ATLS CAPÍTULO 6 - Trauma Cranioencedálico (TCE)

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TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 
Disfunção cerebral causada por uma força externa, geralmente por um golpe violento. 
 
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INTRODUÇÃO 
• +1,7 mi de casos anuais nos EUA: Destes 15% 
trauma moderado e 10% traumas graves. 
• Quase 90% das mortes pré-hospitalares estão 
relacionadas ao TCE 
• Classificação: 75% trauma leve, 15% trauma 
moderado e 10% trauma grave. 
COMO PASSAR O CASO PRO NEUROCIRURGIÃO 
 
REVISÃO ANATÔMICA 
 
• Couro cabeludo: Área de irrigação abundante, por 
isso a laceração pode levar a perdas sanguíneas 
significativas, principalmente em transporte longo. 
• Crânio: Possui uma base irregular, facilitando 
lesões quando há movimentos de des/aceleração. 
o Fossa anterior: Aloja os lobos frontais. 
o Fossa média: Aloja os lobos temporais. 
o Fossa posterior: Aloja a porção inferior do 
tronco cerebral e o cerebelo. 
• Meninges: Dura-máter, aracnóide e pia-máter. 
Dura-máter: 2 camadas (periosteal e meníngea), 
mais externa, em algumas áreas divide-se em 
superfícies que drenagem o cérebro (seios). 
o Seio sagital: Drena pra os seios bilaterais 
transverso e sigmóide. 
o Artérias meníngeas: Correm entre a dura-
máter e a superfície interna do crânio 
(espaço epidural), lesões nessa área 
podem romper as artérias e causar um 
hematoma epidural. 
Aracnóide: Membrana fina e transparente, não 
está aderida à dura-máter, existe um espaço entre 
elas chamado de espaço epidural, também suscep-
tível à lacerações e hematoma subdural. 
Pia-máter: É a terceira meninge bem aderida ao 
cérebro, entre a aracnoide e a pia-máter circula o 
espaço subaracnóideo, por onde circula o LCR e as 
principais veias e artérias que suprem o cérebro. 
 
• Encéfalo: Cérebro, cerebelo e tronco cerebral. Os 
detalhes podem ser vistos em outros resumos. 
• Sistema ventricular: Sistema de espaços e aquedu-
tos por onde o LCR circula e é produzido. 
• Compartimentos: A tenda do cerebelo ou tentório 
(porção da meninge) divide a cabeça em 
compartimento infratentorial e supratentorial. O 
mesencéfalo passa através de uma abertura no 
tentório chamada incisura do tentório. Em casos de 
hematomas ou tumores, o uncus pode herniar para 
a tenda do cerebelo, causando a hérnia uncal. 
 
 
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REVISÃO DA FISIOLOGIA 
PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC): O normal é estar 
entre 10 mmHg, a pressão pode reduzir a perfusão 
cerebral e causar ou exacerbar a isquemia. 
DOUTRINA DE MONRO-KELLIE: Afirm que há um equi-
líbrio entre o volume do cérebro, sangue e LCR. 
• Estado compensado: Um desbalanço em algum 
desses componentes ou adição de outro faz com 
que o cérebro tente compensar expulsando LCR e 
sangue venoso do crânio. 
• Estado descompensado: É quando o corpo não 
consegue mais manter esse desbalanço e a pressão 
intracraniana se eleva. 
 
 
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIOENCEFÁLICAS 
CLASSIFICAÇÃO POR GRAVIDADE → USA GLASGOW! 
 
• TCE leve: GCS entre 13-15. 
• TCE moderado: GCS entre 9-12. 
• TCE grave: GCS entre 3-8. 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
FRATURAS DE CRÂNIO 
• Fraturas de calota: Avaliados através da radiogra-
fia ou TC com janela óssea, podem ser lineares ou 
estreladas, com ou sem afundamento, expostas ou 
fechadas. Não devem ser subestimadas, pois signi-
fica que foi preciso muita força pra que ela ocorra 
e fraturas lineares em paciente consciente aumen-
ta em 400 vezes a possibilidade de hematoma. 
• Fraturas de base de crânio: Só avaliadas com 
janela óssea, o paciente usualmente cursa com 
equimose periorbital, equimose retroauricular, fís-
tula liquórica pelo nariz (rinorreia) ou pelo ouvido 
(otorreia) e lesão dos nervos cranianos. 
LESÕES INTRACRANIANAS 
• Lesões Cerebrais Difusas: Variam muito! 
o Concussões: Lesão em que há um distúrbio 
não focal transitório quase sempre 
associado a perda de consciência. 
o Contusões múltiplas 
o Lesão hipóxica/isquêmica 
o Lesão axonal 
• Lesões Cerebrais Focais: Hematomas! 
o Hematoma Epidural: Raros (0,5% dos TCE) 
se mostram na TC com uma forma bicon-
vexa, mais frequentes na região temporal 
ou têmporo-parietal, em geral de origem 
arterial (meníngea média). (Figura A) 
o Hematoma Subdural: Mais comuns que o 
epidural (30%), assumem a forma do 
contorno cerebral ou de foice, ocorrem 
pela dilaceração de pequenos vasos, 
costuma ser muito mais grave que o 
hematoma epidural, devido quase sempre 
haver lesão parenquimatosa concomitante 
(Figura B). 
 
 
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o Contusões e Hematomas Intracerebrais: 
Contusões são lesões difusas por impacto 
violento na cabeça, presentes em 20-30% 
dos TCE graves (Figura C), podem evoluir e 
formar um hematoma intracerebral com 
efeito de massa (Figura D) e necessidade 
cirúrgica. Por isso, é necessário repetir a TC 
24h após a realização da primeira. 
 
 
ABORDAGEM PARA CADA TIPO DE TCE 
ABORDAGEM DO TCE LEVE 
• Definição de TCE leve: Quadro de desorientação, 
amnésia ou perda transitória da consciência + 
score 13-15 na GCS. A história de perda da consci-
ência pode ser nebulosa em pacientes alcoolizados 
mas, nunca devemos atribuir alterações do estado 
mental ao álcool até descartar a lesão cerebral! 
• Prognóstico: A maioria evolui bem, mas cerca de 
3% dos pacientes apresenta piora e deterioração 
do estado mental progressivamente. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
• Identifique o mecanismo da lesão 
• Duração da amnésia antes e depois do evento 
traumático 
• Exame físico geral e neurológico: O geral deve ser 
feito rapidamente, para descartar causas secundá-
rias e o neurológico deve buscar avaliar a 
consciência (GCS) e focado em quaisquer outras 
queixas que o paciente tiver (força, se paresia...). 
• Realização de TC: Segue indicações específicas, 
lembrar de fraturas expostas, sinais de fratura de 
base de crânio, vômitos e idade > 65 anos. Olhar na 
tabela também o risco moderado, que indica a 
realização da mesma forma. 
 
*Em pacientes com GCS de 13, 25% deles irão 
apresentar indicativos de trauma na TC e 1,3% 
precisará de intervenção neurocirúrgica. 
• Radiografia de coluna cervical 
• Exames laboratoriais: Nível de álcool no sangue e 
perfil toxicológico da urina para descartar o abuso 
de álcool e drogas ilícitas. 
ALGORITMO DA ABORDAGEM AO TCE LEVE 
 
ALTA: Se o doente estiver bem, orientado, sem critério 
para internação ele pode ser observado por algumas 
horas, reavaliado e receber alta. O paciente deve levar 
consigo um protocolo de instruções para caso algum 
sintoma e sinal de alerta apareça, para que retorne ao 
hospital imediatamente. Se o doente tem dificuldade 
para entender as instruções escritas e verbais dadas 
durante a ata, o médico deve reconsiderar a decisão de 
alta. 
 
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MODELO DE PROTOCOLO DE INSTRUÇÕES 
 
ABORDAGEM DO TCE MODERADO 
• 15% dos TCEs são moderados 
• Quadro clínico: Confusos ou sonolento, mas ainda 
são capazes de obedecer ordens simples, pode 
estar associado a déficit neurológico focal. 
ALGORITMO DE TRATAMENTO DO TCE MODERADO 
 
ABORDAGEM DO TCE GRAVE 
• 10% das vítimas de TCE são graves 
• Não retarde a transferência do doente para 
realizar uma TC! 
ALGORITMO INICIAL DO TCE GRAVE 
 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO → 
ESTABILIZAÇÃO CARDIOPULMONAR + NEURO! 
• Via Aérea e Ventilação: Os doentes com TCE grave 
costumam estar rebaixados e comatosos, por isso, 
a intubação orotraqueal precoce + ventilação com 
oxigênio a 100% deve ser realizada até que sejacolhida a gasometria. Manter a pC02 deve ser 
mantida em cerca de 35 mm Hg, pois quadros 
maiores de hiperventilação podem deteriorar a 
função neurológica do paciente. 
• Circulação: Se o doente está hipotenso, 
precisamos reestabelecer a volemia por sangue ou 
soluções isotônicas conforme necessidade. A 
hemorragia intracerebral não causa choque 
hemorrágico, por isso devemos fazer volume! 
• Exame neurológico: Depois de estabilizado o 
cardiopulmonar, devemos fazer um exame 
neurológico rápido e direcionado que seria → GCS, 
reatividade pupilar e buscar por déficit neurológico 
focal (usar o mnemônico SAMU). 
o Resposta motora: Belisque o trapézio, 
pressione o leito ungueal ou a região 
supraorbitária para ver a melhor resposta! 
• Evitar sedativos ou relaxantes musculares: 
Inicialmente! A menos que a agitação o coloque 
em mais risco ainda. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
• Exames seriados: GCS, lateralização e resposta 
pupilar para detectar algum grau de deterioração. 
 
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Perda de resposta luminosa e midríase indica 
herniação do lobo temporal (uncal). 
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS 
• TC de urgência e seriada: Fazer a TC assim que 
estabilizar o paciente e deve ser repetida sempre 
que houver mudança no estado clínico do paciente 
e rotineiramente durante as 24h pós TC inicial. 
 
VISÃO GERAL DO TRATAMENTO DO TCE 
 
TRATAMENTO CLÍNICO DO TCE 
• OBJETIVO: Garantir um ambiente adequado para o 
tecido nervoso lesado tentar se regenerar. 
• Fluidos intravenosos: Manter a normovolemia! 
Deve-se administrar sangue ou RL ou SF, SG está 
contraindicado pois pode gerar hiperglicemia. 
Devemos também sempre avaliar o nível de sódio 
para prevenir ao máximo edema e hiponatremia. 
• Hiperventilação: Tentar manter a normocapnia 
(PaCo2 35 mmHg), hipocapnia causa vasoconstri-
cção aumentada e consequente isquemia e a 
hipercapnia causa vasodilatação e aumento da PIC. 
• Manitol: Usado para reduzir a PIC, indicado em 
normovolêmicos se déficit neurológico agudo. 
o Dose: 20g/100mL de solução ou em caso 
de lesão focal, em bolus 1g/kg por 5 min. 
• Solução salina hipertônica: Tem a mesma utilidade 
do manitol, só que pode ser utilizado em pacientes 
hipotensos pois não induz a diurese. 
• Barbitúricos: Usados em refratariedade na 
redução da PIC, não devem ser utilizados em hipo-
volêmicos ou hipotensos (ele mesmo causa 
hipotensão)! Ex: Amytal, butisol, gardenal. 
• Anticonvulsivantes: Podem ser usados nas 
convulsões aguda, mas não alteram a evolução da 
epilepsia pós traumática (ocorre em 5% dos 
doentes), podem também inibir a recuperação 
cerebral, por isso devem ser usados só quando 
houver grande necessidade. 
o Fármaco de escolha: Fenitoína ou Fosfenit. 
o Dose: Dose de ataque 1 g EV + manutenção 
com 100 mg/8h. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Lesões no couro cabeludo: Sutura! Limpar bem e 
inspecionar a ferida, realizar desbridamento e 
pressionar diretamente a área para controle do 
sangramento. Consultar o ncx se fratura exposta 
ou afundamento do crânio. 
 
• Fraturas com afundamento de crânio: Correção 
neurocirúrgica se o grau de depressão for maior 
que a espessura da calota ou sutura se afunda-
mento leve. A TC é boa para diferenciar os casos! 
• Lesões Intracranianas de massa: Abordagem de 
um neurocirurgião ou transferir o quanto antes 
caso não haja neurocirurgião no serviço. Em situa-
ções extremas, o neurocirurgião pode instruir um 
cirurgião próximo a fazer o procedimento de trepa-
nação, essa abordagem é a exceção das exceções! 
• Ferimentos penegrantes: TC para avaliar os 
ferimentos, se não tiver no momento, pode-se 
realizar radiografia para tentar ver a trajetória do 
 
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trauma. Nesses casos, é recomendado iniciar a ATB 
profilática amplo espectro e monitoração precoce 
da PIC se há sinais de PIC elevada ou se o exame 
físico é incerto. 
o PAF: Realizar o fechamento dos orifícios se 
forem pequenos. 
o Flechas, facas: Não retirar até que seja 
estabelecida a abordagem neurocirúrgica 
e excluída as lesões vasculares. 
PROGNÓSTICO: Tratamento agressivo enquanto se 
aguarda a consulta com o neurocirurgião. O 
prognóstico depende do grau da lesão e é melhor em 
crianças, que possuem uma melhor capacidade 
regenerativa em traumas graves. 
MORTE CEREBRAL → COMO DIAGNOSTICAR? 
• Escala de Coma de Glasgow = 3 
• Pupilar não reativas 
• Reflexos de tronco cerebral ausentes: Reflexo 
óculo-cefálico, corneal, olhos de boneca e ausência 
de reflexo faríngeo. 
• Ausência de esforço ventilatório no teste formal 
de apnéia 
EXAMES COMPLEMENTARES QUE CONFIRMAM: 
• EEG: Ausência de atividade com ondas de 
grande amplitude. 
• Estudo de Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): 
Com Doppler ou isótopos que mostram a 
ausência de FSC. 
• Angiografia cerebral 
*Algumas condições podem simular morte cerebral! 
Como hipotermia e coma barbitúrico, por isso, só 
podemos diagnosticar o doente DEPOIS da normaliza-
ção de todos os parâmetros fisiológicos.