Resumo Prova Cirurgia - Ludi

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Internato de Cirurgia 
ATLS - Trauma 
Distribuição trimodal das mortes 
Pico 1: segundos a minutos do evento (+- 50% das mortes)
• Causas de morte: TCE, Trauma Raquimedular, lesão de aorta graves e de tronco 
cerebral (apneia).
• Tto: prevenção, a maioria é por lesão de acidentes automobilísticos
Pico 2: minutos até 24h (+- 30% das mortes)
• Causas de morte: lesões passiveis de tto 
• Hemorragias - rupturas esplênicas, lacerações hepáticas, fraturas pélvicas).
• Hemopneumotórax 
• Tto: sistema de saude + ATLS
Pico 3: > 24h - semanas do acidente (+- 20% das mortes)
• Causas de morte: sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, TEP
• Tto: sistema de saude + medicina
Tríade embolia gordurosa 
• Diminuição da consciência
• Dispneia 
• Petéquias 
Avaliação inicial e atendimentos iniciais 
Preparação
Pré-hospitalar - Sinalizar a via pública
- Manutenção das VA
- Estabilização da coluna
- Controle da Hemorragia ext
- Imobilização p/ transporte (prancha 
rígida)
Informações do mecanismo do 
trauma e circunstancias.
Avisar a equipe hospitalar 
Hospitalar Exame primário ABCDE
Exame 
Primário
A -Airway Proteção (estabilização) da coluna cervical e via aérea.
B - Breathing Respiração e ventilação
C -Circulation Circulação c/ controle de hemorragia
D-Disability Glasgow
E- Exposition Exposição e prevenção de hipotermia
obs: na RCP o exame inicial deve ser interrompido priorizando VA, infusão fluidos (CAB)
Exame 
Secundário
• Somente nos Px após Reanimação, demonstrarem 
normalização dos SSVV.
• Exame neurologico, radiografias complementares;
• Exames especializados: 
• RX adicional de cervical e extremidades. 
• TC de cabeça, tórax e ABD. Urografia excretora. 
• Ecocardio TE. 
• Broncoscopia. 
• Esofagoscopia.
S- sinais vitais
A- Alergias
M- medicamentos em uso
P- passado médico / prenhês
L: Liq e alimento 
A: ambiente (onde ocorreu)
ABCDE do Trauma: 
A -Airway
• Colar cervical + prancha rígida: No hospital retirar o colar cervical em pacientes 
alertas, sem dor cervical, ø abuso de álcool/drogas, Glasgow 15.
• Via Aérea pérvia? Fala c/ a vitima, se reponder esta pérvia.
• VA Não Pérvia? Corpo estranho / queda da língua ? VA artificial 
Colar 
Cervical
• No hospital retirar o colar cervical em pacientes alertas, sem dor cervical, 
ø abuso de álcool/drogas, Glasgow 15.
• Palpar processos ósseos da coluna cervical
• Pacientes que ñ preenche acima: Visualização da integridade óssea da 
coluna cervical por Raio X com incidência lateral.
VA Pérvia? Avaliar: corpo estranho, vomitos, secrecoes, sangue → Aspirar se preciso
Indicação
- Apneia (ø drive resp); 
- Não protege VA (Lesão por inalação, fraturas faciais, queda da lingua); 
- TCE grave (Glasgow ≤ 8);
- Incapacidade de manter oxigenação com máscara
Tipos de 
VA 
Artificial
Definitiva: 
• IOT: + usada; tubo colocado fazer EF + Capnografia; Tentar até 3x
• Nasotraqueal, 
• cricotireoidostomia cirúrgica 
• TQT
Temporária: NÃO Protege VA, geralmente pré-hospitalar qnd IOT difícil 
• Máscara laringea
• Combitubo
• Cricotireoidostomia por punção
Se Não consigo intubar, se não tem máscara laringea/ combitubo: “o 
CRICO EU FAÇO?” CRICO CIRÚRGICO
B - Breathing
O2 
EF 
Oxímetro 
Monitor 
O2: máscara facial c/ reservatório 10L/min ou TOT 
RX tórax em Ap 
3 armadilhas: 
• Pneumotórax hipertensivo: Desvio de traqueia, turgência jugular, 
hipotensão → choque obstrutivo. Tórax Timpânico e MV abolido. Dx 
clínico, nunca pedir Exame de imagem!! CD imediata: Toracocentese de 
alivio no mesmo local da toracostomia. Definitiva: Toracostomia c/ 
drenagem em selo d’água no 5 EIC entre a L axilar anterior e média. 
(trauma contuso).
• Pneumotórax aberto: Trauma penetrante > 2/3 do diâmetro da traqueia. 
CD imediata: curativo em 3 pontas. CD definitiva: Drenagem em selo 
d’água. 
• Nem todo pneumotórax precisa ser drenado! Pneumotórax simples 
(20-30% do hemitórax) não precisa drenar, exceto (risco de aumentar, 
transporte aéreo, VM). Principal causa de pneumotórax é VM.
• Drenou, mas ñ melhorou: lesão grande de VA (ar prefere sair pela 
lesão). CD imediata: IOT seletiva (p/ lado bom) ou 2o dreno. Dx: 
broncoscopia (lesão grande de VA). TTO: Toracotomia p/ reparo.
• Hemotórax: Desvio de traqueia, jugular colabada, percussão maciça, 
MV abolido, hipotensão. CD: maioria tem sangramento autolimitado // 
Retirar o sangue c/ drenagem em Sele D’água. Se continuar a sangrar: 
Toracotomia (indicação: drenagem imediata de 1500 ml ou 200ml/h em 
2-4h // grave: transfusão maciça).
C - 
Circulation
PA 
Controle 
de 
hemorragia 
Choque 
Obs: elevação 
rápida da PA c/ 
volume, exacerba 
a perda sangüínea 
se ñ controlar a 
hemorragia
D - Disability
Glasgow 
Pupila 
Extremidad
e
E - Expostion
Exposição 
Previnir 
hipotermia 
RX 
Expor o paciente (despir)
RX: Desde que não atrapalhe [Cervical (lateral) ; Tórax (AP); Pelve (AP)
E-FAST
IOT e uso de ø neuromusculares atrapalham a avaliação do NC;
↓NC: hipoxemia, hipotensao, álcool/drogas excluidas essas condições, até 
2a ordem é traumatismo SNC.
�
Hipovolêmico hemorrágico: Por onde sangra? Tórax, ABD, pelve, ossos 
longos
1. Acesso venoso periférico calibroso (J14 /J16) (insucesso: central/
safena /<6a: IO): 1L (adulto) ou 20ml/kg (Cç) cada 20min/ 1h. Colher 
sangue (B-HCG, tipagem, Gaso venosa, lactato)
2. Estimar perda: Quadro do choque
� 
3. Avaliar Resposta: SSVV, diurese, NC, perfusão, lactato e BE 
• DIU: A: > 0,5ml/kg/h; Cç: 1ml/k.. e <1a: 2ml/k..) CI: sangue/ equimose 
no meato, hematoma perineal/escrotal, lesão uretral (punção SP).
• Cateter NS: descomprime estomago, evita broncoaspiração. O trauma 
gera gastroparesia. Se fratura de base de crânio a via casogástrica é CI 
→ orgástica
4. Controle da Hemorragia: 
• Torniquete (+- 6h), compressão da ferida no pré-hospital 
• Toracotomia de reanimação (principalmente trauma penetrante + PCR 
em AESP + sinais de vida: pupilas reativas, mov espont, atividade 
ECG).
• Fratura pélvica: palpação dolorosa da pelve, encurtamento de MI e 
rotação, Fratura em livro aberto. CD: fixação da pelve, fechar a pelve c/ 
lençol firme + Centro cirurgico.
• Tamponamento cardíaco: Trauma penetrante. Sangue no saco 
pericárdico > 200ml. Tríade de Beck (turgência jugular, hipotensão, 
hipofonese de B). Pulso paradoxal (↓>10mmHg PAs na inspiração). 
Sinal de Kussmaul: ↑Turgência jugular na inspiração. DX: Clínica + 
FAST. CD: Toracotomia.
• Choque classe III e IV: Ressucitação vol e transfusão precoce + 
Transamin (Ác. Tranexâmico - antifibrinolítico).
• Transfusão maciça: Necessita > 10 U [hemácias] em 1dia ou ≥ 4U em 
1h. Neste caso plasma fraco congelado e plaquetas com infusão 
menos agressiva de cristaloide melhora sobrevida.
NG
Orogástrica
Nasogástrica
Intubação Endotraqueal 
• Manter a coluna cervical retificada (cuidado p/ não hiperestender no trauma)
• Com indução rápida sequencial: 
• Anestésicos de ação rápida + bloqueadores neuromuscular e Não ventilar o paciente
• No trauma é potencialmente perigoso, mas a necessidade de VA justifica o risco.
• Bougie: guia p/ IOT (qnd VA dificil) - Indicado: Qnd cordas vocais ñ são visualizadas
Via Aérea Definitiva 
• Intubação Endotraqueal: 
• Nasotraqueal 
• Orotraquea: Técnica: Ter plano em caso de falha (até VA cirúrgica), checar material, pré-
oxigenar com O2 100%, indução com sequência rápida, laringoscopia, introdução do tubo 
adequado, inflar o cuff, checar com ausculta + capnografia, Ventilar.
• VA Cirúrgica: Crico e TQT
• Indicação: trauma maxilofacial extenso, distorção anatomica, incapacidade de ver cordas 
vocais
• Cricotireoidostomia Cg: Incisão transversal sobre a membrana cricotireoide (entre a 
cartilagem tireoide e cricoide da laringe) → dilatar com pinça hemostática → inserir tubo 
endotraqueal ou de TQT.
IOT Sequência rápida
Analgésico Fentanil:1-3 mcg/kg Causa hipotensão 4 ml sem diluição 
(se adequa a quase todos)
Sedativo Etomidato: 0,3mg/kg
• Melhor e +segura
• Estabilidade CV
• Inicio rápido
• 1/2 vida curta
• Ø suprarenal (↓Cortisol e aldost)
Atenção p/ Px c/ sepse / risco de 
Choque séptico:
Reversão c/ CORTICOIDE
200 mg de Hidrocortisona em 100ml de 
SF em BIC - correr em 24h
Relaxante 
muscular
Succinilcolina 1-2 mg/kg
• ↑K severa
• 45 seg apos → Fasciculações (manter a 
cara no AMBU até parar a fasciculações, 
Ñ VENTILAR)
• IOT só após termino das fasciculações
• Evitar: Dçs musc degenerativas, grande 
queimados, AVC <72h e DRC
Ação rápida em < 1 min
Duração: ≤ 5 min
Ampola: 100mg
Diluir em 10 ml de AD = 10mg/ml
10 ml (se adequa a quase todos)
Rocurônio 1mg/kg
Não Ventilar
Pode acoplar a máscara p/ pré-oxigenar, mas sem ventilar (risco de broncoaspirar). Isso na sequência rápida. 
Contudo se tiver em PCR, é importante estabelecer VA, se sem sucesso, manter ventilação com balão e máscara.
Se dessaturar rapidamente no momento da laringoscopia, a ventilação tbm é permitida.
VA Definitiva Indicações Contra-indicação
Nasotraqueal
Apneia e trauma de face
Fratura nasal
Olhos de guaxinim / sinal de Battle
Orotraqueal
- Apneia 
- Indicação de garantir VA (proteção, Glasgow <8…)
Cricotireoidostomia 
cirúrgica
- Trauma maxilofacial extenso (fragmentos dentários, muita 
secreção)
- Distorção anatômica (trauma de pescoço)
- Incapacidade de visualizar cordas vocais (edema de glote)
Idade < 12 anos (relativa)
TQT
- Cç < 12 anos
- TQT de emergencia em Caso a IOT não seja bem sucedida 
(trauma de laringe)
Métodos inicial (deve ser método de 
exceção no atendimento inicial)
VA Temporária 
• Cricotireoidostomia por punção: punciona a membrana cricotireoidiana com um jelco (14 
adulto; 16-18 Cç) → ventilação intermitente a jato (ventilador: alta pressão 40-50 psi, a 15L/
min), permite Oxigenação adequada por 30-45 min. Desvantagem: retenção de CO2 + 
rápida, se obstrução por corpo estranho tem risco de barotrauma c/ pnmtórax hipertensivo. 
Prover O2 até estabelecimento da VA definitiva.
Frente a uma piora inesperada de Sat O2 - DESSATURAÇÃO 
• Mneumônico DOPE: “Dont be a Dope (ñ seja narcótico, ñ fique dopado, fique atento!!!)
• D - deslocamento do tubo (extubação // Intubação seletiva)
• O - Obstrução (secrecões)
• P - Pneumotórax: Agravamento pneumotórax hipertens ñ visualizado ou por VPP (Barotrauma)
• E - Equipamento: verificar se o tubo dobrou, calibre apropriado, tanque de O2 vazio.
Trauma de Tórax
VA Temporária Indicações Contra-indicação
Máscara Laríngea
Ventilção c/ máscara 
insatisfatória

IOT sem sucesso
Combitubo Geralmente pré-hospitalar
Dificuldade na IOT
Cricotireoidostomia por punção
Crianças < de 12 anos
Se tiver indicação cirúrgica e 
necessita de rápida manobra p/ 
acessar a vVA.
Tórax 
Instável
Fratura de ≥ 2 
arcos costais 
consecutivos
Dor + respiração paradoxal Analgesia + O2
obs: contusão pulmonar c/ dor gera 
Isuf resp (↓Drive resp)
Se PaO2 < 60 ou SatO2 < 90% 
→ IOT + VM
Fisioterapia
Contusão 
miocárdica
Impacto direto no 
❤ 
Pega + VD → IVD
Clínica de IVD: arritmias, bloqueio de 
ramo, hipotensão
DX: Clinica + ECO
Monitorização por 24h, pode 
evoluir p/ degeneração maligna.
Lesão de 
aorta

(laceração)
Laceração ao nivel 
do liga arterioso, 
na emergência da 
subclávia 
esquerda
Após subclávia: pulsos normais em 
MMSS e ↓MMII
DX: clinica + imagem (hematoma 
tamponando, alargamento 
mediastino, apagando botão aortico, 
perda do contorno aortico)
+ usado: TC de Tórax
Pradrão ouro: Aortografia
Tratar as outras lesões e deixa a 
lesão da aorta por ultimo
Hematoma é capaz de segurar 
por 24h a lesão da aorta.
- iniciar BB
- Toracotomia Esquerda
- Terapia endovascular
Trauma Abdominal
1o 
passo
Orgão + lesionados: Trauma fechado: Baço; Trauma penetrante: PAF (Delgado) e PAB (Fígado)
Sinal do sinto de segurança: lesão de intestino delgado
2o 
Passo
EF + Complementar: 
TC c/ contraste 

(triplo - oral, retal e 
venoso) 
- Se estável HMD
- Classificar lesão 
- Graduar a gravidade
- Mostra retroperitôneo
Lavado peritoneal: 
- pouco pedido
- Pode fazer em instável HMD
- + sensível p/ ver sangue ABD
- Botão anestésico abaixo da cicatriz umbilical → incisão → cateter 
de dialise peritoneal (+ duro) → aspira.
- Veio sangue > 10ml ou restos alimentares = LPD +
- Se negativo → liquido, cristaloide e depois coleta se apresentar: > 
100mil hemácias, >500 leuco, amilase >175, bile → +
Videolaparoscopia: 
• Ferimentos na 
transiç˜åo tóraco-ABD
• Hérnia diafragmática 
traumática
3o 
passo
ABD é cirúrgico ? 
• Trauma penetrante? 
choque, peritonite ou 
evisceração.
• Trauma fechado? 
Peritonite ou 
retropneumoperitôneo
SIM → LAPAROTOMIA
Não é cirúrgico: 
• Trauma Penetrante: sem choque, sem peritonite ou sem 
evisceração. Mas se foi por arma de fogo, a conduta é 
laparotomia, se flanco ou dorso TC antes. Se arma branca, fazer 
exploração digital da ferida pra saber se houve violação da 
cavidade peritoneal. Não violou a cavidade a conduta é antitetânica 
e alta. Se violou ou duvidosa → não vai direto p/ Cirurgia, observa 
por 24h, EF regular + Hb 8/8h. Sem alteração, reinicia a dieta + alta. 
Se virou ABD cirúrgico → LAPAROTOMIA.
• Trauma Fechado: Sem peritonite e sem retropneumoperitôneo.
• Estável: FAST → TC de ABD c/ CT → Avaliar grau da lesão 
• Instável: LAPAROTOMIA
FAST: USG do trauma 
• + rápido, na sala do trauma; mostra líquido
• Locais: losango no ABD
• Saco pericardio - processo xifoide
• Hepatorrenal - FID
• Esplenorrenal - FIE
• Pelve/ fundo de saco - suprapúbico
� 
• E-FAST: + pleural → PTX e HTX
Lesões Orgânicas Específicas 
ABD
Baço
+ lesão do trauma fechado. Sinal de Kehr: dor referida no ombro, que piora c/ respiração. CD 
conservadora: TC c/ lesões grau I - III.
CD cirúrgica: Instável HMD ou TC c/ lesões graus IV-V (desvascularização - baço pulverizado)	
Cirúrgico: a menor possível
• Esplenorrafia ou esplenectomia parcial / total
• Dreno: só se lesão da cauda de pâncreas.
• Vacinar: Pneumo, menino e haemóphilus.
Fígado
CD conservadora: Sangramento ativo mas melhorou c/ angioembolização.
CD Cirúrgica: instabilidade HMD ou TC C/ les˜åo grau VI (avulsão hepática)
• Lesões simples: compressão, hemostáticos tópicos, rafa simples.
• Lesões complexas: Ressecção segmentar
• Sangramento difuso: Manobra de Pringle (clampeia o ligamento hepatoduodenal - Colédoco, A. 
Hepática e V. porta). Se não melhorou é pq a lesão é de cava inferior (retro hepática) e veias hepáticas. 
• Sempre deixa dreno!
Pâncreas
Maioria CD 
cirúrgica Sempre Drena
Ø lesão do ducto pancreático → DRENAGEM + Reparo
Lesão do Ducto: 
• Corpo e cauda (esquerda da Veia MS) → DRENAGEM + Pancreatectomia distal
• Cabeça (Direita da VMS) 
→ Não pegou duodeno → DRENAGEM + Reparo
→ Grave / pegou duodeno → DRENAGEM + duodenopancreatectomia
Duodeno
Laceração
+ retroperitôneo (tríade: escoliose antálgica, dor lombar até o escroto, cresptação ao 
toque retal);
Sinal radiológico: Ar contornando os rins
CD: LAPAROTOMIA
Contusão
Trauma direto. Hematoma na parede duodenal, obstrução gástrica (N, V)
Sinais radiológico: de obstrução (Empilhamento de moedas/ mola em espiral)
TC é o melhor exame. 
CD: 14d de jejum + NPT, se ñ melhorar → LAPAROTOMIA 
Delgado
Sinal do cinto de segurança, Pneumoperitôneo, peritonite
Cirurgia: Rafia primária se < 50% da circunferência. Ressecção + anastomose 1a se >50% da 
circunferência.
Grosso Transverso + afetado
• Rafia primária: < 50% da circunferência; precoce (4-6h); Estável HMD e sem lesão 
vascular.
• Ressecção + anastomose primária: Estab HMD e ñ preenche critérios acima.
• HARTMANN ou controle de Danos: Instabilidade HMD
Controle de 
danos
Evitar a Tríade mortal (Hipotermia + Coagulopatia + Acidose)
Cirurgia inicial breve
Reanimação em UTI
Reoperação planejada
Reto
Cirurgia: 
se for 1/3 distal ou lateral ou posterior → COLOSTOMIA de proteção + Drenagem pré-sacra
Empalação: Sedar c/ BZP, não resolveu → Cirurgia → Não saiu tudo → LAPAROTMIA
Hematoma 
retro 
peritonealZona 1 Aorta e cava. Se contuso: explorar exceto retrohepático
Zona 2 Rins e adernais. Contuso: Não explorar
Zona 3 Vasculatura pévilca. Contuso: Não explorar (exceto expandido ou exsanguinando.
Penetrante SEMPRE EXPLORA independente da zona
NEUROTRAUMA 
✦Choque neurogênico: ↓PA, ↓FC, vasodilatação
✦Choque medular: Déficit neurológico, flacidez, arreflexia
Causas: 
Hematomas 
Fraturas de 
base de crânio
Sinal de Battle 
Sinal do guaxinim 
Hemotímpano
Rinorreia, otorreia
Não fazer Intubação 
nasotraqueal e nem 
cateter NG (NADA pelo 
nariz do paciente)
Fraturas de 
face
Nunca é emergência
Lesões 
cerebrais 
difusas
Concussão cerebral: 
• + grave, ocorre na desaceleração súbita;
• Perda temporária da função neurológica, pode ficar inconsciente (<6h)
• Amnésia, confusão, conculsão.
Lesão Axonal Difusa: desacelaração súbita + cisalhamento
• Perda imediata e duradoura da consciência (coma > 6h)
• Dica: Glasgow ↓ + TC inocente (não vê inicio da lesão)
�
ABD Agudo 
Rotina de ABD Agudo: 
- RX (3 incidências): 
• Tórax PA
• ABD em ortostase (em pé)
• ABD em Decubito dorsal
(1) Avaliação de gravidade (hemodinâmica)
(2) Alívio sintomático
(3) Excluir gravidez / Dç pélvica
(4) Definir se o tto é Clínico x cirúrgico
Avaliar hemodinâmica: Sinais vitais // Nível de consciência // Descartar hemorragia 
• Acesso venoso periferico
• Monitorização cardíaca
• O2
• Reposição Volêmica
• Avaliar necessidade de hemotransfusão
Dor: 
- Difusa:
• Isquemia (vasculopata / FA / …)/ Obstrução
- Andar superior
• Pancreatite aguda
- Andar inferior
• Apendicite / Diverticulite
Pancreatite Aguda 
• Sinais tardios: 
• Cullen: (central) equimose em região periumbilical
• Grey-turner: equimose em flancos
causas:
- Biliar (30-60%)
- Alcoólica (15-30%)
- Drogas: Ác. Valproico, estropeio, azatioprina
- Pós-CPRE
- Escorpião
Dx: Critérios de Atlanta (2 dos 3)
• Clínica: Dor em barra em andar superior, dor em facada, Náusea; vômito
• Laboratório: amilase e lipase (>3 x normal) 
• Imagem: TC + USG (colelitíase) ideal = fazer TC c/ 48-72h de evolução
Causas de TTO de Urgência: PIOR 
P = Pancreatite
I = isquemia mesentérica
O = obstrução intestinal
R = rupturas (aneurismas)
Revisão dos Critérios de Atlanta = Avalia se tem falência orgânica / complicação 
 
 BALTAZAR MODIFICADO:
Abordagem
1o 
passo
Definir causa e a gravidade: 
- Biliar (Avaliar CPRE)
- Alcoólica: exacerbação de um quadro crônico
- Medicamentosa: suspender a droga responsável
Gravidade: Leve x grave (Atlanta) 
Grave: inflamação extrapola o parênquima pancreático
- Disfunção organica (choque, IR, IRpA)
- Complicação local (necrose, abscesso)
- Complicação sistemica (CIVD, Ca < 7,5mg/dl)
Escores: GRAVE se 
- Ranson ≥ 3 (facil de aplicar / 
desvantagem é que tem que ser feito na 
Adm ou após 48h)
- Apache-II ≥8 (terapia intensiva, mostra 
gravidade, 12 parâmetro, id e estado 
prévio de saude)
- BISAP ≥ 3 (Bun, queda da consciencia, 
SIRS, > 60, derrame pleural) BUN = 
- PCR > 150 ng/ml (>48h)
2o 
Passo
Leve: Repouso + Dieta zero + analgesia + leve HV + eletrólitos + suporte
Grave: = Leve + CTI
- medidas especificas: 
• Reanimação volêmica (diurese 0,5ml/kg/h)
• ATB ??? NÃO
• Suporte nutricional: enteral x NPT
• Vias biliares ??? CPRE - se colangite ou obstrução
3o 
passo
Acompanhar as complicações: 
Coleção fluida aguda (30-50%): CD expectante; 
- Se infectado: punção + ATB
Necrose Pancreática: 
- Estéril: ATB profilaxia ?? Hj não faz mais!!; 
- Infectada: Punção + NECROSECTOMIA + IMIPENEM
Pseudocisto pâncreas (15%): 
- Evolução > 4-6sem (⬆amilase ou massa)
- Pseudo: não epitelizado
- TTo: Sintomático ou complicação → Drenagem via EDA
4o 
Passo
Antes da alta hospitalar 
- Dor controlada e alimentação normal
Leve: COLECISTECTOMIA na mesma internação
Grave: COLECISTECTOMIA após 6 sem
Pancreatite Critérios de ATLANTA
Leve Ø falência orgânica ou complicações
Moderamdamente 
Grave
Falencia organica (<48h)
Ou complicação local isolada
Grave Falencia organica persistente
Prescrição Pancreatite Aguda Leve: 
1. Dieta zero
2. Hidratação + correção de disturbios HEL
3. Analgesia EV
4. Antieméticos EV
5. Cateter nasogástrico se vômitos persistentes
6. Repouso
7. Cabeceira elevada 30o
Prescrição Pancreatite Aguda Grave: internação em UTI 
obj em 24h: FC < 120; PAM 65-85 mmHg; DU > 0,5mk/kg/h; Ht entre 35-44% 
1. Dieta zero
2. Reposição polemica vigorosa: RL 1000 ml IV em 2h
3. ATB se necrose infectada: Cefalosporina 3G // Imipenem
4. Analgesia EV: Dipirona 1G IV de 6/6h 
5. Antieméticos EV: Ondansetrona 8mg se náuseas ou vômitos de 12/12h
6. Cateter nasogástrico se vômitos persistentes (previne translocação bacteriana)
7. Cuidados gerais
Apendicite Aguda 
Local + provável: Ponto de McBurney
Apendicite aguda é a principal causa de ABD agudo não obstétrico na gestante (a dor pode ser + em cima)
Apêndice = intestino em miniatura, com luz e fundo cego.
Fisiopatologia: 
(1) Obstrução da luz do apêndice (fecalito, hiperplasia linfoide) → ↑bactéria e muco
(2) Distensão 
- O apêndice é revestido por fibras pouco mielinizada não consegue conduzir estimulo 
fidedigno de dor;
- Peritônio visceral começa a distender e produzir dor → inicialmente a dor inespecífica, na 
região periumbilical.
- Dificulta a vascularização do apêndice 
(3) 12-24h: Isquemia (dor migra) 
- Dor localizada em FID (peritônio parietal - somática)
Clinica 
• Dor periumbilical que migra p/ FID
• Anorexia; náuseas / vômitos; febre; disúria
• Sx clássicos: 
- Blumberg: dor a descompressão subita em ponto Mcburney
- Rovising: Dor em FID a compressão de FIE
- Obturador: flexão da coxa + rotação interna do quadril
- Dunphy: Px tosse e sente dor em FID (piora)
- Lenander: T retal > T axilar em pelo menos 1oC (ñ é específico de apendicite)
Diagnóstico: clínico (Se alta probabilidade = HDA clássica, homem)
- Se probabilidade intermediária ou dúvida (Criança, idoso, mulher) → IMAGEM → TC
- Cç ou gestante → USG ou RM
USG: Imagem em alvo 🎯 , parede espessada, aumento do diâmetro, área hipoecoica ao redor, 
compatível com coleção
- Apertar com o transdutor
TC de ABD: parede espessada do apêndice e apresenta coleção hipodensa, compatível com 
abscesso periapendicular.
Suspeita de complicação (massa ou radio c/ >48h de evolução ↑ a probabilidade de 
complicação por isso tem que pedir imagem) → IMAGEM
TTO: Depende
- Simples (sem complicação e < 48h de evolução) → HV + ATB profilático + Apendicectomia 🔪 
- Suspeita de complicação (massa ou tardio. >48h) → IMAGEM
• Exame normal → Apendicectomia simples
• Abscesso → 💊 ATB + Drenagem + Colono (4-6sem - pra afastar NEOPLASIA) +/- Avaliar 
apendicectomia
• Fleimão: 💊 ATB + Colono (4-6sem - pra afastar NEOPLASIA) +/- Avaliar apendicectomia
Cirurgia: cirurgião escolhe qual via prefere, mas 
se na prova pedir a melhor opção, a video é a 
escolha, porém se tiver com instabilidade 
hemodinâmica não faz por vídeo e sim aberta, 
complicações não contra-indica video-
laparoscopia.
- Aberta
- Vídeo
Achou que era apendicite, não era apendicite → 
Apendicectomia (não é consenso mas a tendencia é fazer!)
• Apendicite do lado esquerdo
• Paciente com mais idade, ja teve outros episódios semelhantes de dor na região.
• Pode apresentar disúria
• Presença de divertículos nos cólons
• ++ oridente: Dieta pobre em fibras e rica em carboidrato e proteína → bolo fecal duro → ↑P 
nos cólons → diverticulos 
• Divertículo falso: mucosa e submucosa
• Ponto de fragilidade: onde tem a penetração da vascularização da parede do cólon;
• Geralmente Pct assintomático;
• DX: colonoscopia (melhor exame)
• ++ Esquerdo (sigmoide), conteúdo fecal no esquerdo é + duro
• Sangra + no direito
• Complicação: Hemorragia ; diverticulite
Fisiopatologia: 
(1) Obstrução da luz do divertículo (fecalito, hiperplasia linfoide) → ↑bactéria e muco 
(2) Distensão → isquemia 
(3) Microperfurações no divertículo→ Abscesso ao redor do divertículo (problema esta no lado 
de fora);
Clínica: 
- Apendicite aguda do lado esquerdo no px com mais idade
- Quadro recorrente
- Dor há alguns dias 
- FR: constipação crônica
FASES APENDICITE Conduta
FASE 1 Edematosa ou catarral (Inflamado)
Apendicentomia + ATB por 24h
FASE 2 Úlcera-Flegmonosa (super edemaciado)
FASE 3 Gangrenosa (Necrose transmural) Apendicec + ATB + Dreno
FASE 4 Perfurativa CD 3 + Lavagem de cavidade
Se tem complicação não sai operando o 
paciente exceto se tiver PERITONITE!
PERITONITE: faz ATBterapia
Diagnóstico diferencial: 
Linfadenite mesentérica, diverticulite de Meckel, 
apendicite epiploica (apendagite)
Classificação de Hinchey = evolução da doença % Cai na prova!
Diagnóstico:
- Clínica + EF
- Duvida ? TC (padrão ouro, consegue ainda classifica - Hinchey)
- Evita a colonoscopia e o enema no primeiro momento (↑P nos cólons pode piorar o quadro). 
A colono é o melhor exame pra diagnosticar a dç diverticular, mas na diverticulite é CI pois 
pode piorar o quadro.
- Depois que resolver a inflamação (4-6sem) → COLONOSCOPIA (p/ afastar NEO)
Tratamento:
* sempre faz colonoscopia após 4-6 sem
* Sempre faz ATBterapia 
* Cirurgia:
* Emergencia: peritonite + obstrução → sigmoidectomia a Hartmann
* Eletiva: Fistula, imunodeprimido, incapaz de excluir CA… → Sigmoidectomia com 
anastomose primária
Doença Calculosa Biliar 
• Colelitíase - cálculo dentro da vesícula 
• 80% assintomática 
• Impactada no infundíbulo da vesícula → obstrução da vesícula → 
peristalse mais intensa (contrai) → sente dor → cólica biliar
• Dor transitoria, que melhora.
• Pode evoluir c/ isquemia / infecção
• Colecistite 
Tipos de cálculos: 
• Pigmentado: 2 tipos: se forma na via biliar principal
• Preto 
• Castanho
• Não pigmentado: calculo amarelo (se forma dentro da vesícula)
I Abscesso pericólico 
II Abscesso pélvico (cresceu)
III Peritonite purulenta (abscesso explodiu)
IV Peritonite Fecal (escape fecal do cólon)
Colelitíase 
• Presença de calculo dentro da vesícula
• Contrai a vesícula o calculo balança dentro da vesícula mas não sente nada → Assintomatica (80%).
• 15-20% Impactada no infundíbulo da vesícula → obstrução da vesícula → peristalse mais intensa 
(contração) → sente dor → cólica biliar
• Pra pensar em colica biliar a dor é transitória, dura no máximo 6h.
• Se for mais persistente pode infectar e evoluir p/ Colecistite aguda
• Dor q melhora espontânea 
Diagnostico:
• USG ABD
• Imagens hiperecoica (solidos) com sombra acústica (imagem hipoecoica abaixo)
Tratamento: Colecistectomia videolaparoscópica (CVL)
Colecistite Aguda 
• Inflamação por cálculo obstruindo a vesícula (infundibulo ou ducto cístico)
• Obstrução mais insistente e persistente, não alivia nas 6h
• Pode evoluir pra isquemia → inflamado 
Clínica 
• DOR + 6h
• Sinal clássico: Sinal de MURPHY e sem icterícia - Interrupção súbita da inspiração profunda durante a 
palpação do ducto cístico
• Dor abd > 6h + Febre + Sinal de murphy, sem ictericia
Laboratório: 
• Leucocitose + BB normais
Diagnóstico: 
• USG ABD (cintilografia biliar)
• Calculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
• Parede espessada (> 3mm)
• Sinal de Murphy sonográfico
• Cintilografia biliar (Padrão ouro) : Ausencia de contraste na VB
Cálculos particularidades Fatores de risco
Amarelo + comum (80%)
Não pigmentado
Colesterol/ vesícula
Radiotransparente
Tudo q aumenta o colesterol na bile; (Estrogenio, obesidade)
Mulher, emagrecimento rápido (perde mt gordura, bariátrico), drogas 
(clofibrato), Das ileais (Crohn, ressec)
Preto 2o + comum (15%)
Pigmentado/ vesícula
Bilirrubinas de Ca+2
Hemólise Crônica (prótese valvar metálica)
Castanho Mais raro (5%)
Pigmentado / Via biliar 
Bilirrubinas de Ca
Colonização bacteriana, tumor, parasitas
Assintomático Sintomático
Não indica CVL Indica CVL
Opera se: 
- Vesícula em porcelana
- Cálculo > 2,5-3 cm (FR p/ Ca)
- Anemia hemolítica
- Pólipo
- Vesícula dupla
Não opera se: 
- Elevado risco cirúrgico
- Recusa do paciente
Tratamento 
• Medidas gerais + ATB (E.Coli, Kleibsiella, enterococo)
• Colecistectomia LAparoscópica precoce (até 72h - 1 semana) esperar esfriar o processo inflamatório p/ 
operar esta caindo em desuso, o ideal é nas 1as 72h.
• Casos graves (Sem condições de cirurgia) → COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA
• Na beira do leito drena a bile 
Complicações 
• Perfuração:
• Livre: espalha dentro do peritônio → Peritonite (febre⬆, leucocitose⬆⬆): CIR. De URGÊNCIA
• Localizada: Bloqueada (abscesso) → avaliar colecistostomia
• Fístula: íleo-biliar → podendo ter obstrução do ileo biliar;
• Triade de Rigler: Cálculo ectópico + pneumobilia + obstrução delgado (pq o cálculo passa pela 
fistula p/ o TGI, ficando preso no ileo distal pela fistula passa gás para as vias biliares)→ 
distensão do delgado.
• Colecistite enfisematosa,
• Acontece geralmente no px mais grave (idoso, DM)
• Enfisema → tem gás na parede da vesícula (clotridium)
• Peritonite ainda indica cirurgia VL! A CI da CVL é instabilidade hemodinâmica.
Coledocolitíase 
Cálculo dentro do colédoco 
• Pode ser primaria: calculo formado dentro da via biliar principal (dentro do coledoco)
• Calculo castanho
• secundaria: a um calculo de colesterol
• Clínica: pode estar assintomática 
• MC: cálculo obstruindo a via biliar principal → represamento da bile → ICTERÍCIA
• Cálculo dentro do colédoco pode sofrer movimentação → deslocamento
• ICTERÍCIA FLUTUANTE (intermitente) 
• Geralmente tem Vesícula não palpável, Vesícula escleroatrófica por isso não será palpável, pois 
não ocorre distensão.
• DX: 
• USG 1o passo
• Confirma: CPRE, colângio RN
• CPRE: Falhas no enchimento do contraste → Tem coledocolitíase
• Vantagem: dx e terapêutica ao mesmo tempo
• Desvantagem: Invasiva: perfuração da parede posterior do duodeno, evoluir c/ 
sangramento
• Colangio RN: Falhas no enchimento do contraste → Tem coledocolitíase
• Em toda colelitiase, avaliar o risco de coledocolitíase, o que me garante que um dos cálculos na 
retirada não ficou la no colédoco?
Sd de Mirizzi Colecistite Alitiásica
Colescistite aguda
Sinal de Murphy
Dor ABD, febre
COLECISTITE + ICTERÍCIA
Não tem cálculo
Acontece no Px grave (CTI), Jejuno (não estimula a 
contração da vesícula gerado estase e obstrução)
Febre e leucocitose no CTI → USG 
O cálculo Tomba pro lado e acaba comprimindo 
extrinsecamente o ducto hepático comum não consegue 
drenar a bile da maneira correta, podendo fazer icterícia.
Estase de bile dentro da vesícula → não contrai → 
Favorece proliferação bacteriana dentro.
Classificação: 
I: Não tem fístula
II, III, IV: Tem fístula
Tratamento: ATB + Colecistectomia de emergencia ou 
colecistostomia (drena por punção).
Quanto ⬆ o risco mais próximo da CPRE
Tratamento: Sempre 
1. CPRE c/ papilotomia endoscópica → Se descoberto no pré-op (antes da cirurgia)
2. Exploração cirúrgica (video ou aberta) → se descoberto no per-op 
a. Coledocotomia laparotômica (aberta): incisão longitudinal do colédoco. Após exploração do 
colédoco e retirada dos cálculos, deve-se passar uma sonda tubular maleável em sentido distal, 
através da papila até o duodeno, para testar a patência da via. Fazer colangiografia ao termino do 
procedimento. Lavar abundantemente o lumen biliar com soro morno. Sempre após a 
coledocotomia deve-se colocar o tubo em T (dreno de Kehr) esticado. 
b. Remover o dreno de Kehr após 14-21d
3. Derivação Bíleo-digestiva → cálculos intra-hepáticos, múltiplos cálculos (>6 cálculos)
Sempre que estivermos diante de um Px c/ indicação de colecistectomia por cálculos → devemos pensar em coledocolitíase (solicitar 
USG ABD/Hepatograma, Função hepática).
Complicações do tratamento: 
• Coledocolitíase residual: Encontro de cálculos até 2 anos do pop. Quando sintomático a icterícia é 
flutuante e episódica. TTO: Papilotomia endoscópica.
	 Obs: aparecimento de cálculos após 2 anos indica coledoclitíaserecorrente, e não residual. 
• Estenose cicatricial: Ocorre nos 1os meses pop. Pode decorrer de lesão iatrogênica. Icterícia é continua 
e progressiva. TTO: reparo primário ou endoprótese ou derivação biliodigestiva (graves/ difíceis).
Colangite aguda 
Coledocolitíase é a principal causa de colangite aguda → OBSTRUÇÃO + INFECÇÃO
• Não grave → Não tem repercussão sistêmica
• Triade de Charcot: Febre c/ calafrio + ictericia + Dor ABD
• Grave → toda colangite é potencialmente aguda
• Tríade de Charcot extrapolou → tem manifestações sistêmicas → PÉNTADE DE REYNOLD
• Péntade de Reynold:
• Charcot + Hipotensão + Depressão SNC
As vias biliares podem tornar-se colonizadas e gerar infecções. Foi fatores que levam: OBSTRUÇÃO AO 
FLUXO BILIAR + ESTASE BILIAR. Ambos geram aumento na pressão nas vias biliares. 
Quando ocorre: 
- cálculos no coledoco
Risco USG + BB + Hepatograma Conduta 
Alto Ictericia flutuante
UDG: Cálculo no colédoco CPRE
Médio 
Coledoco ≥ 6 mm e ø calculo 
+ 2: Hiperbilirrubinemia, ⬆FAL, ⬆Transaminases ou 
pancreatite/colangite
Não tem certeza que tem 
coledocolitíase faz a Colangio RN 
e so depois a CPRE
Baixo Alterações laboratoriais mas o colédoco não esta dilatado (<5 mm)
Opera c/ o pé atras, faz uma 
Colângio per-op/ USG intra-op
Muito baixo Nenhum dos fatores CVL
Predito muito forte Preditor forte Preditor moderado
USG: Calculo no coledoco
Colangite (ictericia + febre)
BB > 4mg/dl
USG: Coledoco > 6 mm
BB 1,8 - 4 mg/dl
Enzimas hepaticas alteradas
Idade > 55 anos
Pancreatite aguda biliar
Risco alto 
(1 desses acima ou 2 fortes)
Risco moderado 
(moderados ou 1 forte) 
Risco baixo 
(nenhum preditor)
CPRE (antes da coelcistectomia) Colangiografia intra-op / colangioRM / USGe pré-op Não investida via biliar
- Estenoses benignas ou malignas das vias biliares
- Pós-procedimentos (CPRE ou manipulação cirúrgica)
- Corpos estranhos (vermes ou próteses)
Diagnóstico: 
1. USG (dilatação das vias biliares)
2. Colangiografia (CPRE ou CTP): tanto p/ Dx (localização, biopsia, cultura) quanto p/ tto (drenagem)
3. Hemocultura + , leucocitose e ↑transaminases (AST pode > 1000)
Diagnósticos diferenciais: 
- Colecistite aguda: ø ictericia, qnd presente é leve
- Hepatite viral aguda: febre baixa ou sem febre, pródromo, hepatomegalia, transaminases bem mais elevadas 
que a FAL.
- Leptospirose: ictericia rubínica, epidemiologia, insuficiencia renal com ↓K, hemorragias (sufusão conjuntival)
- Abscesso hepático: inicio arrastado, hepatomegalia dolorosa, derrame pleural à D, ictericia leve ou ø, FAL pouco 
elevada. Pode ser uma complicação de uma colangite aguda.
- Outros: perfurar de vias biliares, cisto de coledoco infectado, sd de miriti, PNM de lobo inferior D/
empiema.
Tratamento 
Medidas de suporte 
Sempre faz: ATB + Drenagem biliar 
Não grave: 
• Melhora com ATBterapia e depois drena → DRENAGEM ELETIVA
• Se não melhora c/ ATB → Faz DRENAGEM IMEDIATA
Grave: Pentade de Reynold
• Suporte p/ falencia organica (VM, vasoconstritores)
• ATB + DRENAGEM IMEDIATA
Drenagem das vias biliares
Obstrução intestinal 
• Parada de eliminação de gases e fezes: 💨 💩 
• Peristalse aumentada - de Luta (timbre metálico)
• Dor ABD em cólica 
• Distensão (quanto mais distal a obstrução, mais obstruído e distendido estará o px)
• Obstrução parcial (suboclusão): Diarreia paradoxal
• Obstrução Alta: Vômitos precoces (alcalose met)
• Obstrução complicada: isquemia (estrangulamento), acidose met, perfuração
Classificação: 
- Funcional: Comprometimento da função motora
• Íleo paralítico
• Sd olgivie
- Mecânica: Barreira física
Obstrução baixa Obstrução alta
CPRE Drenagem transhepática percutânea
ATB: 
- Ceftriaxone + Metronidazol 
- Ampi + Genta + metronidazol

(cobre até enterococo)
Graus da Colangite 
III (grave): Presença de disfunção 
orgânica;
II (moderado): ø disfunção + ≥2:
- Leucocitose / leucopenia
- Febre > 39oC
- Id > 75a
- BT ≥ 5mg/dL
- Hipoalbuminemia 
I (Leve): Não é II nem III
Funcional 
Cuidado: Neostigmina pode fazer Bradicardia, ter sempre atropina pra reverter.
Mecânica 
Brida: (cirurgia prévia) uma vez operado, tem risco de brida p/ resto da vida!
Volvo: Qualquer segmento do TGI pode evoluir c/ volvo;
• ++ comum: Volvo de sigmoide (nó nas tripas)
• Volvo: obstrução em alca fechada (obstrucao simultânea em 2 pontos)
Investigação 
1) Toque retal: fezes, massas e FECALOMA
- palpou coco na ampola retal - alteração funcional
- Sem fezes - fala a favor de obstrução mecânica 
2) Rotina de ABD agudo:
- Rx tórax + ABD (ortostase e decúbito)
- Serve pra avaliar o local da obstrução
- Saber se é delgado ou cólon
- delgado: Rx apresenta uma distensão central (risquinhos na alça = prega 
coniventes ˜ moedas)
- Cólon: Distensão mais periférica (riscão grande = austração colônicas)
- Volvo de sigmoide: U invertido, sinal do bico de pássaro 
Prinicipal causa de suboclusão: Brida
Obstrução Mecânica 
ÍLEO BILIAR: OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR UM CALCULO QUE SAIU DA VESICULAR BILIAR POR 
UMA FISTULA COM O DELGADO, CALCULO FICA IMPACTADO NO ÍLEO DISTAL. 
SD DE BOUVERET: SEMELHANTE AO ÍLEO-BILIAR MAS A OBSTRUÇÃO ESTÁ EM DUODENO/PILORO. 
Tratamento obstrução mecânica 
• Suporte clinico
• Observar obstrução parcial (24-48h) - pode ter resolução espontânea em 24-48h
• Avaliar cirurgia de imediato (estrangulamento, octrução total…)
Caso especial: VOLVO de sigmoide 
Não complicado: 
• Descompressão colonoscópica
• Evitar recidiva: sigmoidectomia eletiva
Íleo paralitico Sd Olgivie (pseudobstrução colônia aguda)
Local Todo intestino paralisado Somente Cólon
Causas POP (fisiológico), drogas (opióides), DHE, processo inflamatórios
Px graves, trauma, sepse, processos inflamat.
Clínica Distensão, dor, vômitos Distensão, Peristalse + (delgado ainda funciona)
Tto
Excluir causa mecânica, suporte (dieta ero, 
SNG, HV, DHE, suspender drogas(opioides))
Suporte + NEOSTIGMINA (2,5mg IV) 
(parasimpático mimético - ø degradação da ACh)
COLONOSCOPIA descompressiva (>11-13 cm)
Delgado Aderência (BRIDA) / hérnia / câncer / íleo biliar
Cólon Câncer/ Volvo/ Divertículo (raro)
Infância intussuscepção/ áscaris/ Bezoar/ Hérnia
Complicado - Estrangulamento
• Cirurgia imediata (sigmoidectomia à Hartmann)
Intussuscepção 
Clinica: Dor ABD, massa palpável (salsicha), eliminação de muco / sangramento (geleia em 
framboesa).
- + em Cça (causa idiopática)
- Adulto pode ocorrer (causas: Tumor / Pólipo)
DX: Clínica + imagem (RX; USG; ENEMA)
- Enema: Sinal em lua crescente
Tratamento: 
- Redução: enema com bário ou ar
- Refratário ou neoplásica: Cirurgia
- na pratica não ocorre bem assim, pois o contraste do enema chega sem pressão pra reduzir a 
invaginação.
Hérnias da parede ABD 
Anatomia: 
Parede posterior: Fáscia transversais + M. Transverso + M. Oblíquo interno
- Anel inguinal interno
- Canal femoral (sempre abaixo do lig inguinal)
Parede anterior: Aponeurose do M. Oblíquo externo
- anel inguinal externo (final do canal inguinal)
- Lig inguinal (poupart)
Hérnia da região da virilha 
- hérnia inguinal indireta (+ comum)
- Hérnia inguinal direta 
- Hérnia Femoral
Das inguinais a que mais encarcera é a indireta, só que das hérnias da virilha a que tem maior risco de sofrer 
encarceramento é a fenmoral.
Tratamento - Hérnia Inguino-Femoral
Se anuncia Causa Toque do anel externo + Valssalva
Hérnia 
inguinal 
indireta
Pelo anel inguinal 
INTERNO
Patência do conduto peritônio-vaginal 
(defeito congênito / hérnia da INFÂNCIA)
INcarcera ++
Toca na ponta do deo
Hérnia 
inguinal direta
Triângulo de 
Hesselbach
Enfraquecimento da parede posterior (fáscia transversais - 
triangulo de hesselbach) - defeito adquirido Toca a polpa do indicador
Femoral 
(+mulheres, a D, > 
risco encarcerar)
abaixo do lig 
inguinal ++ Risco de Encarcerar
Hérnia indireta Hérnia direta 
Hérnia da infância (congênita) Hérnia Adquirida
Anel inguinal interno Anuncia pelo ∆ de Hasselbach - Defeito na parede 
posterior.
Lateraldos vasos epigástricos inferiores Medial aos vasos epigástricos inferiores
Maior risco de encarceramento Menor risco de encarceramento 
Toca polpa do dedo do examinador ao EF Toca ponta do dedo do examinador
Abordagem anterior: Herniorrafia anterior + reforço da parede posterior
- Shouldice: imbricação de músculos (Sutura músculo no outro pra reforçar a parede posterior)
- Lichtenstein (escolha): tela livre de tensão substituindo a parede posterior 
- Mc Vay: pega tendão conjunto e leva la em baixo e sutura o tendão no lig de cooper; pra prova tem q saber é que é 
boa pra hérnia femoral (lig. cooper).
Hérnia de Richter: pinçamento da borda antimesentérica (isquemia sem obstrução), é mais comum na hérnia 
femoral.
Héria de Littré: contém diverticulo de meckel dentro do caso herniado (muito azar) / Tem que ter malformação ABD.
Classificação de NYHUS (inguinal e femoral) 
I. Indireta com anel inguinal interno normal
II. Indireta com anel inguinal interno dilatado
III. Defeito na parede posterior (postresrior)
a. Direta / b. Indireta / c. Femoral 
IV. Recidivante
a. Direta / b. Indireta / c. Femoral / d. mista
Hérnia epigástrica 
É uma hérnia umbilical um pouco mais pra cima - forma na linha média - entre o apêndice xifóide 
e a cicatriz umbilical.
Hérnia incisional: 
Se desenvolve na área de incisão cirúrgica prévia.
- Falha na técnica —> a laparotomia do R1 de hj é a hérnia incisional de amanhã.
Hérnia de Spiegel 
- se forma entre a borda lateral do reto e a linha semilunar. (homem sarado)
- Acima ou abaixo da linha de douglas.
Hérnias lombares 
- Superior: Se forma no triangulo lombar superior (abaixo da 12a costela): Grynfeltt
- Inferior: Se forma no triangulo lombar inferior, sempre acima da crista ilíaca: Petit 
Redutível Cirurgia eletiva
Encarcerada
Redução manual (cirurgia de urgência - caso refratário ou complicado)
< 6-8h pode tentar redução manual; se tem obstrucao intestinal fala a favor de 
sofrimento isquêmico.
Estrangulada 
(isquemia)
Cirurgia de emergência
Se reduzir na anestesia? Laparotomia xifopubiana
Operações Gástricas: Cirurgia Bariátrica
Estômago é irrigado por vasos do tronco Celíaco:
1. Gástrica esquerda (comunica c/ esofagianas, importância clinica) 
2. Artéria Esplênica 
3. Artéria hepática comum 
A. Hepatica comum: 
- A. Gástrica Direita
- A. gastroduodenal (passa por trás, posterior a 1a porção do duodeno)
Drenagem venosa: Vai toda para Veia porta 
Inervação: 
- Parassimpatica: derivada do N. Vago 
- Simpático: fibras pré-ganglionares (vem do plexo celíaco)
Operações Gástricas 
- Total: retirada de todo estômago (4 cm final do esófago e 5 cm inicial do duodeno)
- Parcial: sempre retira 5 cm inicial do duodeno.
Reconstruções Gástricas: 
• Billroth I: mais fisiológica, alimento segue curso natural (esôfago → estômago → Duodeno). 
Mais complexa, maior morbimortalidade, por isso faz mais a BII.
• B II: alimento vem pelo esófago → estômago → cai na alta jejunal, não passa pelo duodeno e 
jejuno proximal. Enzimas pancreáticas continuam caindo no duodeno, mas so encontra o 
alimento na alça jejunal + estomago.
• Y de Roux: Parece BII, mas há 3 suturas
(1) coto duodenal
(2) Anastomose gastrojejunal
(3) Anastomose jejuno-jejunal
Vagotomia: 
secção vagal, interrompe o estímulo das cels parietais pela Acetilcolina (estimula a secreção 
ácida, junto com a gastrina e a histamina). 
• Troncular: + rapida, desnerva todo o estomago e varias órgãos abdominais, secção no tronco 
do vago. Gera atonia gástrica - não chega Ach ao antro, não contrai tornando o esvaziamento 
mais dificil. 
• Seletiva: pouco ultilizada, inervação vagal do estômago. Tbm gera atonia gástrica. 
• Superseletiva: ou gástrica proximal ou de cels parietais, corta apenas a inervação para as 
porções do estômago que tem as cels parietais (fundo e corpo gástrico), mantem a inervação 
vagal do antro, do piloro, e dos demais órgãos abd.
• Baixíssima morbimortalidade e complicações
• + recidiva de doença ulcerosa
Após a Vagotomia Troncular ou seletiva, o esvaziamento precisa ser facilitado:
(1) piloroplastia (alargamento do piloro) 
• complicações: 
• Sd Dumping (rápido esvaziamento gástrico - dor abd, N, V, D)
• Precoce (15-30’ pós comer): Dor ABD, N, V, diarreia explosiva 
e vasomotoras (taquicardia, palpitações, sudorese).
• Tardia (1-3h após): predominio de Stx vasomotores. 
• TTO: fracionamento das refeições, evitar carboidratos, deitar 
após comer.
• Gastrite Alcalina: Refluxo do duodeno com conteúdo alcalino p/ 
o estômago, com lesão da mucosa gástrica. Dor epigastrica + 
vômitos biliosos. TTO: Gastrojejunostomia em Y de roux.
(2) Retirada do antro junto com o piloro (antrectomia), seguido pela 
anastomose com duodeno ou jejuno proximal (BI / BII).
• Complicações:
• BI: Mesmas da piloroplastia (Dumping / gastrite alcalina)
• BII:
• Sd da alça aferente: Só em BII. Recebe secreção biliopancreática é obstruída por 
transito intestinal → Dor pós-prandial → vômito bilioso em jato que alivia a dor. Dx c/ 
USG ou TC c/ dilatação do duodeno ou jejuno.
• TTO: Gastrojejunostomia em Y de Roux
Antrectomia + Vagotomia troncular → ↓HCl (secreção ácida), pois retira o estimulo da Ach (N. 
vago) e da gastrina (Cels G do antro).
Outras complicações:
- Diarreia pós-vagotomia: Aumento da excreção biliar gerando diarreia. TTO: Colestiramina, 
Loperamida.
- Colelitíase: no emagrecimento muito rápido, os estoques de colesterol dos tecidos são 
mobilizados p/ a corrente sanguinea, ↑ a captação hepática desse lipídio. Litogênico.
- Disturbios metabólicos:
- Anemia megãloblásticâ: o estomago produz o fator intrinseco no antro, o FI se liga a 
vitamina B12 p/ ser transportada e absorvida no íleo terminal.
- Hipoglicemia
- Absorção prejudicada de gordura
- Deficiência de Ca: menor absorção de Ca pelo duodeno/ jejuno proximal
- Anemia ferropriva: + comum na gastrostomia e nas bariátricas.
 
Cirurgia Bariátrica 
• Indicações:
• obesidade: IMC > 40 ou IMC > 35 + comodidades
• > 18 anos e < 65 anos
• Falha terapêutica: 2 anos de terapia clínica
Técnicas cirúrgicas (Laparotomia ou Laparoscopia)
- Restritivas
- Mistas (restritiva + mal absortiva)
- Puramente disabsortiva
Restritivas 
1. Gastrectomia vertical (Sleeve ou manga): Retira toda a grande 
curvatura. Transito normal. ↓grelina e ↓T de esvaziamento, não indicado 
p/ DRGE, pois estimula o refluxo e DM. Boa p/ quem ja tem deficit 
nutrinional (obeso + anemia crônica), não pode Cg de derivação.
2. Balão intragástrico (banda): Retira após 6-8 meses, perda de 10-15%
Bariátrica com vômito 
persistente pode evoluir 
para encefalopatia de 
Wernicke, tem que adm 
TIAMINA.
Mistas predominantemente restritivas (+ usadas) 
1. Bypass em Y de Roux com ou sem anel (Fobi-capella): faz uma câmara gástrica de 15- 60 
ml, divide o estômago proximal do distal. O alimento não passa pelo distal, duodeno e jejuno 
proximal. Braço do Y (80-150 ml). Bom p/ quem tem DRGE ou DM2 grave.
• ↓Grelina e CCK
• ↑ Leptina e PYY
• ↓ 50-60% do excesso e 30-40% do peso, ↓IMC
• ↑peso após 2 anos (5-7 kg)
• Complicação: TEP e Fístulas
• Tardias: Nutricionais e psiquiátricas (compulsões)
• Nutricionais:
• Obstrução e impactação de alimentos
• Dumping p/ açúcar (comum)
• Anemia: B12, ác. Folião e Fe (principal)
• ↑ turn over ósseo e ↓massa óssea
Mista Predominantemente Disabsortiva: indicado para pacientes com dificuldade de restrição 
alimentar. Px com problema mental, não quer parar de comer. Obesidades mórbidas
1. Derivação biliopancreática c/ gastrectomia horizontal c/ ou sem preservação gástrica 
distal (Scopunaro).
• Tem desnutrição importante, complicações, pouco usada
• Tem diarreia cronica e flatos
2. Derivacao biliopancreática c/ gastrectomia vertical e preservação pilórica (Switch)
• Melhor nutricional que o anterior
• Deficiencia de A, D, E, K e desnutrido proteica. 
Profilaxia da Raiva 
Todos devem: Lavar o local / ferimento com água e sabão 💦 🧼 
Exposição:• Indireta: manipulação de objetos contaminados → Só 💦🧼 
• Leve: ferimentos superficiais, arranhaduras, lambedura de lesão leve 
• Grave: Ferimentos em cabeça, pesoço, mãos e pés *+, 
Esquema da Vacina - 2 ou 4 doses - Doses nos dias: 
• 0, 3, 7 e 14 (via IM)
• 0, 3, 7 e 28 (via ID) 
- Grelina: ↑apetite, secreção 
no fundo gástrico.
- Leptina: ↓ingestão, ↓apetite, 
↑ gasto energético.
- CCK: liberada no duodeno/ 
jejuno. Retarda esvaziamento. 
Promove saciedade.
Condições do Animal: 
Aplicar o soro no máximo em até 07 dias após a aplicação da 1ª dose de vacina de cultivo celular, ou seja antes da 
aplicação da 3ª dose da vacina. Após esse prazo, o soro não é mais necessário.
• O soro deve ser infiltrado nos ferimentos. 
• Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante pode ser feita 
IM na região glútea. 
• Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. 
• Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos 
possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas.
Prescrição 
# Cão/gato ø Raiva:
Leve → obs o animal 10d → se morreu/desapareceu/raiva → 4 doses
Grave → 2 doses + OBS 10d → se morreu… → completa 4 doses + SORO
# Cão/gato suspeito de 
Raiva:
Leve → 2 doses + obs 10d → se morreu… → completa as 4 doses
Grave → 4 doses + SORO + obs 10d
# Cão/gato desaparecido/ 
ñ consegue acompanhar/ 
morto/ Raiva
Leve → 4 doses
Gave → 4 doses + Soro
# Morcego/animal silvestre TODOS → 4 Doses + Soro
1. Dieta 
Oral

Parenteral
Zero
Hipossódica 
Hipoproteica
2. Hidratação 
Hidratação de manutenção no paciente que não pode ingerir via oral 
Hidratação Basal: 
• SG 5% ou RL (SF não é adequado p/ hidratação de rotina apenas p/ perdas vol por risco de 
Acidose hiperclorêmica e insuficiência renal, contudo ainda se utiliza muito).
• Vol: 20-30ml/kg
• Eletrólitos: se não houver injesta oral ou se deficiência sérica.
• Sódio: 4-6g/dia → NaCl 20% (ampola = 10 ml = 2g); 

1g NaCl = 17 mEq 
• Potássio: 4g/dia → KCl 10% (ampola = 10 ml = 1g); 

1g KCl = 13 mEq
• Ca e Mg: não é feito de rotina, apenas em paciente em dieta 
oral zero prolongada (>72h) ou se houver deficiência
• Glicose: SG 5% = 5g/100 ml; 1g glicose = 4 Kcal
Necessidade diária: 
Na: 68-102 mEq/d → 2-3 
ampolas de NaCl 20%;
K: 52 mEq/d → 4 ampolas de 
KCl 10%
Glicose: 400 kcal → 100g de 
glicose → 2L SG 5%
Reposição volêmica: Sinais de hipovolemia, c/ perdas (diarreia, vomito, sangramento ou perda p/ 
3o espaço): SF 0,9% 1L ou 20-30ml/kg em 1h → reavalia 
OBS: NÃO REPÕE K NO 1o DIA;
• Qualquer Px que vai comer não precisa de hidratação EV
• Cirurgias pequenas máx de 6-8h de Hidratação EV
Informações importantes: 
• SF 0,9% = 154 mEq/L 
• NaCl 20% = 3,4 mEq/ml 
• KCl 10% = 1,3 mEq/ml 
Hidratação no POP imediato sem complicações CG ABD 
1. Dieta Zero 
2. Hidratação 
• RL ou SF 0,9% 500 ml de 6/6h + 50 ml de glicose em cada bolsa de 500ml + 1 ampola de KCl 10% em cada 
etapa (a partir do 2o dia). 
• SG 5% 500 ml de 6/6h + 1 ampola de KCl10% em cada etapa + 1 ampola de NaCl 20% em cada etapa.
3. ATB profilático: Unasyn: Ampicilina + Sulbactan 3g IV
3. ATB terapia: Meropenem 1g IV de 8/8h ou Cipro 400mg IV de 12/12h + Metro 500mg IV de 8/8h
4. Dipirona 1g IV de 6/6h se dor ou febre
5. Omeprazol 40 mg IV de jejum pela manhã
6. Ondansetrona 8mg IV se N/V
7. Cabeceira elevada 30o
3. IV 
 
ATB 
• Profilático: 1 dose (24h) 
• Terapeutico: 72h → 5d → 7d 
Cg intra-ABD sem perfuração → ATB profilático
Passou de 7d não continuar ATB sem procurar o foco;
Pancreatite só entra c/ ATB 4 sem após inicio dos Stx se tiver necrose infectada.
Analgesia: 
1. Analgésicos comuns: Paracetamol / Dipirona
2. AINES: Nimesulida / Tenoxican
3. Opióides fracos: Tramadol / Codeína 
4. Opioides: Morfina
Opioides EA: depressão respiratória, hipomotilidade GI, retenção urinária)
Antipiréticos: Dipirona / Paracetamol / Profenid (Ibuprofeno) / AAS
Antieméticos: Metoclopramida / Ondansetrona 
Prevenção de Ulcera: Anti-histamínico / IBP → Ranitidina ou Omeprazol
4. IM / SC
Clexane (SC) - Prevenir TEP (grandes cirurgias, longo tempo acamado, Cg ortopédica, TVP…)
- profilático: 40-60 mg 1x/d
- Terapêutico: 1mg/kg de 12/12h
5. Cuidados 
gerais
Cabeceira elevada 30o; Aferir SSVV; Glicemia se necessário; cuidados de enfermagem; prevenir 
ulcera de decúbito, ocular em pacientes acamados.
Velocidade de infusão: 
• Fundamento: 1ml = 20 gotas = 60 microgotas
• Vel (gotas/min) = gotas (ml) x vol total (ml) / tempo 
de infusão (min)
ex: 1L em 24h (1440 min) → 1000 x 20/1440 = 14 
gotas /min;
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