Hemorragias da Segunda Metade da Gestação

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Estágio de GO - Obstetrícia 
HEMORRAGIAS DA SEGUNDA 
METADE DA GESTAÇÃO 
 
✓ Hemorragias são apresentações de diversas hemorragias 
● Importante causa de mortalidade materna no Brasil e 
também em países desenvolvidos 
● O dx preciso e o manejo melhoram o prognóstico 
✓ Hemorragias da 2ª metade: 
● Descolamento prematuro de placenta 
● Placenta prévia 
● Rotura uterina 
● Ruptura de vasa prévia 
● Ruptura de seio marginal 
✓ Descolamento prematuro de placenta (DPP) 
● Separação da placenta normalmente inserida no corpo 
ou fundo do útero, antes da expulsão fetal > 20 semanas 
completas. 
o Se for antes de 20 semanas, se enquadra como 
abortamento. 
● Rotura de vasos maternos na decídua basal, chegando à 
zona de clivagem decíduo-placentária e iniciando a 
separação, havendo invasão do espaço retroplacentário, e 
onde há coleção sanguínea ocorre um aumento na tensão 
(hipertonia) que leva ao descolamento de áreas próximas. 
Parte do sangue forma o hematoma retroplacentário e outra 
parte deste sangue descola as membranas, provocando 
uma hemorragia externa ou menos comumente, fica retido 
em uma hemorragia oculta. 
● O que pode causar no feto: hipoperfusão → sofrimento 
fetal agudo, prematuridade, óbito fetal (dependendo da 
extensão desse descolamento). 
● Complicações na gestante (mãe): todas decorrente de 
hemorragia → choque hipovolêmico, CIVD. 
● Fatores de risco 
o Idade > ou = 35 anos e < 20 anos 
o Trauma 
o Tabagismo e uso de drogas (principalmente 
cocaína) 
o Gestações múltiplas 
o DMG (pode cursar com sobredistensão uterina) 
o Placenta prévia 
o Síndromes hipertensivas 
o Pré-eclâmpsia em gestação anterior 
▪ Pico hipertensivo faz DPP! 
o DPP prévio 
▪ Fator de risco mais importante! 
▪ Eleva o risco em 10x na gestação atual se 
a paciente teve DPP na gestação prévia. 
o Cesárea e abortamento anteriores 
o Trombofilia 
o Rotura prematura de membranas 
● Quadro clínico 
o Dor abdominal súbita e intensa 
▪ Pode ser caracterizada também como uma 
dor lombar 
o Associada a contrações uterinas muito fortes 
▪ Inclusive cursando com taquissistolia e 
hipertonia uterina 
o Hipertonia 
o Bolsa das águas bem intensa (por conta da 
contratilidade excessiva) 
o Sangramento vaginal leve a moderado 
▪ Escurecido 
▪ Mas que nem sempre reflete a gravidade 
do descolamento → porque pode ficar como 
um hematoma no espaço retroplacentário. 
o CIVD 
o Presença de anormalidade fetal 
● Ao exame físico: 
o Hipertonia e/ou hiper-reatividade uterina 
o Sangramento genital visível externamente 
o Ausculta fetal difícil ou ausente 
▪ Pode ter bradicardia fetal (sinalizando 
sofrimento fetal agudo) 
o Pode haver alteração da vitalidade fetal na 
cardiotocografia e no perfil biofísico fetal 
▪ CTG: bradicardia ou taquicardia fetal 
persistente, padrão sinusoidal ou 
desacelerações tardias (DIP II). 
o Bolsa das águas tensa ao toque 
o Aumento progressivo da altura uterina (nos casos 
de sangramento oculto) 
● Sinais de gravidade: hipotensão, estado pré-choque ou 
choque hipovolêmico, sinais indiretos de CIVD 
(petéquias, equimoses e hematomas). 
● USG: exame mais demorado, mas pode ser útil porque 
consegue ver algumas alterações: 
o Visualização do coágulo retroplacentário 
o Descolamento periférico da placenta 
o Aumento da espessura placentária em 5-6 cm, 
associado com alterações da ecogenicidade 
o Elevações da placa coriônica 
o Imagens compatíveis com coágulos no estômago 
fetal. 
● Classificação de Sher 
o Classifica em 3 graus: 
▪ Grau I: paciente assintomática ou com 
sangramento discreto, e bebê tem vitalidade 
preservada. Dx realizado normalmente só 
no pós-parto, por visualização de coágulo 
retroplacentário. 
▪ Grau II: sangramento genital moderado, 
hipertonia uterina, aumento da FC e 
hipotensão materna, queda nos níveis de 
fibrinogênio. Feto vivo, porém com 
vitalidade prejudicada. 
▪ Grau III: quando há óbito fetal; hipotensão 
arterial materna e hipertonia uterina. 
◊ IIIA: se NÃO há coagulopatia 
instalada. 
◊ IIIB: se há coagulopatia instalada. 
● Conduta 
o 1ª coisa = estabilização da gestante 
▪ Hemorragia vultuosa pode cursar com 
instabilidade hemodinâmica. 
o Amniotomia 
▪ Importante porque vai diminuir o 
sangramento, reduzir a tensão do miométrio, 
reduzir a compressão dos coágulos, evitar a 
entrada de tromboplastina na circulação 
materna. 
▪ Descompressão do hematoma 
retroplacentário 
◊ Medida preconizada mesmo em 
casos que evoluirão com parto 
cesárea. 
o Gestante instável por conta de hemorragia: 
▪ Monitorização de níveis pressóricos e 
débito urinário! 
▪ 2 acessos venosos calibrosos, infusão de 
1000mL de solução cristaloide, com 
velocidade de infusão de 500mL nos 
primeiros 10 minutos, e manutenção de 250 
mL/h. 
▪ Exames laboratoriais: hemograma, 
coagulograma, função renal, gasometria 
arterial, tipagem sanguínea. 
▪ Fazer reserva de sangue, oferta de 
hemocomponentes (ex. PFC, CP e 
crioprecipitado) nos casos de CIVD. 
▪ Solicitar leito de UTI se necessário. 
● Conduta em relação ao parto 
o Se o feto estiver vivo e a gestante estável, o parto 
deve acontecer pela via mais rápida! 
▪ Se for mais rápido levá-la para o CC, dar 
anestesia e tirar o bebê → via de escolha é a 
cesárea. 
▪ Se feto vivo e gestante com instabilidade 
materna, ou se SFA, ou se trabalho de parto 
lento → parto cesárea. 
o Se o feto estiver morto e a gestante está estável, 
pode ser também um parto por via vaginal. 
▪ Se a gestante não está estável → parto 
cesárea (objetivo de salvar a vida da mãe). 
● Sinais de gravidade 
o Contagem de plaquetas < 100.000/mm³ → 
alterado 
o Dosagem de fibrinogênio (VN 300 a 600 mg/dL) 
< 100 mg/dL → coagulopatia 
o Produto degradação fibrinogênio-fibrina > 100 
mcg/mL → alterado 
o D-dímero < 100ng/dL → tem correlação com a 
gravidade da hemorragia, presença de CIVD e 
necessidade de transfusão de hemoderivados. 
● Teste de Weiner (teste do coágulo) 
o Coletar 10 mL de sangue da gestante → tubo de 
ensaio seco, em temperatura ambiente → após 7-10 
minutos observa-se formação de coágulo rígido; 
caso contrário tem coagulopatia instalada. 
● Complicações: 
o Choque hipovolêmico 
o CIVD 
o Útero de Couvelaire 
▪ Há uma hemorragia intensa que infiltra o 
miométrio e dá um aspecto arroxeado e 
amolecido ao útero. 
o Atonia uterina 
o Injúria renal aguda 
o Síndrome de Sheehan 
o Óbito materno 
o Óbito fetal 
o Prematuridade 
● OBS.: DPP provoca uma coagulopatia de consumo: 
o A formação do hematoma ativa a cascata de 
coagulação devido à liberação de tromboplastina. 
o O consumo de fatores de coagulação pelo 
hematoma desencadeia uma coagulopatia de 
consumo, a CIVD. 
o Uma vez que esses coágulos esgotem os meios de 
coagulação normal pelo sangue, ocorre um 
aumento do processo hemorrágico. 
✓ Placenta Prévia (PP) 
● Decídua basal pouco vascularizada no fundo uterino 
● Trofoblasto evita a região pouco vascularizada 
direciona-se ao colo do útero. 
● Geralmente é por cicatriz uterina prévia (principal fator 
de risco). 
o Se tem uma cicatriz prévia de fundo uterino → o 
trofoblasto não se insere nesse local porque evita 
regiões pouco vascularizadas → placenta migra 
para o colo do útero. 
● 2 classificações: 
o Placenta prévia: recobre total ou parcialmente o 
orifício interno do útero. 
o Placenta de inserção baixa: não atinge o orifício 
interno do colo uterino e está situada a pelo menos 
2cm de distância dele. 
● Definição: presença de tecido placentário que se estende 
até o orifício interno do colo do útero, após a 28ª semana 
de gestação. 
o A migração placentária só se completa após 28 
semanas de gestação. 
● Fatores de risco: 
o Número anterior de cesáreas 
o Gestação múltipla 
▪ Porque a área placentária é grande, e pode 
ir mais para baixo. 
o Tabagismo 
o Idade materna avançada 
o Cicatrizes uterinas prévias 
o Número de curetagensuterinas 
o Antecedente de placenta prévia 
o Multiparidade 
o Endometrite 
● Diagnóstico 
o Clínico 
▪ Quadro de sangramento vaginal indolor, 
de coloração vermelho vivo, de forma 
insidiosa, geralmente sem sofrimento fetal 
associado. 
◊ Tônus uterino normal (descarta 
DPP). 
▪ 90% das pacientes têm sangramento 
▪ USG 
◊ Placenta cobrindo totalmente ou 
parcialmente o orifício interno do 
útero. 
o ATENÇÃO! → ACRETISMO 
▪ Se a PP não tem sangramento, ou se a 
paciente com PP tem cesárea anterior → 
suspeitar de acretismo e buscar! 
◊ USG com Doppler 
◊ RNM: se casos de placenta 
posterior ou casos que restarem 
dúvida. 
▪ Tipos de acretismo placentário: 
◊ Placenta acreta: aderência da 
placenta ao miométrio. 
◊ Placenta increta: placenta invade o 
miométrio. 
◊ Placenta precreta: placenta invade 
órgãos adjacentes (ex. bexiga; ou 
intestino, se placenta posterior). 
o Assintomáticas: 
▪ Apenas 10%. 
o Sintomáticas: 
▪ Sangramento PREVIA: 
◊ Progressivo 
◊ Repetido 
◊ Espontâneo 
◊ Vermelho vivo 
◊ Indolor 
◊ Ausência de hipertonia e 
sofrimento fetal agudo. 
o Achados ultrassonográficos preditivos de 
sangramento: 
▪ Borda da placenta > 1cm 
▪ Espaço livre de eco entre a borda da 
placenta e o orifício interno do colo uterino 
▪ Comprimento cervical < ou = 3 cm 
▪ Diminuição do comprimento cervical no 
3º trimestre. 
● OBS.: toque vaginal é proscrito em suspeita de PP! 
o Porque pode descolar a placenta, e por risco de 
ocasionar hemorragia. 
o Se feito, apresenta um sinal clássico de sensação 
de massa esponjosa no segmento inferior. 
o A regra é: exame especular! 
▪ Sempre em casos de sangramento. 
● Conduta 
o No feto: pode causar hipoperfusão → sofrimento 
fetal agudo, prematuridade, óbito fetal. 
o No feto pré-termo, a conduta é: internação da 
gestante, corticoterapia, estabilização materna. 
Placenta prévia (centro total) Feto vivo ou morto, a via de 
parto é sempre cesariana 
Placenta de inserção baixa 
(borda placentária até 2 cm do 
orifício interno do colo) 
Parto vaginal permitido se: 
- Sangramento vaginal 
controlado; 
- Estabilidade materna; 
- Descartado sofrimento fetal 
agudo. 
● Indicações de parto cesárea: 
o Placenta prévia 
o Sangramento incontrolável 
o Vitalidade fetal alterada 
o Maturidade fetal comprovada 
o IG > 37 semanas 
● OBS.: na PP, nunca induzir o parto! 
● Cuidado! 
o Hemorragia pós-parto! 
▪ Pode ter sangramento pós-dequitação 
porque tem uma deficiência de 
miotamponamento no segmento inferior do 
útero. 
▪ Tem que fazer todas as condutas para 
profilaxia de hemorragia pós-parto! 
✓ Rotura uterina 
● Rompimento do útero durante a gravidez ou o trabalho 
de parto comunicando a cavidade uterina à cavidade 
abdominal. 
● Pode haver uma rotura parcial ou incompleta: serosa 
uterina está preservada. 
o Quase sempre está associada à deiscência de 
cicatriz uterina. 
o Durante o trabalho de parto, a rotura pode tornar-
se total ou completa. 
● Rotura total ou completa: serosa uterina também se abre. 
● Fatores de risco 
o Cicatriz uterina prévio ou uso de uterotônicos 
(principal!) 
▪ Ex. cesáreas, miomectomias 
o Trauma abdominal 
o Perfuração uterina após curetagem uterina ou 
acidentes com arma branca ou de fogo 
o Manobra de Kristeller 
o Sobredistensão uterina 
▪ Desproporção cefalopélvica, 
gemelaridade. 
o Parto obstruído 
▪ Principalmente em países em que não se 
sabe conduzir esse tipo de parto 
o Apresentações fetais anômalas / Manobra de 
versão externa da apresentação. 
▪ Nos casos em que está com apresentação 
pélvica e tenta-se fazer a versão. 
o Multiparidade 
o Doença trofoblástica gestacional 
o Uso de misoprostol para a indução do trabalho de 
parto normal. 
● Quadro clínico 
o Bradicardia fetal → óbito é comum 
▪ Quando o feto cai na cavidade abdominal, 
não se acha mais BCF. 
o Dor intensa seguida de alívio e interrupção das 
contrações 
▪ Dor incompatível com a evolução do 
trabalho de parto. 
o Sinais de iminência de rotura: 
▪ Síndrome de Bandl Frommel 
◊ Sinal de Bandl: Depressão em faixa 
abaixo da cicatriz umbilical. 
◊ Sinal de Frommel: Ligamentos 
redondos desviados para a face 
ventral do útero. 
▪ Reasens (patognomônico) 
◊ Dificuldade de palpação da posição 
e da apresentação fetal (ascensão da 
apresentação fetal). 
◊ Apresentação sobe. 
▪ Clark 
◊ Palpação de crepitação no abdome 
materno. 
◊ Rotura → entra ar na vagina → ar 
no SC (enfisema subcutâneo). 
o Conduta: 
▪ Cesárea de emergência. 
◊ Bebê na cavidade morre em 
minutos sem oxigenação. 
▪ Incisão mediana pode oferecer benefícios 
na avaliação da cavidade abdominal e 
extração fetal, em comparação à Pfannestiel. 
✓ Rotura de Vasa prévia 
● Vasa prévia 
o Presença de vasos fetais atravessando o orifício 
interno (à frente da apresentação) 
o Sem aposição de tecido placentário (sem 
proteção da placenta) 
o Posição frente à apresentação fetal 
o Se romper → hemorragia fetal! (porque são vasos 
de origem fetal). 
● Mortalidade fetal alta → vasos fetais rompidos. 
o 2 artérias e 1 veia. 
▪ Prognóstico é pior se tem rompimento da 
veia, por ser única. 
o Não é sangramento materno, é sangramento de 
origem fetal. 
● Fatores de risco: 
o Inserção velamentosa de cordão umbilical 
▪ Vasos totalmente expostos, sem placenta 
protegendo-os. 
o Inserção do cordão umbilical na parte inferior do 
útero em USG de 1º trimestre. 
o Placenta prévia ou placenta baixa 
o Lóbulo de placenta excêntrica ou bilobada 
o Fertilização in vitro 
o Gestação múltipla 
● Diagnóstico 
o USG, RNM (em caso de dúvida). 
● Conduta na vasa prévia (sem rotura ainda) 
o Controle USG após 32 semanas 
o Corticoterapia entre 28 e 32 semanas de gestação 
o Internação hospitalar entre 30 e 34 semanas. 
● Conduta na rotura de vasa prévia 
o SEMPRE é o parto (mas não necessariamente 
PC) 
o Indicações de cesárea de emergência: 
▪ Trabalho de parto 
▪ Rotura prematura das membranas 
ovulares 
▪ Desacelerações variáveis repetidas 
refratárias à tocólise 
▪ Sangramento vaginal acompanhado de 
taquicardia fetal ou padrão sinusoidal 
(característico de hemorragia fetal). 
o American College of OBGYN: parto planejado 
entre 34 e 37 semanas. 
✓ Rotura de seio marginal 
● Sangrmento de origem maternal 
● Bom prognóstico materno e fetal 
● Diagnóstico: histopatológico de placenta 
o Sempre um dx pós-parto! 
● Quadro clínico: 
o Sangramento vaginal indolor, de pequena monta, 
vermelho-vivo, sem alterações do tônus uterino 
▪ Sem hipertonia, descarta DPP. 
o USG: placenta de inserção normal 
▪ Descarta PP. 
● Conduta: 
o Monitorização, acessos venosos e expansão 
volêmica. 
▪ Se instabilidade hemodinâmica. 
o Repouso → estabilidade 
▪ Repouso geralmente é suficiente para 
gerar estabilidade materna, não havendo 
necessidade de intervenção de emergência.