AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA

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AVALIAÇÃO LABORATORIAL
DA HEMOSTASIA
O objetivo da avaliação laboratorial da coagulação sanguínea é identificar as
causas e definir a intensidade do defeito da hemostasia, tanto por doenças
hemorrágicas como trombóticas, além de ser útil na monitorização de
terapêutica antitrombótica. É realizada in vitro.
É importante que se oriente o dx, evitando solicitar “coagulograma completo”,
mas escolhendo sim os testes para avaliar com precisão o tipo de doença
hemorrágica ou trombótica que o paciente apresenta. As técnicas podem ser
divididas de acordo com o processo que avaliam: a hemostasia primária, a
coagulação propriamente dita, os sistemas reguladores da coagulação e a
fibrinólise.
Os testes usados na avaliação da hemostasia podem ser classificados em
funcionais ou imunológicos. Os funcionais levam em conta a atividade da
proteína a ser testada, enquanto os imunológicos detectam sua presença
com base em anticorpos específicos.
A coleta de sangue para o estudo da coagulação deve ser a menos
traumática possível, com o mínimo de estase venosa, pois a própria punção
venosa leva à exposição de fator tecidual, capaz de ativar a coagulação. O
anticoagulante é o citrato de sódio e a proporção entre o volume de
anticoagulante e o volume de sangue total é padronizada, pois os testes
coagulométricos são baseados no tempo que o plasma leva para coagular, a
partir do momento em que se adiciona o cloreto de cálcio, o qual vai repor
esse íon que é quelado pelo anticoagulante. A proporção padronizada entre o
sangue e o anticoagulante é de 9:1, ou seja, 4,5 mL de sangue total para 0,5 mL
de citrato.
Os sangramentos por doença do sistema hemostático podem ser
relacionados a disfunção da hemostasia primária ou secundária:
- Problemas da hemostasia primária: promovem em geral sangramentos
“mucocutâneos” → petéquias (sangramentos puntiformes na pele, que
não desaparecem sob vitropressão), equimoses (mancha vermelha sob
a pele, tbm não desaparece sob vitropressão), hemorragias mucosas
(como a epistaxe, gengivorragia etc);
- Problemas da hemostasia secundária: sangramentos “profundos” →
hematoma (coleção de sangue nos tecidos moles).
LABORATÓRIO - por onde começar?
● Exames que avaliam a Hemostasia primária: dosagem de plaquetas,
avaliação do tempo de sangramento e avaliação da função
plaquetária.
● Exames que avaliam a Hemostasia secundária: Tempo e Atividade de
Protrombina (TAP) e Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (PTTa).
Esses métodos coagulométricos (TAP, TTPa, TT - Tempo de Trombina, dosagem
de fibrinogênio, pesquisa de anticoagulante circulante e dosagem de fatores)
baseiam-se na formação do coágulo de fibrina, que pode ser visualizado no
tubo, nas técnicas manuais, ou detectado fotometricamente, através dos
coagulômetros.
- Plaquetometria (dosagem de plaquetas)
Feita em sangue total anticoagulado com EDTA, usando-se contadores
automáticos de células.
Faixa normal: 150.000-450.000/mm3
< 50.000/mm3 → alta chance de cursar com hemorragias.
Possíveis causas de plaquetopenia: PTI, PTT, SHU, leucemia, aplasia de medula,
infecções, distúrbios nutricionais, destruição acelerada de plaquetas na
periferia.
- Tempo de sangramento
Medida da função plaquetária in vivo. Consiste de uma perfuração com cerca
de 1mm de profundidade, de modo a lesar apenas pequenos vasos, onde
atuam os processos envolvidos na hemostasia primária.
O tempo de sangramento de Duke é realizado no lóbulo da orelha. É um teste
pouco sensível, sendo prolongado em alterações importantes da função
plaquetária ou em trombocitopenias graves. Para melhorar a sensibilidade do
tempo de sangramento, desenvolveu-se a técnica de Ivy, que é feita no
antebraço, com um manguito insuflado a 40mm de mercúrio, realizando um
corte padronizado com lâmina especial.
O tempo de sangramento estará prolongado em casos de trombocitopenia.
> 10min → hipóteses: Doença de Von Willebrand, uremia, distúrbios
hereditários raros.
O tempo de sangramento é um teste usado no screening pré-operatório em
muitos centros.
- Agregação Plaquetária
Útil na avaliação da função das plaquetas, através da exploração de
diferentes vias de ativação plaquetária in vitro.
O método é baseado na medida da formação de agregados de plaquetas
após sua exposição a um agente agregante, como o colágeno, ADP,
adrenalina, ácido araquidônico e a trombina.
O resultado do teste é habitualmente expresso em porcentagem de
agregação, que traduz a quantidade de transmissão de luz e, portanto, da
formação de agregados.
- Citometria de fluxo
Estudo das plaquetas com anticorpos contra glicoproteínas que são expostas
apenas na plaqueta ativada, como a P-selectina.
- Tempo e Atividade da Protrombina (TAP) ou Tempo de Protrombina (TP)
Consiste na determinação do tempo de formação do coágulo de fibrina após
adição de tromboplastina tecidual (fator III) e de cálcio, o que promove
ativação do fator VII, seguida da ativação do fator X, iniciando a via comum
da coagulação
Avalia a coagulação a partir da via extrínseca e da via comum. Processo: colhe
o sangue do paciente e insere no tubo azul (com quelante de cálcio - EDTA), o
sangue não coagula dentro do tubo (por conta do EDTA). Então, é adicionado
ao sangue elementos que simulam um ambiente parecido com o da via
extrínseca, esses elementos são: tromboplastina completa, fator tecidual e
cálcio. A partir disso, mede-se o tempo que leva para formar o coágulo.
O TP depende do nível dos fatores vitamina K dependentes (II, VII e X), sendo o
teste usado no controle de pacientes em uso de anticoagulantes orais.
Hipóteses: insuficiência hepática, deficiência de vit K, intoxicação por
cumarínicos. Essas doenças levam a depleção PRINCIPALMENTE do Fator VII,
mas não só dele.
- Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (PTTa)
Consiste na determinação do tempo de coagulação do plasma após adição
de um ativador da fase de contato da coagulação de cefalina, que substitui o
fosfolipídeo da membrana plaquetária.
Avalia a coagulação a partir da via intrínseca e via comum.
É bastante sensível à presença da heparina, sendo o teste de escolha para a
sua monitorização.
Hipóteses: intoxicação por heparina, hemofilias, produção de autoanticorpos
contra os fatores da via intrínseca.
- Tempo de Trombina (TT)
Obtido após adição de trombina em baixa concentração ao plasma puro, de
maneira que o tempo de coagulação é influenciado pela concentração de
fibrinogênio e pela presença de inibidores da formação de fibrina, tais como a
heparina.