Cirúrgia de Vesícula Biliar

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Catharine Menezes 
Anatomia 
 
  ECTOMIA: retirada COLES: via biliar 
  Colecistectomia: retirada da vesícula 
  A anatomia é o inicio do compreendimento, 
por exemplo, um paciente que chega ao 
pronto socorro com dor abdominal em 
hipocôndrio direito. 
  Do fígado vamos ter dois ductos intra- 
hepáticos principais, esses ductos saem do 
fígado e aqui existe a vesícula, a vesícula 
se une ao ducto principal e forma outro 
ducto. 
  Então vamos ter o ducto a direita do 
fígado, chamado de ducto hepático direito 
o qual se une ao ducto hepático esquerdo 
e formam o ducto hepático comum ou 
ducto hepático próprio 
  A vesícula biliar que vai armazenar a bile e 
vai desembocar no ducto cístico, este se 
une ao ducto hepático comum e forma o 
ducto colédoco 
 
 
  D
k
g
j 
  O ducto colédoco vai ter 4 porções, mas 
devemos focar apenas na porção que vai 
desembocar no duodeno, que é a 2º 
porção, ( fez um desenho), o duodeno o 
qual tem 4 porções termina no ângulo de 
Treitz, na 2º porção do duodeno teremos 
o pâncreas, no pâncreas ele terá um 
ducto principal, chamado de ducto 
Wirsung, pancreático principal ou ducto de 
este ducto tem vários ductos acessórios 
que coletam o suco pancreático, chamado 
de ductos de Santorini, o ducto 
pancreático principal se une na região do 
colédoco intramural, ou seja, ela entra no 
pâncreas e eles se unem numa saída única 
na 2º porção do duodeno, eles tem 
algumas anomalias mas a grande maioria 
se une ao ducto pancreático principal, o 
colédoco se une ao principal e eles 
desemborcam na 2º porção do duodeno 
através de um controle esfincteriano 
muscular chamado de esfíncter de Oddi. 
Como a cobertura desse esfíncter é uma 
papila, uma mucosa, a qual o nome é papila 
de Vatter. 
  A bile de um modo geral é estéril, se tiver 
alguma estase, parada na eliminação da 
bile, isso favorece a formação de cálculos, 
Cirúrgia de Vesícula Biliar 
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o qual é a doença mais comum da via biliar. 
O cálculo formou por problemas de 3 
elementos, sendo eles: sais biliares, água e 
colesterol.. Quando existe o desequilíbrio 
destes 3, há o desenvolvimento de 
cálculos, e pra isso a gente chama a bile 
de litogênica, porque calculo é litos, então, 
bile litogênica, a bile estéril, produzida no 
fígado, quando estimulada para ser 
liberada atrás do hormônio CCK, quando 
existe a estimulação hormonal, a bile sai do 
ducto hepático comum e cai no ducto 
colédoco, porém, existe bile também 
armazenada na vesícula biliar que é estéril, 
então a vesícula armazena tudo e quem 
produz é o fígado, quando come um 
alimento gorduroso e ele chega na 1º ou 
2º porção do duodeno, existe uma 
estimulação hormonal para que o hormônio 
CCK contraia a vesícula e a vesícula 
também jogue bile na 2ª porção do 
duodeno, então o liquido é gastro 
pancreático bilioso, o qual é estimulado pela 
ingesta de alimento gorduroso. 
 
Epidemiologia 
 
  Acomete homens, mulheres, crianças, 
adolescentes, adultos e idosos. 
  Podendo ser visto mais em mulheres 
acima de 40 anos, obesas, multíparas e 
baixa estatura (questão hormonal), são os 
pacientes que tem mais pretensão a ter o 
cálculo de vesícula biliar. 
  Levar em consideração que se tem cálculo 
e uma estase na bile, vai ocorrer uma 
proliferação bacteriana, e o crescimento 
destas acomete um quadro infeccioso, e 
quando leva em consideração este quadro 
deve-se ter cuidado principalmente em 
pacientes diabéticos independente da 
idade, pois são pacientes que tem risco 
iminente de perfuração na vesícula. 
  Pacientes diabéticos operar 
urgentemente. 
 
Quadro Clínico 
 
  Um paciente que tem cálculo na vesícula, 
geralmente relata histórico de alimento 
gorduroso, ou seja, perguntar ao paciente 
se ao ingerir aumenta estes alimentos a 
dor piora. 
  Perguntar se está acompanhado de 
náuseas e vômitos. 
 Paciente com dor em abdome superior, 
localizada no hipocôndrio direito podendo 
irradiar do epigástrio para o hipocôndrio, 
às vezes sendo narrada como dor em 
barra, dor que vai para o dorso ou para 
escápula direita. 
 Na estase biliar os sintomas comuns são: 
icterícia, acolia fecal, colúria, sendo estes 
sintomas de obstrução biliar. 
 Caso este cálculo fique preso na 2º 
porção do duodeno, vai ocorrer uma 
obstrução biliar e quadro característico de 
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dor em barra, que é a dor da pancreatite 
aguda, sendo sua principal causa o cálculo 
de vesicular biliar, ou seja, cálculo que 
migrou da vesícula pelo colédoco e obstruiu 
a ampola de Vatter, o esfíncter de Oddi, 
esses micro cálculos podem também cair 
no duodeno e serem eliminado nas fezes, 
ou, pode ocorrer uma inflamação, 
chamada de papilite ( inflamação da papila 
de Vatter). 
 Paciente ictérico, raciocínio: doença 
hepática ou obstrução biliar, devendo se 
investigar. 
 Caso 1: paciente com dor abdominal, 
intolerância a alimentos gordurosos, 
náuseas e vômitos, provavelmente será 
um cálculo na vesícula que inflamou. 
 Caso 2: paciente com dor abdominal, 
intolerância a alimentos gordurosos, 
náuseas e vômitos, ictérico: possivelmente 
é vigência de um quadro obstrutivo agudo, 
sendo cálculo na vesícula e obstrução da 
via biliar. 
 Caso 3: paciente com dor abdominal, 
intolerância a alimentos gordurosos, 
náuseas e vômitos ficou ictérico, com 
cólicas e passou, possivelmente é uma 
paciente que tem cálculo na vesícula e 
teve a obstrução biliar, mas passou, ou 
seja, um micro cálculo foi ao duodeno, 
inflamou a papila de Vatter e se curou 
sozinha, a bile continua sendo drenado ao 
duodeno, porém o cálculo continua na 
vesícula, sendo necessária a cirúrgia do 
mesmo jeito, pois pode ocorrer 
novamente a obstrução biliar. 
 
Diagnóstico 
 
 Exame físico: palpação do abdome, sinal de 
Murphy. 
 Somatoscopia: icterícia ou não. 
 Exame de imagem: ultrassonografia de 
abdome total conforme a clinica da doença. 
 Hemograma, PCR, TAP, coagulograma, 
ureia, creatinina, glicemia. 
 Bilirrubina total, direta, indireta, gama gt, 
fosfatase alcalina ( para obstrução biliar) 
 TGO e TGP ( mostra a avaliação da função 
hepática). 
 Amilase e Lipase para eliminar pancreatite. 
 Eletrólitos, casos de vômitos recorrentes. 
 Cálculo no colédoco deve- se fazer 
ressonância. 
 Para saber se há necrose pancreática: 
tomografia. 
 
Patologias 
 
 Litíase Biliar ou colelitiase: caso clínico: dor 
no estômago que se repete sem piora ao 
comer alimentos gordurosos, na ultrassom 
há cálculo na vesícula com paredes finas, 
paciente assintomática, sendo o 
diagnóstico de litíase biliar ou colelitiase, a 
qual é um achado ocasional, tendo 
indicação para operar. 
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 Colecistite aguda é a inflamação da 
vesícula aguda inflamatória sendo biliar ou 
litiasica. 
 Caso clínico: quando o paciente começa a 
sentir dor como, náuseas, vômitos, cólicas. 
 Colecistite aguda alitiasica: dor em 
hipocôndrio direito, piora ao comer 
alimentos gordurosos, na ultrassonografia 
não apresenta cálculos na vesícula, o 
indicado foi comer gordura durante a 
ultrassonografia e assim vê a vesícula 
contraindo ferozmente causando dor no 
paciente. (ultrassonografia de abdome 
total com prova terapêutica gordurosa). 
 Aguda: parede da vesícula fina, com 
poucas crises durante a vida. 
 Crônica: parede da vesícula espessada, 
geralmente em colecistite crônica litiasica, 
com crises há muito tempo. 
 Colecistite crônica agudizada ou colecistite 
crônica calculosa: paciente relata muitas 
crises de vesícula, com dor, feito o exame 
foi encontrado cálculos e relata ter 
sentido dor no dia anterior, tornando a 
doença agudizada. 
 Rotina radiológica: raio x de abdome em pé 
e deitado, raio x de tórax ap e pf. 
 Vesícula biliar em porcelana: obstrui o 
ducto cístico, parede da vesícula colorida 
de cálculos, com predominânciade cálcio e 
não colesterol (o que geralmente é). 
Doença rara e pré-maligna. 
 Câncer de vesícula biliar: é uma doença 
que não tem relação com cálculos a não 
ser que seja vesícula biliar em porcelana. 
 Empiema de vesícula biliar: pus dentro da 
vesícula, ocasionado por uma estase da 
bile pelo cálculo. 
 Vesícula biliar enfisematosa ou colecistite 
aguda litiasica enfisematosa: quando as 
bactérias são produtoras de gás 
(anaeróbicas), urgência para cirúrgia. 
 Colangite aguda: pûs na árvore biliar 
principal, tríade de Charcot: dor, febre e 
icterícia, com sintomas de choque séptico, 
hipotensão e confusão mental, grau de 
morte alto. 
 Pancreatite aguda: principal causa é a 
vesícula biliar 
 Íleo biliar: vesícula entra em contato com o 
duodeno, perfurando o duodeno, chamado 
de fistole, ocasionando no deslocamento do 
cálculo para o duodeno. 
 Síndrome de mirizzi; consiste na obstrução 
seja do ducto hepático comum ou do 
colédoco, secundária à compressão 
extrínseca devido à impactação de cálculos 
no ducto cístico ou no infundíbulo da 
vesícula. 
 
 
 
 
 
 
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Técnica cirúrgica 
 
 Vídeo laparoscopia: padrão-ouro 
 
 
 
 
 
 
 
 Deve- se identificar a artéria cística, 
ductos e descolar a vesícula do fígado. 
 Técnica retrógada: como se tivesse vindo 
de trás pra frente, mexe primeiro na 
artéria, ducto e depois descola a vesícula, 
opera do infundíbulo pro fundo. Sendo mais 
usada na vídeo-laparoscopia. 
 Técnica anterógrada: mexe se inicialmente 
no fundo da vesícula, descola e depois 
identifica as artérias para fazer a 
ligadura. 
 Técnica mista: mais segura e indicada, pois 
não corre o risco do cálculo sair da 
vesícula e cair em outro órgão, isola o 
ducto cístico, realiza a ligadura, na artéria 
liga e secciona, vai ao fundo da vesícula 
descola e encontra o fio tracionando o 
ducto cístico. 
 Laparotomia: mais complexa, campo 
reduzido e fundo, precisando de um 
auxiliar, sendo difícil encontrar o ducto 
cístico podendo ocorrer erros e ser feito 
a ligadura no colédoco. 
 Técnica de Torek: a parede posterior da 
vesícula é deixada na superfície hepática, 
e a mucosa remanescente, cauterizada. 
Tendo como complicação: a passagem da 
bile pelos forames de luschka e causar um 
Bilioma no pós-operatório, para se evitar: 
cauteriza o leito da vesícula biliar com 
bisturi elétrico. 
 Questões possíveis: Bilioma, migração do 
cálculo, complicação de cada técnica, 
Torek: bilioma, retrógada: ligadura invertida 
do colédoco, anterógrada: cálculo migrando 
ao colédoco.