6- Anemia Fisiológica e Ferropriva

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Anemia na Infância – Fisiológica e Ferropriva 
 
Anemia Fisiológica 
Introdução no RN à TERMO → Anemia Fisiológica do Lactente 
> Reflete um ajuste no período de transição entre a vida fetal e 
neonatal 
> Geralmente inicia com 7 dias de vida (fisiologicamente) 
> Até atingir um nadir (valor mais baixo) de hemoglobina 
- Por volta de 6-12 semanas (laboratorialmente) 
- Hb de 9,5-11 g/dL 
> Causa uma Anemia Normo-Normo → Não há prejuízo no 
fornecimento de O2 para demandas metabólicas → Logo, NÃO NECESSITA TRATAMENTO 
> Durante esse período, deve-se fortalecer o Aleitamento materno exclusivo → garante o aporte de ferro 
necessário para a produção de hemoglobina 
 
Fisiologia no RN à TERMO → Anemia Fisiológica do Lactente 
> Período Fetal → Baixa PaO2 → Elevada produção de eritropoetina → Maior produção de hemácias fetais (que te 
menor duração de vida – 90 dias) 
> Ao nascimento → O RN é Policitêmico + Eritroblastêmico + Hipersiderêmico + Hipervolêmico 
> Período pós-natal → Após as primeiras respirações → Aumenta a PaO2 → Inibe produção de eritropoetina → 
Reduz a produção de hemácias + Morte das hemácias fetais (que duram menos) → Anemia Fisiológica do Lactente 
→ Redução progressiva dos valores de hemácias e hemoglobinas → até que a necessidade de oxigênio tecidual 
seja maior do que a ofertada pela hemoglobina → levando a uma hipóxia temporária → estimula a produção de 
eritropoetina → retorna a produção de hemácias → gera uma nova homeostase de oxigênio-hemoglobina 
 
Fisiologia no RN PRÉ-termo → Anemia da Prematuridade 
> Principais diferenças: 
- A princípio, considera-se uma Anemia um pouco mais grave do que a do RN à termo 
- Menor massa eritrocitária (proporcional ao peso de nascimento) 
- Menor duração hemácia fetal do RN prematuro em comparação ao RN à termo (40-60 dias) 
- Menor produção de eritropoietina → relativa insensibilidade hepática à hipóxia (local de produção de 
eritropoietina no período fetal) 
- Menor reserva de ferro (pois há menor massa eritrocitária) 
- Pré-termo está sujeito a Clampeamento precoce do cordão umbilical → Manobras de reanimação mais 
precoces? 
- Espoliação sanguínea → Coleta mais exames, etc. 
> Geralmente também se inicia com 7 dias de vida (fisiologicamente) 
> Porém, o nadir (valor mais baixo) de hemoglobina é diferente 
- Atinge-se com 3-6 semanas (laboratorialmente) 
- Hb de 7-9 g/dL 
> Também causa uma Anemia Normo-Normo 
> Tratamento 
- A intervenção dependo do estado do RN 
* RN saudável (sem intercorrências → Não é necessário tratamento → Resolução espontâneo com IGc 40 
semanas 
* RN com comorbidades (Sepse; Displasia bronco-pulmonar; Ganho de peso insuficiente) → maior demanda 
metabólica → Transfusão de hemácias → Se casos mais graves (RN muito baixo peso - Peso de nascimento 
< 1.500g): Reposição de Eritropoietina Recombinante 
Anemia Fisiológica x Anemia Patológica 
> Etiologia 
- Anemia fisiológica → Fisiológica 
- Anemia patológica → Doenças hemolíticas (incompatibilidades materno-fetais), infecções congênitas (CMV), 
transfusão feto-fetal, perdas sanguíneas 
> Tempo de início 
- Anemia fisiológica → Geralmente é verificada em torno de 6-12 semanas 
- Anemia patológica → Desconfiar em anemias que iniciam antes de 4 semanas de vida (< 1 mês) 
> Níveis de Hemoglobinas 
- Anemia fisiológica → Entre 9,5-12 g/dL 
- Anemia patológica → Desconfiar quando < 9 g/dL 
> Sinais 
- Anemia fisiológica → Normalmente ausente (Sem prejuízo no fornecimento de oxigênio para os tecidos) 
- Anemia patológica → Sinais de Hemólise (icterícia, elevação de bilirrubina indireta) 
> Sintomas 
- Anemia fisiológica → Normalmente ausente (Sem prejuízo no fornecimento de oxigênio para os tecidos) 
- Anemia patológica → Sintomas de anemia (irritabilidade, palidez) → Prejuízo no fornecimento de oxigênio 
para os tecidos 
 
 
Anemia Ferropriva 
Introdução 
> Definição de Anemia 
- Hb < -2 desvios-padrão 
* Insuficiente para atender a demanda metabólica 
-Existem diversas causas de anemia 
* Deficiente na produção de eritrócitos (Aplasia de medula óssea; Doença Renal Crônica) 
* Eritropoiese ineficaz (Deficiência de ferro – Anemia Ferropriva; deficiência de Vit. B12 ou Ác. Fólico) 
* Aumento da destruição de hemácias (Doenças hemolíticas) 
> A principal causa de anemia é a deficiência de Ferro → Anemia Ferropriva 
 
Anemia Ferropriva 
Introdução e Epidemiologia 
> É a principal causa de anemia → até 60% dos casos 
> Decorre da deficiência de Ferro 
> Pode ocorrer em todos os níveis socioeconômicos e regiões do mundo e do Brasil, porém há Grupos de Risco: 
- Menor nível socioeconômico (menor oferta) 
~ Presença de Anemia Ferropriva em 40-50% das crianças entre 6-18 meses que moram nas regiões NO e NE 
- Lactentes (maior demanda metabólica) 
- Gestantes (maior demanda metabólica) 
- Adolescentes (maior demanda metabólica) 
> Afeta o desenvolvimento: Cognitivo + Comportamental + Linguagem + Motor 
- Essas alterações podem ocorrer desde o período pré-natal em gestantes com deficiência de ferro 
- Diagnóstico e tratamento precoces ajuda a reduzir ou reverter sequelas no desenvolvimento (algumas são 
irreversíveis) 
 
Metabolismo do Ferro 
> Localização do Fe no organismo 
- Maior parte do Fe → proteínas funcionais → hemoglobina e mioglobina 
- +/- 30% do Fe → Armazenado em tecidos (Fígado, baço, medula óssea, músc. esquelético) → Ferritina 
- Pequena parte do Fe → Proteínas de transporte → Transferrina 
> Origem do Fe 
- Maior parte provem do Sistema de Reciclagem do Ferro 
- Pequena parte vem da dieta (1 mg de Fe elementar por dia durante a infância) 
* Ferro Ferroso ou Ferro heme (Fe²+) → Carnes e Vísceras 
~ Maior Biodisponibilidade 
~ Absorvido direto no duodeno 
* Ferro Férrico ou Ferro não heme (Fe³+) → Origem vegetal 
~ Menor biodisponibilidade 
~ Necessita conversão de Fe³+ para Fe²+ para então ser absorvido 
# Fatores Facilitadores de conversão → Ácido Ascórbico (Vit. C) 
# Fatores Inibidores de conversão → Fitatos, taninos, cálcio e fósfato 
 
Fisiopatologia da Deficiência de Ferro 
> Um RN tem estoque de ferro suficiente para até o 5º mês de vida 
> A partir desse momento, faz-se necessário a reposição dos estoques → diretamente relacionado a aspectos 
nutricionais → Alimentação inadequada e/ou falha na suplementação de ferro → Deficiência de ferro → Anemia 
ferropriva 
- RN Prematuros → Estoques menores → Necessitam tratamento mais precoce e doses maiores de Fe 
 
Fatores de Risco e Diagnóstico 
> Fatores de Risco 
- Dieta pobre em Fe (pobre em carnes e vísceras) 
- Uso de leite de vaca < 1 ano (Principalmente em volumes superiores a 600-750ml/dia) 
* Leite de vaca é inadequado para < 1 ano: 
~ Grande quantidade de proteínas → inadequado nutricionalmente para o período 
~ O Ferro do leite de vaca é de baixa biodisponibilidade 
# Ferro leite de vaca → quantidades maiores x menor biodisponibilidade 
# Ferro leite materno → quantidades menores x maior biodisponibilidade (2-3x maior) 
# Forma láctea → leite de vaca modificado → suplementado com Fe 
~ Grande quantidade de Cálcio e Fósforo → Fatores Inibidores de conversão de Fe²+ em Fe³+ 
> Diagnóstico 
- Quando Clínico 
* Deficiência de Ferro 
~ Astenia 
~ Dor em MMII 
~ Unhas quebradiças e rugosas 
~ Estomatite angular 
~ Pervensão do apetite (Pica ou Pagofagia 
→ desejo de comer coisas estranhas) 
~ Distúrbios cognitivos (diminuição da 
atenção e aprendizagem) 
~ Distúrbios de conduta e percepção 
* Anemia → Sinais e sintomas variam de 
acordo com a Velocidade e intensidade da 
instalação e idade 
~ Apatia 
~ Irritabilidade 
~ Palidez 
~ Sopro cardíaca 
~ Taquicardia 
~ Redução de tolerância aos exercícios 
 
- Como nem sempre todos os sinais e sintomas serão clinicamente visíveis → São necessários Exames 
Complementares (Laboratoriais) → Cada exame demonstra um cenário 
* Depleção dos estoques de ferro → Dosagem de Ferritina 
~ < 5 anos <12 ug/dL~ 5-12 anos <15 ug/dL 
Obs.: lembrar que a ferritina também é uma proteína de fase aguda → pode estar elevada 
 em processos inflamatórios, infecciosos e doenças hepáticas → Sempre analisar quadro clínico) 
* Deficiência de ferro → Ferro sérico + Saturação de transferrina + Capacidade total de ligação da transferrina 
~ Ferro sérico <30 mg/dL 
~ Saturação de transferrina <16% 
~ Capacidade total de ligação da transferrina >250-390 ug/dL (quanto tem menos Fe disponível → a 
transferrina aumenta sua capacidade de ligação) 
* Anemia → Hemoglobina + Hematócrito + Parâmetros hematimétricos 
~ Hemoglobina 
# 6-60 meses <11g/dL 
# 5-11 anos <11,5g/dL 
# 12-14 anos <12g/dL 
~ Hematócrito 
# 6-60 meses <33% 
# 5-11 anos <34% 
# 12-14 anos <36% 
~ Parâmetros hematimétricos 
# Microcítica → VCM reduzido 
# Hipocrômica → HCM e CHCM reduzidos 
# Anisocitose → RDW aumentado (hemácias sendo produzidas de tamanhos diferentes devido a 
deficiência do Fe → componente essencial para a produção das hemácias) 
* Outros achados 
~ Reticulopenia <0,5 – 2% → pouca produção de reticulócitos devido a deficiência de Fe 
~ Leucopenia 
~ Trombocitose → aumento da produção de eritropoietina → estruturalmente muito semelhantes a 
trombopoietina → estimulo da produção de plaquetas 
 
Diagnósticos Diferenciais 
> Anemias micro-hipo: 
- Talassemias (hemoglobinopatia) 
* RDW normal 
* Nº de hemácias normal ou aumentado 
* Perfil de Fe normal 
- Anemia Sideroblástica → Alteração na síntese do heme 
* Aumento do RDW 
* Elevação do Fe sérico 
* Elevação da Saturação da Transferrina 
* Fe acumulado dentro de mitocôndrias (Sideroblástos em Anel → na medula óssea) 
 
Tratamento 
> Orientação nutricional 
- Necessidade de dieta rica em Fe → Principalmente Fe heme 
> Reposição de Ferro oral 
- Dose → 3 – 5 mg/Kg/dia de Fe elementar 
- Tempo → Mínimo 8 semanas → Até reposição dos estoques de ferro (Ferritina > 15 ug/dL) 
- Apresentações 
* Sais de Ferro → baixo custo, menor biodisponibilidade, sofrem influencias de fatores alimentares (jejum 
1h antes das refeições), efeitos colaterais (náuseas, dispepsia, gosto metálico, constipação, diarreia) 
* Sais Férricos → maior custo, maior biodisponibilidade, não sofrem interferências nutricionais, melhor perfil 
de tolerância 
* Aminoquelatos → maior custo, maior biodisponibilidade, não sofrem interferências nutricionais, melhor 
perfil de tolerância 
> Seguimento 
- Colher 
* Hemograma e reticulócitos a cada 30-60 dias 
* Perfil de Fe e Ferritina com 30 e 90 dias 
- Evolução esperada 
* Aumento de reticulócitos: 3-4 dias → pico com 7 dias de tratamento 
* Elevação da hemoglobina: 30 dias 
* Normalização da Ferritina: 2-6 meses 
 
Profilaxia da Anemia Ferropriva 
> Aleitamento materno exclusivo por 6 meses 
> Acesso a alimentação adequada 
> Contra-indicação do uso de leite de vaca em <1 ano 
> Limitar consumo de leite de vaca a no máximo 500ml/dia depois de 1 ano de vida 
> Fortificação das farinhas de trigo e de milho 
> Suplementação profilática de Ferro 
 
Suplementação profilática de Ferro 
> MS (desatualizada) 
- RNT com peso adequado 
* Início: 6 meses ou com desmame (o que vier primeiro) 
* Manutenção: Até 2 anos de idade 
* Dose: 1 mg/Kg/dia de Ferro elementar 
> SBP (2018) 
- RNT com peso adequado 
* Início: 3 meses (independente se aleitamento materno exclusivo ou não) 
* Manutenção: Até 2 anos de idade 
* Dose: 1 mg/Kg/dia de Ferro elementar 
* Exceção: Uso de >500mL/dia de Fórmula Láctea (já é suplementada) → Não suplementar 
- RNPT e/ou Baixo Peso ao Nascer 
* Início: 1 mês de vida (controverso → 15 dias de vida a 2 meses → Transfusões? Intercorrência?) 
* Manutenção e Doses: 
~ Doses maiores até 1 ano 
# Baixo Peso (1.500g – 2.500g) → 2 mg/Kg/dia de Ferro elementar 
# Muito Baixo Peso (1.000g – 1.500g) → 3 mg/Kg/dia de Ferro elementar 
# Extremo Baixo Peso (< 1.000g) → 4 mg/Kg/dia de Ferro elementar 
~ Dose regular entre 1-2 anos → 1 mg/Kg/dia de ferro elementar