Patologia - Infecções Pulmonares

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INFECÇÕES PULMONARES 
As infecções pulmonares ocorrem quando há comprometimento das linhas de defesa da árvore 
respiratória, tais como: 
1. Diminuição do reflexo da tosse levando à aspiração (coma, anestesia, distúrbios neuromusculares);
2. Lesão dos aparelhos mucociliares (tabagismo, infecções virais);
3. Acúmulo de secreção (fibrose cística, bronquite crônica);
4. Diminuição da função fagocítica ou bactericida dos macrofagos alveolares (fumaça de tabaco, 
toxicidade por oxigênio);
5. Edema ou congestão (insuficiência cardíaca congestiva);
6. Imunidade inata inadequada (defeitos de neutrófilos e complemento).
PNEUMONIAS 
São amplamente definidas como qualquer infecção do parênquima pulmonar e classificadas pelo 
agente etiológico específico ou pelo ambiente clínico em questão.
Se nenhum patógeno puder ser isolado (50% dos casos), a pneumonia é classificada de acordo com o 
cenário clínico em que ocorreu, isto é, adquirida na comunidade ou associada à assistência à saúde, 
por exemplo, o que ajuda a reduzir os possíveis organismos e, assim, direcionar a terapia. 
Um tipo de pneumonia (viral) muitas vezes predispõe a outro tipo (bacteriana) devido ao 
comprometimento d defesas pulmonares sistêmicas ou específicas. Embora a maioria das pneumonias 
entre pelo trato respiratório, a disseminação hematogênica de outros locais podem ocorrer. Além disso, 
ocorre com muita frequência infecções nosocomiais, em que muitos pacientes com doenças crônicas 
desenvolvem infecções terminais quando hospitalizados.
PNEUMONIAS BACTERIANAS ADQUIRIDAS NA COMUNIDADE 
As condições predisponentes incluem extremos de idade, doença crônica (DPOC), deficiências 
imunológicas e falta de função esplênica. Dentre os principias causadores, é citados alguns abaixo:
• Streptococcus pneumoniae ou pneumococo — é a causa mais comum de pneumonia adquirida na 
comunidade;
• Haemophilus influenzae — pode causar infecções do trato respiratório inferior e meningite com risco 
de morte em crianças e é uma causa comum de pneumonia em adultos, especialmente naqueles com 
DPOC;
• Moraxella catarrhalis — causa pneumonia bacteriana, especialmente em idosos; exacerba a DPOC e é 
uma causa comum de otite média pediátrica;
• Staphylococcus aureus — frequentemente complica doenças virais e tem um alto risco de formação de 
abscesso e empiema. Os usuários de drogas intravenosas apresentam alto risco de pneumonia 
estafilocócica associada à endocardite.
• Klebsiella pneumoniae — é a causa mais comum de pneumonia gram-negativa; aflige indivíduos 
debilitados, especialmente os alcoólatras crônicos.
• Pseudomonas aeruginosa — é uma causa comum de infecções nosocomiais com propensão a invadir 
vasos sanguíneos e disseminar-se sistemicamente; também é comum em pacientes com fibrose cística 
e neutropênicos.
• Legionella pneumophila (pneumonia do “ar condicionado”) — é o agente da doença do legionário ou 
febre de Pontiac. Ela floresce em ambientes aquáticos artificiais, como torres de resfriamento de água, e 
se espalha por aerossolização (ar condicionado); infecção causa pneumonia grave no paciente 
imunocomprometido.
• Mycoplasma pneumoniae — é comuns em crianças e adultos jovens; ocorre esporadicamente como 
epidemias locais (escolas, campos militares ou prisões).
Morfologia
Os padrões morfológicos são sobrepostos, sendo broncopneumonia e pneumonia lobar. 
Dependendo da virulência bacteriana e resistência do hospedeiro, o mesmo organismo pode causar 
broncopneumonia, pneumonia lobar ou algo intermediário, isto é, ter tanto um pouco de uma quanto 
estender mais para características de outra.
• Pneumonia Lobar — envolve o lobo pulmonar inteiro e possui quatro estágios da resposta 
inflamatória: 1. Congestão inicial: congestão vascular e transudação alveolar; 2. Hepatização 
vermelha: fase de exsudação neutrofílica maciça com hemorragia, pois os neutrófilos destroem 
parênquima e vasos sanguíneos; 3. Hepatização cinzenta: caracterizada pela desintegração das 
células vermelhas, mas persistência de exsudatos fibrinopuruletos; 4. Resolução: marcada pela 
progressiva digestão enzimática dos exsudatos e pela reabsorção macrofágica dos dos dendritos e 
crescimento de fibroblastos (geralmente restaura a estrutura e função pulmonar normal, mas ode 
ocorrer organização com cicatrização fibrosa).
Hepatização vermelha Hepatização cinzenta 
Broncopneumonia
 É marcada pela consolidação exsudativa do parênquima pulmonar. Os pulmões exibem áreas focais de 
consolidação palpável e, histologicamente, há exsudação superativa água (neutrofílica) preenchendo os 
bônquios, bronquíolos e alvéolos; isso também acabará em resolução.
µ
Pus
Além disso, em estados mais graves, pode ocorrer a chamada PLEURITE, que é o envolvimento da 
pleura que pode resolver ou resultar em espessamento e aderências fibrosas. A expansão da infecção 
para o espaço pleural prova um empiema fibrinopurulento.
Dentre os sintomas CLÍNICOS incluem-se febre alta, rigidez e tosse produtiva, ocasionalmente com 
hemoptise. Atrito e dor torácica pleurítica anunciam envolvimento pleural. O quadro clínico é 
marcadamente alterado pela administração de antibióticos. Quanto as complicações incluem-se a 
formação de abcessos, causando endocardites, meningite, artrite supurativa ou abcessos metastáticos.
PNEUMONIA VIRAL ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
As infecções virais, puramente, é difícil de ver, pois elas acabam evoluindo com processo bacteriano 
também. As infecções virais comuns incluem influenza tipo A e B, vírus Sincicial Respiratório (< 2 anos), 
metapneumovírus humano (MPV), adenovírus, rinovírus, rubéola e varicela. Quanto as manifestações, 
variam desde envolvimentos relativamente leves do trato respiratório superior (resfriado comum) até 
doença grave do trato respiratório inferior e o mecanismo patogênico comum é a ligação de 
organismos a células epiteliais com necrose celular e inflamação.
•
Pneumonia Viral Adquirida na Comunidade Infecções por Influenza.
É um vírus RNA de cadeia simples composto de oito cadeias ligadas por uma nucleoproteína que 
determina o tipo do vírus (A, B ou C). Os vírus influenza tipo A infectam humanos, porcos, cavalos e 
pássaros e são a principal causa de epidemias de influenza por meio de mutações virais. Os tipos B e C 
não sofrem mutação (infecções da infância resultam em proteção vitalícia mediada por anticorpos).
A superfície do vírus influenza é uma bicamada lipídica repleta de hemaglutinina viral (em vírus com 
tropismo humano, estes são H1, H2 ou H3) e neuraminidase viral (N1 ou N2) que determinam o 
subtipo do vírus. Epidemias ocorrem quando os vírus adquirem mutações em suas proteínas 
hemaglutinina ou neuraminidase que permitem a fuga da maioria dos anticorpos do hospedeiro 
(deriva antigênica). Pandemias ocorrem quando essas proteínas são substituídas por recombinação de 
segmentos de RNA com vírus de origem animal (mudança antigênica).
Metapneumovirus humano.
Paramixovírus RNA descoberto em 2001. Causa bronquiolite e pneumonia em muito jovens, muito
idosos e imunocomprometidos. É responsável por 5% a 10% das hospitalizações e até 20% das consultas 
pediátricas ambulatoriais para infecções agudas do trato respiratório. 
Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS)
SARS-CoV foi identificado pela primeira vez na China em novembro de 2002. Quase 30% das infecções 
do trato respiratório superior são causadas pelo coronavírus, mas a SARS difere em sua capacidade de 
infectar a árvore respiratória inferior e se disseminar sistemicamente. Desde 2004, o vírus desapareceu 
misteriosamente.
Morfologia
Todas as infecções virais produzem alterações morfológicas semelhantes, como áreas irregulares ou 
lobulares de congestão sem a consolidação de pneumonias bacterianas e Pneumonite intersticial 
predominante com paredes alveolares edematosas e alargadas com inflamação mononuclear; alguns 
vírus (herpes simples, varicela) podem estar associados a necrose epitelial e inflamação aguda.
Em algumas infecções virais, ocorrem alteraçõescitopáticas características e infecções bacterianas 
secundárias modificam a aparência pela sobreposição de bronquite ulcerativa, bronquiolite e 
pneumonia bacteriana. Além disso, as membranas hialinas refletem o Dano Alveolar Difuso. 
Clínica
As manifestações clínicas são extremamente variadas, desde infecções graves do trato respiratório 
superior (resfriado torácico) até doenças sistêmicas não localizadas com mialgias e febre.
Edema e exsudatos podem causar incompatibilidades ventilação-perfusão que evocam dispneia 
desproporcional aos achados físicos. A maioria das doenças virais é leve e espontaneamente resolvida.
Membrana hialina 
que reflete o Dano 
Alveolar Difuso 
(DAD)
PNEUMONIAS ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE
Entidade clínica associada à hospitalização recente de ≥2 dias; frequentadores de hospital ou clínica de 
hemodiálise; e terapia antibiótica intravenosa recente, quimioterapia ou tratamento de feridas.
Os organismos mais comuns são S. aureus resistentes e Pseudomonas aeruginosa. Os pacientes têm uma 
mortalidade maior do que com pneumonia adquirida na comunidade.
PNEUMONIAS ADQUIRIDAS EM HOSPITAL
Pneumonia adquirida durante uma internação hospitalar, geralmente associada a doença subjacente 
grave, imunossupressão, antibióticoterapia prolongada ou dispositivos invasivos, como ventilação 
mecânica.
_
Infecções são graves, frequentemente com complicações, e incluem cocos gram-positivos (S.aureus e 
S.pneumoniae) e bacilos gram-negativos (Enterobacterias e Pseudomonas).
PNEUMONIA POR ASPIRAÇÃO
Ocorre em pacientes marcadamente debilitados ou inconscientes. Resulta em pneumonia 
parcialmente química (ácido gástrico) e parcialmente bacteriana (flora oral mista). A pneumonia é 
frequentemente necrosante e tem um curso fulminante.
Abscesso pulmonar é uma complicação comum. A microaspiração ocorre freqüentemente em quase 
todas as pessoas, especialmente com a doença do refluxo gastroesofágico, e resulta em granulomas 
não necrosantes pequenos e mal formados.
ABCESSO PULMONAR 
Esta é uma infecção marcada por necrose supurativa ORGANIZADA do tecido pulmonar.
Etiologia — Comumente envolvidos são estafilococos, estreptococos, numerosas espécies gram-
negativas e anaeróbios. Infecções mistas são frequentes, refletindo a aspiração do conteúdo oral como 
etiologia comum. Nocarida: abscesso crônico. 
Patogênese — Aspiração de material infeccioso (procedimentos orofaríngeos ou secundários à 
consciência reduzida); Abscessos de aspiração são mais comuns à direita, refletindo o brônquio 
direito mais vertical; Infecção bacteriana primária previa; Êmbolos sépticos de trombos infectados ou 
endocardite do lado direito; Tumores obstrutivos (10% a 15% dos abscessos); Punções traumáticas 
diretas ou disseminação de infecção de órgãos adjacentes.
Morfologia — Podem ser únicos ou múltiplos e variam de microscópicas a grandes cavidades; Eles 
contêm misturas variáveis de pus e ar, dependendo da drenagem disponível através das vias aéreas.
Os abscessos crônicos são frequentemente cercados por uma parede fibrosa reativa.
Clínica — As complicações incluem extensão para a cavidade pleural, hemorragia e embolização 
séptica.
PNEUMONIA CRÔNICA
 É tipicamente uma inflamação granulomatose localizada em pacientes imunocomprometidos, com ou 
sem envolvimento linfonodal regional. Em pacientes imunocomprometidos a infecção pode se 
disseminar, como em pacientes com histoplasmose, blastomicose e coccidioidomicose.
PUS
Histoplasmose — A infecção pelo Histoplasma capsulatum produz granulomas com necrose 
coagulativa que subseqüentemente sofrem fibrose e calcificação concêntrica. A coloração por prata 
identifica o fungo de 3 a 5 μm de paredes finas, que pode persistir por anos.
Blastomicose — Blastomyces dermatitidis é uma levedura de paredes espessas de 5 a 15 μm que se
divide por brotamento de base ampla e causa granulomas supurativos. Pode apresentar-se como 
formas cutâneas pulmonares, disseminadas e, raramente, primárias.
Coccidioidomicose — Coccidioides immitis causa lesões que variam de piogênicas a granulomatosas.
Colorações de prata demonstram um esférula de paredes espessas de 20 a 60 μm contendo pequenos 
endósporos.
TUBERCULOSE 
(A mais importante das pneumonias crônicas)
Doença causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A tuberculose resulta quase exclusivamente da 
inalação de partículas transportadas pelo ar (núcleos de gotículas). Núcleos de gotículas podem 
permanecer suspensos em correntes de ar ambiente por várias horas, aumentando a chance de 
disseminação. Partículas em superfícies parecem não facilitar a disseminação.
Clínica: tosse crônica persistente por mais de 3 semanas, febre, sudorese noturna, hemoptise, perda de 
peso.
Fisiopatologia 
Comuns em regiões 
subpleurais e lobos 
inferiores 
A tuberculose primária tem a 
imunidade medicada por células 
que vão formar os focos de Ghon, 
principalmente em lobos 
inferiores que quando associados 
a lonfonodos vão formar os 
complexos de Gohn que podem 
ser evidenciados nos exames de 
imagem pelos complexos de 
Ranke (fibrose e calcificação)
Em lobos 
superiores 
Quando ganham a via hematogênica, desenvolvendo a tuberculose sistêmica ou miliar pode se 
disseminar para várias regiões, como rim (glóbulos brancos na urina, piúria), cérebro (causa meningite), 
coluna (causa doença de Port), glândulas adrenais (doença de Addson), fígado (hepatite) e linfonodos 
(pode causar linfonodopatia causando scrofula).
Pneumonia no Imunocomprometido
Infecções oportunistas raramente causam infecção em hospedeiros normais, mas podem causar 
pneumonias com risco de vida no hospedeiro imunocomprometido. Muitas vezes, mais de um agente 
está envolvido.
• Pseudomonas, Micobactérias, Legionella e Listeriasã o os agentes bacterianos mais comuns.
• Citomegalovírus (CMV) e Herpesvírus são os vírus mais comuns.
• Pneumocystis, Candida e Aspergillus são os fungos mais comuns.
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