Epidemiologia Veterinária Resumo

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Epidemiologia Veterinária – Prova 1:
Aula 1: Introdução a Epidemiologia e Causalidade:
Epidemiologia – ciência que ocorre sobre o povo. Sobre o sentido epistemológico da palavra é importante atentar que é preciso pensar no conceito de população e não no indivíduo. Estuda o processo de saúde- doença em populações, analisando sua distribuição, os determinantes das doenças (fatores de risco), agravos a saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas de prevenção, controle e erradicação de doenças. Fornece indicadores para avaliação das ações de saúde. Quanto ao conceito de agravo à saúde, consiste em estudar outras circunstâncias, que não necessariamente doença que influenciam na saúde das populações, como por exemplo tabagismo, alcoolismo, violência, homicídio, sedentarismo, etc. 
Dentre os objetivos fundamentais da epidemiologia estão identificar a etiologia e os fatores de risco para uma determinada doença, determinando sua extensão em uma determinada população, a história natural e o prognóstico, avaliar as medidas preventivas e terapêuticas e fornecer evidências quantitativas e qualitativas para o desenvolvimento de políticas de saúde e planos públicos de intervenção. 
No estudo sobre o que acontece nas populações é preciso ainda entender quais são os subgrupos da população que apresentem alto risco para a doença. 
São pressupostos básicos da epidemiologia que a ocorrência e distribuição dos eventos relacionados a saúde e doença não se dão por acaso, de que existem fatores determinantes das doenças que uma vez identificados precisam ser eliminados, reduzidos ou neutralizados. 
Sobre a história da causa das doenças na epidemiologia: Há 3000 anos atrás as explicações não se baseavam em métodos científicos, mas pressupostos religiosos, mitos e superstições. Hipócrates – 460 AC é considerado o autor do fundamento epistemológico pois tentou descrever uma doença com uma perspectiva racional, não utilizando argumentos sobrenaturais, comuns à sua época. Relacionou em seu livro “Ares, águas e lugares” a relação entre doenças e clima, água, solo e ventos predominantes, apresentando inclusive descrições de doenças relacionadas com águas paradas em pântanos e lagos como a malária. Entre os séculos XIV a XVII predominou-se o paradigma miasmático que relacionada a peste com miasmas, ou seja, vapores invisíveis que circulavam no ar e podiam ser inalados ou espalhados através do contato com as pessoas. John Graunt resumiu um padrão de mortalidade em Londres no século XVII quando realizou estatísticas demográficas que inferiam sobre padrões de fertilidade, morbidade e mortalidade. Mediu riscos de mortalidade em função de idade e as principais causas de mortalidade da população. Os métodos estatísticos e censitários desenvolvidos por ele se tornaram bases para a demografia moderna. Em meados do século XVIII, James Lind, médico escocês observou o efeito da dieta como causa das doenças. Conduziu um estudo no tratamento do escorbuto – doença comum que causava morte na época – e desenhou e desenvolveu possivelmente o primeiro ensaio clínico e controlado através de uma amostra de marinheiros com escorbuto em grupos que receberam tratamentos diferentes, concluindo que os que tinham consumido citrinos, haviam se curado. Fez importante associação entre causa e efeito. William Farr, epidemiologia inglês do século XIX, considerado um dos fundadores da epidemiologia moderna, demonstrou a relação entre a densidade populacional e as taxas de mortalidade. Mapeou mortes, monitorou surtos e desenvolveu um sistema de categorização para as causas de mortalidade. Edwin Chadwick apoiou a ideia de que as doenças estavam diretamente relacionadas com as condições de vida das pessoas e que havia uma forte necessidade de saúde pública e reforma social, propondo melhorias como água potável em armários de água e sistema de esgoto. Ignaz Semmelweis no século XIX demonstrou a prevenção na transmissão de doenças, sujo principal receio das grávidas era a febre puerperal, resultado de infecções uterinas. Descartando teorias correntes, considerou a possibilidade de o contágio ser entre as mulheres através das mãos e instrumentos contaminados usados pelos profissionais. Verificou e comprovou a veracidade da sua convicção através de observações clínicas, estudos retrospectivos, recolha e análise de dados e experimentação clínica controlada. Introduziu a prática de lavagem de mãos com cal clorada (antisséptico)e dessa forma, conseguiu comprovar sua teoria e estabelecer um método eficaz de prevenção da doença. No século XIX ainda, emergiu o trabalho do médico John Snow responsável por conduzir a primeira investigação de surto em Londres, onde mapeou e contou os casos de cólera de acordo com o local onde as pessoas moravam e trabalhavam, notou que havia uma mortalidade maior na população que morava na Broad Strees ou perto. Comparou a cólera em diferentes áreas e percebeu que pessoas que utilizavam a bomba de água da região tinham taxas muito mais altas comparadas com pessoas de outras áreas, levando a conclusão de que a água espalhava a doença. Lois Pasteur, químico francês, contribuiu para a teoria dos germes, estabelecendo pressupostos para o conceito do microrganismo e era microbiológica. Iniciou seus trabalhos com fermentação e concluiu que os responsáveis por esse processo eram microrganismos e que o calor era capaz de provocar sua morte. Desenvolveu o processo de pasteurização e foi o pioneiro na criação de formas atenuadas de microrganismos para promover a vacinação. Desenvolveu vacinas contra o antraz em ovelhas, cólera em galinhas e raiva em coelhos. Robert Koch isolou e identificou o bacilo do antraz, sendo o primeiro a fotografar e comprovar a existência dos microrganismos como agentes causais da doença. Mostrou transmissibilidade e reprodutibilidade em experimentos com animais. Foi capaz de descobrir a bactéria da cólera, confirmando a teoria de John Snow, da tuberculose e da conjuntivite, contribuindo também para o desenvolvimento de uma nova era. Surgia, assim, a era microbiológica e o reconhecimento dos microrganismos como causadores específicos e necessários para o desenvolvimento de algumas doenças. A era da epidemiologia das doenças infecciosas durou até a segunda guerra mundial, acontecimento que marcou uma transição epidemiológica, surgindo um novo período denominado epidemiologia das doenças crônicas. 
Sobre as interpretações do Processo Saúde e Doença:
A introdução dos conceitos de maus espíritos foi a 20.000 anos atrás, seguida das concepções de castigo divino com o nascimento das religiões, idade média e renascimento; já no século XVII haviam os conceitos de causantes humanos; que foi substituída pela doutrina miasmática nos séculos XVII, XVIII e XIX. Já no século XVIII E XIX iniciou-se a doutrina microbiológica e nos anos 1930 a teoria multicausal, anos 50 ecológica e 60 e 70 a teoria social. 
Conceito de causa – Causa é uma doença ou agravo a saúde, sendo um evento, condição ou característica que precedeu o evento doença/agravo, sem o qual este não teria acontecido ou teria acontecido mais tardiamente. 
O modelo uni causal, usado no século XIX relacionava somente o microrganismo patogênico à condição da doença. Apresentava como limitante, portanto, que nem toda a doença é infecciosa, ou seja, causada por um microrganismo, assim como nem toda a infecção causa a doença, podendo o indivíduo ser exposto ao agente sem necessariamente desenvolver o quadro clínico. Em 1882, Koch desenvolveu seus postulados, dentre eles: o agente não pode ser encontrado em casos de outras doenças, deve estar presente em todo caso da doença, podendo ser isolado em cultura pura. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de produzir a doença experimentalmente em animais de laboratórios e o agente deve poder ser recuperado a partir da doença experimentalmente produzida. Suas limitações estavam em representar toda a realidade do processo saúde-doença, em função da possibilidade de doenças não infecciosas, a teoria não cogita a participaçãode outros fatores ligados a características do hospedeiro – como a susceptibilidade do indivíduo ou grau de exposição, não trata a doença do ponto de vista social e não nota interrelações entre saúde e condições de vida do cidadão ou população acometida. 
Já os modelos multicausais são consideram a saúde e doença como componentes de um sistema binário, mas como um processo no qual o indivíduo passa por múltiplas situações que exigem do organismo compensações e adaptações sucessivas. A causa seria uma composição multifatorial, e esse pressuposto foi base para algumas outras teorias, como:
	
· Teoria Ecológica: Utilizada nos anos 1950, acreditava que a infecção era uma luta pela sobrevivência dos seres vivos que buscam a manutenção de seu espaço e estão sujeitos a toda a lei biológica que regula as relações dos seres vivos entre si e como meio. Levava o ambiente já como um fator importante onde o processo epidêmico era uma série de eventos que terminavam com a enfermidade. 
· Teoria Social: Utilizada nos anos 1960-70 tinha um ponto de vista social sobre o processo saúde e doença onde a doença era vista como um processo biológico individual causado por um agente bio-físico-químico, resultante das interações entre microrganismo(agente), hospedeiro e ambiente, mas que também seria um resultado das transformações das relações devidos aos processos sociais. Essa teoria estava intimamente vinculada aos modos de produção. Para o entendimento e estudo sistemático da doença era preciso levar em consideração os processos estruturais da sociedade – levando em consideração as condições particulares de vida; os perfis de produção, com o consumo de diferentes classes sociais, a potencialidade de saúde e sobrevivência e os riscos de adoecer e morrer e a integração dos fenômenos biológicos dos grupos e indivíduos, utilizando este enfoque para explicar e interpretar o fenômeno da saúde. 
O modelo de Rothman, 1988, é o que sustenta os estudos epidemiológicos de hoje e possibilitou a categorização dos tipos de causa que compõe um sistema multicausal. 
1) Causa Necessária – a doença somente se desenvolve na presença da causa, é utilizado para microrganismos em doenças infecciosas.
2) Causa Componente – todos os fatores que contribuem para a ocorrência da doença/desfecho.
3) Causa Suficiente – é o conjunto de condições e eventos mínimos que inevitavelmente produzam ou iniciam a doença
Dificilmente se conhecem todos os componentes causais. 
Para Rothman os eventos são determinados por um conjunto de causas componentes, que precedem o efeito do adoecimento – desfecho, sendo, portanto, uma concepção multicausal. Para a ocorrência de determinado evento pode haver várias causas suficientes, ou seja, vários conjuntos distintos, que resultam no mesmo efeito. A causa necessária, entretanto, é uma causa componente que tem que estar presente em todos os mecanismos de causa suficiente para que o evento ocorra. Ela é, portanto, uma causa essencial que SEMPRE precede um efeito. Já a causa suficiente é quando inevitavelmente inicia ou produz determinado efeito. Em doenças infecciosas, a causa necessária é o microrganismo sendo o fator principal sem o qual não há infecção. Só o agente, entretanto, não é o suficiente para que o hospedeiro apresente o efeito, sendo por tanto preciso a contribuição de outros fatores – os fatores de risco. Já em doenças não infecciosas, a presença de um agente como o tabagismo não explica a doença. Um fumante não terá necessariamente um câncer de pulmão e mais importante, nem todos os indivíduos que apresentam câncer de pulmão estavam expostos ao cigarro. 
Nesse sentido, o estudo das causas das doenças e dos agravos a saúde é um dos temas centrais da epidemiologia. É preciso relacionar os dois eventos – causa e efeito. Onde causa é a exposição aos fatores de risco e intervenções e o efeito é a doença ou o agravo a saúde. Uma vez que se tenha demonstrado a existência de associação estatística como se pode determinar se é ou não causal?
O termo associação tem um significado relacionado a relação estatística entre dois ou mais eventos. A associação estatística não é sinônimo de relação causal. Um exemplo disto é a relação estatística entre pessoas com problemas respiratórios e dedos amarelados. Não há uma relação causal com a coloração dos dedos, e sim, a relação entre o tabaco e os dedos amarelados e o tabaco e problemas respiratórios. Afirmar causalidade significa que a presença de determinado fator contribui para a presença de outro. É o que ocorre entre o fator de risco e doença. Ou seja, a remoção de um fator de risco diminui a frequência da doença. A associação das manchas nos dedos não é causal diante dos casos de bronquites crônicas. Associações não causais podem ser explicadas por um terceiro fator ou por um viés metodológico – na seleção ou aferição de dados. Dentre as implicações das relações causais e não causais estão que as constatações de que uma associação é de natureza causal – o que possibilita a prevenção e o controle da doença ou agravo a saúde. São etapas para explicar a relação causal:
1) Existe associação estatística?
Os testes estatísticos informam sobre a associação, que pode ser ao acaso ou se traduz em ocorrência cuja causa merece ser pesquisada. Para o primeiro passo um fator de risco pode ou não estar associado estatisticamente a um evento. 
2) Existe algum viés ou terceiro fator que explica a associação encontrada?
Deve ser afastada nesse momento as explicações alternativas por vieses de aferição, seleção e fatores de confundimento, como é o caso dos dedos amarelados ou ainda o consumo de café com mães que tiveram filhos com más formações, não em função do café, mas em função da associação entre o consumo de café e o uso do tabaco. 
3) A associação é causal?
Nessa etapa são utilizados critérios de julgamento que auxiliam na ordenação das informações existentes para afirmar se a relação é ou não causal. São critérios de causalidade de Bradford Hill:
· Sequência cronológica: está vinculado a temporalidade ou relação temporal. A exposição ao fator causal deve sempre anteceder a doença e ser compatível com o respectivo período de incubação e latência. Nesse sentido é preciso verificar a exposição anterior ao início da doença 
· Força de Associação: A incidência da doença deve ser significativamente mais elevada nos indivíduos expostos do que não expostos é expressa em RR – relação de risco ou OR – relação de imunidade. Quanto maior o RR ou OR maior é a força de associação, aumentando a probabilidade de que haja relação causal entre a exposição e a doença. São valores de risco fortes – maior que 3, moderada 1,5 – 3,0, fraca 1,2-1,5 e nenhuma de 1,0-1,2. Já quanto aos valores de diminuição de risco 0,7 – moderada, 0,7 – 0,9 fraca, 0,9 – 1,0 – nenhuma. O risco deve estar distante de 1 – que indica relação de imunidade. 
· Relação dose – resposta: leva em consideração o gradiente biológico e a intensidade de associação. Se houver relação entra a intensidade da exposição e a ocorrência da doença há argumentos a favor da associação causal. Como exemplo seria o número de cigarros aumentando o risco de morte. 
· Consistência: indica repetibilidade, ou seja, possibilidade de os resultados serem confirmados por diferentes pesquisadores, usando métodos diferentes e em diferentes populações. 
· Plausibilidade: refere-se ao fato de uma associação ser cientificamente plausível e dialoga com o conceito de coerência.
· Coerência: refere-se à interpretação de causa e efeito para que uma associação não entre em conflito com o que se sabe da história natural e da biologia da doença. A história natural da doença leva em consideração o histórico da doença, prevenção e etiologias, considerando a vertente epidemiológica, a vertente patológica e o desenlace ou período de cura. “É o nome dado ao conjunto de processos interativos que compreendem as inter-relações do agente, do suscetível e do ambiente que afetam o processo global e o desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológicono ambiente, ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do indivíduo ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte.” 
· Analogia com outras associações: Permite associar fatores de risco com outras patologias pelo conhecimento prévio.
· Especificidade da associação: se após a introdução de um suposto fator causal segue-se a ocorrência do efeito e sua remoção implica na não ocorrência do efeito. Assim, a causa é dita específica para um determinado efeito. 
· Evidência Experimental: é o segundo componente as importante. Baseia-se nos ensaios clínicos ou experimentais. Esbarram em algumas questões éticas da experimentação. Em sua maioria a exposição tem que ser voluntaria e o estudo observacional, e por isso não são muito usados na epidemiologia. 
 
Conclusão:
Aula 2: Epidemiologia Descritiva: Indicadores de Saúde:
O estudo da epidemiologia descritiva permite a respostas as perguntas quem, quando e onde, utilizando indicadores de saúde e séries temporais e índices endêmicos para sua realização. A epidemiologia analítica é fundamentada nos modelos epidemiológicos e o combate as doenças e agravos a saúde na prevenção, controle e erradicação. 
Os indicadores de saúde são medidas utilizadas para quantificar as doenças na população, estabelecendo prioridades de ação, avaliando o endemismo de determinada doença, avaliando medidas de controle e erradicação e comparando as doenças em diferentes locais e populações. Os coeficientes ou taxas expressam uma probabilidade ou risco de algo acontecer. Nele o denominador é a população exposta e o numerador são os casos do que está sendo medido. São coeficientes de mortalidade: mortalidade e letalidade; e coeficientes de morbidade: prevalência e incidência. 
· Prevalência (CP): número de casos existentes em uma população em um determinado espaço e tempo. 
nº de casos (novos+antigos)no período T e área X x 10n
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População existente no período T e área X
** A constante 10 elevada a n serve para passar o numerador para um número inteiro. Exemplo 0,002 = 2/1000 = 2 casos a cada mil pessoas. 
· Incidência (CI): são os novos casos que ocorrem durante um período específico de tempo em uma determinada população. 
nº de casos novos no período x 10n
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População exposta
** Não esquecer de diminuir da população o nº de casos antigos.
· Taxa de ataque (TA): é utilizada para doenças agudas ou de natureza aguda que coloquem em risco toda a população ou parte dela para um período limitado. Nesse caso, a incidência recebe a denominação de taxa de ataque. Ex: intoxicações alimentares
TA = nº de casos novos numa população durante o período T x 100
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 População sob risco de adoecer no início do período 
Para taxa de ataque não se desconta quem já estava doente.
· Coeficiente de Mortalidade (CM): 
nº de óbitos no período x 10n
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População ajustada para o meio período - dado usado no IBGE – é a estimativa da população para o meio período do ano. 
· Taxa de Letalidade (TL): Avalia a gravidade da doença
óbitos pela doença X x100
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Casos da doença X 
· Coeficientes específicos: variam em função de idade sexo, escolaridade, raças, formas de produção. Está vinculada ao estudo de um subgrupo da população. 
CI fêmeas = nº de casos novos em fêmeas x 10n
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 população exposta 
· CMI – Coeficiente de Mortalidade Infantil – é importante indicador não só da saúde infantil, mas do estado de saúde e grau de desenvolvimento socioeconômico de uma determinada população.
CMI = nº de óbitos menores de um ano de idade x 1000/ número total de nascidos vivos. 
Outro indicador importante é a razão de mortalidade proporcional RPM – Indicador de Swaroop e Uemura. Analisa a composição das mortes em idades e consegue comparar o grau de desenvolvimento das regiões. 
RPM50+ = óbitos com 50 anos ou mais x 100 / número de óbitos. Quando o RPM + 50 é de 75% ou mais – países ou regiões em que a população que mais morre tem idade superior a 50 anos. – Nível 1. O nível 2 – corresponde a países que tem entre 50 – 74% das mortes acima de 50 anos tendo certo desenvolvimento econômico e organização regular da saúde. Já os de nível 3 são países ou regiões em estágios atrasados de desenvolvimento das questões econômicas e de saúde, com composição de 25 – 49%. Já os de nível 4 são os com 24% ou menos de óbitos entre idades superiores a 50 anos característicos de países subdesenvolvidos. 
Deve ser feito para todas as categorias para que o gráfico seja realizado.
São categorias: Menos de 1 ano, de 1 – 5, 5 – 19, 20 – 49, 50 ou mais. O resultado pode vir nos 4 tipos abaixo.
Tipo 1: Típico de regiões de alta violência com mortalidade alta para jovens e adultos. 
Tipo 2: “J invertido” níveis de saúde baixo com alta composição de mortes de neonatos, CMI alto. Predomínio de mortalidade das faixas infantil e pré-escola.
Tipo 3: níveis de saúde regular com maior proporção de óbitos em indivíduos com mais de 50 anos. Formato de U.
Tipo 4: J. Nível de saúde elevado
	
Aula 3: Epidemiologia Descritiva: Séries Temporais e Índice Endêmico
Séries temporais, históricas e cronológicas são o conjunto de observações ordenadas no tempo, que tem o intuito de avaliar as tendências e os períodos de maior ocorrência de doenças. A análise da distribuição das doenças e seus determinantes no tempo é uma vertente fundamental da epidemiologia, tendo como objetivo descrever o desenvolvimento histórico de um fenômeno, avaliar as mudanças ocorridas pela introdução ou realização de uma atividade particular em um população, conhecer e definir a evolução de um fenômeno possibilitando prever seu comportamento futuro e mostrar o tipo de variação que caracteriza o processo. A série deve ser formada por um conjunto de observações ou medidas realizadas em intervalos iguais, possibilitando o estudo da variação em função do tempo. A variável dependente são os casos do fenômeno e a independente o tempo. Possibilita a compreensão, previsão, busca etiológica, prevenção de doenças e avaliação do impacto de intervenções em saúde – verifica a efetividade de uma medida de prevenção adotada. A partir do padrão de distribuição temporal das doenças e agravos à saúde é possível conhecer os períodos de maior risco para determinadas doenças contribuindo para a sua prevenção. Permite, portanto, realizar uma vigilância das doenças transmissíveis, tendências a longo prazo, variações periódicas. Quando há uma elevação acima do esperado em um determinado período de tempo é o que se chama de epidemia. Observações sequenciais ao longo do tempo podem conter flutuações aleatórias. É possível detectar 4 tipos principais de variações relacionadas a evolução temporal das doenças. São elas:
1) Tendência Secular ou histórica:
Se dá a partir da análise de mudanças na frequência de uma doença por um longo período de tempo (décadas). Para que seja possível detectar essa tendência não tem um critério rígido para definir o tempo mínimo de observação e depende do comportamento epidemiológico da doença e da região avaliada. Sua principal limitação é que a duração é muitas vezes limitada pela disponibilidade de dados. É preciso que se observe associações a mudanças ambientais ou sociais e ainda que sejam analisadas possíveis modificações nos critérios e métodos diagnósticos, cobertura dos sistemas de informação de saúde, terminologia e sistemas de classificação da doença que interfiram no resultado. Além disso outras explicações para mudanças seriam a melhoria no diagnóstico – precocidade e melhoria das condições sanitárias e sociais. Essa é outra limitação deste tipo de avaliação uma vez que dificulta a interpretação dos dados por diversas mudanças ocorridas ao longo do período. Pode haver picos como as variações cíclicas não sazonais, mas foram observadasdurante mais de 2 décadas. 
2)Variações cíclicas não sazonais: movimentos ou variações cíclicas são aquelas cujas flutuações na incidência de uma doença ocorrem em um período maior que um ano, tendo longas durações em torno da linha de tendência. Podem ou não ser periódicos e corresponder em intervalos iguais. O processo se repete periodicamente e seu conhecimento serve para a predição da ocorrência da doença e adoção de medidas preventivas de controle. A magnitude e periodicidade das epidemias estão relacionadas com o tamanho da população susceptível. Variam de um a 3 anos. 
3) Variações Sazonais: são aquelas cujo movimento ou variações são estacionais ou sazonais, ou seja, os ciclos coincidem com as estações do ano. Dependem de condições climáticas. São aquelas que durante os mesmos meses de anos consecutivos repetem o seu padrão. Nesse tipo de estudo pode emergir contribuição causal de fatores ligados ao ambiente, sugerindo correlação. Clássico caso: dengue e verão, acidentes de trabalho em época de colheita. Deve estar com o tempo em meses. 
4)Variações Irregulares: são aquelas cuja alteração é inesperada. Pode estar relacionado a causas acidentais. Previamente a sua classificação, deve ter sido descartado as possibilidades de cíclico ou sazonal. É a variação que caracteriza epidemia. Para sua confirmação se faz necessário o cálculo do índice endêmico. 
A partir de técnicas estatísticas é possível conhecer a evolução temporal da incidência de uma doença. Dentro do esperado com base em dados históricos, pode-se identificar endemias ou padrão endêmico de ocorrência da doença. Pode ser caracterizada como processo endêmico se apresenta alguma variação irregular.
Endemia é a presença usual de uma doença, dentro dos limites esperados em uma região de área geográfica determinada por um período de tempo limitado. Mantém incidência constante, sendo permitidas as flutuações de valores e sazonais. Pode estar relacionada com renovação constante de susceptíveis na comunidade. 
Epidemia é elevação brusca, temporária e significante acima do esperado da incidência de uma determinada doença. Ocorre em função de alterações nos fatores relacionados ao agente, hospedeiro e ambiente. 
Um caso autócne é um caso oriundo do mesmo local onde ocorreu. Já caso alóctone, é um caso importado de outra localidade. Um único caso autóctone em uma região que nunca tenha ocorrido determinada doença já é caracterizado com epidemia, uma vez que não era esperado. 
Pandemia é o processo epidêmico caracterizado por uma ampla distribuição espacial da doença, atingindo diversas nações ou continentes. Seus fatores determinantes são de um grande número de pessoas susceptíveis, com condições facilitadoras de propagação do agente infeccioso no ambiente, movimentos migratórios, facilidade de transporte e concentração de indivíduos. 
Surto é a ocorrência epidêmica, onde todos os casos estão relacionados entre si, atingindo uma área geográfica pequena e delimitada. É um tipo de epidemia, porém limitada. 
Epidemias por fonte comum ocorrem quando não há transmissão de pessoa para pessoa, mas em que o agente infeccioso, parasitário ou físico químico pode ser veiculado pela água, por alimentos, pelo ar ou introduzido por inoculação. O número de casos representa rápida progressão e o pico da incidência é atingido em um curto período de tempo, declinando logo em seguida. A epidemia é comumente maciça, explosiva e restrita em tempo e espaço. Pode ser pontual - onde a fonte se dá por curto período de tempo (intoxicação alimentar em festa infantil) ou persistente – quando a fonte é duradoura como a contaminação de uma fonte hídrica. 
Epidemias progressivas ou propagadas são aquelas cuja propagação é lenta e a forma de transmissão é de pessoa a pessoa. 
O diagrama de controle ou curva endêmica é o método gráfico que permite o acompanhamento da evolução temporal das doenças. Verifica a existência ou não de uma epidemia e sua construção vida detectar possíveis alterações na distribuição habitual de uma doença para que se possa adotar medidas de prevenção e controle. Estão dentre os seus objetivos a vigilância epidemiológica, a determinação de ocorrência de epidemias, a avaliação de programas de controle e erradicação. 
Para a construção de um diagrama de controle de distribuição normal realiza-se o cálculo de incidência mensal da doença em um período anterior (10 anos), calcula a incidência média para cada mês. Nesse período não pode ter havido epidemia – devem ser base do cálculo anos não epidêmicos, descartando os períodos de flutuação. É realizado o desvio padrão com a dispersão dos valores em torno da incidência média, calculando os limites inferiores e superiores, e apresenta-se esses dados graficamente. O limite superior é a média mais duas vezes o desvio padrão, assim como o inferior, é a média menos 2 vezes o desvio padrão. 
 
Quando a distribuição não se dá na forma normal, é utilizado a mediana – valor que divide ao meio um grupo de dados ordenados e se divide em quartis, ou seja, em 4 partes, seguindo o mesmo padrão do anterior. 
** Lembrar que as 4 zonas são: zona de êxito – interferências positivas nas medidas de prevenção, zona de segurança – abaixo da média, zona de alerta – acima da média e zona epidêmica acima da zona de alerta. 
São fatores que interferem erroneamente nos conceitos de epidemia: as melhorias no sistema de notificação, troca na nomenclatura das doenças, variações habituais e erros na estimativa de casos esperados. 
Aula 4:Bioestatística aplicada a epidemiologia: