Piodermites: Infecções Primárias na Pele

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PIODERMITES
· Pio vêm do grego e significa pus; derma = pele. 
· São infecções originárias na pele. São infecções primárias na pele. 
· Nem sempre apresentam secreção purulenta. Em alguns casos, pode faltar o pus. 
· São infecções cutâneas primárias, causadas por bactérias piogênicas, com ou sem formação de pus. 
· Os agentes etiológicos são: Staphylococcus aureus e Streptococcus pyodermides. 
· Na pele (tanto S. aureus quanto S. pyogenes), temos: impetigo, ectima, erisipela e celulite. 
· Impetigo: causada tanto pelo S. aureus quanto pelo S. pyogenes. 
· Ectima e erisipela ocorrem mais pelo S. pyodermides, mas pode ter participação de S. aureus também.
· A celulite geralmente ocorre mais pelo S. aureus. 
· Nos anexos (mais por conta do S. aureus), temos: foliculites e furúnculos, periporite e hidrosadenite. 
· O impetigo pega mais a epiderme. Quando abaixa um pouquinho e sai da epiderme, temos o ectima. 
· O impetigo é superficial. Não deixa cicatriz. 
· Quando entra em derme, já deixa cicatriz. 
· Na derme profunda, temos erisipela e celulite. 
· A erisipela é mais superficial. 
· A celulite é mais profunda, pegando inclusive a hipoderme. 
· Também temos abcessos e fleimão na derme profunda. 
· O abcesso tende a circunscrição, ou seja, é uma área circunscrita. 
· O fleimão não tem essa circunscrição. 
· Quando temos uma ostiofoliculite, temos uma infecção de pele a nível folicular. Essa foliculite pode ser só a nível ostial. Então, quando ela ocorre só na entrada, ou seja, na porção inicial do folículo piloso, temos uma ostiofoliculite. 
· Quando pega todo o folículo piloso, temos uma foliculite. 
· Se há destruição do conjunto piloso, temos a formação de um furúnculo. 
· Quando temos uma reunião de vários furúnculos na mesma área, temos um quadro grave, doloroso. Essa reunião de furúnculos é chamada de carbúnculo. 
· Ainda nos anexos, quando atinge as glândulas sudoríparas écrinas, temos um quadro de periporite com múltiplos abcessos. É mais comum em crianças, principalmente depois de uma catapora. 
· Quando essa piodermite atinge as glândulas sudoríparas apócrinas, temos um quadro de hidrosadenite ou hidroadenite. 
· Quando afeta unhas com tecido celular periungueal, temos o quadro de panarício.
· Uma infecção generalizada de estafilococus caracteriza a Síndrome dos 4 S (SSSS – Staphylococcical Stiff Skin Syndrome).
HISTOLOGIA DA PELE
· A camada córnea é a mais rosada. 
· A epiderme está representada como a camada mais azulada.
· Embaixo, mais rosinha, temos a derme, e embaixo de tudo temos a hipoderme, onde tem a camada gordurosa. 
· Até a epiderme, temos as lesões sem cicatriz. A partir do momento que pega o folículo piloso e vai até a derme ou a hipoderme, vamos ter a presença de cicatriz. 
· Importante lembrar do folículo pois quando falarmos de furúnculo, iremos ver a destruição do sistema pilo-sebáceo, que é a formação que tem o folículo da pele e a glândula sebácea. A bactéria penetra nesse conjunto e há uma destruição dele. 
IMPETIGO
· É uma piodermite superficial, causada por estafilococos ou estreptococos. 
· É mais comum em crianças. Mas, pode acontecer em adultos.
· Vemos a lesão infectada recoberta por crosta melicérica.
· Quando incide sobre dermatose pré-existente: impetiginização.
· São infecções piogênicas primárias da pele, contagiosas, que acometem principalmente a face e MMSS. 
· Apresenta duas formas:
· Tipo bolhoso (estafilococos fago do grupo II, fago 71) – mesma etiologia da SSSS. Ocorre mesmo sem porta de entrada (mais em neonatos)
· Tipo não bolhoso (estreptococos betas hemolíticos e S. aureus) - Nos países mais desenvolvidos, é mais por S. aureus e nos países em desenvolvimento, o quadro mais predominante é por estreptococos. 70% dos casos. 
· Patogenia:
· É preciso que a bactéria esteja presente na pele e haja uma solução de continuidade (colonização + solução de continuidade). Então, é preciso ter a bactéria e uma porta de entrada. Caso contrário, a bactéria não se estabelece. 
· Pode haver colonização da mucosa nasal – 20 a 30% da população mundial alberga os estafilococos na mucosa nasal. Isso pode criar casos de furunculose e lesões repetitivas. A pessoa está sempre tratando e sempre tendo quadros de furúnculo. 
· Descuido da higiene – as vezes, não conseguimos fazer a higienização da pele sempre que machucamos. Com isso, temos a piodermite se instalando. 
· Inicia o quadro clínico com máculas eritematosas (manchinha vermelha), com evolução para vesículas e bolhas, com paredes finas, com formação de crostas espessas e com coloração melicérica. 
· Muitas vezes, a manchinha vermelha inicial se assemelha a uma picada de inseto. Mas, nem sempre a narração é típica assim. As vezes vemos uma lesão começando do lado de uma lesão mais antiga. 
· Essas bolhas se rompem e vão evoluindo para a formação de crostas de coloração amarelada (melicérica). É aquela crosta que nós deduzimos que tem pus. 
· Imagem 1: Olhamos e esse quadro e falamos que é impetigo. O diagnóstico é clínico. Geralmente as lesões são peri-orificiais. Predominam em crianças!!!!!!
· A criança pode ter em qualquer parte do corpo, mas é muito comum na face, no bumbum e nos membros. 
· A criança pode espalhar essa infecção por todo o corpo, uma vez que ela coça, tira a casquinha etc. 
· Geralmente, a criança está muito bem. Isso pode atrasar sua ida ao médico, já que ela não sente nada. 
· O paciente pode relatar que já começa como uma bolinha d´água ou uma pústula.
· As lesões podem ser coalescentes, formando uma espécie de borda circinada. 
· Quando tem uma dúvida se é impetigo, é indicado pedir uma cultura ao paciente. 
· Imagem 5: é um quadro com um tempo maior de evolução. É um quadro mais disseminado. 
· Por serem lesões mais superficiais, geralmente vemos a involução das lesões sem cicatriz. 
· Evoluem com lesões satélites (lesões menores em volta de lesões maiores). 
· Imagem 7: temos que pensar em eczema, impetigo e também em lesões bolhosas, porque o pênfigo pode surgir em crianças. Mas, a primeira hipótese é sempre a mais frequente. Se você inicia o tratamento para piodermite e o quadro não responde, pensamos em outro diagnóstico. 
· Imagem 8: Se isso não é uma piodermite, é uma impetiginização, que é aquele quadro de uma dermatose muito pruriginosa em que o paciente coça muito, o que acaba abrindo várias portas de entrada na pele. A bactéria, então, tem espaço para penetrar e começar sua reprodução e assim, temos condições perfeitas para começar um quadro de piodermite. 
· Diagnóstico: essencialmente clínico.
· Tratamento:
· Quando temos uma lesão pequena, localizada, podemos fazer o tratamento local. Se temos um paciente com um bom poder aquisitivo, podemos prescrever uma pomada de mupirocina ou um creme de ácido fusídico.
· Se o quadro é repetitivo, temos que alertar os pais, porque aí temos que procurar um possível transmissor. 
· Quando o médico passa um antibiótico, como a neomicina, e o paciente não responde, temos que pensar em bactérias resistentes. 
· Não tem estafilococos resistentes ao ácido fusídico. 
· Higiene local – temos que ter cuidado ao falar com a mãe do paciente ou com o paciente que precisa higienizar o local para não dar a conotação de que não está tendo os cuidados adequados. Tem que dizer que a pessoa tem uma boa higiene, mas que no local ela tem que ter uma higiene mais cuidadosa. Também temos que falar que aquilo não ocorreu por conta da higienização.
· Antibiótico tópico e/ou sistêmico.
· Usamos o sistêmico quando as lesões são mais extensas ou são muito fortes na face, gerando um aspecto muito feio.
· Tratamento dos focos nasais quando necessário – é necessário quando tem casos de repetição. 
· O impetigo estreptocócico é muito importante para quem vai fazer pediatria devido ao risco de GNDA (glomerulonefrite difusa aguda). As complicações renais se iniciam cerca de 15 a 20 dias depois do caso clínico. 
 
 
ÉCTIMA
· Lesão inicial semelhante à do impetigo, podendo começar como tal. São lesões semelhantes, mas que se aprofundam mais.
· É uma lesão mais profundae, portanto, involui com cicatriz. 
· São lesões com crostas muito espessas e mais aderidas, ocorrendo mais nos MMII. 
· A maior parte ocorre nos MMII, mas isso não exclui que pode ocorrer em outros locais. 
· Infecção estreptocócica (escolares e adultos).
· É muito comum termos porta de entrada nas crianças que tem alergia a picada de inseto, que coça muito. 
· Um dos problemas que temos com adultos é que, em muitos casos, eles não conseguem utilizar bermudas, vestidos etc., porque não conseguem exibir a cicatriz. Então, é importante lembrar disso na hora de tratar uma criança, já que futuramente isso pode fazer uma diferença na vida dela. 
· O tratamento é feito da mesma forma: limpeza local e antibioticoterapia tópica ou sistêmica.
· Quando é uma lesão só, fazemos a medicação tópica. 
· Nos casos de éctimas, as lesões podem se resolver, mas podem deixar cicatrizes, causando problemas futuros aos pacientes. É por isso que ele não gosta de esperar e geralmente entra com medicação sistêmica nos casos.
· Nesses casos, pode fazer cultura também para confirmar o diagnóstico. 
· Em alguns casos, o éctima pode surgir de um impetigo que se aprofunda. 
· Imagem 2: lesão gravíssima, que vai deixar cicatrizes importantes. 
 
FOLICULITES
· É quando a bactéria chega no folículo. Entramos em contato com a bactéria (estafilococos) e ela coloniza o folículo piloso. 
· PRESTAR ATENÇÃO QUE FOLICULITE É SÓ ESTAFILOCOS!!!!!!!!!!
· São facilitadas por obstrução do folículo piloso. 
· Podem ser superficiais (ostiofoliculites) ou profundas (sicose e furúnculo). 
· Quando ocorre na porção inicial do folículo, temos uma ostiofoliculite. 
· A sicose é a foliculite de todos os folículos e quando há destruição, é o próprio furúnculo.
· Foliculite superficial, ostiofoliculite ou foliculite de Bockhart. se caracteriza por pequenas pústulas centradas por pelos, com formação de crostas ou não. Não há comprometimento dos pelos. 
· Nem sempre conseguimos ver esse pelo central. 
· Pode ocorrer no couro cabeludo, MMSS, após oclusão (quando a pessoa usa roupas muito apertadas ou usa muito óleo para hidratar) ou iatrogenia. 
· Pode ser única ou múltiplas (principalmente quando o paciente usa muito óleo e em pacientes que ficam acamados muito tempo).
· A obstrução do óstio folicular pelo óleo facilita a foliculite.
· A foliculite da barba também é chamada de sifose da barba. Nesse caso, temos um diferencial. Tem uma diferença entre foliculite e pseudofoliculite. 
· A foliculite é causada por uma bactéria e a pseudofoliculite é o pelo encravado, ou seja, não tem como tratar. Quando o pelo encrava, o próprio corpo cria mecanismos de inflamação para tirar ele. Então, a aparência é semelhante, mas a patologia é diferente. 
· Em mulheres, quando começa a ocorrer a presença de pústulas ou pelos encravados com frequência após depilação, devemos indicar a depilação a laser. 
· Há casos de foliculite na barba que você trata e não resolve. Nesses casos, pede-se uma cultura de fungo, porque pode ser uma tinea da barba, ou seja, uma micose. O tratamento é com antimicótico.
· Também temos a foliculite decalvante. Nessa foliculite, não temos o furúnculo, mas temos a destruição do folículo. Com isso, a pessoa vai ficando careca. O centro vai ficando cicatricial e a lesão vai crescendo de forma centrífuga, se difundindo para várias áreas. 
· Podem ser focos únicos ou vários focos.
· Podem acometer qualquer parte do corpo.
· É uma foliculite de difícil tratamento. Em alguns casos, quando não há resposta ao antibiótico, utiliza-se isotretinoína.
· Também temos a foliculite queloidiana. As pústulas vão se tornando queloides e vão fazendo placas volumosas, que são muito feias. 
· Se retirar a placa, o queloide volta maior. Então, temos que tomar cuidado em relação aos tratamentos quando o paciente tem tendência a queloide. 
· Na foliculite queloidiana da nuca, acontece a foliculite e o organismo responde com uma cicatriz queloidiana. Temos um prejuízo estético muito grande nesses casos.
· Diagnóstico: clínico.
· Tratamento: limpeza local, uso de antibióticos tópicos e/ou sistêmicos.
 
 
 
FURÚNCULOS
· É um quadro que vem de forma aguda, com forte reação inflamatória.
· Infecção estafilocócica na unidade pilo-sebácea. 
· Formação purulenta. 
· É um nódulo, que começa muito duro, eritematoso, com muita dor. Com cerca de dias, ocorre a necrose central. 
· Nesses casos, temos que drenar o que está dentro. Quando drena a lesão, tanto de forma cirúrgica quando espontânea, ocorre um alívio muito grande no paciente.
· Quando o quadro ocorre, por exemplo, na genitália, na virilha, no rosto, na face etc. e o médico precisa intervir, ele NÃO PODE intervir precocemente. Ele precisa esperar a hora certa, que é quando a lesão tá madura, ou seja, a superfície tem o que chamamos de flutuação. É uma superfície dura e 2, 3 dias depois, com o paciente fazendo calor, a área de cima está mole. É nessa zona que o médico vai abrir e colocar um dreno. 
· Dor, adenopatia regional. 
· Pode evoluir de uma foliculite.
· Ao tocar, o paciente sente muita dor. 
· Imagem 2: lesão quando o edema já está regredindo. Temos a descamação. A pele que morre vai descamar. 
· Furúnculo que não se resolve com 15 DIAS NÃO PODE SER FURÚNCULO!!! Um diagnóstico diferencial é a miíase furunculoide. 
· Se tem um furinho na lesão e de vez em quando vaza um líquido da lesão, devemos ficar de olho nesse furinho, porque vai ser possível ver a larva mexendo. 
· Imagem 4: é uma drenagem da lesão.
· Diagnóstico: É clínico. 
· Tratamento:
· Limpeza local. 
· Compressas quentes – principalmente nas fases iniciais. O calor faz com que a lesão amadureça mais rapidamente, consequentemente, ela se resolverá mais rapidamente. 
· Antibióticos tópicos e/ou sistêmicos – se é uma lesão só, pode tratar com antibiótico tópico. Se tem uma lesão e depois vai aparecendo outras, entra com sistêmico.
· Se voltar a acontecer, tem que tratar todas as pessoas em casa. 
 
HORDÉOLO OU TERÇOL
· Inflamação da glândula de Meibomius (ou glândulas ciliares de Zeiss e Moll).
· É como se fosse um furúnculo no folículo ciliar. 
· Imagem 2: Quando essa lesão se cronifica e fica indo e voltando, temos o calázio. Nesses casos, precisamos de intervenção cirúrgica.
· Geralmente quem trata calázio é oftalmologista. Mas, podemos passar compressa quente e um colírio com antibiótico.
PERIPORITE E ABCESSOS SUDORÍPAROS
· Essas lesões ele vai só abordar. Para ele, a parte que importa mais vai até o furúnculo. 
· Importante para pediatria. 
· Estafilococcias das glândulas écrinas. 
· Atinge mais os lactentes. 
· Facilitado pela hiperidrose e pela oclusão. 
· Múltiplos nódulos eritematosos, com tendência á evolução para abcessos múltiplos, predominando em couro cabeludo e região glútea. 
· Geralmente piora com os dias mais quentes. 
· A drenagem é um pus amarelinho muito cremoso. 
· Conseguimos resolver com compressas, cuidados locais e antibióticos.
· Alguns precisam ser drenados mesmo. 
· Evolui em surtos, com evolução crônica. 
· Pode deixar cicatriz. 
· Tratamento:
· Higiene local, afastar os possíveis fatores desencadeantes. 
· Drenagem cirúrgica (se necessário) e antibioticoterapia. 
 
HIDRADENITE 
· Infecção das glândulas sudoríparas apócrinas. 
· Mais frequente em mulheres. 
· Mais comum nas axilas. Também pode ocorrer na aréola mamaria, na região perineal e para genital. 
· Pápula eritematosa que evolui para nodulação profunda, dolorosa. 
· É um caso muito comum. Chama a atenção porque o paciente aparece com um furúnculo na axila que vai e volta. 
· Muitas vezes, vêm a lesão que inflama, dói muito e some. Isso não acontece com furúnculo. 
· Quando a lesão está a 15 dias ali, não é furúnculo. O furúnculo é uma lesão que vêm, faz o estrago e some. Então, quando a lesão fica muito arrastada, é indicativo de hidradenite.
· Tendência a formar abscesso e estabelece um curso recorrente. 
· Estabelece fibrose cicatricial com tendência a à deformidade.
· Várias lesões doloridas. Às vezes o paciente não consegue nem mobilizar o braço.· Quando aguda, você entra com o antibiótico e resolve. 
· Pede para a pessoa evitar ganhar peso e evitar o uso de desodorantes antitranspirantes. 
· Pode ficar crônica, com quadros de recidivas. É comum encontrar comedões abertos. 
· O quadro pode se repetir tantas vezes e a pele pode ficar dura, cicatricial, cheia de fístulas. 
· O tratamento nessa fase é muito difícil.
· O diagnóstico e o tratamento na fase aguda são fáceis. Na fase crônica, é mais complicado.
 
 
ERISIPELA
· Infecção aguda na derme e no tecido celular subcutâneo. 
· Acompanhado de febre e sintomas gerais (queda do estado geral). Não é só um quadro dermatológico, é um quadro sistêmico. 
· É necessário a presença de estreptococos + porta de entrada (solução de continuidade).
· Localização mais comum: MMII e face.
· Na face, o quadro é mais grave e tem que ser tratado com rapidez. 
· Presença de eritema, edema, calor e dor numa área bem definida que vai aumentando progressivamente. 
· Lesões em placas eritemato-edematosas, dor, podendo exsudar e formar bolhas. Apresenta linfangite e adenopatia regional. 
· Quando tem a lesão, mas não tem a manifestação sistêmica, ela ainda não é erisipela. 
· A superfície tem brilho. 
· Crescimento centrífugo, progressivo. 
· Imagem 2: se tem bolha, tem estafilococos. 
· Pode ocorrer em qualquer idade. 
· O tratamento pode ser feito com a Cefalexina e acompanhamento do paciente. 
· Em crianças e adultos: observar fatores predisponentes como diabetes, imunodepressão e problemas circulatórios. 
· Em crianças: comum a localização perineal.
· Isso porque, as vezes tem resíduo de fezes, uma assadura, que são portas de entrada.
· Recorrências frequentes podem levar à hipercromia, linfedema (elefantíase mostra) que por si só, facilita a recorrência.
· Imagem 7 e 8: elefantíase. É uma consequência. O edema não diminui, é duro. 
· Tratamento:
· Repouso no leito, cuidados gerais, analgésicos, antibioticoterapia. 
· Penicilina procaína 400.00 UI de 12/12 horas durante 10 dias. 
· Penicilina benzatina 1.200.000 UI (de 21/21 dias para uso preventivo). É utilizado quando tem erisipela de repetição. Nesses casos, é importante encontrar a porta de entrada para entender por que o paciente está tendo erisipela de repetição.
 
CELULITE 
· É uma infecção de pele, que tem o mesmo processo da erisipela, mas é mais profunda, atingindo a hipoderme. 
· Pode dar em face, principalmente em crianças alérgicas que coçam muito. 
· Não é bem delimitada. 
· O crescimento é violento e o eritema é mais suave. 
· O tratamento tem que ser muito rápido e efetivo, então, em criança, é necessário internação.
· Tratamento:
· Repouso no leito com elevação do membro afetado. 
· Oxacilina (100 a 150 mg/kg de peso, EV, de 4/4 horas).
· Também pode-se usar ampicilina, cloranfenicol ou ceftriaxona. 
SÍNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA – SSSS
· Compromete crianças com eritema difuso, começando pelas dobras, evoluindo com bolhas flácidas que se destacam em grandes retalhos. 
· Não compromete as mucosas. 
· Causada pela toxina estafilocócica – esfoliatina “A ou B” que é liberada de uma infecção a distância (faringite, otite).
· Pode se expandir para o corpo todo. 
· A criança precisa ser internada. 
· Quando acontece em adultos, a mortalidade pode ultrapassar 60%. Mas, no adulto é muito raro.
· Geralmente começa pelas dobras.
 
INTERTRIGO ESTREPTOCÓCICO
· Intertrigo perianal, com eritema e dor ao defecar. 
· Ocorre principalmente em crianças. 
· Pode evoluir com erisipela e/ou celulite. 
· Presença de fissuras perianais e fezes sanguinolentas. 
· Envolvimento de genitálias.