Malária: Plasmodium e Transmissão

Prévia do material em texto

→ Reino protozoa, do filo apicomplexa, classe 
acnoidasida, ordem haemosporida, plasmodiidae. 
→ Espécies: plasmodium vivax (a mais prevalente no 
Brasil), plasmodium falciparum (produz casos mais 
graves), plasmodium malariae, plasmodium ovale 
(áreas restritas do continente africano). 
→ São 300 a 500 milhões de casos registrados 
anualmente no planeta, 90% na África Tropical. Até 3 
milhões de óbitos por anos, causados pelo falciparum. 
PLASMÓDIOS HUMANOS 
→ A malária é a doença humana mais importante 
devida a parasitos. Seus agentes são protozoários 
(esporozoários) da família Plasmodiidae e do gênero 
Plasmodium. 
→ Os plasmódios são organismos unicelulares que 
evoluem em mamíferos, aves ou répteis, incluindo 
insetos – invertebrados, hospedeiros definitivos, onde 
ocorre o ciclo sexuado (dípteros hematófagos) em seu 
ciclo evolutivo. 
→ As espécies de Plasmodium têm cada qual seu 
hospedeiro vertebrado de espécie determinada, 
algumas sendo exclusivas do homem. 
→ Em um ciclo complexo, a morfologia desses 
parasitos modifica-se acentuadamente. 
→ Passam de formas ameboides intracelulares 
(trofozoítas), cujo aspecto altera-se frequentemente 
pela emissão de pseudópodes (A), para formas 
reprodutivas assexuadas: os esquizontes (B). 
 
A, trofozoítas de plasmodium vivax no sangue. 
 
→ Ou, no inseto, para formas sexuadas (os oocistos) 
que produzem organismos com estruturas capazes de 
invadir hepatócitos (esporozoítas) e, depois, hemácias 
(merozoítas). 
→ Desenho esquemático de um Esporozoíto (A) e 
de um Merozoíto (B), evidenciando as principais 
estruturas. Ro: Roptrias; Ap: Anel polar, Ct: 
citóstoma; N: núcleo; Mt: mitocôndria. 
 
✓ Plasmodium falciparum: que produz a “febre terçã 
maligna” e cujo quadro clínico caracteriza-se por 
apresentar acessos febris repetindo-se com 
intervalos de 36 a 48 horas. É responsável pela 
maioria dos casos fatais. 
 
✓ Plasmodium vivax: agente da “febre terçã benigna” 
com ciclo febril que se repete cada 48 horas (A) e é 
a mais frequente no Brasil. 
 
✓ Plasmodium malariae: o agente da “febre quartã”, 
com acessos febris a cada 72 horas (B). É pouco 
frequente no Brasil. 
 
✓ Plasmodium ovale: tem sua distribuição limitada à 
África e é responsável por outra forma de “febre 
terçã benigna”. 
→ Transmissão: principalmente pelo mosquito 
prego - Fêmeas de mosquitos anofelinos (gênero 
Anopheles); A. (Nyssorhynchus) darlingi: principal 
transmissor, tem hábitos antropofilicos, ingere sangue 
de origem humana; A. (N. ) aquasalis: costa de São 
Paulo ao Pará; A. (Kerteszia) cruzii e A. (K.) bellator: 
regiões de bromélias de São Paulo para o sul do país. 
✓ Acidentalmente: transfusão sanguínea; 
✓ Compartilhamento de seringas contaminadas; 
✓ Acidentes de laboratório. 
✓ Transmissão congênita-forma grave para o feto ou 
recém-nascidos. 
→ Mosquitos: para todos eles o ciclo biológico é o 
mesmo, a fêmea faz a posturas de ovos após se 
alimentar de sangue, na água, no caso do anófeles em 
água limpa - varia de espécie para espécie. As larvas 
eclodem dos ovos, se alimentam de algas, se 
desenvolvem e passam para um estágio de pupa, e 
depois para os adultos. No anófeles demora de 7 a 20 
dias, na dependência da espécie. 
 
Ovos de anófeles são dotados de flutuadores, que 
permite que eles ficam na superfície da água, para 
retirar oxigênio de ar e conseguir respirar. As larvas 
nadam para baixo, obtém seu alimento, e depois 
voltam a superfície para respirar. Eles ficam na linha da 
água, mas as larvas de culex fica perpendicular a 
superfície. Após saírem da água, as fêmeas vão buscar 
alimentação em sangue, no ambiente esses mosquitos 
duram de 30 a 40 dias. Ovos e larva: 
 
→ O mosquito fica em região perpendicular na hora da 
picada, se fosse o culex seria em paralelo. Por isso é 
chamado de mosquito prego, a cabeça fica voltada 
para a superfície em que pousou. Tem coloração 
castanho clara, e asas transparentes, hialinas. Os ovos 
podem ficar até 1 ano em dormência, até encontrar 
água disponível. 
→ Formas no organismo humano: 
✓ Esporozoítos: são alongados e apresentam núcleo 
central. Chegam por quimiotaxia e invadem os 
hepatócitos. Originam trofozoítas pré-eritrocíticos. 
 
✓ Trofozoítos pré - eritrocíticos: originam 
esquizontes teciduais que originam merozoítas. 
 
✓ Merozoítos: capazes de invadir somente hemácias 
e originam as formas eritrocíticas. 
✓ Formas eritrocíticas: merozoítos originam novos 
merozoítos e gametócitos. 
 
→ Formas no mosquito: gametócitos originam gameta 
masculino (microgameta) e gameta feminino 
(macrogameta). 
✓ Oocineto: forma alongada de aspecto vermiforme, 
resultante da fusão de gametas. Origina oocisto. 
 
✓ Oocisto: esférico, pode produzir em média 1.000 
esporozoíto, se espalham até a glândula salivar. 
→ Ciclo no homem (hospedeiro vertebrado): 
 
→ Ciclo no inseto (anófeles sp.): 
✓ Fêmea ingere os gametócitos durante o 
hematofagismo em hospedeiro infectado. 
✓ No intestino do anofelino, os gametócitos se 
transformam em macro e microgameta, ocorre 
fecundação e formação do zigoto. 
✓ Zigoto origina oocineto, em 9 a 14 dias ocorre a 
liberação de esporozoítas. 
✓ Esporozoitas liberados dos oocistos chegam a 
glândula salivar da fêmea. 
✓ Inoculação de esporozoítos em um hospedeiro, 
durante o repasto sanguíneo. 
Esporozoitas 
inoculdos no sangue 
do homem a partir 
da picada do 
mosquito
chegam aos 
hepatócitos onde se 
diferenciam em 
trofozoítas pré-
eritrócitos 
trofozoítas pré-
eritrociticos se 
multiplicam por 
esquizogonia e 
originam esquizontes 
teciduais, que 
originam merozoítos 
que invadirão os 
eritrócitos
e vão se multiplicar 
por esquizogonia, 
originando novos 
merozoítas
ocorre ruptura do 
eritrócito e liberação 
dos merozoítas que 
invadem novos 
eritrócitos 
merozoítas se 
transformam em 
gametócitos nas 
hemácias que 
poderão ser sugados
pelo vetor durante 
o repasto 
sanguíneo
C
iclo
 exo
-eritro
citico
 
C
iclo
 
→ Transmissão: 
 
 
P A T O G E N I A 
→ A passagem do parasito pelo fígado (ciclo exo-
eritrócito) não é patogênica e não determina 
sintomas. No caso de P.vivax e P. ovale – formas 
hipnozoítas nos hepatócitos – recaídas da doença 
(novo ciclo eritrocítio). 
→ Fenômenos patogênicos - ciclo eritrocítico: 
✓ Destruição dos eritrócitos parasitados; 
✓ Toxidade resultante da liberação de citocinas 
(indução por hemozoína, pigmento malárico, 
substância secretada para defender-se do ferro, é 
desencadeador de todos os processos que causam 
o quadro clínico, cor negra, grosseira e bastante 
evidente (falciparum), no vivax tem cor marrom 
claro, e no malariae é marrom escuro, grosseiro e 
evidente. 
✓ Sequestro dos eritrócitos parasitados na rede 
capilar, no caso específico do P. falciparum – 
obstrução de capilares (sistema nervoso, coração, 
fígado, rins e intestino). Acumula-se eritrócitos 
parasitados, se aderem aos não parasitados, 
formandos as rosetas que pioram a obstrução. 
 
✓ Lesão capilar por deposição por deposição de 
imunocomplexos, no caso do P. malariae – 
síndrome nefrótica. 
→ Quadro clínico geral: 
✓ Inicial (tríade): febre, calafrio e dor de cabeça. Mal-
estar, cansaço e mialgia. 
✓ Ataque paroxístico agudo (acesso malárico): 
ruptura das hemácias – calafrio e sudorese (15 min 
a uma hora). 
 
✓ Febre: 15 minutos a 1 hora após o ataque 
paroxístico – 41°C ou mais (duração de 2 a 6 horas), 
em média de 4 horas. 
 
✓ Após a febre (ciclo eritrocítico): em algumas horas 
desaparecem todos os sintomas. 
 
✓ Ciclos febris: 
• A cada 48 horas para P. vivax e P. ovale (malária 
terçã benigna). 
• A cada 36 a 48 horas P. falciparum (malária terçã 
maligna); 
• A cada 72 horas para P. malariae (malária quartã). 
Obs.: período de incubação 
• P. falciparum – 9 a 14 dias. 
• P. vivax – 12 a 17 dias. 
• P. malariae – 18 a 40 dias. 
• P. ovale – 16 a18 dias. 
→ Quadro clínico na malária não complicada: 
✓ Acessos maláricos acompanhados de: intensa 
debilidade física, náuseas e vômitos. 
✓ Anemia: graus variáveis. 
✓ Fase aguda da doença: herpes simples labial. 
✓ Manifestações crônicas: “síndrome da 
Esplenomegalia tropical” – áreas endêmicas e 
quadros prolongados de infecção. 
✓ Síndrome da esplenomegalia tropical: volumosa 
esplenomegalia, hepatomegalia, anemia, 
leucopenia e plaquetopenia. 
Obs.: Deve-se fazer o diagnóstico diferencial para 
leishmaniose visceral e esquistossomose. 
→ Quadro clínico na malária grave e complicada: 
✓ Pode ser fatal em caso de P. falciparum para 
crianças, gestantes e adultos não imunes; 
✓ Hemoglobinúria – hemólise intravascular aguda 
maciça- Paciente com vômitos biliosos e icterícia 
intensa . 
✓ Hipoglicemia por hiperinsulinemia pela 
estimulação das células pancreáticas. 
✓ Icterícia - comprometimento hepático na malária 
grave, pela lise celular e libração da hemozoína). 
✓ Edema Pulmonar Agudo (comum em gestantes)- 
hiperventilação, e febre alta. Grave redução de 
pressão arterial de oxigênio (síndrome da angústia 
respiratória em adultos) 
✓ Malária cerebral -2% dos indivíduos não imunes –
Plasmodium falciparum. Cefaleia, hipertermia, 
vômitos e sonolência. Obstrução de capilares pela 
formação de rosetas na parede dos endotélios. 
✓ Insuficiência renal aguda: redução do volume 
urinário (400 ml/dia), aumento de ureia e 
creatinina. 
✓ Acidose metabólica: junto com insuficiência renal 
aguda determina óbito. 
 
 
→ Imunidade: 
✓ Resistência inata: anemia falciforme, são 
refratários, ele não se multiplica nessas hemácias. 
✓ Imunidade Adquirida: 
• estado imunológico adquirido lentamente em 
áreas de intensa transmissão. 
• imunidade não esterilizante – parasitemia baixa e 
infecções assintomáticas. 
• imunidade dependente de exposição contínua 
parasito – perdida em cerca de 1 ano após última 
exposição. 
 
 
 
D I A G N Ó S T I C O 
→ Clínico: A Febre é considerada indicadora em 
epidemias. Sintomas inespecíficos: dificuldade no 
diagnóstico. 
→ Laboratorial: 
✓ Pesquisa do parasito no sangue periférico: 
Microscopia óptica + lâminas coradas (Giemsa ou 
azul de metileno). 
✓ Gota espessa – parasitemia  Avaliação da 
presença de 1 a mais de 200 parasitos por campo 
de gota espessa. 
✓ Outros métodos – baseiam-se em anticorpos 
monoclonais e policlonais. 
 
• O método mais seguro e mais utilizado para o 
diagnóstico é demonstrar a presença de 
Plasmodium no sangue do paciente. O exame deve 
ser feito o mais breve possível para se evitarem as 
formas grave da malária. 
• Preparar um esfregaço de sangue, como indica a 
figura, fixá-lo e corá-lo pelo método de Giemsa ou 
equivalente. 
• Recomenda-se também fazer uma preparação de 
“gota espessa”, que será desemoglobinizada, 
fixada e corada. 
• A busca de plasmódios deve ser minuciosa e feita 
por um profissional competente. 
• A espécie do plasmódio deve ser identificada, para 
orientar a escolha da terapêutica adequada a cada 
caso 
 
✓ Diagnóstico imunológico da malária: Fazer uma 
gota de sangue do paciente (1), lisada ao ser 
misturada com a solução “buffer” A (2), migrar por 
capilaridade sobre uma fita de nitrocelulose (3) 
que contém os anticorpos monoclonais de 
plasmódios. 
 
 
• O 1º, contendo a proteína II (rica em histidina) 
testemunha se o teste está funcionando. 
• O 2º, contendo a desidrogenase láctica (existente 
nas formas assexuadas dos 4 plasmódios), diz se há 
anticorpos de algum plasmódio: diagnóstico 
positivo para malária. 
• O 3º, diz se eles são de P. falciparum: diagnóstico 
de terçã maligna. Os complexos antígeno-
anticorpos formados são revelados pela solução 
“buffer” B, que migra ao longo da fita e opera a 
lavagem, tornando visível o resultado (4). 
→ Epidemiologia: a malária ocorre nas áreas tropicais 
e subtropicais no planeta. Níveis de risco para 
aquisição de malária. 
1) Fatores biológicos: elos da cadeia de transmissão: 
homem, vetor e parasito. 
2) Fatores ecológicos: condições ambientais que 
favorecem ou dificultam a transmissão-altitude e 
temperaturas: acima de 2.000m; abaixo de 16ºC e 
acima de 33ºC não há transmissão; entre 20 e 30ºC e 
60% UR favorecem. 
3) Fatores socioculturais: atitudes e comportamento 
dos agrupamentos humanos- garimpeiros, 
colonizadores agrícolas, invasões nas periferias 
(próximo a matas). 
4) Fatores socioeconômicos: tipo de habitação, 
facilidade de entrada de mosquitos, nível de 
conscientização da população (para colocar proteção 
nas casas etc). 
→ Profilaxia: na proteção individual indica-se uso de 
repelentes, telas em portas e janelas; uso de 
vestimentas que cubram a maior parte do corpo; uso 
de cortinados impregnados de inseticidas: permetrinas 
Inseticidas nas portas, janelas e no interior das casas; 
✓ Quimioprofilaxia – antimaláricos: cloroquina, 
mefloquina e doxicilina. 
✓ Medidas coletivas – combate ao vetor adulto e aos 
imaturos; Bacilos turingienses que matam as larvas 
dos mosquitos, e outros que controlam a 
população. 
✓ Vacinas – têm sido testadas vacinas anti-
esporozoítos, contra formas assexuadas 
eritrocíticas e formas sexuadas. 
OBS: Vacina RTS,SAS01- em teste na África. 
 
 
T R A T A M E N T O 
→ O tratamento varia com a ocorrência de resistência 
das espécies ou linhagens de Plasmodium aos 
diferentes medicamentos. Aspectos importantes são a 
espécie de plasmodium, idade do paciente, exposição 
anterior a doença (primoinfecção mais grave), 
gravidade da doença, gestantes (medicamentos em 
função do tempo de gestação). 
P. falciparum: artemeter + lumefantrina e artesunato + 
mefloquina. Não recomendados no 1° trimestre de 
gestação e crianças com menos 5 kg de peso, para 
essas exceções, utilizar quinina. 
Efeitos colaterais: artemisina (sonolência, distúrbios 
gastrointestinais, zumbido, bradicardia), primacrina 
(audição abafada, vertigens e zumbido, hipotensão 
arterial e distúrbios gastrointestinais), cloroquina 
(hepatite, distúrbios gastrointestinais). 
→ As amino-4-quinoleínas são muito eficazes contra 
as formas assexuadas. Esse é o efeito esquizonticida 
sanguíneo. Elas são menos ativas contra os 
gametócitos e totalmente inativas contra os 
gametócitos de P. falciparum ou os esquizontes 
hepáticos. 
→ A cloroquina é a mais usada desse grupo por ser de 
absorção rápida e por se concentrar nas hemácias 
parasitadas 600 vezes mais que no plasma. A 
amodiaquina é menos eficiente. 
→ As amino-8-quinoleínas mostram-se pouco ativas 
contra as formas assexuadas sanguíneas, mas eficazes 
contra esquizontes hepáticos. Elas previnem, portanto, 
o ciclo eritrocítico e asseguram a cura radical depois de 
um surto agudo. Destroem também os gametócitos 
sanguíneos. 
→ A droga mais usada, associada a um esquizonticida 
sanguíneo, é a primaquina. A plasmoquina e a 
pentaquina são medicamentos do mesmo grupo. 
→ Quinina: é um alcaloide encontrado na casca da 
quina (a Cinchona ledgeriana) e tem um núcleo 
quinoleína. Foi o primeiro antimalárico utilizado e 
Quinina o único disponível, durante anos. Atualmente, 
usa-se somente quando houver resistência aos outros 
antimaláricos e nas infecções graves por Plasmodium 
falciparum. É rapidamente absorvida, por via oral, e 
sua vida média é de 10-12 horas. Administrar a 
medicação 3 vezes ao dia, durante 2 ou 3 dias. O sulfato 
de quinina é mais conhecido como quinino. 
✓ Nos casos graves emprega-se o bicloridrato de 
quinina, em solução, para ser perfundido 
intravenosamente. A quinina não age sobre as 
formas teciduais de plasmódios. Portanto, o 
tratamento eficaz deve ser combinado com a 
pirimetamina-sulfadoxina ou com tetraciclina, a 
fim de serem evitadas as recaídas de malária. 
→ Mefloquina é uma quinoleína-metanol (análoga do 
quinina) receitada em casos resistentes à cloroquina. 
Ela deveser reservada só para tratamento dos casos 
polifármaco-resistentes da terçã maligna. Costuma ser 
associada com sulfadoxina ou com pirimetamina. 
→ Trimetoprim é uma diamino-trimetoxi-benzil-
pirimidina que desenvolve ação potenciadora sobre as 
sulfonamidas e as sulfonas. 
→ Pirimetamina: é uma pentamidina e poderoso 
supressivo da malária que age contra o ciclo 
esquizogônico hepático e impede a evolução dos 
gametócitos no tubo digestivo dos mosquitos. É 
absorvida lentamente pelo intestino. Sua ação sobre as 
esquizogonias sanguíneas é eficaz, mas lenta. A 
toxicidade é baixa, mas com doses altas ou tratamento 
prolongado produz ataques convulsivos e 
trombocitopenia. 
→ Em áreas onde se faz quimioprofilaxia intensiva, 
induz a produção de linhagens resistentes de 
Plasmodium falciparum. 
→ Sulfamidas: estas drogas de ação prolongada são 
inadequadas isoladamente para o tratamento da 
malária. Mas mostram-se úteis como potenciadoras de 
outros medicamentos. 
✓ Sulfadoxina é usada juntamente com 
pirimetamina, encontrando-se já associadas no 
comércio sob o nome de Fansidar. Em lugar da 
sulfadoxina pode ser empregada a 
sulfametoxipirazina ou Sulfalene. 
✓ Dapsona (DDS), de uso corrente na hanseníase e 
outras infecções micobacterianas possui ação 
antimalárica, como clinoprofilático e supressivo. 
✓ Mas é contra-indicada em pacientes com uma 
deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-
6-PD). 
→ Artemisina e derivados princípio ativo da planta 
chinesa (Artemisia annua) de uso popular contra a 
febre há mais de 1.000 anos – de nome qinghaosu. É 
um sesquiterpeno e molécula diferente dos demais 
antimaláricos. Vários derivados da artemisina, que é 
pouco solúvel, estão sendo utilizados: 
✓ o arteméter (intramuscular) 
✓ o artesunato (intravenoso) e outros que se 
mostram mais eficazes que o princípio ativo 
vegetal. 
→ Eles agem rapidamente e são também de 
eliminação rápida. Mostram-se superiores às 
quinoleínas, no tratamento da malária simples ou 
grave, e são praticamente sem efeitos colaterais. para 
as formas graves de malária. E o uso preventivo, para 
reduzir a mortalidade das crianças nos primeiros anos 
de vida. 
Referências: NEVES (cap 17) e REY (cap 12,13 e 14). 
 
Ela é endêmica da região amazonas, mas também pode 
ser encontrada em outros lugares, como RJ. 
→ O emprego dessas drogas deve ser reservado para o 
tratamento da malária por P. falciparum resistente a 
outros medicamentos. 
→ Estuda-se, atualmente, o uso do artesunato em 
supositórios, por via retal, só ou com outras drogas, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mapa mental: