Durante esse período, o ganho de peso está
associado à deposição de gordura no abdome, aumentando a probabilidade de
desenvolvimento de resistência insulínica e, subsequentemente, de diabetes melito e
doença cardíaca.
● Alterações pele:
As alterações na pele que podem surgir durante a transição menopáusica e
incluem hiperpigmentação (manchas do envelhecimento), rugas e prurido. Em parte,
essas condições são causadas pelo envelhecimento da pele, que, por sua vez, resulta
da sinergia entre os efeitos intrínsecos gerais do envelhecimento e o
fotoenvelhecimento. Além disso, acredita-se que o envelhecimento hormonal da pele seja
responsável por muitas alterações dérmicas. Essas alterações incluem redução da
espessura em razão da diminuição no teor de colágeno, redução na secreção das
glândulas sebáceas, perda de elasticidade, redução no suprimento sanguíneo e
alterações epidérmicas.
● Odontológicas:
O epitélio bucal sofre atrofia em razão das perdas estrogênicas, resultando em
redução na produção de saliva e na sensibilidade. Gosto ruim na boca, aumento na
incidência de lesões cariogênicas e perda de dentes também podem ocorrer. Os efeitos
benéficos do estrogênio sobre a massa óssea esquelética também se manifestam no osso
oral.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
● Mamas:
Durante a menopausa, a supressão hormonal é a principal causa de alterações
nas mamas. Em mulheres pré-menopáusicas, o estrogênio e a progesterona exercem
efeitos proliferativos respectivamente sobre as estruturas ductais e glandulares. Na
menopausa, a supressão de estrogênio e de progesterona leva a redução relativa na
proliferação mamária. A mamografia revela redução significativa no volume e no
percentual de tecido denso, tendo em vista a substituição por tecido adiposo.
● Alterações no trato genital inferior:
Sintomas de atrofia urogenital, incluindo secura vaginal e dispareunia, são
comuns na transição menopáusica e podem implicar problemas significativos na qualidade
de vida entre mulheres sexualmente ativas. Foram identificados receptores de
estrogênio em vulva, vagina, bexiga, uretra, musculatura do assoalho pélvico e fáscia
endopélvica. Assim, essas estruturas compartilham responsividade hormonal semelhante,
e são suscetíveis à supressão de estrogênio característica da menopausa, do período
pós-parto durante a lactação, ou da amenorreia hipotalâmica.
Sem a influência trófica do estrogênio, a vagina perde colágeno, tecido adiposo e
capacidade de retenção de água. À medida que as paredes vaginais se retraem, as
dobras desaparecem e a vagina assume uma aparência rosa-pálido com superfícies
achatadas.
A superfície vaginal se torna friável e propensa a sangramentos, mesmo com
traumas menores. Há estreitamento dos vasos sanguíneos da parede vaginal e, ao
longo do tempo, a vagina se contrai e perde flexibilidade. Além disso, o pH vaginal se
torna mais alcalino, sendo que é comum encontrar pH acima de 4,5 nos casos de
deficiência estrogênica. O pH alcalino cria ambientes vaginais menos hospitaleiros
para os lactobacilos e mais suscetíveis a infecções por patógenos fecais e urogenitais.
O epitélio vulvar gradualmente sofre atrofia e há redução da secreção das
glândulas sebáceas. A gordura subcutânea nos lábios maiores desaparece, levando a
recolhimento e retração do prepúcio clitoriano e da uretra, fusão dos lábios menores e
estreitamento e estenose do intróito vaginal. Os sintomas clínicos associados à atrofia
vulvovaginal incluem ressecamento, irritação e prurido vaginais, dispareunia e
infecções recorrentes no trato urinário.
A dispareunia nessa população geralmente é atribuída ao ressecamento vaginal
e à atrofia da mucosa secundárias à perda de hormônios ovarianos. Fatores psicológicos
relacionados com o sentimento pelo parceiro, estresse e outros fatores sociais também
afetaram indiretamente o funcionamento sexual. A redução na produção ovariana de
estrogênio resulta em declínio na lubrificação vaginal, maior risco de vaginite atrófica,
redução do fluxo sanguíneo e congestão vascular com a atividade sexual. Níveis reduzidos
de testosterona também foram implicados na atrofia genital.
Pacientes com incontinência urinária têm maior probabilidade de apresentar
disfunção hipotônica do soalho pélvico, o que pode provocar dor com a penetração
profunda em razão de perda de estabilidade pélvica. É comum haver hipertonia ou
dissinergia da musculatura do assoalho pélvico em pacientes com problemas de frequência
urinária, constipação e vaginismo, em geral, associados à dor superficial e atrito durante a
relação sexual. A presença de prolapso de órgãos contribui para a dispareunia, assim
como antecedentes de procedimentos cirúrgicos ginecológicos que podem provocar
dispareunia em razão de encurtamento da vagina.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
Os sintomas urinários incluem disúria, urgência e infecções recorrentes no
trato urinário. Especificamente, o afinamento da mucosa uretral e da bexiga pode
provocar uretrite com disúria, incontinência de urgência e frequência urinária. Além
disso, o encurtamento uretral associado a alterações atróficas menopáusicas resulta em
incontinência urinária por estresse. É importante observar que relaxamento vaginal com
cistocele, retocele e prolapso uterino não são consequências diretas de perdas
estrogênicas, tendo em vista que vários fatores contribuem para o relaxamento do assoalho
pélvico.
● Diagnóstico clínico:
Anamnese completa e detalhada. É importante registrar variáveis, como estatura,
peso e IMC, que podem ser usadas para orientar as pacientes sobre exercício físico,
perda ou ganho de peso. A perda de estatura pode estar relacionada com osteoporose
e com fraturas vertebrais por compressão. O monitoramento da pressão arterial é
uma medida bastante efetiva de rastreamento para hipertensãoarterial, uma condição muito
comum nessa população.
A inspeção cuidadosa para verificar a presença de nevos anormais ou de
exposição solar excessiva é importante para encaminhar a paciente, se necessário, para
um dermatologista para investigação de câncer de pele.
O tecido mamário e as axilas devem ser inspecionados e palpados
cuidadosamente. É extremamente importante documentar e avaliar sinais como descarga
papilar, alterações na pele, inversão dos mamilos e massas.
O exame da vulva permite verificar a presença de hiperemia, atrofia ou fibrose.
Nas mulheres que tiverem queixa de dor, é importante verificar se há cicatriz de laceração,
episiotomia ou de alguma cirurgia.
O exame vaginal revela canal vaginal estreito e epitélio vaginal fino. A aparência
clássica da vagina atrófica inclui ausência de rugas e mucosa vaginal pálida e seca.
Com frequência, os tecidos epiteliais são friáveis e pode-se observar a presença de
petéquias na submucosa. Os marcadores de atrofia vaginal incluem pH vaginal acima de
5,0 e alteração no índice de maturação da parede vaginal, com predominância de células
basais. A cultura vaginal pode revelar a presença de bactérias patogênicas normalmente
não encontradas na vagina. É importante determinar o grau de flexibilidade do introito e de
secura ou atrofia da mucosa. Não menos importante é a avaliação da integridade dos
órgãos pélvicos e da possibilidade de prolapso de bexiga, útero e reto, solicitando à
paciente que realize a manobra de Valsalva para observar se há cistocele, retocele ou
prolapso de colo uterino ou de vagina.
● Exames complementares:
Níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores do que 20 pg/mL
têm sido usados para documentar insuficiência ovariana associada à menopausa.
O AMH, marcador do número de folículos ovarianos em crescimento, diminui
para níveis indetectáveis na pós-menopausa.
Os níveis estrogênicos podem estar normais, elevados ou baixos dependendo
do estágio da transição menopáusica. Somente na menopausa, esses níveis são
extremamente baixos ou indetectáveis.
O índice de maturação é um meio de baixo custo para avaliar as influências
hormonais nas mulheres. As amostras para medir o índice de maturação podem ser
coletadas durante o exame especular da vagina, simultaneamente com o esfregaço de
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
Papanicolaou. Por exemplo, um índice de maturação de 0:40:60 indica 0% de células
basais, 40% de células intermediárias e 60% de células superficiais. Esse índice
reflete estrogenização vaginal adequada. Deslocamentos para a esquerda indicam
aumento nas células parabasais ou intermediárias, o que denota níveis baixos de
estrogênio. Por outro lado, deslocamentos para a direita refletem aumento nas células
intermediárias ou superficiais, o que está associado a níveis estrogênicos mais elevados.
Na prática diária, a importância do índice de maturação na avaliação da paciente tem sido
reduzida pelo uso crescente de ensaios mais simples para dosagem sérica de FSH e
estradiol.
O perfil lipídico é importante de ser avaliado, visto que alterações influenciam a
via de administração da TH. Quando o hormônio é administrado por via oral, ele é
absorvido no tubo digestivo, atinge o sistema porta chegando ao fígado, no qual os
esteroides são parcialmente metabolizados e também exercem influências no metabolismo.
Apenas após essa passagem hepática é que os hormônios da terapia de reposição
hormonal chegarão à circulação sistêmica que os levará aos diversos órgãos e tecidos onde
seus efeitos são desejados. Com isso, a “primeira passagem hepática” favorece
mudanças enzimáticas impactando na cascata de coagulação e, portanto, aumentando
o risco de doença tromboembólica venosa. Além disso, o elevado nível do estrogênio no
fígado na administração por via oral também interfere nos processos hepáticos do
metabolismo dos lipídeos e das lipoproteínas. É por
este motivo que o estrogênio por via oral eleva os
níveis séricos de HDL e diminui os de LDL. Todavia,
faz também com que os níveis de triglicerídeos sejam
aumentados.
A glicemia é útil para avaliar risco de diabetes
e desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Papanicolau até os 64 anos, segundo o Ministério da
Saúde. Mamografia, segundo o MS, deve ser feita a
partir dos 50 anos, e, segundo Sociedade Brasileira
de Mastologia, acima dos 40 anos.
3- CLASSIFICAR AS OPÇÕES DE TERAPIAS HORMONAIS, SEUS RISCOS E
INDICAÇÕES (TERAPIAS ALTERNATIVAS);
Atualmente o TH é indicado apenas para tratamento de sintomas vasomotores
e atrofia vaginal, bem como para prevenção ou tratamento de osteoporose. O padrão
atual de atenção à saúde recomenda reavaliar a necessidade de manter a terapia em
intervalos de 6 a 12 meses. Portanto, em mulheres que necessitem de prevenção ou
tratamento em longo prazo de osteoporose a melhor opção provavelmente é o uso de
agentes com ação específica sobre os ossos. Se houver indicação para uso de
estrogênio para tratar sintomas vaginais isolados, sugere-se formulações de uso
local por serem mais seguras para uso estendido. É importante ressaltar que o TH não está
indicado na rotina de manejo de outras doenças crônicas.
O tratamento hormonal deve ser prescrito na menor dose efetiva e pelo menor
período. Não há limite de tempo determinado para a duração do uso de TH em mulheres
sintomáticas que estejam bem informadas. O tratamento pode ser mantido enquanto a
paciente sentir que os benefícios superam os riscos. Os médicos devem advertir suas
pacientes de que os riscos aumentam com a idade e com a duração do uso.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
A orientação é tratar as sintomáticas com menopausa menor que 10 anos ou
abaixo dos 60 anos, sendo contraindicada nos casos de câncer de mama, doença
hepática ativa, Ca de mama e endométrio, porfiria, sangramento vaginal de causa
desconhecida, doenças coronarianas ou cerebrovascular, LES, meningioma, histórico de
trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo do miocárdio ou
acidente vascular cerebral.
Para mulheres com útero, um progestogênio deve ser combinado com o
estrogênio para reduzir o risco de câncer endometrial. Os progestogênios podem ser
prescritos diariamente junto com o estrogênio, sendo que essa forma de administração é
conhecida como terapia contínua. Em geral, esse esquema induz amenorreia. Como
alternativa, o estrogênio pode ser administrado durante 25 dias todos os meses, com
adição de um progestogênio nos últimos 10 dias. Os medicamentos são suspensos
por cinco dias, havendo sangramento vaginal subsequente. Outro esquema comumente
usado inclui tratamento contínuo com estrogênio associado a um progestogênio
administrado nos últimos 10 dias de cada
mês. Estes esquemas são denominados
terapia cíclica. Dos esquemas citados, a
terapia cíclica é mais usada em
mulheres na transição menopáusica, e
a terapia contínua em geral é a opção
para as pós-menopáusicas.
Se necessário, os progestogênios
geralmente são prescritos por via oral, embora o DIU liberador de progestogênio (Mirena)
seja uma opção promissora para administração local de progesterona em
pós-menopáusicas. Além disso, há produtos com combinação de estrogênio e
progestogênio para uso oral ou transdérmico. Os contraceptivos hormonais combinados
em dose baixa são efetivos em mulheres mais jovens na perimenopausa, com o benefício
adicional de evitar gravidez.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
● Sintomas vasomotores:
A terapia sistêmica com estrogênio (TE) é a conduta mais efetiva para o
tratamento dos sintomas vasomotores e a única atualmente aprovada pela FDA com
essa indicação. Recomenda-se terapia estrogênica contínua, embora a dosagem e a via
de administração possam ser alteradas para atender à preferência das pacientes.
Especificamente, os adesivos estrogênicos transdérmicos evitam o efeito da primeira
passagem pelo fígado e oferecem a conveniência de administração menos frequente
(uma ou duas vezes por semana). O estrogênio pode ser administrado porvia oral,
parenteral, tópica, vaginal ou transdérmica, com efeitos semelhantes.
Os progestogênios isoladamente são até certo ponto efetivos para o tratamento
de fogachos em mulheres para as quais o estrogênio esteja contraindicado, como
aquelas com histórico de TEP ou câncer de mama. Entretanto, efeitos adversos, que
incluem sangramento vaginal e ganho de peso, podem limitar o uso desse medicamento.
Além de leve redução nos fogachos, os progestogênios usados como agentes em TH
combinado oferecem apenas um benefício adicional: proteção essencial contra
hiperplasia endometrial e câncer induzidos por estrogênios em mulheres com útero.
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores seletivos da recaptação
de serotonina/norepinefrina podem ser úteis. Mulheres com fogachos noturnos e interrupção
do sono podem se beneficiar com medicamentos para dormir. O anti-histamínico
difenidramina pode servir como um medicamento de baixo custo e de venda livre. Nas
mulheres que fazem acupuntura foram observadas reduções significativas na
frequência e na intensidade dos fogachos.
Os fitoestrogênios (isoflavonas) são compostos derivados de plantas que se
ligam aos receptores de estrogênio e têm propriedades agonistas e antagonistas. São
encontrados em produtos derivados da soja e no trevo vermelho. Extratos, comprimidos e
cremes derivados de inhame estão sendo alardeados como substitutos de progesterona e,
com frequência, são usados como fonte natural de desidroepiandrosterona (DHEA). As
estruturas esterólicas da planta não possuem atividade biológica inerente, mas são usadas
como precursores na biossíntese de progesterona, DHEA e outros esteroides.
As duas principais isoflavonas de soja são a genisteína e o daidzeína. Embora os
mecanismos de ação da soja e das isoflavonas dietéticas não estejam totalmente
esclarecidos, aparentemente envolvem ligação ao receptor de estrogênio.
A linhaça, ou o óleo de linhaça (Linum usitatissimum), é rica em ácido a-linolênico,
uma forma de ácido graxo ômega 3. Também chamada de semente de linhaça, é
apregoada como capaz de melhorar inflamação, turnover ósseo, cardiopatia, câncer,
diabetes melito e perfil de colesterol. Para mulheres na perimenopausa, a linhaça
também é apregoada como protetora contra câncer de mama, fogachos e transtornos
do humor. Entretanto, os dados sobre a eficácia da semente de linhaça para o tratamento
de fogachos são insuficientes.
O Trifolium pratense é membro da família das leguminosas. Contém pelo menos
quatro isoflavonas estrogênicas e, portanto, é comercializado como fonte de
fitoestrogênios. Entretanto, em diversos estudos realizados não foi possível demonstrar
qualquer efeito superior ao placebo no tratamento de sintomas menopáusicos.
Práticas que diminuem a temperatura interna do corpo, como uso de ventilador,
roupas em camadas e tomar banho frio, ajudam temporariamente nos casos de suores
noturnos e ruborização. Técnicas de relaxamento, como respiração pausada podem
ajudar a reduzir os sintomas. Meditação, abandono do hábito de fumar e perda de peso
também são muito úteis, assim como a ingestão de alimentos e bebidas frios.
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
● Osteoporose:
O principal objetivo do tratamento de osteoporose é a prevenção de fraturas em
mulheres com DMO baixa ou fatores de risco adicionais para fraturas. O tratamento
inclui mudanças no estilo de vida e, com frequência, o uso de terapia farmacológica.
Recomenda-se iniciar a terapia em: (1) todas as mulheres pós-menopáusicas com escore T
(T-scores) para coluna ou fêmur –2,5 ou inferior; (2) mulheres com fratura osteoporótica
vertebral ou do fêmur; e (3) todas as mulheres pós-menopáusicas com escore T para fêmur
ou coluna entre –2,0 e –2,5 e risco de fratura osteoporótica maior em 10 anos de no mínimo
20% ou risco de fratura de colo do fêmur de no mínimo 3%.
O objetivo principal das prescrições de medicamentos para a prevenção de
fraturas é tentar recuperar e equilibrar o remodelamento ósseo pela redução na
reabsorção ou pela estimulação da formação óssea. As opções terapêuticas incluem
TH, para prevenção de osteoporose. Para prevenção e tratamento estão disponíveis os
bifosfonatos e os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSRE). Além disso, a
calcitonina, um anticorpo monoclonal e o hormônio da paratireoide (PTH) foram aprovados
para uso em tratamentos. Desses medicamentos, o PTH recombinante é o primeiro
agente aprovado pela FDA que estimula a formação óssea, em vez de retardar a
reabsorção óssea.
Em estudos observacionais, a TH reduziu em aproximadamente 50% as fraturas
relacionadas com osteoporose, se iniciada logo após a menopausa e mantida em longo
prazo. A TH também reduziu significativamente as taxas de fraturas em mulheres com a
doença estabelecida. Infelizmente, esse efeito preventivo se perde rapidamente após a
suspensão do TH.
Os moduladores seletivos do receptor de estrogênio (MSRE) são compostos
não hormonais que se ligam ao receptor de estrogênio, mas induzem respostas
estrogênicas diferentes nos diversos tecidos. O raloxifeno é o único agente aprovado
para prevenção e tratamento de osteoporose. Ele ativa os receptores de estrogênio nos
ossos, mas, aparentemente, não ativa os das mamas e do útero. O raloxifeno é um
medicamento apropriado para pacientes pós-menopáusicas, mas não para
pré-menopáusicas. Entre os efeitos colaterais, os fogachos estão associados à terapia
com raloxifeno, embora a incidência seja baixa.
Atualmente, os dois principais agentes farmacológicos para tratamento de
osteoporose são: (1) aqueles que agem principalmente inibindo a reabsorção,
denominados antirreabsortivos, e (2) aqueles que agem aumentando a formação óssea,
denominados agentes anabólicos. Demonstrou-se que todos interrompem as perdas
ósseas, e a maioria aumenta a DMO.
A ação dos bifosfonatos se baseia em sua estrutura similar a dos pirofosfatos
encontrados nos ossos. Os bifosfonatos se ligam quimicamente à hidroxiapatita de
cálcio na superfície dos ossos e são então absorvidos pelos osteoclastos. Esses
fármacos bloqueiam a função e a sobrevida, mas não a formação de osteoclastos e,
consequentemente, reduzem a reabsorção óssea.
A calcitonina, um hormônio polipeptídeo, reduz a taxa de absorção óssea
inibindo a atividade reabsortiva dos osteoclastos. A calcitonina é uma proteína e, como
tal, a administração oral resulta na sua digestão. Por essa razão, é administrada em injeção
ou na forma de spray nasal. O spray nasal de calcitonina de salmão foi associado à redução
no risco de fratura vertebral entre mulheres pós-menopaúsicas com osteoporose.
O paratormônio recombinante (PTH 1–34), conhecido como teriparatida, é
administrado por injeção subcutânea e está aprovado pela FDA para tratamento de
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
mulheres pós-menopáusicas com osteoporose estabelecida e risco elevado de
fraturas. A teriparatida (Forteo) aumenta o número e a atividade de osteoblastos pelo
recrutamento de novas células e pela redução na apoptose de osteoblastos
diferenciados. Os efeitos anabólicos do PTH predominam com doses diárias baixas de
teriparatida. Isso se opõe aos efeitos catabólicos geralmente associados à exposição
crônica em longo prazo a doses mais elevadas de PTH. Os efeitos adversos mais
frequentes relacionados com o tratamento, observados nos ensaios clínicos da teriparatida,
foram tontura, cãibra nas pernas, náusea e cefaleia.
As intervenções não farmacológicas são fundamentais na prevenção da
osteoporose. Esse tipo de intervenção inclui alterações na dieta, programas de
exercícios, estratégias para a prevenção de quedas e medidas educativas. Para a
manutenção dos ossos a ingestão diária adequada de cálcio é essencial. Para mulheres
com idade entre 31 e 50 anos, a ingestão dietética de referência é 1.000 mg por dia,
enquanto são recomendados 1.200 mg para pessoas com mais de 51 anos.
Em vários ensaios prospectivos, a suplementação de cálcio combinada com
administração de vitamina D foi associadaa reduções na perda óssea e no risco de
fraturas. Entretanto, para eficácia, a suplementação deve ser mantida em longo prazo.
A DRI para a vitamina D é de 600 UI/dia para mulheres pós-menopáusicas que não
tenham risco elevado de fratura ou de queda, e 800 UI/dia para indivíduos com alto risco
de osteoporose ou que tenham mais de 70 anos de idade. Assim como ocorre com o
cálcio, a prevalência de deficiência de vitamina D é alta, em especial nos mais idosos. A
deficiência de vitamina D resulta em absorção insuficiente de cálcio,
hiperparatireoidismo secundário, aumento do turnover ósseo, taxas elevadas de perda
óssea e, se a deficiência for intensa, prejuízo da mineralização óssea. Além disso, a
deficiência provoca fraqueza muscular e está associada a aumento nas taxas de
quedas. Define-se que há deficiência de vitamina D quando os níveis séricos de
25-hidroxivitamina D estão abaixo de 10 ng/mL, ao passo que a “insuficiência” é
caracterizada por níveis séricos de 25-hidroxivitamina D entre 10 e 30 ng/mL.
Como no caso da cafeína, devem-se orientar as mulheres a moderar o consumo
de sódio, como medida de precaução, até que essa relação tenha sido plenamente
esclarecida.
Foram observados aumentos pequenos, mas estatisticamente significativos, na
DMO de mulheres pós-menopáusicas participantes de programas de exercícios,
incluindo exercícios aeróbicos e treinamento de resistência (carga elevada com poucas
repetições). Entre esses exercícios, observou-se que as caminhadas exercem efeitos
benéficos na DMO da coluna e do colo do fêmur e os exercícios aeróbios também
aumentam a DMO do punho. Melhoras no equilíbrio, no fortalecimento muscular, no tônus
muscular e na resistência e flexibilidade dos ossos contribuem para a redução no índice de
fraturas.
● Tratamento para queixas sexuais:
A reposição estrogênica reverte efetivamente as alterações atróficas. Entre
essas alterações, estrogênio tópico ou sistêmico produz melhora na atrofia vaginal e
na elasticidade da mucosa vaginal, no volume de muco vaginal, no fluxo sanguíneo e
na resposta sensomotora.
Os estrogênios orais ou vaginais melhoraram significativamente os sintomas de
atrofia vaginal e de dispareunia e o pH vaginal. Na comparação entre estrogênios orais e
vaginais, os produtos de aplicação vaginal tiveram maior aceitação pelas pacientes e
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
resultaram em concentrações sistêmicas mais baixas de estradiol, e, ainda assim,
produziram melhora significativa na dispareunia e no pH vaginal. Entre os agentes
vaginais tópicos, as formas atualmente disponíveis incluem cremes, anéis de liberação
contínua e comprimidos. As mulheres que usaram comprimidos vaginais tiveram menos
proliferação ou hiperplasia endometrial do que as que usaram creme. Além disso,
concluiu-se ter havido efeito positivo significativo do estrogênio sobre o humor e a
sexualidade, sem levar em consideração a sintomatologia vaginal.
● Tratamento da depressão:
Fogachos, sudorese noturna e distúrbios do sono estiveram altamente
relacionados com depressão, corroborando a hipótese do “efeito dominó”, segundo a
qual os sintomas da menopausa seriam a causa da maior prevalência de transtorno
depressivo nessa fase da vida. Diversos ensaios controlados demonstraram que o TH é
efetivo para depressão em mulheres perimenopáusicas. Em sua maioria, os estudos
envolveram mulheres com sintomas vasomotores e, assim, é provável que as melhoras
no humor e na qualidade de vida tenham sido predominantemente obtidas com a
resolução de fogachos, sudorese noturna e distúrbios do sono tão incomodativos.
Os antidepressivos são altamente efetivos no tratamento de depressão. Esses
medicamentos associados à psicoterapia e orientação compõem a principal intervenção
terapêutica para mulheres com depressão. As mulheres que se apresentam com sintomas
vasomotores incomodativos associados a transtornos do humor no momento da transição
menopáusica podem realizar uma prova terapêutica com TH para alívio sintomático.
Embora o TH não deva ser considerado como tratamento para depressão, é provável
que haja melhora nos sintomas do humor concomitantes à resolução dos fogachos e do
distúrbio do sono.
● Tratamento de pele:
É difícil separar deficiência hormonal de envelhecimento cronológico da pele e
agressões ambientais relacionadas com a idade, como tabagismo ou fotoenvelhecimento,
secundário à exposição ao sol. Ensaios sugeriram que a TE aumenta a espessura da
derme, ao passo que TH aumenta as fibras de colágeno da pele. Considerou que “não
há evidências suficientes para recomendar TE para aumentar a espessura da pele e o teor
de colágeno e, consequentemente, reduzir o enrugamento nas regiões mais expostas aos
raios solares, como a face e os antebraços”.
● Riscos da TH:
Em consenso, a Sobrac (Associação Brasileira de Climatério) considera que
não há duração máxima obrigatória para o uso da TH e que ela deve ser suspensa
quando os benefícios não forem mais necessários ou quando a relação risco-benefício for
desfavorável.
O aumento do risco de câncer de mama associado ao TH é pequeno e estimado
em menos de 0,1% ao ano. Esse risco é semelhante ou menor do que o aumento do risco
associado a fatores como inatividade física, obesidade e consumo de álcool.
Embora raro em mulheres até 60 anos de idade, o risco relacionado à TH para
eventos tromboembólicos venosos graves aumenta com a idade e está associado
positivamente com obesidade e trombofilias. Para as mulheres que iniciaram TH com
idade inferior a 60 anos, o risco absoluto de TEV foi raro, mas aumentava significativamente
com a idade. Não há evidência de risco aumentado de TEV com uso de baixa dose de
TUTORIA 5 - UC 11 Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
estrogênio via vaginal empregado no tratamento da atrofia vulvovaginal. O risco familiar
de DCV, de AVC e de TEV deve ser considerado ao se iniciar a TH.
O uso de TH é uma decisão individualizada em que a qualidade de vida e os fatores
de risco, como idade, tempo de pós-menopausa, e risco individual de tromboembolismo, de
DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados. A terapia estrogênica isolada é
empregada em mulheres histerectomizadas. A adição do progestagênio para
pacientes com útero é necessária para proteção endometrial, contrabalançando os
efeitos proliferativos do estrogênio e diminuindo, dessa forma, os riscos de hiperplasia e
câncer endometrial.
4-COMENTAR SOBRE OS ASPECTOS PSICOLÓGICOS ENVOLVIDOS NO CLIMATÉRIO;
Durante a transição menopáusica, é possível ocorrer sintomas psicológicos e
cognitivos, incluindo depressão, alterações no humor, dificuldade de concentração e
problemas de memória. Embora muitas mulheres percebam essas alterações como
agravações relacionadas com à idade ou as atribuam a piora da síndrome pré-menstrual
(SPM); na realidade, esses sintomas podem resultar de alterações nos hormônios
reprodutivos.
É importante ressaltar que a transição menopáusica é um evento hormonal e
sociocultural complexo. Durante essa fase, fatores psicossociais também contribuem para
os sintomas do humor e da cognição, tendo em vista que toda mulher que passa pela
transição menopáusica enfrenta estresse emocional adicional proveniente de fatores
como relacionamento com adolescentes, início de doença grave, cuidado de pais
idosos, divórcio ou viuvez, mudanças na carreira ou aposentadoria.
A cultura ocidental enfatiza a beleza e a juventude e, durante o processo de
envelhecimento, algumas mulheres sofrem com a percepção de perda de status, função e
controle. Para algumas mulheres, a aproximação da menopausa pode ser encarada
como uma grande perda, tanto para aquelas que aceitaram a concepção e a criação dos
filhos como seu papel mais importante na vida quanto para aquelas que não tiveram filhos,
talvez não por livre escolha. Por essas razões, a percepção da menopausa iminente talvez
seja um período de perdas capaz de desencadear depressão e outros transtornos
psicológicos.
Sugeriu-se que as oscilações hormonais durante a fase inicial da transição
menopáusicaseriam, em parte, responsáveis por essa instabilidade afetiva. De forma
semelhante, a menopausa cirúrgica induz alterações no estado de humor em razão da
rápida perda hormonal. Estudos demonstraram que aumentos nos hormônios do
estresse (e provavelmente os sintomas relacionados ao estresse) estão fisiologicamente
relacionados com níveis elevados de estrogênio.