Resumo de Dermatologia - Micoses

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MICOSES: superficiais x Profundas: 
SUPERFICIAIS:Estão restritas à epiderme e seus anexos, podendo eventualmente invadir derme e a mucosa. 
Ceratofitoses: 
São infecções fúngicas causadas por fungos que ficam no interstício da epiderme e ao redor dos pelos. Geralmente eles não dão fenômenos imunológicos, não coçam, é assintomática, não incomoda.
· Principal: PITIRÍASE VERSICOLOR ou pano branco. (Tem esse nome porque pode dar de várias cores, máculas hipocrômicas, hipercrômicas ou eritematosas – versicolor, várias cores, não é apenas cor branca)
É um fungo que mora em todo mundo, distribuição universal, mas em algumas pessoas, por características genéticas, da oleosidade da pele, esse fungo vai crescer mais do que em outras pessoas. O fungo JÁ ESTÁ NA PESSOA. Algumas condições de calor e umidade são meios que favorecem a proliferação dele. (NÃO É CONTAGIOSO)
Prevalência: idade adulta
Fungo saprófito lipofílico (prefere oleosidade)
Fatores predisponentes: hiperidrose, má nutrição
A hipopigmentação ocorre NA MAIORIA DAS VEZES, isso acontece por duas coisas:
1. A pessoa tomou sol e o lugar que tinha o fungo não pegou sol
2. O fungo produz derivados do azido azeláico que é um clareador na pele
DIAGNÓSTICO NA MAIORIA DAS VEZES É CLÍNICO, a não ser que tenhamos dúvidas do diagnóstico. (quadro muito disseminado, reativo, paciente imunossupresso... nesse caso podemos fazer o EXAME MICOLÓGICO DIRETO, e a cultura, que veremos um padrão específico (Leveduriforme, branca). O SINAL DE ZILERI fazemos no consultório (se esticar a pele do paciente no local acometido, a descamação vai ficar mais evidente – esse é o sinal de zileri). 
Exame Direto: padrão de macarrão com almôndegas ou cachos de uva
Como é a manifestação Clínica? Máculas hipocrômicas, mas podem ser hipercrômicas, castanhas com essa descamação FURFURÁCEA (em farinha).
Tórax, pescoço, porção proximal do MMSS 
PALMA, PLANTA E MUCOSA NÃO SÃO ÁREAS ACOMETIDAS!!!
É uma ceratofitose, não tem sintomas clínicos associados, não coça, não arde, é assintomático, o ruim é mais o efeito estético. 
Tratamento da Pitiríase Versicolor: vamos usar antifúngico
- Orientação acerca de evitar a OLEOSIDADE DA PELE
Para os mais disseminados: antifúngicos sistêmicos. Ex: ITRACONAZOL. 
CERATOFITOSE: 
· PEDRA PRETA: 
Não tem muito na Bahia, mais na Amazônia.
Nódulos pretos grudados no cabelo. É um fungo que fica aderido à haste do pêlo. Couro cabeludo, axilas e região pubiana. Tá mais relacionado com clima mais úmido. 
· PEDRA BRANCA: 
Esse tem na Bahia!
Também é uma levedura que vai se aderir ao redor do pelo, pode ocorrer tanto em áxila como no couro cabeludo e região pubiana, e é assintomática (diferente do piolho, não coça e não tem nada). Mas a apresentação é muito semelhante, vamos ter um nódulo branco aderido ao redor do fio. Vemos principalmente em mulheres que tem o costume de molhar o cabelo, colocar os cremes de pentear e não lavar.
Orientar os pacientes a hábitos de limpeza
Usar antifúngico em loção spray ou shampoo, quando o quadro for muito intenso, orientar cortar o cabelo um pouco.
(Diferença da caspa, a caspa é uma escama do couro cabeludo, já a pedra branca está na haste! Ao redor do fio do cabelo. Caspa está muito associada a pitíriase versicolor) 
Exame direto: KOH
· TINHA NEGRA: 
Também tem na Bahia.
Geralmente crianças! 
Máculas hipercrômicas na PALMA DA MÃO E PLANTA DO PÉ. Castanhas! (diagnóstico diferencial: melanoma acral) -> Na dúvida, tem que ter um dermatologista com dermatoscopia para fazer um diagnóstico diferencial. 
Como é ceratofitose, não há sintomas associados.
Micológico direto, cultura para fungos, vai vir tudo positivo. 
Exame direto: vê as hifas escuras 
Cultura: Leveduriforme, cor preta/meio verde também daria esse diagnóstico
Tratamento: antifúngicos tópicos, em pomada, Cetoconazol, de manhã e de noite, por 30 dias e pronto. 
RETOMANDO: as ceratofitoses não tem sintomas, não há reação imunológica, nem inflamatória, ficam mais na epiderme e anexos. Ptiríase versicolor, pedra preta (que não vemos aqui, só amazônica) , pedra branca – que vemos aqui em cabelos úmidos, e da TINHA NIGRA que faz diagnóstico diferencial com MELANOMA ACRAL.
Dermatofitoses: 
· São as mais comuns, o que se chama de micose, impinge, são essas lesões aqui. 
· Lesões causadas por fungos dermatófitos que utilizam a queratina da pele como fonte de subsistência. Por isso que eles causam reação inflamatória, porque utilizam a queratina, isso vai gerar inflamação, hiperemia, prurido, lesão as vezes até vesiculosa por causa dessa reação inflamatória que eles geram. 
· Três gêneros principais: Epidermophyton, Trichophyton e Microsporum causando todas as lesões. Mais de 40 espécies. 
A tinha vai receber seu sobrenome a depender da localização. (no couro cabeludo, tinha captis, na unha, tinha ungueal, no corpo, tinha corporis, na virilha, tinha cruris.)
Então o sobrenome da tinha, que é a infecção fúngica causada por fungos dermatófitos daqueles três gêneros, geralmente está associada a sintomas – prurido, o sobrenome diz a LOCALIZAÇÃO DA LESÃO.
Antropofílicos – mais adaptados à espécie humana
Zoofílicos - animais
Geofílicos - solo
(Isso é importante porque geralmente os antropofílicos causam micoses quase assintomáticas, discretas, e uma lesão causada por um fungo geofílico, em que pode haver um quadro muito mais florido e grave, (vesícula, crosta, prurido) por conta da resposta imune que o nosso organismo faz por não ser um fungo freqüente na nossa espécie) 
· Podemos ter lesões à distância. Estímulo do sistema imune -> REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE. Um fungo no pé e uma lesão na mão, por exemplo. Nome dessas reações: DERMATOFÍDES OU ÍDES
Diagnóstico: exame direto e cultura para a gente ver qual espécie que está causando.
Tinha corporal: infecção fúngica causada por fungo dermatófito que vai ocorrer no corpo. Vai se apresentar como lesões eritemato-escamosas, circinadas, isoladas, pode ser confluente ou várias a depender da manifestação de cada um.
Crescimento CENTRÍFUGO -> Centro mais esmaecido e uma borda mais ativa, mais elevada. 
Pode ter vesículas e pústulas (fungos que não estão muito acostumados a espécie humana)
O prurido nos dermatófitos está sempre presente.
No centro mais claro e a borda mais ativa, é a lesão que chama popularmente de impinge. Borda mais forte – mais vermelha e mais elevada. 
Indivíduos com fototipo mais alto, 4,5,6 – podemos não ver tanto eritema no exame físico, vemos mais outras manifestações, como de relevo, borda e descamação. A tinha corporal em negros (fototipo alto) não fica vermelha. 
Tinha cruris (Tinha crural):
ocorre na região de virilha, é muito mais comum em homens adultos, geralmente é bilateral.
 Uma placa eritemato-escamosa, pruriginosa, a partir da prega inguinal que pode até invadir raiz de coxa, abdome inferior (até períneo e nádegas se não tratar corretamente). 
Como é uma lesão muito pruriginosa o paciente acaba utilizando um método não indicado pelo dermatologista para tratar, como corticóide, antibiótico... pode melhorar o prurido mas acaba piorando a lesão. 
Tinha de couro cabeludo: (tinha captis)
- Mais comum em CRIANÇAS, raramente vê isso em adultos, só se for imunosupressos. 
- Pode acontecer por contato direto ou por contato de lesões de seres infectados, como gatos, cachorros, solo. 
- A depender da espécie do fungo vamos ter: ou placa única ou mais placas, eritematosas, descamativas e esses fungos são capazes de gerar alopecia, mesmo que definitiva. Ou uma alopecia transitória que quando trata volta a crescer. 
Principalmente a TINHA FAVOSA – vai dar essa causa de alopecia CICATRICIAL.
Apresentação clínica: Placas alopécicas e as hastes dos pelos partidos. 
As vezes são muito inflamatórias, com pus, crostas, a depender da espécie do fungo a resposta imunológica é diferente. 
A tinha favosa que é a relacionada com alopecia cicatricial (se a gente não tratar ele nunca mais vai ter cabelo). Existem formas dela que são tão inflamatórias que parece que tem uma bactéria aí no meio mas NÃO É, é só um fungo causando umaintensa resposta inflamatória.
· Se vier um adulto com uma placa alopécica e fios tonsurados, bem inflamatória, temos que pensar em Tinha mas também em outros diagnósticos diferenciais de alopecia, e investigar o estado imunológico desse indivíduo, já que isso não é comum em adulto.
· O TRATAMENTO SISTÊMICO é mandatório.
Ninguém trata Tinha captis em criança apenas com loção ou shampoo, tem que fazer ANTIFÚNGICO VIA ORAL. Griseofulvina é o antifúngico de escolha!
O ideal é: chega um paciente com tinha captis, manda fazer um MICOLÓGICO DIRETO, mas já institui o tratamento, porque o exame demora cerca de 30 a 40 dias para sair o resultado.
Tinha Ungueal (ONICOMICOSE):
- Ocorre nas unhas, mais comum nos pododáctilos (unhas dos pés, por causa dos traumas).
- muito comum em idosos
- Esses microtraumas fazem com que as unhas dos pés estejam mais suscetíveis e o fungo entre mais fácil do que nas mãos. 
- Geralmente é crônico (o tratamento até é discutível em idoso, porque acima de 60 e 70 anos acaba todo mundo tendo)
- É uma fonte endógena para acometimento de outras áreas (fungo na unha do pé que não trata pode gerar uma Tinha no pé, ou até pra virilha). Nesse caso, a professora acha que deve TRATAR TODO MUNDO. 
Apresentação clínica mais comum: descolamento da borda distal ou lateral da unha, com aquela coloração amarelada, opaca, as vezes tem uma descamação embaixo, uma massa furfurácea. Então ocorre a onicólise (descolamento da unha em relação ao leito, com coloração amarelada, na borda distal ou lateral). 
- Ocorre hiperceratose subungueal que é esse espessamento. E é esse material que sai dessa ceratose que vamos coletar para fazer o MICOLÓGICO DIRETO para ver qual espécie é essa. As vezes é muito agressivo e destrói a lâmina ungueal como um todo.
As vezes, além da infecção fúngica temos uma PARTE ESVERDEADA, nesse caso, vai ter além do fungo uma bactéria, A PSEUDOMONA. Nesse caso, quando há parte verde, não podemos tratar só com antifúngico, temos que tratar a bactéria também. 
TRATAMENTO:
· A unha é um tecido de difícil penetração da medicação, podemos usar antifúngico em esmalte, mas demora 4 a 6 meses para tratar. (A população que mais tem micose na unha é o idoso, polifármaco, anticoagulante... então não podemos nos meter nesse assunto, evitar o metabolismo hepático para não interferir em outras medicações). Então na maioria das vezes utilizamos realmente os tratamentos tópicos (esmaltes).
· Lixa a unha até afinar, depois passa o esmalte como remédio.
· Quando está verde significa bactéria, podemos utilizar um colírio para tratar. 
Alguns pacientes que tem HIV (imunosupressos) podem fazer um tipo específico de onicomicose, de tinha ungueal, que ocorre um descolamento mais precoce da borda proximal. (Subungueal proximal e superficial branca)... Esses pacientes em vez de fazer a manifestação clássica, só na borda e lateral, geralmente destrói a unha toda. Ela DESTRÓI A BORDA PROXIMAL. É um marcador para imunodeficiência, a unha fica branca e descola a unha proximal. 
Tinha do Pé: 
- Muito comum
- Pode dar uma reação de hipersensibilidade nas mãos (dermatofídes, ÍDES) 
3 formas de tinha do pé são descritas:
· Forma aguda: bem vesiculosa, pápulas, crostas, bem descamativas, exuberante e pruriginosa (fungo que não está tão acostumados a espécie humana) 
· Intertriginosa: entre os espaços interdigitais. Geralmente temos FUNGO DERMATÓFITO + CÂNDIDA formando a mesma lesão. Maceração interdigital. 
· Crônica: descamação discreta ao redor do pé (fungo mais acostumado à espécie humana). Pouco pruriginosa. “Descamação em Mocassim”. Acomete toda a região plantar. Parece um pé ressecado e descamando. (Provavelmente existe um fungo na unha que foi até o pé) Tinha Ungueal -> “Tinha pectis.”
RESUMO DE TRATAMENTO EM TINHAS EM GERAL:
· Em alguns casos temos que associar o tratamento tópico com tratamento SISTÊMICO, como na tinha CAPTIS (na criança) sempre!
· Tinha com prurido extenso, onicomicoses em que temos grande destruição da lâmina ungueal (+ de 50%), nesse caso é difícil responder só com esmalte.
· Imidazólicos tópicos, ciclopiroxolamina, amorolfina...
· em alguns casos cetoconazol ou outros. 
(ver em slide de tratamentos) 
Recapitulando: Micoses – superficiais
- ceratofitoses: ptiríase versicolor (malassezia furfur), pedra preta, pedra branca, tinha negra. (não dão reações sintomáticas, nem inflamatórias, é só estético).
- dermatofitoses -> LESÃO CLÁSSICA DA MICOSE (tinha corporis, tinha captis, tinha cruris, tinha pectis e tinha ungueal). Muito pruriginosa, eritematosa, pode fazer reação a distância (dermatofídes – ÍDES). Tratamos a tinha a depender do caso, no caso da tinha captis É MANDATÓRIO tratamento sistêmico. O resto, se for um quadro mais localizado conseguimos tratar com antifúngico tópico (4 a 6 semanas de tratamento).
Lembrar que devemos falar ao paciente sobre os fatores predisponentes (intrínsecos ou exógenos). 
· Candidíase:
Levedura: cândida, é a principal representante da levedura. A cândida albicans tem distribuição universal, e em algumas condições ela se prolifera mais e causa lesões em alguns indivíduos. Pode ocorrer em pele, mucosas e até partes internas (mucosa intestinal, mucosa vaginal).
A mucocutânea que é a mais comum: temos alguns fatores associados:
- Bebês, idosos, mulheres na gravidez, uso de anticoncepcional, antibióticos
- Doenças crônicas, pacientes com HIV, diabetes, tumores.
- Umidade, calor, maceração (lesões pré-existentes). Dermatites da fralda, com alteração da barreira cutânea e PH que acaba propiciando o surgimento da cândida naquela região.
- Área de dobras
- Trauma mecânico 
- Imunodeficiências (em casos específicos, podemos ter uma infecção sistêmica, uma fungemia, que leva a lesões gravíssimas em órgãos internos)
Apresentação Oral:
· Mais comum em lactentes, sapinhos. Mas também pode ter idosos (próteses, má conservação). Placas cremosas esbranquiçadas, acometendo toda a cavidade oral e as vezes até o esôfago. Em indivíduos adultos geralmente está relacionado à imunodeficiência
Intertriginosa: 
· Áreas de dobra, calor, umidade. Glicemia descompensada...
· Lesões eritematosas, úmidas, que pode evoluir com destruição da epiderme, dando aquele aspecto de erosão, de maceração.
· Podem ocorrer pápulas satélites.
· PRURIDO E ARDOR (epiderme destruída).
· Muito comum abaixo dos seios, virilha, interdigital.
· Controlar umidade e glicemia
· Dermatite em si da fralda -> Lesão da barreira cutânea -> Favorece proliferação da cândida Intertriginosa. 
Paroníquia causada por cândida:
“Unha de lavadeira”. Lavar prato, lavar roupa, pessoas que estão em contato com a água o tempo todo.
- Eritema e edema em torno da matriz das unhas (principalmente dos dedos das MÃOS)
- Geralmente a paroníquia é uma infecção POLIMICROBIANA (fungos, bactérias)
- Afecção ocupacional (mão de lavadeira) – tirar a cutícula é pior
- EDEMA AO REDOR DA UNHA É A PARONÍQUIA! A unha nasce distrófica, com estrias, por conta da inflamação que está ocorrendo na matriz (ao redor). 
CANDIDÍASE MUCOCUTÂNEA CRÔNICA:
Forma não superficial, pode ocorrer com imunodeficiência (congênita ou adquiridas).
Ceratoses bem feias. Papulonodulares que podem evoluir para cornos cutâneos.
Existe acometimento facial mas pode ser extracutâneo (cardíaco, infecção pulmonar por cândida, muito difícil manejo)
Tratamento candidíase: 
Imidazólicos tópicos.
Nistatina creme é uma excelente opção para usar nas fraldas. 
Candidíase oral: solução de Nistatina oral (bochecha e engole)
Tratamento sistêmico algumas vezes: fluconazol, itraconazol
Casos graves: anfotericina B e anfotericina B lipossomal (mucocutânea crônica, casos graves e sistêmicos).
MICOSES PROFUNDAS:
- Causadas por fungos que se adaptam fora do indivíduo e dentro do indivíduo, são fungos dimórficos. A depender da temperatura ele fica na forma de:
· Fungos filamentosos (ambiente) 
· Fungos leveduriformes (temperatura corporal)
Por eles se adaptarem mais, produzem mais doenças.
FORMAS SUBCUTÂNEAS E FORMAS SISTÊMICAS.
Esporotricose: Sporothrix schenkii
micose profundaque está mais relacionada com pele e tecido subcutâneo, tinha muito no Rio de Janeiro (muito relacionado às pessoas que criam gatos)
- Na esporotricose a lesão do gato é igual no ser humano.
 - Tem aumentado em Salvador
- A entrada do fungo ocorre por INOCULAÇÃO DIRETA na pele. Contato com espinho, animal, talha, vai surgir um trauma na mão e o fungo entra diretamente na pele.
- Jardineiros, empalhadores são profissões de risco para infecção pela esporotricose. 
- RJ, SSA, Camaçari
- A lesão é bem característica, há uma lesão ulcerada, porta de entrada, CANCRO DE INOCULAÇÃO (que faz diagnóstico diferencial com leishmaniose e outras úlceras), a partir dali tem a ocorrência de nódulos eritematosos seguindo o trajeto linfático daquela região. 
· Formas cutâneas LOCALIZADAS (diagnóstico diferencial com leishmaniose), úlcera única. -> Faz biópsia para investigar agente etiológico. 
· Há também as formas CUTÂNEAS DISSEMINADAS. (diagnóstico diferencial com biópsia para saber qual é o agente) 
JARDINEIRO, EMPALHADOR -> ESPOROTRICOSE
CONTATO COM GATO, GATO COM LESÃO SEMELHANTE -> ESPOROTRICOSE
 (A FORMA LOCALIZADA, CUTÂNEA-LINFÁTICA É A CLÁSSICA DA ESPOROTRICOSE).
Micoses Profundas -> Tratamento:
Sistêmico com longos períodos (4-8 semanas)
Cromomicose:
Fonsecaea pedrosoi (90% Brasil)
- Lesão crônica, indolente, geralmente assintomática 
- A história é um agricultor que vem com lesão há anos no pé, característica verrucosa sem tratar. A lesão não coça, não sai dali, e vai cronificando a lesão. Começa com pápula ou verruga e vai crescendo, são anos de história. Geralmente NO PÉ, também por INOCULAÇÃO DIRETA.
- Aspecto eritemato-escamoso, psoriasiforme. Pode evoluir até para a formação de tumores. 
- Lesão unilateral, assintomática, com esse aspecto feio, psoriasiforme, cronificado (de muito tempo). 
-> Biopsia a lesão, faz o micológico direto e a cultura para descobrir o agente e instituir tratamento.
TRATAMENTO: 
- Muitas vezes temos que associar ANTIFÚNGICO sistêmico com tratamentos de remoção da lesão, pela deformidade (criocirurgia, eletrocauterização...)
MICOSES SISTÊMICAS:
Paracoccidioidomicose:
Paracocos. Está muito relacionado com infecção pulmonar. 
- Masculino, zona rural, 20 a 40 anos, no Brasil é mais comum no Sudeste.
A entrada do fungo pode ser por:
- Inalação 
- Inoculação
- Ingestão (hábitos de mascar gravetos, fumar cigarro de palha)
Acometimento pulmonar (infecção arrastada), mas focos cutâneo-mucosos associados.
Foco cutâneo característico: Estomatite Moriforme na mucosa oral (lesão eritematosa, infiltrada, que tem esses pontinhos vermelhos) -> Lesão de mais fácil acesso para a biópsia do que pulmonar
- Pontilhados hemorrágicos: Estomatite Moriforme
Existem formas linfonodulares, geralmente em indivíduos mais jovens (faz diagnóstico diferencial até com linfoma) 
TRATAMENTO:
Em muitos casos, deve-se retirar com cirurgia as lesões. 
Antifúngicos em longos períodos – por pelo menos 6 meses
Itraconazol
Sulfametoxazol / trimetoprima = BACTRIM (o paracoco responde à bactrim, é a droga de escolha em crianças)
Anfotericina B para pacientes internados
Criptococose: criptococos neoformans
Micose sistêmica na maioria das vezes OPORTUNISTA, entrada do fungo por INALAÇÃO. 
- Vemos mais pacientes imunossupressos com alteração do sistema nervoso central (que está muito relacionada com a criptococose). E vemos lesões na pele PAPULOSAS, parecendo lesões de moluscos. 
Ex: meningite + lesões cutâneas.
Lembrar que o criptococo pode gerar lesões papulosas, com “criptação” central que é a lesão característica dos moluscos. (mas podemos ter isso no adulto e ser CRIPTOCOCOS) 
Tratamento sistêmico:
Anfotericina B, itraconazol