Síndromes hemorrágicas da segunda metade da gestação

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Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação 
 
 Uma das principais causas de internação das 
gestantes no período anteparto. São relacionadas a 
aumento da mortalidade materna e morbimortali-
dade neonatal. 
 
Causas de sangramento na 2ª metade 
Sangramento do colo no 
trabalho de parto 
Descolamento prematuro 
de placenta 
Placenta prévia Rotura uterina 
Rotura de vasa prévia Cervicites 
Pólipo endocervical Câncer de colo uterino 
Trauma vaginal Rotura de seio marginal 
 
PLACENTA PRÉVIA 
 Placenta que se implanta total ou parcialmente 
no segmento inferior do útero após 28 semanas de 
gestação (antes disso, ocorre migração placentária). 
 
CLASSIFICAÇÃO DO MS 
Placenta prévia baixa: próximo ao colo do útero sem 
atingi-lo. 
Placenta prévia marginal: tangencia o orifício inte-
rior do colo do útero, sem recobri-lo. 
Placenta prévia parcial ou central parcial: recobre 
parcialmente a área do orifício interno. 
Placenta prévia completa ou centro-total: recobre 
totalmente o orifício interno do colo do útero. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO UTILIZADA PELA FEBRASGO 
Placenta prévia: recobre totalmente ou parcial-
mente o orifício interno do colo uterino. 
Placenta de inserção baixa: a borda da placenta está 
inserida no segmento inferior do útero, em um raio 
de 2 cm do orifício interno, sem atingi-lo. 
 
Fatores de risco para placenta prévia 
Multiparidade e intervalo interpartal curto 
Cesárea anterior 
Sobredistensão: gemelaridade, polidrâmnio, hidropsia 
Idade materna avançada 
Intervenções uterinas: miomectomia, curetagem 
Tabagismo 
Endometrite 
Reprodução assistida 
História prévia 
Fisiopatologia 
 Normalmente, a placenta procura se implantar 
em locais mais ricamente vascularizados ➜ fundo e 
parte superoposterior do útero. Quando há altera-
ções inflamatórias ou atróficas do endométrio, a 
placenta desvia-se para outras áreas. 
 A decidualização inadequada acaba por forçar o 
embrião a buscar outras regiões para implantar. 
 
Quadro clínico 
Sangramento genital indolor (sempre), vermelho 
vivo, com início e término súbitos. 
• Sem causa aparente. 
• Tônus uterino normal e vitalidade preservada. 
 
Diagnóstico 
Exame especular com moderada quantidade de san-
gue vermelho vivo. 
Não fazer toque vaginal: se for centro-total, vai des-
colar e sangrar muito. 
USG obstétrica (com componente transvaginal se 
possível): define a localização placentária. 
RNM: precisa para diagnóstico de acretismo placen-
tário (presente em 10% das placentas prévias). 
 
Exames laboratoriais diante de placenta prévia 
Hemograma e hemoglobina 
Tipagem sanguínea ABO Rh 
Coagulograma 
 
Conduta 
PRÉ-TERMO E SANGRAMENTO INCONTROLÁVEL 
• Internação, estabilização, repouso. 
• Exames laboratoriais. 
• Investigação com exames de imagem. 
• Prematuridade: corticoide e tocólise. 
• Orientar não ter relações sexuais. 
• Interrupção na maturidade fetal com 37 semanas. 
 
FETO A TERMO 
• PP completa/centro-total: cesárea. 
• Radiologia intervencionista em casos de suspeita 
de acretismo. 
• Parto vaginal é possível desde que: bom controle 
do sangramento e inserção baixa. 
 
FETO MORTO: cesárea placenta prévia completa. 
Complicações 
• Apresentações anômalas: pélvico, córmico. 
• Retardo de crescimento fetal. 
• RUPREMA. 
• Sofrimento fetal. 
• Hemorragia do 3º e 4º períodos (atonia uterina). 
• Acretismo placentário. 
• Mortalidade perinatal. 
 
Acretismo placentário 
 Placenta aderida de maneira anormal na parede 
uterina, com ausência parcial ou total da decídua 
basal e penetração patológica no útero. 
 
Placenta acreta: quando penetra na decídua, mas 
não no miométrio. 
Placenta increta: invasão das vilosidades coriônicas 
no miométrio. 
Placenta percreta: invasão chega até a serosa e ór-
gãos adjacentes, principalmente bexiga e reto. 
 
 
 
DIAGNÓSTICO: USG, RNM. 
TRATAMENTO: banco de sangue, UTI materna/fe-
tal, programar parto para 36-37 semanas, radiologia 
intervencionista, oclusão temporária das ilíacas in-
ternas, cesárea + histerectomia total. Tem que tirar 
sempre o colo do útero. 
 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
 Separação total ou parcial da placenta normal-
mente inserida antes da expulsão do feto em gesta-
ções acima de 20 semanas (antes que isso é aborto). 
• Principal causa de óbito perinatal. 
• O sangramento pode ou não ser exteriorizado 
(hemorragia oculta). 
 
Fatores de risco 
• Síndromes hipertensivas (50%): principal causa 
não traumática de DPP. 
• Traumas abdominais. 
• RUPREMA, oligodrâmnio, gestação múltipla. 
• Trombofilias (muitos pontos de vasoconstrição). 
• Descompressão uterina abrupta. 
• Tumores uterinos. 
• Tabagismo (vasoconstrição). 
• Cocaína ➼ vasoespasmo e pico pressórico. 
• Histórico de DPP. 
• Idade materna avançada. 
• Amniocentese/cordocentese. 
• Corioamnionite. 
 
Fisiopatologia 
 O que inicia o deslocamento é uma hemorragia 
decidual, que vai aumentando e formando um he-
matoma retroplacentário. Isso reduz o aporte de 
oxigênio e nutrientes ao feto. 
 O sangue extravasado é irritativo para o miomé-
trio, que reage com hipertonia, evoluindo mais tarde 
para trabalho de parto. 
 O miométrio extensamente infiltrado por san-
gue tem as fibras musculares dissociadas ➜ depois 
evolui com hipotonia/atonia e sufusões hemorrági-
cas (útero de Couvelaire). 
 O sangramento também leva a coagulação in-
travascular disseminada (CIVD), formando coágulos 
na parede vascular. 
 
 
 
Quadro clínico 
Sangramento escurecido (exteriorizado em 80%). 
Dor abdominal súbita e intensa. 
Hipertonia uterina: pode haver taquihiperssistolia 
até hipertonia. 
Vitalidade fetal prejudicada. 
Hemoâmnio: líquido amniótico de coloração verme-
lho-acastanhada. 
Aumento da altura uterina. 
 
 
Diagnóstico 
É clínico! O ultrassom não é necessário, mas pode 
ajudar em casos duvidosos. 
• Aumento na espessura placentária. 
• Elevação da placa coriônica. 
• Coágulos no estômago fetal. 
• Alteração na ecogenicidade placentária. 
 
Tratamento 
Estabilização hemodinâmica materna. 
Reposição volêmica. 
 
Exames laboratoriais diante de DPP 
Hemograma com contagem de plaquetas 
Tipagem sanguínea ABO Rh 
Coagulograma 
Exames de rotina para doença hipertensiva 
 
RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO. A via de parto deve ser 
a mais rápida. A vaginal é possível se feto sem sinais 
de sofrimento e gestante estável. 
• Amniotomia precoce: diminui a pressão na cavi-
dade intrauterina e acelera o parto. 
• Uterotônicos. 
• Monitorização fetal contínua. 
 
Complicações 
Útero de Couvelaire: sangue invade o miométrio e 
faz hematomas. 
Hemorragia puerperal. CIVD. 
Choque hipovolêmico: IRA e síndrome de Sheehan. 
 
 
 
ROTURA UTERINA 
 Solução de continuidade da espessura total da 
parede do útero e peritônio sobrejacente. Pode 
ocorrer durante a gestação ou durante o parto. É 
dita completa quando há total rotura da parede ute-
rina (sintomática e muito grave) e incompleta 
quando o peritônio parietal permanece intacto 
(deiscência oculta e muitas vezes assintomática). 
 
Etiologia 
Cicatriz uterina: parto cesárea. 
Trauma abdominal. 
Distócias de trajeto. 
Uso inadequado de uterotônicos. 
 
Fatores de risco para rotura uterina 
Cicatriz uterina 
Miomectomias 
Adenomiose 
Acretismo placentário 
Manobra de Kristeller (proscrita) 
Malformações uterinas 
Doença trofoblástica gestacional (mola invasora) 
Hiperdistensão uterina (polidramn., macrosom.) 
 
Complicações 
MATERNAS 
• Hemorragia, choque hemorrágica. 
• Lesão de órgãos adjacentes (manobra de Kristel-
ler pode fazer rotura hepática). 
• Histerectomia. 
• Morte materna. 
 
FETAIS 
• Hipóxia. 
• Acidemia. 
• Distúrbio respiratório neonatal. 
• Óbito fetal. 
 
Quadro clínico 
SINAIS DE IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA: 
Sinal de Bandl: distensão do segmento inferior, for-
mando um anel entre o segmento e o corpo uterino. 
Sinal de Frommel: distensão dos ligamentos redon-
dos. 
Síndrome de Bandl-Frommel: útero em ampulheta. 
 
 
 
 
 
Sinal de Clark: enfisema subcutâneo. 
Sinal de Laffont: dor aguda no ombro.Sinal de Reasens: subida da apresentação (patogno-
mônico de rotura). 
 
Tratamento 
Laparotomia de urgência: parto + rafia das lesões ou 
histerectomia. 
 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
 Anomalia de inserção do funículo umbilical na 
placenta, na qual os vasos correm livres sobre as 
membranas (sem tecido placentário – inserção vila-
mentosa) e cruzam o segmento inferior do útero, 
colocando-se na frente da apresentação. O bebê fica 
em contato direto com os vasos. 
 
 
 
Fatores de risco 
Fertilização in vitro. 
Gestações gemelares. 
Placenta de inserção baixa. 
Inserção vilamentosa do cordão. 
Placenta sucentoriada. 
 
Diagnóstico 
Em geral, após amniorrexe. 
A mãe geralmente é assintomática. 
Sangramento fetal. 
Sofrimento fetal agudo e rápido. 
Chance de óbito fetal elevada. 
 
 
 
Conduta 
Parto de emergência. Em geral é cesárea. 
 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
Sangramento mais comum no intraparto: hemorra-
gia de pequena intensidade e indolor. Ocorre inde-
pendente de esforços ou traumatismos. 
Sem sofrimento fetal. 
Tônus uterino normal.