APG 28 - Invasão alveolar

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APG 28 – Invasão alveolar 
Abertura: _/_/_ Fechamento: _/_/_
· Termos desconhecidos: Não há 
· Formulação do problema: 
· 
· Brainstorming:
· 
· Conclusão: 
· Objetivos:
1. Estudar a fisiopatologia da pneumonia bacteriana 
2. Identificar as manifestações clínicas dessa doença 
3. Citar como é feito o diagnóstico 
Pneumonia 
· Infecção do parênquima pulmonar 
· Alvéolos e bronquíolos preenchidos por exsudato inflamatório = comprometimento das trocas gasosas 
· Pode ser causada por qualquer microrganismo, porém, é mais comum por bactérias
· O agente atinge o pulmão pelo ar inalado 
· Epitélio do pulmão está constantemente exposto a litros de ar com variados contaminantes 
· Microbiota nasofaríngea regularmente aspirada durante o sono 
· Doenças pulmonares que tornam o parênquima pulmonar vulnerável a organismos virulentos 
· Mesmo com todas essas possibilidades, normalmente, o parênquima pulmonar permanece estéril devido a eficiência dos mecanismos imunológicos e não imunológicos 
· Porém, defeitos na imunidade inata e humoral predispõem pessoas saudáveis a infecções 
· Aspectos do estilo de vida também interferem: 
· Tabagismo – compromete a limpeza mucociliar e atividade dos macrófagos alveolares 
· Alcool – prejudica reflexo da tosse e epiglótico, aumentando o risco de aspiração; interfere na mobilização de neutrófilos e quimiotaxia 
· Propensão bacteriana facilitada 
· Propriedades dos agentes infecciosos (ex: moléculas da parede celular que facilitam a aderência e a penetração no epitélio respiratório)
· Bronquite – microbiota persiste nas vias aéreas distais, uma vez que inflamação crônica das vias resulta em impedimento da função mucociliar e retenção de secreções que favorecem a proliferação bacteriana 
Classificação quanto a distribuição das lesões 
Pneumonia lobar 
· Mais comum adquirida na comunidade
· Mais associada a Streptococcus pneumoniae 
· Disseminação uniforme nos lobos pulmonares 
· Padrão homogêneo ao parênquima 
Broncopneumonia 
· Mais comum em crianças, idosos e imunodebilitados 
· Focos inflamatórios múltiplos distribuídos nos lobos pulmonares (geralmente acomete mais de um)
· Disseminação do agente através das pequenas vias aéreas distais 
Pneumonia intersticial 
· Atípica 
· Reação inflamatória que afeta predominantemente o interstício pulmonar 
· Não há infiltração alveolar 
· Causada por vírus e micoplasma 
Pneumonias agudas (típicas) adquiridas na comunidade 
· A maioria tem etiologia bacteriana 
· Causa mais comum: Streptococcus pneumoniae 
· Inicia-se fora do hospital ou é diagnosticada dentro de 48h após internação 
Pneumonias por Streptococcus pneumoniae 
· Diplococo gram-positivo, possui cápsula polissacarídio que impede ou dificulta digestão pelos fagócitos 
· Maior frequência em:
· Pacientes com doenças crônicas (DPOC) 
· Impedimento da função mucociliar 
· Retenção de secreções que favorecem a proliferação bacteriana 
· Defeitos imunoglobulínicos (ex: AIDS)
· Função esplênica ausente ou diminuída (anemia falciforme ou após Esplenectomia) 
· Baço contem maior coleção de fagócitos = principal órgão responsável pela remoção de S. pneumoniae 
· Baço importante na produção de anticorpos polissacarídios – importante defesa contra bactérias encapsuladas 
· Faz parte da microbiota nasofaringea de 20% dos adultos, sendo assim, usualmente são adquirdas pela aspiração 
Patogenia 
· Ambos os padrões podem ocorrer: pneumonia lobar (90% dos casos) ou broncopneumonia 
· Ocorre em quatro etapas: 
1. Congestão 
· Congestão vascular com fluido rico em proteínas, neutrófilos e bactérias 
2. Hepatização vermelha 
· Extravasamento de neutrófilos, eritrócitos e fibrina para os espaços alveolares 
· Pulmão adquire consistência firme semelhante fígado 
3. Hepatização cinza
· Lise dos eritrócitos = perde a cor 
· Congestão diminui, mas o exsudato fibrinoso ainda persiste = pulmão permanece firme 
4. Resolução 
· Lise da fibrina por enzimas liberadas pelas células inflamatórias 
*Pode ocorrer exsudação de fibrina na pleura = pleurite 
· Esse padrão serve tanto para pneumonia lobar, quanto broncopneumonia, porém, na bronco a distribuição é focal 
· Podem ocorrer algumas complicações: 
· Abcesso = devido a destruição e necrose tecidual 
· Empiema = devido ao acumulo de exsudato supurativo na cavidade pleural 
· Meningite, artrite, endocardite infecciosa = devido a disseminação bacteriana 
Manifestações clínicas 
· Início abrupto 
· Febre alta
· Calafrios 
· Dor torácica pleurítica 
· Tosse produtiva mucopurulenta 
· Alguns podem apresentar hemoptise 
Diagnóstico
· Exame de esputo (escarro) mediante a coloração de gram 
· Evidencia: presença de numerosos neutrófilos contendo diplococos gram-positivos em forma de lança
· Isolamento de cultura microbiológica do sangue
· Resultados falso-positivos podem ocorrer, pois o S. pneumoniae faz parte da microbiota 
Tratamento 
· Antibióticos contra S. pneumoniae
· Imunização por vacina 
· Polissacarídios induzem a formação de anticorpos 
· Recomendado para: 
· 2 a 65 anos com doenças crônicas 
· Pacientes imunossuprimidos – doença falciforme, Esplenectomia, HIC, transplante de órgãos etc 
· Indivíduos que residem em ambientes com risco – asilos, cuidados médicos de longa duração 
· É ineficaz para menores de 2 anos, pois estes ainda não apresentam sistema imune maduro, assim, a resposta humoral é ineficaz
Outros patógenos importantes 
Legionella pneumophila 
· Agente etiológico da doença dos legionários, epônimo das formas epidêmicas e esporádicas de pneumonia causada por ele 
· Prolifera em ambientes aquáticos artificiais, como torres de resfriamento de água e nos canos do sistema doméstico de abastecimento de água 
· O modo de transmissão é por inalação de microrganismos aerossolizados ou aspiração de água contaminada 
· Comum em pessoas com alguma condição predisponente, como doença cardíaca, renal, imunológica ou hematológica; os receptores de órgãos transplantados são particularmente suscetíveis 
· A pneumonia pode ser muito severa, frequentemente necessitando de hospitalização 
· O diagnóstico rápido é facilitado pela demonstração de antígenos de Legionella na urina ou por um teste de anticorpo fluorescente positivo nas amostras de esputo
Haemophilus influenzae 
· Formas encapsuladas e não encapsuladas são importantes causas de pneumonia adquiridas na comunidade 
· As não encapsuladas podem causar uma forma de pneumonia com alto risco de morte em crianças, frequentemente após infecção respiratória viral 
· Os adultos sob risco de desenvolver incluem aqueles com doenças pulmonares crônicas 
Maraxella catarrhalis 
· Causa de pneumonia bacteriana especialmente em idosos 
· Segunda causa bacteriana mais comum de exacerbação aguda de DPOC em adultos 
Staphylococcus aureus 
· Importante causa de pneumonia bacteriana secundária em crianças e adultos hígidos após doenças respiratórias 
· Associada a alta incidência de complicações, como abcesso e Empiema pulmonar 
· Em associação à endocardite estafilocócica direita constitui uma séria complicação do abuso de drogas intravenosas 
· Também é importante causa de pneumonia nosocomial (hospitalar)
Klebsiella pneumoniae 
· Causa mais frequente de pneumonia por bactérias gram-negativas 
· Frequentemente acomete pessoas debilitadas e malnutridas, em particular alcoólatras crônicos 
· O esputo espesso e gelatinoso é característico, pois o microrganismo produz um polissacarídeo capsular abundante e víscido que o paciente pode ter dificuldade em expelir pela tosse 
Pseudomonas aeruginosa 
· É vista mais comumente no âmbito nosocomial 
· Comum em pessoas com Neutropenia usualmente secundária à quimioterapia, em vítimas de queimaduras extensas e em pacientes que requerem ventilação mecânica 
· Apresenta propensão a invadir os vasos sanguíneos no local da infecção com consequente disseminação extrapulmonar 
· Exame histológico revela necrose coagulativa do parênquima pulmonar com os microrganismos invadindo as paredes dos vasos sanguíneos necróticos 
Pneumonias atípicas adquiridas na comunidade 
· Alteraçõesinflamatórias pulmonares focais, largamente confinadas ao septo alveolar e interstício pulmonar 
· A designação atípica denota a quantidade moderada de esputo, ausência de achados físicos de consolidação, elevação moderada da contagem de leucócitos e ausência de exsudatos alveolares 
· Causada por uma variedade de microrganismos
· Mais comum: Mycoplasma pneumoniae; comuns entre crianças e adultos jovens, ocorrendo esporadicamente ou como epidemias locais em comunidades fechadas (escolas, campos militares, prisões)
· Outros agentes etiológicos incluem os vírus influenza tipo A e B, vírus sinciciais respiratórios, metapneumovírus humano, adenovírus, rinovírus, vírus da rubéola e varicela, além de Chlamydia pneumoniae e Coxiella burnetii 
· O mecanismo patogênico comum é aderência dos microrganismos ao epitélio respiratória seguido de necrose das células e resposta inflamatória 
· Nos casos em que se estende aos alvéolos, usualmente há inflamação intersticial, porém o acumulo de efusão nos espaços alveolares pode mimetizar pneumonia bacteriana nas radiografias de tórax 
· O dano e a desnudação do epitélio respiratório inibem a limpeza mucociliar e predispõem a infecções bacterianas secundárias 
· Os padrões morfológicos são similares, independe da causa 
· Processo focal pode ser focal ou envolver a totalidade dos lobos bilateral ou unilateralmente 
· Macroscopicamente, as áreas acometidas estão vermelho-azuis, congestas e crepitantes 
· Exame histológico revela reação inflamatória largamente confinada no interior das paredes dos alvéolos; septos ampliados e edematosos, além de conter um infiltrado inflamatório de linfócitos, histiócitos e, ocasionalmente, plasmócitos 
· Ao contrário das bacterianas, os espaços alveolares estão livres de exsudato celular 
· Nos casos severos, pode desenvolver-se dano alveolar difuso e maduro com formação de membrana hialina 
· A evolução clínica é variável
· Pode mimetizar uma infecção severa do trato respiratório superior ou ‘’peito resfriado’’ que continua não diagnosticada ou manifestar-se como infecção com risco de morte iminente em pacientes imunocomprometido 
· A apresentação clínica inicial está relacionada com doença febril não específica caracterizada por febre, dor de cabeça e mal-estar, mais tarde, sobrevém a tosse com mínima quantidade de esputo 
· O edema e a exsudação localizam-se em posição estratégica causando bloqueio alveolocapilar, podendo levar a angustia respiratória aparentemente fora de proporção com os achados físicos e radiográficos 
· Testes direcionados aos antígenos de Mycoplasma e a reação em cadeia da polimerase (PCR) para o DNA de Mycoplasma estão disponíveis 
· São tratados com antibióticos macrolídeos 
Pneumonias adquiridas em hospitais 
· Pneumonias nosocomiais 
· Adquiridas durante a internação hospitalar 
· São comuns em pacientes hospitalizados portadores de doenças subjacentes e severas, imunossuprimidos e aqueles sob regime de antibioticoterapia prolongado 
· Os pacientes sob ventilação mecânica representam um grupo de alto risco 
· Bastonetes gram-negativos e S. aureus são os isolados mais comuns 
Pneumonia por aspiração 
· Ocorre em pacientes debilitados ou naqueles que aspiram conteúdo gástrico enquanto dormem ou durante episódios repetitivos de êmese 
· Tais pacientes apresentam reflexos da deglutição anormais que facilitam a aspiração 
· A pneumonia resultante é, em parte, química devido aos efeitos irritantes do ácido gástrico e, em parte, bacteriana 
· A pneumonia por aspiração é comumente necrosante, apresenta evolução clínica fulminante e é uma causa de óbito frequente em pessoas predispostas à aspiração 
· A formação de abcesso é uma complicação comum nos pacientes que sobrevivem 
Abcessos pulmonares 
· Área localizada de necrose supurativa presente no parênquima pulmonar e que resulta na formação de uma ou mais grandes cavidades 
· Os agentes etiológicos podem ser introduzidos nos pulmões por qualquer dos mecanismos a seguir 
· Aspiração de material infeccioso de dentes cariados, seios ou tonsilas infeccionados, particularmente durante cirurgias orais, anestesia, coma, intoxicação alcoólica e em pacientes debilitados que apresentam diminuição dos reflexos da tosse 
· Aspiração de conteúdo gástrico, usualmente acompanhado por microrganismos infecciosos da orofaringe 
· Como complicação de pneumonias bacterianas necrosantes 
· Obstrução brônquica, particularmente nos carcinomas broncogênicos obstruindo brônquios e bronquíolos 
· Embolia séptica originária de tromboflebite séptica ou endocardite infecciosa do lado direito do coração 
· Resultantes da disseminação hematógena de bactérias em infecções piogênicas generalizadas 
· 
APG 28
 
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Invasão alveolar 
 
 
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Não há 
 
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Formulação do problema: 
 
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Brainstorming:
 
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Conclusão:
 
 
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Objetivos:
 
1.
 
Estudar a fisiopatologia da pneumonia bacteriana 
 
2.
 
Identificar as manifestações clínicas dessa doença 
 
3.
 
Citar como é feito o diagnóstico 
 
 
 
Pneumonia 
 
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Infecção do parênquima pulmonar 
 
·
 
Alvéolos e bronquíolos preenchidos por exsudato inflamatório = comprometimento das trocas gasosas 
 
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Pode ser causada por qualquer microrganismo, porém, é mais comum por bactérias
 
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O agente atinge o pulmão pelo 
ar inalado
 
 
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Epitélio do pulmão está constantemente exposto a litros de ar com variados contaminantes 
 
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Microbiota nasofaríngea regularmente aspirada durante o sono 
 
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Doenças pulmonares que tornam o parênquima pulmonar vulnerável a organismos virulentos 
 
·
 
Mesmo com todas 
essas possibilidades, normalmente, o parênquima pulmonar permanece estéril 
devido a eficiência dos mecanismos imunológicos e não imunológicos 
 
·
 
Porém, 
defeitos na imunidade inata e humoral
 
predispõem pessoas saudáveis a infecções 
 
·
 
Aspectos do 
estilo de vida
 
também interferem: 
 
§
 
Tabagismo 
–
 
compromete a limpeza mucociliar e atividade dos macrófagos alveolares 
 
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Alcool 
–
 
prejudica reflexo da tosse e epiglótico, aumentando o risco de aspiração; interfere na 
mobilização de neutrófilos e quimiotaxia 
 
·
 
Propensão bact
eriana facilitada 
 
§
 
Propriedades dos agentes infecciosos (ex: moléculas da parede celular que facilitam a aderência 
e a penetração no epitélio respiratório)
 
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Bronquite 
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microbiota persiste nas vias aéreas distais, uma vez que inflamação crônica das vias 
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ulta em impedimento da função mucociliar e retenção de secreções que favorecem a 
proliferação bacteriana 
 
Classificação quanto a distribuição das lesões 
 
Pneumonia lobar 
 
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Mais comum adquirida na comunidade
 
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Mais associada a 
Streptococcus pneumoniae 
 
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nação uniforme nos lobos pulmonares 
 
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Padrão homogêneo ao parênquima 
 
Broncopneumonia 
 
APG 28 – Invasão alveolar 
 
Abertura: _/_/_ Fechamento: _/_/_ 
 Termos desconhecidos: Não há 
 Formulação do problema: 
 
 Brainstorming: 
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 Conclusão: 
 Objetivos: 
1. Estudar a fisiopatologia da pneumonia bacteriana 
2. Identificar as manifestações clínicas dessa doença 
3. Citar como é feito o diagnóstico 
 
 
Pneumonia 
 Infecção do parênquima pulmonar 
 Alvéolos e bronquíolos preenchidos por exsudato inflamatório = comprometimento das trocas gasosas 
 Pode ser causada por qualquer microrganismo, porém, é mais comum por bactérias 
 O agente atinge o pulmão pelo ar inalado 
 Epitélio do pulmão está constantemente exposto a litros de ar com variados contaminantes 
 Microbiota nasofaríngea regularmente aspirada durante o sono 
 Doenças pulmonares que tornam o parênquima pulmonar vulnerável a organismos virulentos 
 Mesmo com todas essas possibilidades, normalmente, o parênquima pulmonar permanece estéril 
devido a eficiência dos mecanismos imunológicos e não imunológicos 
Porém, defeitos na imunidade inata e humoral predispõem pessoas saudáveis a infecções 
 Aspectos do estilo de vida também interferem: 
 Tabagismo – compromete a limpeza mucociliar e atividade dos macrófagos alveolares 
 Alcool – prejudica reflexo da tosse e epiglótico, aumentando o risco de aspiração; interfere na 
mobilização de neutrófilos e quimiotaxia 
 Propensão bacteriana facilitada 
 Propriedades dos agentes infecciosos (ex: moléculas da parede celular que facilitam a aderência 
e a penetração no epitélio respiratório) 
 Bronquite – microbiota persiste nas vias aéreas distais, uma vez que inflamação crônica das vias 
resulta em impedimento da função mucociliar e retenção de secreções que favorecem a 
proliferação bacteriana 
Classificação quanto a distribuição das lesões 
Pneumonia lobar 
 Mais comum adquirida na comunidade 
 Mais associada a Streptococcus pneumoniae 
 Disseminação uniforme nos lobos pulmonares 
 Padrão homogêneo ao parênquima 
Broncopneumonia