GASTROCIRURGIA 2º BIMESTRE

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GASTROCIRURGIA 2º BIMESTRE
· Neoplasias do pâncreas 
· Pancreatite aguda – anki + papel
· Doença diverticular dos cólons – anki + papel
· Doenças do apêndice -f papel
· Abdome agudo final aqui + papel
· HDB
· HÉRNIAS INGUINAIS
· DOENÇAS PROCTOLÓGICAS
· NEOPLASIA DE CÓLON
· NEOPLASIA DE ID
· VIDEOLAPAROSCOPIA
· REVISAR TODAS – domingo provas antigas, questões, reler
ABDOME AGUDO
Quando operar? 4 situações (per. Inq., dor abd prog., dor + sepse e perf.)
· Sinais de peritonite inquestionáveis
· Dor abdominal progressiva
· Dor abdominal associada a sepse (sem outro foco) taquicárdico, febril, já exclui erisipela, já exclui foco urinário
· Sinal de perfuração
Se tenho dúvida do dx ou se devo operar o que fazer?
1. Internação
2. Hidratação e jejum
3. Analgesia: discreta só para tirar a dor até decisão da conduta
4. Observação e reavaliação (clínica, laboratorial e imagem) – de 3/3 a 6/6 horas
5. Se disponível: abordagem videolaparoscópica
Vamos operar – como preparar? Importantíssimo o pct estar estável hemodinamicamente bom prognostico.
· Acesso venoso Reposição volêmica
· Avaliar passagem de sonda nasogástrica (distensão abdominal presente)
· Sonda vesical de demora (manter débito urinário >0,5ml/kg/h) – avaliar a hidratação do paciente
· FC < 100bpm / PAS > 90-100mmHg
Fomos para a sala operatória e ainda há dúvida. O que fazer? Anestesia geral e laparotomia (decidir infra ou supra)
· Anestesia??? GERAL
· Laparotomia quando não se sabe o que irá encontrar
· Laparotomia mediana exploradora x Videolaparoscopia
· Avalia onde está o problema e consegue decidir se faz infra ou supra umbilical
Quais as contra-indicações da videolaparoscopia?
Contra-indicações a Videolaparoscopia:
· Múltiplas laparotomias = aderências pode perfurar
· Instabilidade hemodinâmica = piora RV e piora a instabilidade 
· Distensão abdominal importante = alça distendida pode perfurar
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
· Conceito
· Incidência
· Etiologia
· Causas por faixa etária
· Prevalência
· Quadro clínico
· Avaliação clínica inicial classificar os pacientes
· Diagnóstico:
· Métodos diagnósticos
· Anamnese e EF
· Exame hematológico
· Exame proctológico
· Exame endoscópico:
· Retossigmoidoscopia
· Colonoscopia:
· Enteroscopia por cápsula endoscópica
· Cintilografia nuclear com hemácias marcadas
· Arteriografia mesentérica
· Cirúrgico: abrir pra descobrir
· Tratamento
· Abordagem inicial
· Urgência
· Tratamento clínico
· Angiografia seletiva
· Tto endoscópico
· Tto cirúrgico 
Conceito: sangramento distal ao ângulo de Treitz (transição duodeno jejunal). Jejuno, íleo, cólon, reto, ânus. Quem alcança? Enteroscopia (delgado) e colonoscopia (anus a íleo terminal).
Incidência: 20% dos casos de hemorragia do TGI, então a maioria é HDA (úlcera)! Cólon e reto responsáveis por 95% das HDB. Cessa espontaneamente em 90% dos casos, portanto menos grave que HDA, com menos perda sanguínea.
Etiologia: 95% das HDB é sangramento do cólon. 1ª causa: doença diverticular colonica
· chega um idoso com sangramento, o que eu penso? Primeiro pensa em HDA e depois diverticulite. Sangra mais colon D, inflama mais colon E, é sangramento arterial!
· Outras causas no colon: angiodisplasia (sg. Venoso), Colites (Infecciosas, RCU/CROHN, isquemia, colite actinica, pseudomembranosa - muito ATB), pós-polipectomia, lesão de Dieulafoy, traumas. Reto ( Toque retal é muito importante para excluir as causas anorretais): hemorroidas, fissuras, neoplasias, trauma, erosões no reto (RCU), retite actínica, retite infecciosa
· 5 % das causas: int. delgado! Angiodisplasias, erosões ou úlceras (AINES), Doença de Crohn, Irradiação, Divertículo de Meckel – crianças, jovens; Neoplasias / linfomas; fístula aortoentérica (grave)
Causas mais frequentes por faixa etária:
· Crianças
· Divertículo de Meckel
· Intussuscepção intestinal – rara < 6 meses e > 6 anos
· Pólipos juvenis
· Doença inflamatória dos cólons
· Adolescentes:
· Divertículo de Meckel
· Doença inflamatória dos cólons
· Pólipos juvenis
· Adultos até 60 anos:
· Moléstia diverticular dos cólons
· Doença inflamatória dos cólons (retocolite, doença de Crohn)
· Neoplasias
· Alterações vasculares
· Após os 60 anos:
· Moléstia diverticular dos cólons
· Neoplasias
· Alterações vasculares
Quadro clínico:
· Hematoquezia / enterorragia - Pode ser HDA ou HDB – HDA sangramento tão importante que não consegue ser digerido no estômago, ou se o peristaltismo estiver muito aumentado. Pode ser do cólon também. 
· Enterorragia – sangue vivo, fezes é o próprio sangue, podendo haver coágulos também.
· Hematoquezia: sangue vivo nas fezes, não se mistura com elas
· Melena (origem proximal, sangramento lento) – alta e deu tempo de digerir no estomago ou delgado/colon D se perist. Lento. 
Avaliação clínica inicial: boa anamnese!!! Primeira coisa é avaliar o volume perdido e tempo de evolução.
· Fezes em fita (neo)? Perdendo peso (neo)? Sai só no papel (hemorróida) ou está no vaso?
· Indicação da abordagem:
· Urgência
· Rotina ambulatorial sangramento há muito tempo, pouca quantidade
· Internação hospitalar
· Internação em UTI
· Classificação de pacientes com HDB:
· Grupo I: sangramento vermelho rutilante, sai na higiene/vaso, pouca quantidade fissura, hemorroida
· Grupo II: sangramento contínuo de pequena monta, grande frequencaia (pct tem anemia) Tumor de cólon – precisa fazer colono
· Grupo III: sangramento insidioso, com presença de coágulos nas fezes, as vezes com muco e tem exame proctólogico normal Pode ser uma DII. Pode ser internado, depende do estado
· Grupo IV: evidente sangramento pelo ânus de forma moderada ou abundante (enterorragia) ou melena com repercussão hemodinâmica Internar na UTI! Exames de urgência
Diagnóstico: 
· Avaliação clínica: (mesmos critérios da HDA)
· História da moléstia atual
· Doenças concomitantes – cirrótico, ascite, circulação colateral, renal crônico, DPOC
· Antecedentes mórbidos
· Medicamentos em uso – AAS, anticoagulantes...
· Exame físico: (mesmos critérios da HDA)
· Urinando? Taquicárdico? Hipotenso? Pálido? Rebaixado? procurar sinais de instabilidade hemodinâmica/choque
· Fazer o toque!!!!
· Critérios que orientam o diagnóstico:
· Características do sangue perdido – melena? enterorragia?
· Tempo de sangramento – há 1 ano? Primeira vez?
· Relação entre o sangramento e a evacuação / hábito intestinal – muco? Fita? Constipado sendo que antes tinha hábito normal (TU)?
· Relação entre o sangramento e a idade: epidemiologia e causas mais comuns pra sangramento
· Dados importantes para a definição a conduta a ser seguida: 
· Volume de sangue perdido
· Local de sangramento
· Etiopatogenia – raciocínio clínico
Métodos diagnósticos:
· Anamnese, exame físico
· Exame hematológico: Hb < 7 transfunde. Se o sangramento estiver ativo e importante transfundir se < 8. Manter perto de 9.
· Exame proctológico: Inspeção e palpação (Inspeção anal estática e inspeção anal dinâmica pede para fazer força) Toque retal SEMPRE só não faz toque se vê a pessoa vomitando sangue! Anuscopia: lesão no canal anal pode ser por isso.
· Exame endoscópico: 
· Retossigmoidoscopia: pouco pedida
· Colonoscopia: Função diagnóstica e terapêutica. A endoscopia está para a HDA, assim como a colonoscopia está para a HDB. Estabilização prévia! Moderada a grave dá laxante – em 3h consegue fazer colono. Vai ate jejuno terminal somente. Principal complicação: aerocolia (Cólica pela injeção de ar – pra ver melhor). Laxante: polietilenoglicol (PEG) ou manitol
· Sangramento muito intenso não consigo ver nada então, faço cintilografia hemácias marcadas arteriografia para fazer a terapêutica!
· Enteroscopia por duplo balão sangramento oculto: após colono e endoscopia não achei a fonte é uma opção para ver o delgado inteiro. Faz terapêutica, biopsia além. Inserido pela boca ou anus. 
· Enteroscopia por cápsula endoscópica – mesma indicação da enteroscopia: paciente deglute a cápsula e ela vai filmando todo o TGI – caro. Indicações:
· Sangramento intestinal de origem indeterminada
· Anemia ferropriva· Doença de Crohn
· Suspeita de tumores do ID – ex: Peutz Jeghers (poipose intestinal – manchas café com leite)
· Contraindicação: obstrução, suboclusão – vai perder a capsula. 
· Cintilografia nuclear com hemácias marcadas: Marca hemácias do paciente e as recoloca - marcadas com tecnécio. Quando usar? Quadro de enterrogia na urgência, fez todas as medidas iniciais, endoscopia normal, colonoscopia normal. Não dá tempo de fazer a enteroscopia. Faz esse. Como ela ajuda? Localiza grosseiramente o local do sangramento: diz mais ou menos
· Arteriografia mesentérica: angiografia das artérias mesentéricas. Invasivo – por isso faz primeiro a cintilografia. Cintilografia para ter uma ideia da localização e arteriografia para fazer a terapêutica
· Indicado em hemorragia ativa grave (hemostasia endoscópica sem sucesso, que não cessa espontaneamente ou hemorragia recorrente sem local identificado).
· Função diagnóstica e terapêutica (vasopressina, embolização)
· Método cirúrgico de diagnóstico: enteroscopia intra-operatória. Paciente está sangrando e não sabe por onde e tem que ir para a cirurgia. Determinar de onde está vindo para fazer uma colectomia segmentar, evitando colectomia total.
Tratamento
· Hemorragia maciça parto para hemácias marcadas e em seguida angiografia pra tratar se diagnosticou, ok. Se não diagnosticou parto pra capsula endoscópica (Estável) ou enteroscopia – pode ser até intraoperatória.
· Abordagem inicial: maioria vai cessar espontaneamente – 90%
· Conduta na urgência:
· Hospitalização – HDB moderada e grave reposição volêmica (2L de ringer lactato geralmente) Hb, Ht, tipagem sang. sonda nasogástrica (se sai vermelho vivo sei que é HDA! (não fazer colono), se não vem nada ou bile fazer EDA mesmo assim (ver fluxograma
· Sem sague ou bile: parada de sangramento, piloro continente – pode ser HDA revisar tratamento HDA.
· Parto para colono só após EDA 
· Monitorização: PA, pulso, débito urinário. Ideal manter FC<100 e PA>90mmHg
· Limpeza intestinal: manitol, PEG... (pode fazer de forma expressa) 
· Uso de ATB? Depende! cirrose/hipertensão portal, dar sim! Para prevenir PBE.
· Propedêutica para localizar a causa do sangramento
· Terapêutica clínica: dar volume, transfundir...
· Terapêutica endoscópica:
· Colonoscopia pode resolver quais lesões? (hemostasia): Divertículo sangrante, Sangramento pós polipectomia, Angiodisplasias, Tumores, Úlceras, Retite actínica
· Métodos: químicos, térmicos e mecânicos. 
· Químicos: adrenalina, etonolamina, álcool absoluto. Usado em lesões vasculares
· Térmicos: eletrocoagulação mono e bipolar, termocoagulação / heater probe, coagulação com laser, plasma de argônio. Lesões vasculares focais sangrantes (angiodisplasia)
· Procedimentos mecânicos: hemoclipes, endoloop, ligadura elástica
· Métodos combinados tem maior eficácia que monoterapia
· Enterorragia pós polipectomia: hemostasia com agentes químicos com substâncias esclerosantes ou vasoconstritoras
· Divertículo sangrante: causa mais comum de HDB grave. Injeta-se solução vasoconstritora, hemoclipes. Após hemostasia realizar tatuagem com tinta nanquim na submucosa ressecção no ressangramento será mais econômica e precisa.
· Terapia por angiografia seletiva: maioria dos serviços não tem. Localiza e trata! Localização e função terapêutica do sangramento injeção de vasopressina, vasoconstritora; possível embolização também. Maior indicação: pacientes de alto risco cirúrgico menos invasivo 
· Terapêutica cirúrgica: indicações. Opções: ressecção, colectomia total com anastomose íleo retal.
· Ressecção segmentar: anastomose primaria ou colostomia terminal (intestino não foi preparado, esta sujo) reconstrução em segundo tempo.
· Quando? Sabe onde está a lesão, nada resolveu ou ressangrou e está marcado com nanquim, ou achou pela enteroscopia intra-op.
· Colectomia total não achou origem – alta mort. Pos-op
· Colectomia total com ileostomia terminal (cólon sujo) em um segundo tempo cirúrgico faz a reconstrução do trânsito com a anastomose íleo-retal.
· Com anastomose íleo retal – se o colon está preparado (cirurgia demorada, alta mortalidade).
DOENÇAS PROCTOLÓGICAS
· Como fazer o exame proctológico
· Doença hemorroidária 
· Classificação 
· Quadro clinico
· Diagnostico
· DD
· Tratamento clínico 
· Trombose hemorroidária
· Fissura anal
· Abscessos anorretais
· Fistula anal
· Síndrome de Fournier
Como examinar o paciente: possibilidades inspeção anal estática e dinâmica (Consigo ver hemorroidas), toque retal (tumorações e lesões) e anuscopia.
Principais exames complementares são retossigmoidoscopia rígida (faz um preparo baixo como fleet enema) e retossigmoidoscopia flexível.
Doença hemorroidária: dilatação venosa dos plexos hemorroidários. Função desse plexo: continência e drenagem da região retal 
· Plexo hemorroidário superior (acima da linha pectínea) hemorroidas internas
· Plexo hemorroidário inferior hemorroidas externas
Epidemiologia: jovem, 25-40 anos.
Classificação
1) Hemorróidas internas: drenagem para veias hemor. superiores mesentérica inferior sistema porta.
2) Hemorróidas externas: - Drenagem: para o sistema cava inferior.
3) Mistas
Classificação das hemorroidas internas grau I a IV. I: vasos proeminentes, II: prolapso na valsava e redução espontânea, III: prolapso na valsava e precisa de redução manual e IV: prolapso crônico e não reduz manualmente.
Fisiopatologia
Etiopatogenia: estase sanguínea e infecção 
Estase sanguínea: Predisposição familiar
· Constipação intestinal
· Diarreias frequentes
· Gravidez (útero gravídico comprime o reto, aumentando a pressão na região)
· ICC
· Tumores da cavidade abdominal
· Hábitos defecatórios errôneos – segura quando da vontade
· Hipertensão portal e trombose de veia porta
Infecção: Infecção das criptas e glândulas anorretais flebite flacidez da parede vascular varizes
Quadro clínico
· Sangramento: principal sintoma!!! + em hematoquezia, vermelho vivo
· Mucorréia e prurido – muco dermatite perianal
· Desconforto e dor anal* (*só na trombose hemorroidária)
· Prolapso
· Edema anal
Diagnóstico Exame proctológico!
· Inspeção (estática, dinâmica)
· Toque – afastar pólipos e tumores, verificar a capacidade contrátil
· Complementar: anuscopia e retossigmoidoscopia (pra tirar dúvida da origem do sang.)
· Verificar se tem mamilos hemorroidários no canal anal
· podem estar presentes: plicomas (excesso de pele na região anal (+ mulher), é benigno
DD: papila anal hipertrófica, fissura, prolapso mucoso, Condiloma, varizes anorretais da hipertensão portal, tumores anorretais, abcessos – fístulas, úlceras (DST – herpes).
Paciente com queixa anal, principalmente dor = EXAMINAR!!
Tratamento clínico: depende dos sintomas! Discretos ou mais acentuados – tto muda.
· Sintomas discretos 
1. Correção do hábito intestinal pra constipados + fibras e agua
2. Controle da diarreia – se crônico
3. Laxativos – muito const.
4. Pomadas anti-inflamatórias, anestésicas, drogas vasoativas (Diosmina)
5. Higiene anal (uso de água e não usar papel higiênico – piora a lesão)
6. Banhos de assento com água morna.
· Tratamento específico: paciente cujos sintomas não são leves
· Grau I: mudança da dieta e escleroterapia
· Grau II: ligadura elástica, escleroterapia, crioterapia ou fotocoagulação por raios infravermelhos.
· Graus III e IV e hemorroidas externas: tratamento cirúrgico (cirurgia aberta, por grampeamento ou ligadura do vaso hemorroidária) remover os vasos dilatados:
· Hemorroidectomia: Milligan - Morgan – deixa aberta e cicatriza por 2ª intenção
· Hemorroidectomia: Ferguson – Heaton – fecha as áreas abertas
Pós-operatório doloroso
Complicações do tto cirúrgico: hemorragia, estenose anal, incontinência anal, Dor pós operatório, Abcesso anorretal (bactérias podem infectar a região, principalmente na que fecha por 2ª intenção)
TROMBOSE HEMORROIDÁRIA: principal complicação da hemorróida
Quadro clínico
· Dor anal intensa: só ocorre diante dessa complicação
· Sangramento
· Muco
· Impossibilidade de redução do mamilo
Exame proctológico: nódulovioláceo e edema
FISSURA ANAL
· Úlcera longitudinal, radial, abaixo da linha pectínea, com exposição do esfíncter interno na sua base. Inicia-se no orifício anal e pode se estender até a linha pectínea. Ocorre mais na comissura posterior – 90% (na descrição, usa-se o relógio como referência comissura posterior: 6h)
· Fatores predisponentes: criptites, espasmo congênito de EA, doença hemorroidaria (vai ter dor por causa da fissura), diarreias, papel hig.
· Quando múltiplas, fora da linha media, suspeitar: DII (crohn, RCU), tuberculose, sífilis, neoplasias, efeitos da radioterapia, pós-operatório de hemorroidectomia e úlcera anal relacionada ao HIV
· Quadro clínico: 
· Dor anal durante as evacuações e após também – principal!
· Sangramento discreto com intervalos assintomáticos
· Prurido anal – muco
· Infecção local – ferida aberta! evolução – abscesso retal!
· Tríade da fissura anal: plicoma sentinela de broide + úlcera + papila hipertrófica de Milligan em média 30% vão ter a triade!
· Diagnóstico: inspeção E+D (na dinam. vê as fissuras) e toque retal (com analgesia!) sente papila hipertrófica (protuberância)
· DD: cancro duro sífilis – VDRL, CANCER – BIOPSIA, Crohn, RCUI, HIV – ulcera, herpes
· Tratamento
· Dieta com fibras e líquidos, laxativos
· Boa higiene anal
· Pomadas anestésicas e anti-inflamatórias locais (gel de diltiazem, isossorbida - relaxam musculatura e melhora perfusão)
· Analgésico e antiinflamatório não esteroides via oral
· Banhos de assento com água morna
· Abolição do papel higiênico, alimento condimentados
· Tratamento clínico refratário = dilatação do canal anal, esfincterotomia lateral e injeção de toxina botulínica diminuir a hipertonicidade do esfíncter anal
· Tratamento clínico medicamentoso
· Oxido nítrico: Pomada tópica de glicerina trinitrato (GTN), a 0,2% 2 vezes/dia por 4 semanas, Solução cremosa de dinitrato de isossorbida a 1 ou 2%, 3 vezes/dia por 2 semanas
· Nifepidino: 20mg, 2vezes/dia por 8 semanas
· Toxina botulínica: 20U injetada no interior do esfíncter anal interno em uma única sessão 
· Indoramina: 20mg dose única 
· Tto cirúrgico
· Fissurectomia: retirada da úlcera, do plicoma sentinela e da papila hipertrófica remover toda tríade
· Esfincterectomia lateral subcutânea menor hipertonicidade
· Crioterapia nitrogênio liquido
Abscessos anorretais
São processos infecciosos agudos, supurativos caracterizados por coleções purulentas na região anorretal acúmulo de pus!
Podem ser decorrentes: doença de crohn, fissuras e traumas anais, neoplasia, tuberculose, actinomicose, corpos estranhos e pós cirurgia anal (ex. cirurgia de hemorroida) 
Microbiologia: E. coli, bacillus, klebsiela
Quadro clínico
· Dor anal intensa
· Abscesso mais profundo = difícil diagnóstico
· Febre, astenia, calafrios: infecção já está sistemica
· Sensação de desconforto no reto
Classificação
1. Perianal QC: Hiperemia e edema com massa palpável, dolorosa e flutuante. É o mais comum, mais fácil de diagnosticar e mais fácil de tratar
2. Isquiorretal: penetra através do esfincter anal externo no espaço isquiorretal. Área endurecida, difusa, dolorosa à palpação entre os glúteos.
3. Interesfinctérico: localizado entre os esfíncteres interno e externo. Geralmente não causa alterações na pele (na inspeção não vê nada; toque retal = massa palpável)
4. Supraelevador: origem da cripta infectada ou abscesso pélvico, decorrente de diverticulite ou doença de Crohn. Diagnóstico muito difícil, menos comum!
Diagnóstico:
· inspeção (quad. Posterior), palpação, toque retal, anuscopia: secreção purulenta no reto
· Retossigmoidoscopia: avaliação de doenças concomitantes
· Ressonância magnética pélvica: nos casos de difícil diagnostico ou duvidoso
· Ultrassonografia endoanal: localização e extensão do abcesso, presença de fístula e avaliar a integridade do mecanismo esfincteriano 
Tto cirúrgico
· Incisão e drenagem + antibiótico, analgésico, antiinflamatorio – inicia por VO drenagem + ATB SEMPRE!! Mais usado: cefalexina
FÍSTULA ANAL
Processos supurativos crônicos caracterizados por uma comunicação anormal entre a região anorretal e os tecidos e/ou órgãos vizinhos.
Classificação das fístulas: trajeto – completa ou incompleta, simples ou complexas
 
A. Interesfincteriana: é a mais frequente. Trajeto entre os esfíncteres interno e externo simples
B. Transesfincteriana: trajeto passa pelos esfincteres interno e externo, chegando até a fossa isquiorretal
C. Supraesfincteriana: trajeto passa pelos dois esfincteres, pelo músculo puborretal até a fossa isquiorretal
D. Extraesfincteriana (raro): trajeto passa da pele na região perianal através da gordura isquiorretal e do músculo elevador do ânus até o reto
Quadro clínico
· Secreção purulenta pelo ânus (coloração amarelada) principal!
· Dor, desconforto anal menos intensos
· Sangramento discreto
Diagnóstico
· Anamnese + Inspeção e palpação
* estudos de imagem - raramente necessário. Fistulografia, US endorretal e a RNM
 fistulas complexas
Tratamento: ATB, repouso, calor local e analgésicos
Tratamento Cirúrgico: varia segundo os tipos de fistulas para resolver a fístula, é cirurgia!
1.Fistulotomia: simples, seguro, eficaz. (fistulas baixas - Interesfincteriana).
2. Fistuloplastia – fist. Altas
3. Setons: fita elástica que envolve a musculatura anal
4. VAAFT: para fistulas complexas, destruição dos trajetos com cautério
Tratamento Não cirúrgico:
Cola de fibrina: selante no trajeto fistuloso favorecendo a cicatrização (fistulas mais complexas)
SÍNDROME DE FOURNIER Chamada também de Gangrena de Fournier ou Fasceíte Necrotizante 
· O que é? Infecção polimicrobiana causada por bactérias aeróbias e anaeróbias que geram fasceíte necrotizante
· Onde? Regiões genitais, perineal e perianal.
· O que causa? Raro, 10H:1M. Bactérias aeróbias e anaeróbias
· Provocada por deficiências na cicatrização (DM, tabagismo, álcool...) e deficiências imunológicas (criança, idoso, HIV, desnutrição...)
· Microorganismos causadores mais comuns:
· Escherichia coli (aeróbio predominante) 
· Bacteroides (anaeróbio predominante)
· Como diagnosticar? Quadro infeccioso/inflamatório – febre, dor, eritema
· Dor genital intensa (edema, prurido)
· Eritema progressivo aparência escura crepitação subcutânea gangrena drenagem purulenta
· Dor reduz com maior extensão da necrose perde as terminações nervosas e diminui a dor com estágios avançados
· Genital períneo coxas, tronco
· EF: palpação, toque retal, procurar: fissura, abscesso, crepitação, sensibilidade. 
· Aparência da pele geralmente subestima o grau de doença subjacente no inicio a pele está normal pode ser normal, eritematosa, edematosa, cianótica, escura, bolhas e / ou gangrenosa.
· Odor fétido – próprio da gangrena, infecção por anaeróbias.
· DD? Doenças do genital masculino e infecção do tecido subcutâneo - celulite
· Como tratar? Emergência e tratamento longo prazo
· Estabilização hemodinâmica – está em choque séptico 
· Ciprofloxacina e Clindamicina – ATB amplo esp.
· Se suspeita infecção fúngica: anfotericina b
· Profilaxia do tétano
· Controle de comorbidade (dm: controlar glicemia, alcoolismo)
· Desbridamento cirúrgico 
· RESUMO: ATB + DEBRID. 
· + associar com terapia hiperbárica SE: falha no tto convencional, envolvimento clostridial ou comprometimento do tecido profundo (O2 em excesso mata o MO anaeróbio).
· Qual o prognóstico? 
· Prognóstico melhor: < 60 anos, doença clínica localizada, ausência de toxicidade sistêmica e hemoculturas esterilizadas. 
· Escroto regenera bem
· Grandes defeitos = procedimentos reconstrutivos (alteração estética); dor à ereção pela cicat. genital.
HÉRNIAS INGUINAIS
ENTENDIMENTO ANATOMICO – TA NO PAPEL
LOCAIS ONDE SE ENCONTRAM AS HÉRNIAS
· Epigástrica 
· Umbilical 
· Inguinal 
· 50% sao inguinais indiretas
· 25% sao inguinais diretas
· Femoral 
OUTRAS HÉRNIAS
· Congênitas: hérnia epigástrica e umbilicais 
· Adquiridas: hérnia incisional 
Composição da hernia: pele, TCS e saco herniário com o seu conteúdo.
CLASSIFICAÇÃO
· Hérnia indireta: o saco herniário situa-se lateralaos vasos epigástricos inferiores, saindo do abdome através do anel inguinal interno. Em direção ao ligamento inguinal (lateralmente)
· Hérnia Direta: o saco herniário provoca um abaulamento da fáscia transversal, medial aos vasos epigástricos. Criam sua saída através da região medial aos vasos epigástricos. 
· Mistas: dois sacos herniários distintos, um lateral e outro medial aos vasos epigástricos inferiores
· Crural/femoral: o saco herniário sai pelo forame femoral junto com os vasos femorais
· Deslizamento: a parede do saco é formada por parte do intestino grosso. Destruição total do assoalho pélvico, perdendo estrutura importante da fáscia transversalis e com isso a parede do intestino grosso passa a formar a parede e fica muito mais difícil corrigir. 
EPIDEMIOLOGIA
2
Hérnias indiretas comuns em pacientes mais jovens de 15 a 22 anos e de 40 a 60 anos – a mais comum tanto em homem quanto mulher, mas mulher tem menor predisposição de hernia inguinal.
As Hérnias inguinais são mais frequentes em homens
As Hérnias femorais são mais frequentes em mulheres, pela disposição dos ossos pélvicos.
FISIOPATOLOGIA
PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL AUMENTADA: tosse, constipação intestinal, prostatismo, gestação, obesidade (engorda e emagrece – flacidez) e esforço incomum.
INTEGRIDADE DA FÁSCIA TRANSVERSAL: Estrutura do colágeno desorganizada; Fumantes (aumento protease e elastase); Estresse e doenças crônicas.
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS – classificação mundial
· Tipo I: indireta com anel normal (por malformação congênita, bebê nasceu assim conduto peritônio-vaginal)
· Tipo II: indireta com anel alargado (clássica)
· Tipo III: defeito na parede posterior (assoalho pélvico = fáscia transversalis)
· A: direta
· B: indireta, com alargamento do anel inguinal interno importante e destruição da parede posterior (evolução, porque alargou muito o anel) - mista
· C - crural: hérnia femoral
· Tipo IV: hérnia recorrente/recidivantes 
· A: direta
· B: indireta
· C: crural - femoral
· D: qualquer combinação das 3
TRATAMENTO
· Técnica de Bassini – de alta tensão, tinha muita recidiva, pois realizava sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal. Consertava só inguinais
· Técnica de McVay; técnica de alta tensão; usa em hernia femoral, sutura os músculos no ligamento de pectíneo (vai la embaixo). Alta recidiva também por causa da tensão.
· Técnica de Shouldice: criou técnica de imbricamento de camadas, baixa recidiva. Usada até hoje para pacientes que não podem ter corpos estranhos no organismo.
· Técnica de Liechtenstein: técnica simples, com anestesia local, ambulatorial, recidiva de 1%. Uso de telas de prolene/nylon (melhora cicatrização) que fixa de um lado no tendão conjunto e no ligamento inguinal e no tubérculo púbico (ponto mais importante e não gera área de tensão porque não tem aproximação e não tem dor e individuo consegue voltar rápida ao trabalho (60 – 90 dias). É feita com raquianestesia, gerando um bom conforto ao paciente. A técnica é retrofunicular
· Técnica de STOPPA: prótese gigante, fibrose peritoneal, indicação para hérnias complexas, recidivas e bilaterais. Descreveu correção para telas gigantes, quando não há respeito aos limites inguinais convencionais (ligamento inguinal e tendão conjunto). É igual Liechtenstein, mas não tem respeito aos limites. Serve pra qualquer correção de hernia da parede abdominal.
· Em algumas situações é difícil fazer essa correção, e o paciente precisa emagrecer primeiro, pois esse aumento da pressão IA pode gerar insuficiência respiratória.
· TAPP repair: reparo laparoscópico, retorno precoce as atividades, utilização de tela de prolene, recidiva de 0 – 0,2%. Igual a Liechtenstein (aberta) feito por dentro da cavidade abdominal
· TEP: totalmente extra peritoneal (Tela pré-peritoneal)
· TAPP: trans abdominal pré-peritoneal (entra na cavidade, coloca a tela pré-peritoneal por acesso intraperitoneal e fecha o peritônio).
· Técnica de McVay: Usada em hernia femoral (classicamente descrita para femoral) e diretas – cai na residência.
COMPLICAÇÕES 
· Encarceramento de hérnia – conteúdo herniario fica preso pra fora, e pode impedir impede a passagem do sangue
· Encarceramento agudo (até 6 horas) – posso tentar tornar em redutível: até 6h pode tentar desencarcerar repouso com membros inferiores elevados e fletidos, analgésicos e antiespasmódicos, ansiolíticos, manobras de redução manual. Se conseguiu, ótimo observação por mais 24 horas e cirurgia eletiva. Resumindo, tenta reduzir e programa a cirurgia.
· Encarceramento > 6 horas = hernia estrangulada: não tenta reduzir, porque pode ter estrangulamento de estruturas e pode ter isquemia, necrose e perfuração pode romper, liberar conteúdo fecal, provocar uma peritonite. Qualquer estrutura com comprometimento vascular não pode ser devolvida para a cavidade. 
Hérnia de Amyand: hérnia com conteúdo apendicular no interior 
Hérnia de Richter: borda contramesenterial presa (??) Esse conteúdo pode evoluir para isquemia, necrose e perfuração quadro infeccioso grave. É uma isquemia da borda anti-mesentérica – transito intestinal está preservado, apenas parte do intestino está ali presa.
TUMORES DE INTESTINO DELGADO
Incidência na vida e provas é baixa!
Fatores protetores: por que a incidência é baixa?
· Trânsito rápido do conteúdo intestinal
· Conteúdo alcalino do delgado
· Baixa contagem bacteriana
· Níveis de IgA secretora bem altos no delgado
Fatores de risco
· Doença de Crohn
· Polipose adenomatosa familiar
· Câncer de colón não polipoide hereditário
· Doença celíaca
· Síndrome de Peutz-Jeghers pólipos hamartomatosos – tem risco de vários tumores no TGI. Origem genética
Diagnóstico 
· Maioria assintomática, principalmente benignos. 75% dos sintomáticos malignos
· Sinais e sintomas
· Dor abdominal (geralmente vaga)
· Quadro suboclusivo/perfurativo (em especial nos linfomas)
· Hemorragia: melena (sang. proximal) ou enterorragia (+ prox. so íleo)
· Raio-x contrastado com bário:
· Exame do transito intestinal: bário 20-30 min. Sobreposição das alças
· Enteroclise via sonda nasoenteral vê o processo acontecendo – dá pra ver melhor
· TC com contraste endovenoso: tumores da parede intestinal > 5mm. Associar com enteróclise (tumores endoluminais)
· Endoscópico: é o melhor. 
· EDA
· Colonoscopia: até IT.
· Enteroscopia de duplo balão: entreroscópio, percorre todo o ID. Posso coletar material.
· Cápsula endoscópica: fácil de fazer, pct fica com capsula por um dia. Caro, não sei onde está a lesão direito (topografia) e não posso coletar material.
Neoplasias benignas
· Mais comuns. Maioria é assintomatico
· Adenomas
· GISTs “benignos” (mais sintomáticos) também podem ser malignos
· Lipomas 
· Clinica: 
· Dor abdominal vaga
· Quadro obstrutivo mais comum. Suboclusão ou intussuscepção por lesões pequenas podem ocorrer
· Hemorrágico segundo mais comum. Pode dar sg. Oculto nas fezes apresentar anemia
ADENOMAS: + comum no íleo terminal. Histologia: adenomas tubulares e adenomas vilosos e adenomas de glândulas de Brunner
LIPOMAS
Tratamento de lesões benignas: é necessário? Indicado para evitar complicações (Sang. E obst.). como tratar: polipectomia endoscópica, enterotomia com exérese, enterectomia segmentar com an. Primaria. 
Neoplasias malignas
Quem são? Adenocarcinomas (50%), tumores carcinóides, GIST maligno e linfomas.
Adenocarcinoma
Estadiamento de adenocarcinoma de delgado: I (mucosa e submucosa), II (camada muscular), III (serosa e linfonodos locorregionais) e IV (atinge estruturas vizinhas ou metástases).
Lesões no duodeno: GDP cefálica (gastroduodenopancreatectomia). Leva-se a drenagem linfática ao puxar a cabeça do pâncreas.
Linfoma não Hodgkin do delgado Neoplasia maligna do intestino delgado mais comum na infância
Adenocarcinoma e Linfoma: 
· Cirurgia depende da localização: 
- Duodeno: Gastroduodenopancreatectomia cefálica (cirurgia de Whipple): Antro + duodeno + cabeça de pâncreas + drenagem linfática = Whipple
- Jejuno / íleo: Enterectomia segmentar ampla e linfadenectomia
- Íleo terminal: hemicolectomia direita (exérese deíleo terminal / ceco e cólon direito)
· Adjuvante com QT/RT – quando fazer?: meta e estádio III
· Tumores avançados: 
· Enterectomia segmentar para evitar obstruções e sangramentos
· Ileostomia derivativa
· Drenagem das vias biliares se lesões duodenais avançadas com colestase – p/ tirar icterícia
GIST maligno mais comum das neo malignas do delgado. A meta é hematogênica p/ F, P e O.
· Critérios de malignidade – o que deve ser visto no laudo: necrose, > 10 mitoses/50 CGA e tamanho > 5cm (grande) alto risco de malignidade, recidiva com metástase hepática.
· Tratamento: Enterectomia segmentar (não é ampla). Não precisa tirar mais que isso, somente onde ele está. Se meta ou caract. de malignidade imatinibe (bloq. de tirosina quinase C-kit)
TUMOR CARCINÓIDE
· Aparencia semelhante a carcinoma, natureza neuroendócrina (origem é pelas células cromafins)
· Reação desmoplásica intensa após invasão -> reação frente ao tumor, é uma reação de fibrose intensa -> quadro obstrutivo. Isso ocorre devido a fatores humorais que os tumores secretam
· Tumor carcinóide na válvula íleocecal: lesão submucosa, amarelada e firme, em sua localização mais comum no delgado, os 60cm distais do íleo
· É majoritariamente um tumor produtor de serotonina, especialmente no intestino médio (ang. de Treitz até 2/3 do transverso)
· Malignidade variável (depende do tamanho) 
· Clínica: pode ser semelhante aos outros tumores de delgado e dar síndrome carcinoide também 
· Síndrome carcinoide: Rubor cutâneo (80%) e diarreia (76%): sintomas mais simbólicos
· Rubor cutâneo + diarreia + hepatomegalia + estenose pulmonar + asma
Flash cutâneo: rubor rápido seguido de palidez
· Diagnostico: melhor exame é a cintilografia com receptor da somatostatina; pesquisa de ácido 5-hidroxiindolacético na urina de 24 horas (metabolito da serot.), teste provocativo da pentagastrina + dosa serotonina diretamente
· TC: pesquisa tumor primário e fígado – estadiamento
· Tratamento
· < 1cm: enterectomia segmentar = ressecção 
· >1cm, múltiplas e metástases regionais: enterectomia segmentar ampla (10 cm antes, 10 cm depois, levando os linfonodos também) = Whipple
· Íleo terminal: hemicolectomia direita
· Duodeno:
· Ressecção endoscópica
· Cirurgia de Whipple
· Quimioterapia adjuvante → indicada se metástases
CUIDADO na cirurgia: precipitação de crise carcinoide: Hipotensão, rubor, taquicardia e broncoespasmo -> Bloqueio com Octreotíde 
 
CÂNCER COLORRETAL
Etiopatogenia – Alteração do núcleo celular com displasia epitelial acentuada formação de pólipo adenomatoso (adenoma) adenocarcinoma (transformação maligna pode levar até 15 anos). Colonoscopia diagnóstico de adenomas, antes que vire adenocarcinoma.
Termos importantes: 
Lesões sincrônicas – Presença simultânea de 2 ou mais lesões no cólon. Se achar uma, sempre procurar outras no colon. 
Câncer metacrônico – Aparecimento de uma nova lesão depois do paciente ser operado e o tumor primário ser removido. 
Câncer de novo – Câncer que tem origem diretamente na mucosa, sem passar pela forma polipoide (lesão adenomatosa inicial). Mais comum do lado direito e menor de 1cm, com risco de crescimento infiltrativo. 
Classificação:
· Esporádico – mais comum, relacionado a alimentos e agentes carcinógenos epitélio instabilidade cromossômica.
· Familiar – parente de 1º grau com câncer CR
· Hereditário: síndrome genética presente (PAF e CCHNP).
Evolução de carcinoma in situ para invasivo: 
· Por instabilidade cromossômica, ou seja, acúmulo de anormalidades cromossômicas estruturais e numéricas. Mutação do gene APC, responsável pelo aparecimento de polipose familiar adenomatosa. 
· Por instabilidade de microssatélite: Principal via genética no câncer que tem origem contra a formação polipoide: Síndrome de Lynch. 
Fatores de risco:
· Idade avançada, AP de neoplasias, História familiar ou genética, Síndromes genéticas – Polipose adenomatosa familiar, Síndrome de Gardner e Síndrome de Turcot. 
· Dieta pobre em fibras, rica em gorduras, proteína animal, calorias
· Inatividade física
· Fumo 
· Doenças inflamatórias intestinais - Retocolite ulcerativa e Doença de Crohn. 
· Pólipos adenomatosos
Fatores de proteção: 
· Legumes, verduras e frutas. 
· Carotenos. 
· Fibras – Alteram o tempo de trânsito intestinal, englobam agentes mutagênicos e carregam junto com o bolo fecal (realizam limpeza celular), produzem butirato e alteram o pH do lúmen. 
· Butirato induz diferenciação de linhagens celulares, tem efeito trófico sobre o epitélio atrófico, inibe o crescimento de epitélio hiperproliferativo e tem ação antineoplásica intracelular. 
· Atividade física 5x por semana
Rastreamento 
· Risco baixo: > 50 anos sem outros FR (a cada 5 anos, > 1 cm – 3 anos)
· Risco moderado: HF em parentes de 1º grau, historia pessoal de pólipo > 1 cm ou múltiplos pólipos, DII e historia pessoal de câncer rastrear a partir de 40 1/1 anos de toque retal, sangue oculto ou colono positivos; 3 em 3 anos se negativos
· Risco alto: HF de PAF ou câncer CCHNP, e doença inflamatória de longa duração rastrear a partir dos 10 anos na PAF e na adolescência na HNPCC se toque retal ou colonoscopia positivo repetir a cada 1 ano e se negativos a cada 3 anos.
Localização: mais comum no cólon direito/ceco (sangramento oculto e anemia), seguido do cólon sigmoide com sintomas de obstrução e o reto com tenesmo, dor e sangramentos. 
Qual a disseminação do câncer colorretal? Por continuidade, linfática (remover o máximo de linf. Possíveis), por contiguidade e hematogênica 
Quais as complicações do câncer CR? Obstrução, perfuração e hemorragia por necrose
Como é o diagnóstico do câncer CR? Quadro clínico, EF minucioso, exames laboratoriais, exame proctologico, toque vaginal, retossigmoidoscopia, colonoscopia, colonoscopia virtual, enema opaco, USG, tomografia e RNM.
· Quadro clínico: Sangramento retal, alteração do hábito intestinal e dor em cólica após alimentação são os principais. Avançados: Sangramento retal, alteração do hábito intestinal e dor em cólica após alimentação são os principais,
· EF: Paciente emagrecido, descorado, com massa palpável e sinais de suboclusão intestinal. 
· Exames laboratoriais: Hmg: anemia, enzimas hepáticas: alteradas se tiver meta hepática, Marcadores tumorais: CEA (eficácia do tto, recidiva local ou metastática) e CA19-9
· Exame proctológico: toque retal e anuscopia (visualiza lesões do reto distal + colhe material p/ biopsia)
· Toque vaginal – Parede posterior da vagina, septo reto-vaginal e exame de fundo de saco de Douglas. 
· Retossigmoidoscopia
· Colonoscopia: a melhor para diagnóstico, estadiamento e tratamento.
· Classificação de Borrmann: I polipoide, II ulcerada, III infiltrativa e IV difusamente infiltrativa. 
· Colonoscopia virtual: Avaliação dos segmentos do colo por imagens bi e tridimensionais construídas por cortes tomográficos - + cara, menos invasiva.
· Enema opaco: Pólipos e tumores aparecem como falha no enchimento na coluna de bário, sendo as lesões recobertas por fina camada de bário, com relevo e dimensão delimitada. 
· USG normal: avalia metástases no fígado, USG endoscópico: tumores no reto.
Estadiamento TNM:
Tratamento cirúrgico: 
· Tumor de ceco – Hemicolectomia direita convencional nucleada, com íleo-transverso anastomose. 
· Flexura hepática – Hemicolectomia direita ampliada, com íleo-transverso anastomose. 
· Colo transverso – Transversectomia. 
· Flexura esplênica – Ressecção da porção esquerda do colo transverso e colo descendente, com transverso-descendente anastomose. 
· Colo descendente – Hemicolectomia esquerda convencional, com transverso-reto anastomose. 
· Colo sigmoide – Descendente sigmoidectomia, com mobilização da flexura esplênica e descedente-reto anastomose. 
· Sincrônicos ou pólipos múltiplos – Colectomia total, com íleo-reto anastomose. 
· Reto distal – Amputação abdominoperineal e colostomia definitiva. 
· Reto – Retossigmoidectomia, com preservação esfincteriana e descendente-reto anastomose. 
Outras formas de tratamento: 
· Endoscópico com tunelização com prótese. 
· Quimioterapiacom anticorpo monoclonal. 
· Radioterapia para tumor de reto médio e distal, no pré ou pós-operatório. 
Bases da cirurgia laparoscópica
Vantagens
· Redução do desconforto do paciente
· Reduzido tempo de internação
· Retorno precoce ao trabalho
· Estética 
· Diagnóstico diferencial de dor abdominal de início agudo com ênfase nas mulheres
· Mulheres em idade fértil com dor em fossa ilíaca direita e pelve
· Estadiamento neoplásico
Materiais
· Trocater
· Pinças, semelhantes a Kelly, Kocher...
· Grampeadores: fecham os clips
· Mesa laparoscópica precisa de material convencional e laparoscópico, pois se inicia como laparotomia.
· Insuflador: confecciona o CO2 para a cavidade.
· Set laparoscópico: microcâmera, insuflador, fonte de luz e tela full HD.
Pneumoperitônio: técnica fechada ou técnica aberta
Técnica fechada de punção – Agulha de Veress
· Mais popular
· Maior risco envolvido, pois é feita às cegas. Aos 2 estalidos de passagem da agulha de Veress, estou dentro da cavidade. Risco é que logo abaixo da cicatriz umbilical tenho a aorta e ao seu lado temos VCI, intestino delgado...
· Estalidos: passagem pela aponeurose e depois pelo peritônio
· Pneumoperitonio feito > trocater > introduz a ótica > introduz dos demais trocateres. 
· Imagem de cirurgia de hérnia de hiato
Técnica aberta – trocater de Hasson previne lesões iatrogênicas, despende maior tempo.
Temos uma terceira forma, que é um trocater de visão direta, da Johnsons, em que você vê em que local está da cavidade, pra não causar lesão. É um trocater patenteado, então por enquanto só existe esse.
Efeitos pulmonares do pneumoperitônio
· Intra-operatório: 
· elevação da cúpula diafragmática
· pressão de vias aéreas aumenta – barotrauma, pneumotórax 
· expansão pulmonar diminui
· complacência pulmonar diminui
· espaço-morto alveolar >> shunt. 
· Resultam em hipóxia e/ou hipercarbia.
	Efeito pulmonar 
	Consequência
	Aumento da P em vias aéreas
	Barotrauma, pneumotórax
	Diminuição da complacência pulm.
	Aumento PCO2, dimin. PO2
	Elevação diafragmatica
	Aumento PCO2, dimin. PO2
	 Aumento de CO2 absorvido
	Acidose respiratória 
EFEITOS GERAIS
Por esses efeitos, temos uma evolução natural: 5 minutos de ouro, em que estes efeitos vão ocorrer e serão manejados pelo cirurgião e anestesista e são rapidamente controlados.
Single port: um portal único para os 4 portais. Para melhorar o efeito estético! Não pegou muito pois não tem tanta eficiência, não é tão prático.
Robótica: veio complementar a cirurgia laparoscópica.
· Cirurgião opera em condições plenas: confortável, visão em 3D. cirurgião pode estar em qualquer lugar do mundo!
· Laparoscópica: tenho limitação de movimento. Apesar de ser muito boa, tem essa limitação.
· O que tem de diferença a laparoscópica é que a pinça é articulável. A robótica conseguiu com essa articulação mimetizar o movimento de flexão e articulação da mão humana