Sangramentos da Segunda Metade da Gravidez

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
SAÚDE DA MULHER II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Sangramentos da Segunda Metade
Descolamento prematuro da placenta: descolamento
espontâneo total ou parcial da placenta a partir de 20 semanas de
gestação ou durante o primeiro (dilatação) ou segundo
(expulsivo) período do parto
Fisiopatologia: hemorragia na decídua basal gerando um
hematoma que vai separar a placenta do útero, comprimindo
cada vez mais. Então esse coágulo que começa a se formar vai
dissecando e separando a placenta da camada da decídua basal
onde era o endométrio e vai formando um grande lago venoso
que vai fazer com que a função de troca fique prejudicada e
separando a placenta do útero. No doppler: ver uma quantidade
de sangue significativa entre a placenta e a cavidade endometrial.
Epidemiologia: ocorrem em 1 a 2% das gestações com alto índice de mortalidade materna (1%) e perinatal (15/20%). O risco
de recorrência é de 10 vezes.
Etiopatogenia:
- Síndromes hipertensivas: principal causa, que constitui mais ou menos 50% dos casos → aumenta-se o fluxo de
repente, formando um lago venoso que coagula e disseca a placenta
- Fatores mecânicos: quedas, acidentes, distensão, deslocamento, trauma (descompressão intra-uterina busca)
- Tabagismo e abuso de drogas (cocaína e crack fazem pico hipertensivo)
- Deficiência nutritiva - ácido fólico
- Movimentação fetal excessiva e cordão umbilical curto (menos de 30cm): tracionamento pode desencadear o
descolamento
- Multiparidade
- Trombofilias
Complicações:
- Maternas: hemorragia e coagulopatia (depende do tempo que o coágulo está retido)
- Fetais: depende do grau da separação placenta/útero, cada vez há menos troca,
oxigenação, podendo levar a acidose e evoluindo com a morte.
Diagnóstico: dor abdominal súbita e intensa, hipertonia/taquissistolia uterina (duro e não relaxa ou
aumento de contrações), sangramento genital - coagulopatia, à ausculta do bebe pode haver
sofrimento/morte fetal,
Formas Clínicas: hemorragia externa clássica, hemorragia interna (oculta), obstrução do colo pela
parte em apresentação
Tipos:
I. Diagnóstico após o parto, coágulos fazendo crateras no leito placentário → parto corre normalmente e só se descobre
depois
II. Sangramento externo + hipertonia discreta → fica-se de prontidão e se faz a monitorização
III. Sangramento externo abundante + sofrimento fetal ou morte → resolver pela via mais rápida
IV. Hemorragia retroplacentária, hipertonia e morte fetal → perda do feto, aumento da mortalidade…
OBS: Útero de Couvelaire → miométrio repleto de sangue que se infiltra, separando as fibras o que gera dificuldade na
contração (não fecha os vasos), ficando relaxado e sangrando abundantemente. Muitas vezes perde-se o bebê, o útero e há
grande risco de morte.
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SAÚDE DA MULHER II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Tratamento: urgência absoluta na mulher grávida. Deve-se considerar a extensão, a mãe, o feto e a idade gestacional. Deve-se
fazer a estabilização materna e resolução do parto ao mesmo tempo, se quase nascendo amniotomia, se não, rompe a bolsa e
opera, parto vaginal se for iminente e tratar as complicações como hemorragia e atonia uterina.
- CIVD: tem-se o consumo rápido de fibrinogênio por causa do hematoma e uma liberação rápida de tromboplastina
placentária. Isso tudo culmina em uma coagulopatia precoce.
OBS: perda sanguínea estimada → com perda fetal e sinais clínicos de hipovolemia podem significar perda volêmica de 2000 a
3000 ml de sangue.
Placenta Prévia: a placenta se interpõe entre o polo cefálico/pélvico (dependendo da apresentação) e o colo uterino. Ocorre
em 1:200-250 das gestações, sendo mais comum em multíparas (1:20) do que em primíparas (1:1500). 90% das placentas com
implantação baixa serão normais na avaliação da 30 semana, mas a medida que o útero cresce a placenta "sobe". É a principal
causa de sangram
Etiopatogenia:
- anormalidades do ovo
- anormalidades do endométrio, principalmente
cicatrizes cirurgias prévias (placenta adere)
Fatores de Risco: parto cesáreo prévio (4-8%), tabagismo,
multiparidade, curetagem e cirurgia prévia, gemelaridade
(grande).
Complicações: hemorragia materna, anemia, dificuldades
cirúrgicas no parto, acretismo placentário, prematuridade →
Tipos:
- Placenta prévia central ou total: oclui totalmente o colo
- Placenta prévia parcial: oclui parcialmente o colo
- Placenta prévia marginal: chega ao colo mas não oclui
- Inserção baixa da placenta
Diagnóstico: US e RNM para ter certeza e identificar a placenta e sua localização, além de observar
se ela invade outras estruturas.
Apresentação clínica: sangramento vivo, início e cessar súbito e repetitivo, ausência de dor, tônus
uterino normal e ausência de sofrimento fetal. Diagnóstico se confirma pela propedêutica.
Acretismo placentário: anormalidades da placentação, pode apresentar hematúria, hematoquesia…
A placenta pode ser:
- Acreta: ausência completa ou parcial da decídua basal e da camada esponjosa
- Increta: As vilosidades coriais ultrapassam as camadas da decídua e invadem o miométrio
- Percreta: as vilosidades coriais invadem e ultrapassam a serosa uterina
Conduta:
Assintomáticas ou com sangramento discreto: Repouso e abstinência sexual, avaliação periódica do hemograma,
suplementação de ferro.
Com sangramento importante: hospitalização e transfusão sanguínea
Tocolíticos: usados em casos de hemorragia e contrações em idade gestacional precoce, progesterona (?)
Via de Parto:
- PP total: cesariana
- PV se borda placentária a mais de 2 cm do OI (USRV >36 semanas)
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- Placentas anteriores + cesária prévia = risco de acretismo
- Se sangramento importante e <34 sem = transfusão, estabilização 48h e corticóide
- Lembrar de se sangramento intenso fazer imunoglobulina anti RhD a cada 12 semanas
Rotura Uterina: é emergência obstétrica com expressiva morbimortalidade materna e fetal, na qual ocorre lise dos músculos da
parede do útero durante a gravidez ou parto. Têm ocorrência mais exacerbada após 28 semanas e durante o parto e sua
incidência é de 1 : 2.500 partos. Os fatores etiológicos mais frequentes são:
- Hipercontratilidade uterina por uso indiscriminado de ocitocina e prostaglandinas.
- Cesariana anterior (principalmente com histerotomia corporal).
- Cirurgias pélvicas anteriores (0,3-1,7%)
- Traumatismos abdominais.
- Manobras de versões internas e externas
- Multiparidade
- Trabalho de parto prolongado
Complicações: hemorragia com anemia, rotura vesical, histerectomia e morte.
Sinais:
De iminência → mostra sinais característicos como as contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas.
- Sinal de Bandl (útero em ampulheta),
- Sinal de Frommel (retesamento dos ligamentos)
De rotura uterina incompleta → é precedida dos sinais de iminência de rotura uterina e diagnosticada no momento da cesárea,
quando se visualizam partes fetais através do peritônio visceral íntegro. ●
De rotura uterina completa:
- Dor muito intensa e lancinante na região hipogástrica, seguida de alívio doloroso transitório.
- Deformação abdominal, mostrando útero vazio e feto presente na cavidade abdominal.
- Sinais de choque hipovolêmico consequente à hemorragia e irritação peritoneal.
- Paralisação do trabalho de parto (parada das contrações uterinas).
- Sinal de Clark: crepitação à palpação do abdome, devido à entrada de ar na cavidade abdominal através do fundo de
saco vaginal.
- Sinal de Recaséns: indica subida da apresentação. Não se consegue tocar o colo uterino. Esse sinal está presente,
principalmente após a 28 semana de gestação.
Tratamento: cirúrgico e a conduta dependerá das características da rotura e poderá varias desde uma simples sutura
(histerorrafia) até histerectomia. Nos casos de histerectomia, a mais indicada é a subtotal, devido ao mínimo tempo cirúrgico e
ao baixo risco de complicações, tais como ligadura do ureter, lesões de bexiga e intestinais.Rotura Vasa Prévia: o cordão umbilical sai na periferia da membrana ao invés de centralmente. Ocorre em 1:3000 gestações e
o risco de morte fetal no momento da amniotomia é de 50%.
A mortalidade fetal da vasa prévia não diagnosticada aproxima-se de 60% e, por isso, o diagnóstico deve ser feito
precocemente pela ultrassonografia com doppler. A via transvaginal favorece a observação de vasos sobre o colo e na frente da
apresentação fetal. A realização de cesariana eletiva após confirmação, antes do início do trabalho de parto e da rotura de
membranas, evita o rompimento da vasa prévia. Os casos de rompimento são pouco comuns e consistem em grandes
hemorragias e óbito fetal. Normalmente ocorre lesão da artéria umbilical. Se a lesão for de apenas uma artéria, a circulação
fetal poderá ser mantida pela outras artéria e o diagnóstico poderá ser precoce, levando à antecipação do parto e evitando-se o
decesso fetal.
Rotura de Seio Marginal: o seio marginal da placenta é formado pela borda periférica do corpo placentário (espaço
interviloso), que circunda toda a placenta, coletando sangue venoso materno. O diagnóstico é de exclusão e se assemelha ao da
placenta prévia, com sinais e sintoma mais discretos. A conduta na rotura do seio marginal é a mesma da PP. Além disso, é
importante ressaltar que a rotura de seio marginal pode evoluir para DPP.