SÍNDROME DE ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO

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SÍNDROME DE ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
GENERALIDADES
- São várias as causas de abdome agudo inflamatório (apendicite, colecistite, diverticulite, pancreatite, DIP), que cursam com um padrão de sinais e sintomas:
- O principal deles é a dor: Inicialmente de moderada intensidade, insidiosa, mal localizada, difusa, progredindo em intensidade e quando atinge o peritônio parietal, passar a se localizar topograficamente de acordo com o órgão acometido (Exceção é a pancreatite)
- Intervalo entre o início dos sintomas e a procura do atendimento (2-3 dias)
# Essa curva de tempo é característica
- Febre é um sintoma tardio. 
- Posição antálgica (escoliose à direita, prece maometana)
- Percussão e palpação dolorosas, diminuição de RHA e nos casos avançados: peritonite
- Leucocitose moderada, amilase/lipase >3x LSN na pancreatite
- Raio X não muito elucidativo: Opacidades, velamento do psoas, líquido, íleo adinâmico
- USG (colecistite), TC (Apendicite e diverticulite) Banks na pancreatite
1. COLECISTITE AGUDA
- Litiásica (95%) ou alitiásica (Pacientes graves) 
- Ocorre por impactação de algum cálculo na via de saída da vesícula ducto cístico/infundíbulo. 5% dos pacientes com colelitíase evoluirão com colecistite
- Obstrução --> aumento da pressão --> distensão, edema e estase --> infecção
- Não tem icterícia (exceção é a sd. de Mirizzi)
Q.C ---> Dor prolongada que se localiza em QSD, intensa e acompanhada de sintomas sistêmicos, tais como febre, náuseas, vômitos, hiporexia, Murphy +, massa palpável. Mudança do padrão da cólica biliar
- Leucocitose, pode haver elevação de bilirrubinas FA, Gama-FT, transaminases e amilase
- US --> Espessamento da vesícula (>3 ou 4mm), líquido perivesical, Murphy +, visualização do cálculo com sombra acústica posterior e impactado e imóvel a mudança de decúbito e delaminação da parede. 
- Diagnóstico: Anamnese + EF + US --> TC para complicações
- Leve: Sem complicações locais ou sistêmicas
- Moderada: Complicações locais com abscessos ou peritonite biliar
- Grave: Complicações sistêmicas, disfunção multiorgânica ou sepse 
- Tratamento: Medidas gerais (hidratação, analgesia e ATB) + Colecistectomia aberta ou laparoscópica (Cef + metro, Cipro + metro)
# Não precisa ser emergência, mas deve ser na mesma internação.
- Cx --> Localiza o hilo e desperitoniza a vesícula --> encontra o triângulo de Calot (Ducto cístico, ducto hepático e a borda do fígado) e liga a artéria cística (ramo da a. hepática direita) dentro deste triângulo, e o ducto cístico (dois clipes para baixo e 1 para cima) --> descolar do leito hepático e retirar
- Em situações de pacientes muito graves, com empiema de vesícula, pode-se fazer a colecistostomia percutânea para retirar o paciente da urgência, drenando o pus. Pode-se também nestes casos, manejar possíveis disfunções orgânicas antes da cirurgia.
- Pode perfurar para peritoneo livre (Peritonite difusa, cx urgência) ou ser tamponado pelas estruturas próximas (mais comum), inclusive pelo fígado com formação de abscesso hepático, cujo o tto é cirúrgico.
- Pode também fistulizar e o cálculo migrar para o duodeno e obstruí-lo (Sd. de Bouveret) ou impactar no íleo terminal levando ao chamado íleo biliar, que é um tipo de abdome agudo obstrutivo, com presença da Tríade de Riegler: Obstrução do delgado (empilhamento de moedas), cálculo ectópico e pneumobilia.
- Colecistite enfisematosas (DM) com gás na parede da vesícula, infecção gravíssima (Clostridium) em pacientes diabéticos e do sexo masculino. Cirurgia precoce.
 
- Alitiásica --> Pacientes graves, UTI, NPT e em jejum (sem estímulo para contrair) com quadro clássico, mas sem cálculo, tto é o mesmo, alta mortalidade. 
- Síndrome de Mirizzi --> Processo inflamatório intenso, no qual o infundíbulo/cístico pressiona externamente o hepatocolédoco --> colecistite com icterícia --> CPRE mostra a compressão externa da via biliar --> Tende a fistulizar 
1.1.COLANGITE 
- Colangite --> Infecção bacteriana das vias biliares + obstrução --> tríade de Charcot (Dor em HD, icterícia e febre com calafrios) --> Charcot + hipotensão + Glasgow alterado: pêntade de Raeynol
- Alta mortalidade, ocorre por obstrução + infecção da via biliar, cuja principal causa é a coledocolitíase
- Outras - Tumores (Cabeça de pâncreas, papila, duodenal, de via biliar, de Klatskin), CPRE, anastomoses bilio digestivas, estenoses benignas
- Tratamento da colangite e colangite tóxica: ATB (Ceftriaxona + metro) + desobstrução (Cx ou CPRE) de urgência + suporte hemodinâmico ---> Sepse 
# Resposta dramática da colangite não grave ao ATB, nestes casos drenagem semi-eletiva. Na grave a resposta não é dramática e por isso a drenagem é imediata!!!
2. APENDICITE AGUDA
- Principal causa de abdome agudo, trata-se de uma inflamação aguda do apêndice, órgão localizado na FID, na base do ceco, na confluência das tênias. A base é fixa mas a ponta é móvel --> A. apendicular é ramo da ileocecocólica 
- O fato da ponta ser móvel, faz surgir diferentes sintomatologias, já que a ponta é o lugar que sofre primeiro, vasos terminais, dependo do local onde ela está, a dor pode ser mais a esquerda e pélvica, alta e em flanco/hipocôndrio direito, em região umbilical ou até, em alguns casos raros, retroperitoneal.
 
# O lugar mais comum é o retrocecal, mas não retroperitoneal. 
# Se retroperitoneal, descolar o peritônio do lado direito: Manobra de Catel (se for do lado esquerdo: Mattox)
- Pico na 2/3 década de vida, mais comum em homens, cirurgia de emergência mais realizada
- Causa: obstrução da luz do órgão. Ele possui células caliciformes produtoras de muco, que ajudam na lubrificação das fezes, além de tecido linfático. Em geral, por um fecalito ou apendicolito, mas pode ocorrer também por hiperplasia do tecido linfóide, corpo estranho, tumores (carcinóide) e parasitas. 
FISIOPATOLOGIA
1. Evento --> Obstrução da luz apendicular 
2. Evento --> Acúmulo de muco e crescimento bacteriano com distensão
3. Evento --> Aumento da pressão intraluminal 
4. Evento --> Suplantando a pressão de drenagem venosa e linfática --> Hiperemiado, edemaciado mas sem isquemia/perfuração --> FASE INFLAMATÓRIA/EDEMATOSA --> DOR VISCERAL
5. Evento --> Apêndice torna-se isquêmico
6. Evento --> Surge úlceras na mucosa
7. Evento --> Inflamação atinge a serosa, com secreção de fibrina e pus --> FASE SUPURATIVA/PURULENTA/FIBRINOSA --> DOR PARIETAL 
8. Evento --> Aumento da pressão intraluminal
9. Evento --> Trombose venosa
10. Evento --> Ultrapassa a pressão arteriolar: Isquemia/ Necrose --> FASE NECRÓTICA/GANGRENOSA/ISQUÊMICA
11. Evento --> Perfuração: bloqueada 95% dos casos e 5% em peritônio livre (crianças/idosos) --> FASE PERFURATIVA
CLÍNICA
- Os sintomas são variados, mas o paciente clássico relata inicialmente hiporexia/anorexia, evoluindo com com dor abdominal difusa, periumbilical ou na linha média, mal delimitada, de leve a moderada intensidade que após alguns dias passa a localizar topograficamente em FID (maioria dos casos), com aumento de intensidade e sintomas autonômicos associados: náuseas/vômitos, constipação e febre (não é obrigatório, tardio) 
# Abdome agudo sempre progride
- Exame Físico: Dor à palpação abdominal, mais localizada à direita, hiperestesia cutânea, diminuição dos RHA, posição álgica (escoliose) 
# MANOBRAS: Sinal de blumberg (DB + no ponto de McBurney), sinal de Rovsing (compressão da FIE, empurrando o gás pela moldura do cólon ), Dumphy (dor a percussão do ponto de McBurney/ Dor ao tossir), Lapinsky (dor a compressão do ceco enquanto o doente eleva o MID estendido)
OUTRAS: Sinal do psoas, sinal de psoite/retroperitoneal (Dor à extensão da coxa direita sobre o quadril, em DLE), sinal do obturador, apêndice pélvico (dor à rotação interna do quadril direito flexionado em DDH) 
	
LABORATÓRIO
- Leucocitose moderada com neutrofilia, urina 1 pode vir alterado (apêndice em cima do ureter) com leucocitúria/hematúria --> Não tratar ITU apenas pelo exame alterado e sem sintomas urinários, pode mascarar o quadro de apendicite 
IMAGEM
Raio X: Semprepede a rotina de abdome agudo, apesar de ser mais útil nos casos perfurativo e obstrutivos, achados que pode ser vistos:
	Nível hidroaéreo em FID
	Apagamento do psoas unilateral
	Fecalito
	Escoliose antálgica 
	Pneumoperitônio nos casos raros de perfuração para peritoneo livre 
USG: Bom método, ajuda no diferencial com doenças ginecológicas (Tuba/ovário), achados:
Apêndice não compressível
Diâmetro > 6mm
Presença do apendicolito 
Delaminação da parede
Líquido ou massa periapendicular
Dor à compressão com o transdutor
# TC: Padrão outro, raramente deve ser feita, casos duvidosos, com contraste VO e EV, mesmos achados do US com o borramento da gordura mesentérica
CRITÉRIOS DE ALVARADO
00 - 04 pontos: Negativo para apendicite
05 - 08 pontos: Possibilidade, exame de imagem
09 ou 10 pontos: Cirurgia
TRATAMENTO
Medidas gerais (Hidratação, analgesia E ATB) + Apendicectomia
# ATB profilático nos casos não perfurados (cefoxitina por 24 horas) e terapêutico nos casos perfurados (Ex. rocefin + metro)
# B. fragilis e E.coli
# Abscesso <= 3 cm ATB + Cx se > 3 cm ATB + Drenagem percutânea + Cx
- Cx aberta (Incisão de McBurney que é oblíqua ou incisão de Davis que é transversal) x Cx laparoscópica (Para peritonite localizada ou para difusa)
# Incisão mediana: peritonite difusa, fora da FID 
# Vídeo quando dúvida diagnóstica, obesos, e peritonite difusa
# Mortalidade maior em crianças e idosos pelo retardo no dx
# Complicação número 1: infecção de parede
# Criança com < 1 mês: Hirschsprung # Principal cx em grávida: apendicite 
Dx diferenciais
- Sempre tirar o apêndice se no intraoperatório não ser observado sinais de inflamação
Diverticulite de Meckel, Ginecológica e Cronh
3. DIVERTICULITE AGUDA 
Complicação mais comum da doença diverticular:
Obstrução do divertículo por fecalito ---> aumento da pressão e edema ---> inflamação e proliferação bacteriana ---> queda do fluxo e isquemia ---> perfuração 
# Todos os divertículos inflamados terão microperfurações, muitas vezes bloqueada e formação de um abscesso ou massa palpável em FIE
Maioria da vezes é bloqueada pelo meso, alças adjacentes ou forma abcessos localizados, mas pode perfurar para peritoneo livre 
Q.C ---> Dor em FIE, febre, leucocitose, taquicardia, defesa muscular, massa palpável e dolorosa. DB + 
US
	Espessamento da parede do cólon >5mm
	Abscesso intramural ou pericólico
	Fístulas intramurais
	Infiltração da gordura pericólica
TC é o melhor exame para o diagnóstico e para a classificação:
Presença e local de abscesso
Borramento da gordura mesentérica
Nível hidroaéreo 
Classificação tomográfica de Hinchey:
Hinchey 1 ---> Abscesso/microabscessos pericólicos localizado (ATB VO ou EV) 
	Hinchey 2 ---> Abscesso à distância, retroperitoneal ou pélvico (ATB IV + Drenagem)
	Hinchey 3 ---> Peritonite purulenta (Laparotomia, lavagem e ressecção daquela alça)
	Hinchey 4 ---> Peritonite fecal difusa (Idem ao anterior)
# Dieta sem resíduos inicialmente
# ATB gram - e anaeróbios 
# No H2 a drenagem pode ser percutânea guiada
# A ressecção pode ser apenas do sigmóide ou do também do cólon esquerdo
- Em casos selecionados, a cx pode ser feita por laparoscopia 
- Anastomose primária se paciente estável hemodinamicamente, se instável, partir para a operação de Hartmann: Colostomia terminal + fechamento do coto retal. Reconstruir em um segundo momento
- Recidiva de 30% nos tratados clinicamente, nestes casos de refratariedade há indicação para cx eletiva: 
	01 Crise complicada: abscesso, obstrução ou fístula
	02 Crises necessitando hospitalização
# Operar depois de 6 - 8 semanas da crise
- Fístula vesical é a mais comum, mas pode haver também: vaginal, cutânea e entérica. Pneumatúria, fezes na urina e ITU de repetição ---> Cirurgia