Cirurgia Geral

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CIRURGIA GERAL 
CATARINA MARTINS CERONI IVO 
FMSA - 2023
10/02/2023 
PANCREATITE AGUDA 
• Uma das causas de dor abdominal que mais leva as pessoas a procurarem 
hospital -> dor violenta acompanhada de vômito 
• Definição: processo inflamatório agudo do pâncreas decorrente de 
autodigestão com presença de dor abdominal com aumento de níveis 
enzimáticos no sangue e urina -> pode ser reversível 
• Classificação de Atlanta revisada: p. aguda edematosa ou necrótica 
Nível de gravidade: 
o P. Aguda leve 
▪ Sem falência orgânica 
▪ Sem complicações locais ou sistêmicas 
o P. Aguda moderadamente grave 
▪ Falência orgânica transitória (resolve em 48h) 
o P. Aguda grave 
▪ Complicações locais ou sistêmicas se persistência 
da falência orgânica (comorbidades) 
▪ Falência orgânica persistente (única ou múltipla) 
• Classificações e coleções associadas 
 
• Epidemiologia 
o Representa 3% dos casos de dor abdominal admitidos em 
hospitais no UK 
o Acomete 2-28/cada 100000 hab. 
o EUA: 80-100/100000 hab. 
o Brasil: 19/100000 hab. (DATASUS e IBGE 2014) 
o Acomete mais mulheres que homens, porém homens tem 
mais crises recorrentes 
• Etiologia 
o 80% decorrentes de cálculos biliares e álcool 
o 20% são causados: 
▪ Congênitas: Pâncreas Divisum 
▪ Metabólicas: dislipidemias, hipercalemia 
▪ Toxicas: escorpião, cobras 
▪ Infecciosas: caxumba, coxsackie B, EBV, HIV, CMV 
e COVID 
▪ Drogas: esteroides, tiazidas, estrógenos, 
sinvastatina etc. 
▪ Vascular: isquemia, vasculites (SLE, PAN) 
▪ Autoimunes, pancreatite hereditária 
▪ Traumáticas, CPRE 
▪ Parasitárias (Áscaris, Schistosoma) e idiopáticas 
▪ Miscelâneas: TU periampular, hipotermia 
PANCREATITE BIL IAR 
• Teoria do canal comum 
• Incompetência de Esfincter de Oddi 
• Obstrução do ducto pancreático -> mais aceita 
PANCRATITE ALCOOLICA 
• Efeito toxico direto nas células acinares 
• Estimulação da secreção pancreática 
• Constrição do esfíncter de Oddi 
QUADRO CLÍNICO 
• Sintomatologia 
o Dor no abdome superior de inicio súbito, severa, continua com 
irradiação dorsal, fazendo com que o paciente fique com o 
corpo arqueado para frente -> dor em faixa (dor típica -> 1/3 
dos casos) 
o Pode ser de caráter generalizado acompanhada de náuseas e 
vômitos 
o Anorexia, febre, fraqueza e icterícia podem estar presentes 
• Sinais 
o Distensão abdominal 
o Íleo paralítico: sem ruido hidroaéreo 
o Rigidez 
o Descompressão dolorosa (DB+) 
o Sinal de Grey-Turner (3%), Cullen (3%), Fox e Paniculite 
 
Grey-Turner Cullen 
• Diagnóstico diferencial 
o Perfuração de víscera oca, AAO 
o Cólica biliar, colecistite aguda 
o Rotura esofágica 
o Abdome agudo vascular: trombose mesentérica ou embolia que 
leva à isquemia 
o Cólica renal 
o IAM, pneumonia basal, cetoacidose diabética 
• Investigação 
o Diagnóstico de P.A está correto? 
o Severidade do quadro 
o Qual é a etiologia? 
• Exames laboratoriais 
o Hemograma completo/Coagulograma 
o Amilase e lipase sérica: >3x o limite superior do normal 
▪ Amilase: sensibilidade 72% e especificidade 99% 
• Aumenta 6-12h e desaparece em 3-5 
dias 
• Significante quando elevação é 3x valor 
▪ Lipase: sensibilidade 100% e especificidade 96% 
• Demora mais para se elevar 
▪ IL 6 e 8: citocinas: aumentam em lesões teciduais 
▪ TAP (tryosinogen activation peptide): tripsina 
▪ Milasuria: pode realizar até o 10º dia; amilase e 
lipase normais, mas paciente com história típica de 
que teve p.a 
o PCR/Procalcitonina 
o Eletrólitos 
o Glicemia 
o Cálcio 
o Função hepática e renal 
o Gasometria arterial 
• Exames de imagem 
o RX de tórax: derrame pleural, infiltrada alveolar difuso 
o RX de abdome: alça sentinela, colon cutoff, calcificações 
pancreáticas, íleo 
o US de abdome: para avaliação da vesícula quando se suspeita 
que a causa é cálculos em vesículas e via biliar 
o TC de abdome: exame padrão na vigência de P.A, mas não 
indica em todos os casos devido a possível desproporção 
clínico radiológico 
o RM 
o US endoscópico: Usado quando há bile litíase (cálculos menores 
de 3mm) 
o CPRM: RM da via biliar e pancreática; técnica de diagnóstico 
o CPRE: terapia, não diagnóstico 
CRITÉRIOS E CLASSIF ICAÇÕES 
CLASSIF ICAÇÃO DE BALTHAZAR 
Grupo A TC normal 0 pontos 
Grupo B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1 ponto 
Grupo C Alterações pancreáticas com inflamação 
peripancreáticas 
2 pontos 
Grupo D Uma coleção líquida 3 pontos 
Grupo E Duas ou mais coleções ou bolhas de gás adjacente ao 
pâncreas 
4 pontos 
CT SEVERITY INDEX = BALTHAZAR + NECROSE 
% de necrose Pontos 
Sem necrose 0 pontos 
0-30% 2 pontos 
30-50% 4 pontos 
>50% 6 pontos 
0-1: 0% de mortalidade 
2-3: 3% de mortalidade 
4-6: 6% de mortalidade 
7-10%: 17% de mortalidade 
CRITÉRIOS DE RANSON 
• Avaliar evolução do paciente 
o Causa alcoólica ou outra 
Na admissão 
▪ Idade >55 anos 
▪ GB >16000/mm3 
▪ DHL 350/L 
▪ AST 150/L 
▪ Glicemia >200mg/dL 
Depois de 48h 
▪ Queda de Ht >10% 
▪ Aumento do BUN >5mg/dL 
▪ Cálcio <8mg/dL 
▪ PO2 <60mmHg 
▪ Déficit de bases >4mEq/L 
▪ Perda de fluidos >6L -> prognóstico reservado 
quando >3 
o Biliar para paciente >70 anos 
Na admissão 
▪ GB >18000/mm3 
▪ DHL >250/L 
▪ AST >150/L 
▪ Glicemia >220mg/dL 
Depois de 48h 
▪ Queda do Ht >10% 
▪ Aumento do BUN >2mg/dL 
▪ Cálcio <8mg/dL 
▪ PO2 <60mmHg 
▪ Deficit de bases >5mEq/L 
▪ Perda de fluídos >4L 
BISAP SCORE 
• Primeiras 24h: mortalidade 
U>25mg% 1 (0,7%) 
Piora do estado mental (Glasgow <15) 2 (2%) 
SIRS 3 (5-8%) 
Idade >60 anos 
4 (19%) 
Derrame pleural 5 (27%) 
• Falência orgânica persistente (48h) = fator de risco independente para 
mortalidade 
TERAPIA ALVO 
• Suporte de tratamento intensivo 
• Diminuir inflamação 
• Controlar a infecção 
• Identificar e tratar as complicações 
• Tratar a causa se possível 
TRATAMENTO CONSERVADOR/MULTIDISCIPLINAR 
• Acesso venoso, amostra de sangue, ressuscitação volêmica e equilíbrio 
eletrolítico 
• Analgesia 
• Antieméticos 
• Nada VO -> até cessar dor 2-3 dias 
• SNG/SNE/NPT 
• Sonda urinária 
• Monitorar sinais vitais 
• Inibidor de bomba de prótons 
• Somatostatina ou octreotida 
• Suporte ventilatório 
ANTIBIÓTICOS NA P.A 
• Justifica-se quando 
o Presença de gás retroperitônio 
o Aspiração de material necrótico com infecção 
o Sepse 
o PCR>120mg/L 
o Disfunção orgânica 
o APACHEII >6 
▪ >8 = mau prognóstico 
• Profilaxia antibiótica não tem diminuído a mortalidade na pancreatite 
severa 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Não operar de imediato: só opera quando não responde e o paciente 
apresentar icterícia com colangite associada 
• Necrosectomia extensa deve ser realizada se confirmar necrose 
infectada 
o Step up approach: iniciar com medidas menos invasivas 
• Ideal após 3ª/4ª semana: drenagem percutânea/endoscópica, 
necrosectomia endoscópica, necrosectomia percutânea, vídeo-assistida, 
laparotomia 
o Necrosectomia percutânea: vídeo endoscópica 
▪ Prótese autoexpansiva posicionado no 
retroperitônio pelo local do dreno túbulo laminar 
 
 
• Síndrome compartimental abdominal: distensão abdominal que leva à 
aumento da PA abdominal >25mmHg, faz com que retorno venoso diminua, 
DC abaixe, falência renal, ventilação fique prejudicada -> abrir e deixar 
abdome aberto 
 terapia por pressão negativa 
• Colangite associada: tratar a colangite primeiro 
• Pseudocistos: operar se houver complicações 
o Complicações 
▪ Infecção 
▪ Dor 
▪ Rotura 
▪ Compressões de vísceras adjacentes 
▪ Hemorragias 
• Hemorragia alta: hemorragia dentro do 
cisto que extravasa pela papila e vai 
para o duodeno, compressão 
extrínseca de alguma úlcera, 
compressão da esplênica que faz com 
que o sague que veio do baço vá para 
colateral tendo fuga para os vasos 
breves 
o Tratamento das complicações 
▪ Cirurgia convencional 
▪ Videolaparoscopia 
▪ Punção transparietal 
▪ Tratamento endoscópico: método menos invasivo e 
quemais resolve 
17/02/2023 e 17/03/2023 
ABDOME AGUDO 
• Síndrome caracterizada por dor na região abdominal, de aparecimento 
súbito e intensidade variável associada ou não a outros sintomas 
• Geralmente com duração de horas, não ultrapassando 7 dias 
• Em geral, necessita de intervenção média imediata, clínica ou cirúrgica 
• Nem todo abdome agudo é cirúrgico 
 
• Síndromes 
o Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, 
diverticulite 
o Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastrointestinal 
perfurada, divertículos do cólon 
o Obstrutivo: aderências intestinais, hernias estranguladas, 
fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção 
o Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do 
omento 
o Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de 
aorta abdominal 
INFLAMATÓRIO 
• Anamnese 
o Dor: difusa, inespecífica, moderada intensidade, tende a 
migrar e começa a ser bem localizada, específica e piora de 
intensidade 
o Febre, náuseas, vômitos, inapetência associados 
• Exame físico: DB+ localizado 
• Exames complementares: laboratórios e imagem 
o Laboratório: hemograma, urina I (descartar diagnósticos 
diferenciais), amilase (>1000=pancreatite), proteína C reativa 
(prova inflamatória), beta hcg para mulheres em idade fértil, 
ureia e creatinina (função renal; candidato a TC; problemas 
pré-renais), sódio e potássio (análise de eletrólitos) 
o Imagem: Rx de abdome em pé, deitado e tórax, USG (depende 
da etiologia), TC, vídeo laparoscopia diagnóstica (dependendo da 
situação, já faz tratamento) 
APENDICITE 
• Epidemiologia: primeiro pico de incidência é escolar e adolescente; segundo 
pico são os idosos; terceiro, adultos jovens 
o Principal causa de abdome agudo 
• Apêndice: faz parte do sistema imunológico no TGI; se ativar muito o 
sistema imune por alguma outra doença, leva a apendicite; em crianças a 
resposta imune é mais intensa 
• Começa com obstrução intrabdominal (luz do apêndice), principalmente por 
alta liberação de secreção muco linfoide devido à alta ativação do sistema 
imune ou por fecalito 
• Diagnóstico clínico e tratamento é a cirurgia 
o Muitas vezes pode ser utilizado exames complementares, 
principalmente em mulheres em idade fértil 
o Sempre que abrir na fossa ilíaca direita (incisão local clássica) -
> tirar apêndice 
• Ao aumentar a pressão dentro de um órgão oco (apêndice) -> edema -> 
compressão -> colaba os vasos sanguíneos, primeiro os venosos -> estase 
sanguínea -> flegmão -> começa a compressão nos arteriais, se não 
diminuir pressão -> isquemia -> necrose = gangrena -> perfuração 
o 4 fases da apendicite: edematosa, flegmatosa, gangrenosa e 
perfurativa 
• Sinais propedêuticos -> história boa + Rovsing é suficiente para diagnóstico 
o Nenhum sinal é patognomõnico 
 
o + sinal do obturador, sinal do psoas, sinal de aaron 
o Não faz mais Lenander, Ten Horn 
o Há alteração no diagnóstico em mulheres -> diversos outros 
diagnósticos diferenciais, principalmente quando estão em 
idade fértil 
• Rx de abdome em pé, deitado e tórax 
o Alça sentinela: apêndice inflamou -> alças do delgado migram 
para tentar formar um bloqueio ao redor do apêndice -> 
corpo faz isso para tentar conter; geralmente demora para 
estabelecer -> quadros mais avançados 
 ar no delgado 
não é normal, indica alguma alteração 
o Fecalito: calcificação na FID -> raro aparecer no Rx; comum na 
TC 
 
 
o Escoliose antálgica 
o Velamento do psoas 
 linha de um lado e do 
outro não 
o Nível hidroaéreo 
o Pneumoperitônio 
• Considerações terapêuticas 
o Quadro de apendicite = apendicectomia vídeo ou aberta 
o Antibiótico profilático na fase edematosa e flegmonosa: EV 
por 24-48h 
o Antibiótico terapêutico na fase gangrenosa e perfurativa: 
paciente vai para casa com antibiótico por 7 dias 
▪ Cefalosporina de 3ª geração e metronidazol 
▪ Alternativa para VO em casa: ciprofloxacina e 
ceftriaxona 
• Complicações 
o Principal geral: infecção da ferida operatória -> acontecem 
normalmente 7 dias pós procedimento 
o Principal intrabdominal: coleção intracavitária -> pus dentro da 
barrica -> entre 1ª e 2ª semana pós procedimento 
▪ Pode ser tratado com atb EV, punção ou 
necessidade de abrir, depende da quantidade de 
pus 
DIVERT ICULITE 
• Diverticulose: achado de exame, divertículo, (normalmente na colonoscopia) 
em paciente assintomático 
• Doença diverticular dos cólons não complicada: achado de exame + alguns 
sintomas simples, inespecíficos 
o Pode complicar com diverticulite, perfuração, hemorragia 
• Diverticulite: achado de exames + sintomas característicos e intensos que 
levam paciente ao hospital 
• Doença de idoso, mas aumenta de frequência de jovens 
• Herniação da mucosa por todas as camadas (submucosa, muscular e 
serosa) -> pseudo divertículo 
o Normalmente acontece no sigmoide 
• Diagnóstico -> TC com contraste EV 
• História e exame físico importantes, mas não fecha diagnóstico 
• Exames laboratoriais de todos os inflamatórios 
• Fisiopatologia: facalito obstrui o divertículo 
o Dieta tem que conter fibras e muita água 
• Não pede colonoscopia para pacientes com diverticulite ou suspeita 
o Quando coloca ar -> perfura 
• Classificação de Hinchey -> clássico 
 
o I: abcesso pericolico 
o II: abcesso na pelve 
o III: peritonite generalizada purulenta 
o IV: peritonite generalizada fecal (coco livre no abdome) 
 
• Classificação de Hinchey modificada por Kaiser (2005) 
 
o Ib = I de Hinchey 
• Tratamento 
o I: ATB VO, analgésicos, dieta laxativa, para casa 
▪ Metronidazol e ciprofloxacina 
o II: internação, jejum, ATB EV, drenagem percutânea guiada e 
ATB VO em casa 
▪ Ceftriaxona e metronidazol 
o III: internação, jejum, ATB EV, cirurgia vídeo ou aberta 
retossigmoidectomia + anastomose primária 
(colorretoanastomose) 
o IV: internação, jejum, ATB EV, cirurgia aberta com retirada do 
conteúdo fecal e retossigmoidectomia, e em pacientes em 
coque, sem anastomose 
▪ Cirurgia de Hartmann = retossigmoidectomia com 
colostomia e sepultamento do reto 
PERFURATIVO 
DOENÇA ULCEROSA PÉPT ICA 
• Principal causa de perfurativo 
• Úlcera no estomago ou duodeno 
• Ácido araquidônico -> inflamação leva a quebra desse ácido que gera 
alguns produtos, como a prostaglandina, que agem na inflamação e na 
proteção do estomago aos ácidos -> antinflamatórios bloqueiam enzima 
que forma prostaglandina -> úlcera 
• Fatores de risco 
o Uso contínuo de antinflamatórios -> a partir de 1 semana já é 
risco 
▪ Usar antinflamatórios seletivos ou associar com 
protetor gástrico 
o Tabagismo 
o H. pylori 
o Estresse 
o Ansiedade 
o Má alimentação 
• Exame físico 
o Abdome em tábua 
o DB difuso -> rigidez 
o Paciente instável -> normalmente chega em choque séptico 
• Exames de imagem 
o Rx é o primeiro exame de imagem a ser pedido 
 presença de ar na 
cavidade -> pneumoperitônio -> cirurgia 
• Mortalidade: 30%; morbidade: 50% 
• Tratamento é cirúrgico 
• Tratamento conservador -> alça sentinela efetiva -> drenagem guiada e 
ATB EV -> em paciente hemodinamicamente estável e com perfuração 
pequena e localizada, sem presença de abdome em tábua 
OBSTRUTIVO 
• Dor difusa, sem DB, abdome distendido, hipertimpanismo, associado a 
vômitos, ausência ou diminuição de flatos e fezes 
• Rx muito importante 
o Imagens clássicas 
 em pé -> níveis hidroaéreos 
-> sinal clássico de obstrução 
 deitado -> empilhamento de moeda 
BRIDAS OU ADERENCIAS 
• História de cirurgia prévia: pode acontecer a qualquer momento da vida 
após a cirurgia 
• Nenhum exame vê 
• Achado intraoperatório ou suspeita pela história 
• Tratamento clínico: 24-72h -> 60-70% de sucesso 
o Interna, jejum, soro EV, remédios pró cinéticos, analgésicos, 
hidratação, sonda nasogástrica e andar (estimula deambulação) 
• Tratamento cirúrgico: se falhar o clínico -> 30-40% dos casos 
o Ciclo vicioso -> bridas só acontecemdevido a cirurgia 
VOLVO 
• Termo para o cólon ou estomago 
o Cólon: geralmente já tem doença prévia 
• Torção sob seu próprio eixo 
• Rx: sinal do grão de café 
 
• Tratamento descompressivo: tirar da urgência -> colonoscopia 
descompressiva; só tira da obstrução 
o Normalmente já terem muita comorbidades 
• Tratamento cirúrgico: normalmente é a retossigmoidectomia + 
colorretoanastomose ou Hartmann 
o Normalmente quem roda é o sigmoide 
o Se o paciente tolerar o risco cirúrgico 
SÍNDROME DE OGLIVE 
• Pseudo obstrução dos cólons -> não tem obstrução mecânica 
• Obstrução funcional -> metabólica, hidroeletrolítica ou por medicamento 
• Quadro clínico: 
• Tratamento clínico: pró cinético, jejum, colonoscopia descompressiva*, 
analgesia, hidratação e anticolinesterásico* 
o Cirúrgico só nos raros casos em que acontece perfuração dos 
cólons 
o Sistema parassimpático -> acetil colina -> medicação 
neoestigmina que bloqueia a enzima acetilcolinesterase 
(anticolinesterásico) 
SÍNDROME DA ALÇA FECHADA 
• Válvula íleo cecal 
• Obstrução no sigmoide -> bolo fecal volta 
• Válvula competente impede o refluxo: obstrui e cria sistema fechado -> 
pressão aumenta -> explode o cólon 
• Válvula incompetente: não há obstrução, nem pressão -> vomito fecaloide 
• Uma das maiores urgências 
• Cirurgia para retirar totalmente o cólon -> colectomia total 
VASCULAR 
ISQUEMIA MESENTERICA 
• 3 diagnósticos possíveis 
o Embolia da artéria mesentérica superior ou inferior: 50% 
o Trombose da artéria mesentérica superior ou inferior: 20% 
o Trombose venosa da veia mesentérica superior ou inferior 
• Dissociação do exame físico e intensidade da dor 
• Investigação de vasculopatia 
o Idade, arritmia, neoplasia, IC, IAM e aterosclerose 
• Quadro clínico 
o Doença arterial 
▪ Idoso 
▪ Emagrecido 
▪ Angina abdominal: come e começa a dor, para de 
comer e para de dor -> “medo de comer” 
▪ Tabagismo 
▪ Vômitos e diarreia 
o Doença venosa 
▪ Mulher 
▪ Jovem 
▪ Mesmo riscos de doenças vasculares 
• Exames 
o Laboratório: leucocitose, acidose metabólica, PCR, DHL, lactato 
arterial 
o Rx abdome: sem aplicação, não deve ser solicitado 
o AngioTC: 93,3% S e 95,9% E 
 
HEMORRÁGICO 
• Gravidez ectópica: principal causa de toda a população de 0-100 anos 
• Aneurisma aorta abdominal: principal causa da população idosa 
24/02/2023 
CIRURGIA BARIÁTRICA E METABÓLICA 
• Doença complexa, influenciada por interação genética, endócrina, 
metabólica, ambiental e emocional 
• Doenças pré-existentes ou que podem vir a aparecer devido a obesidade: 
DM, hipertensão arterial, câncer, síndrome metabólica, doenças 
pulmonares, ósseas e cardíacas 
• Tratamento clínico: desapontador 
o Futuro: genética -> leptina (glicoproteína reguladora do 
metabolismo) 
• EUA: 97 milhões de americanos são obesos 
• Brasil: 30% da população é obesa, sendo 6 milhões de obesos mórbidos 
• Em todo o mundo houve aumento brutal da obesidade 
• Índice de massa corpórea (IMC) - P/A2 
o 20-24.9: normal 
o 25-29.9: sobrepeso 
o 30-34.9: obesidade grau I 
o 35-39.9: obesidade grau II 
o 40-49.9: obeso mórbido 
o >50 super obeso 
• Pacientes devem ser bem informados e motivados: mostrar e explicar 
outras opções que não apresentem riscos, como a cirurgia 
• Avaliação pré-operatória pela equipe multidisciplinar: nutricionistas, clínicos, 
psicólogos ou psiquiatras, cirurgiões e fisioterapeutas 
o Todos os profissionais precisam estar de acordo e o doente 
de forma aceitável (DM compensada, psicológico bom) para 
diminuir os riscos 
T IPOS DE CIRURGIA 
• Banda Gástrica (restritiva) 
 
• Balão intragástrico (restritivo): funciona por 3-4 meses e depois disso o 
paciente volta a engordar 
▪ Favorável para pacientes que o risco para 
bariátrica for muito grande -> depois de 3-4 
meses os riscos diminuem devido ao processo de 
emagrecimento e depois é feito a cirurgia 
bariátrica definitiva 
 
• Gastrectomia vertical 
 
o Diminui a quantidade de comida que cabe dentro do estômago 
o Grelina (hormônio da fome) é produzida no fundo do estomago, 
ao retirá-la o paciente irá comer menos devido à baixa 
quantidade de hormônio e, consequentemente, pouca fome 
• Derivação Gástrica em Y de Roux: gastroplastia 
 
o Não é retirado pedaço do estômago, apenas modifica-se o 
formato 
o Diminui capacidade de armazenar alimento e absorção 
▪ Necessidade de repor algumas vitaminas, mas nada 
muito significativo 
COMORBIDADES 
• Hipertensão arterial: 56% 
• DM: 33% (>40% mortalidade) 
• Insuficiência pulmonar: 90% 
o Não consegue andar 50m, subir escada 
• Colelitíase (3x), amenorreia (célula gordurosa produz estrogênio, 
funcionando como ac), artrite generativa, ICC, deterioração do esqueleto, 
> produção de estrogênio, > incidência de diversos tipos de câncer 
(causada devido a inflamação), esteatose hepática, esteatohepatite, DRGE 
INDICAÇÃO DE CIRURGIA 
• IMC >40 
• IMC >35 e com comorbidades 
• IMC >30 e diabético (CFM) 
• Insucesso no tratamento clínico 
• Não ter menos de 16 anos 
• Querer ser operado: as vezes quem deseja que o paciente opere é o 
companheiro/companheira ou membro da família e não propriamente o 
paciente 
• Fazer acompanhamento vitalício 
• Inteligência para entender o procedimento 
• Não ser viciado em álcool ou drogas 
RESULTADOS 
• Perda de 40-50% do peso em até 18 meses 
• Melhora do DM 
o 91% deixam de ser diabéticos após a cirurgia 
o Maioria tem a glicemia controlada com medicamento 10 dias 
após a cirurgia 
• Melhora da hipertensão 
o Queda de 59% para 14% no número de pacientes 
hipertensos após a cirurgia 
• Volta ao trabalho 
• Relacionamento com a sociedade 
• Autoestima e autoconfiança 
• Cirurgia plástica 12-18 meses após a cirurgia: antes pode ser que 
emagreça mais e terá que refazer a cirurgia 
• Cura da esteatose hepática: muitas vezes o paciente descobre que 
estava com fígado cirrótico na cirurgia 
• Diminuição da incidência de câncer e doenças cardíacas 
• Melhora da esofagite e Barret 
• Diminuição da gordura visceral 
• Melhoras evidentes na capacidade cardiopulmonar 
• Diminuição da artrite 
• Aumento da fertilidade devido ao melhor equilíbrio hormonal 
• Queda acentuada de todas as comorbidades quando ocorrem perdas de 
10-20% do peso corporal após a cirurgia 
C IRURGIA METABÓLCIA 
• Desaparecimento de algumas das comorbidades deu inicio a se pensar em 
cirurgia metabólica para não obesos 
 
o GLP1: dá saciedade 
▪ Remédios, como ozempic, funcionam como este 
hormônio 
o Estômago digere os carboidratos (saliva) e o inicio do jejuno 
absorve 
▪ Pão integral mantem a digestão constante, sem 
pico de glicemia 
o Cirurgia: alteração de todos os hormônios visando a diminuição 
da fome, aumento da saciedade e diminuição da quantidade de 
alimento que é armazenado/absorvido 
 
• Qualquer alimento com gás -> estimula grelina = fome 
• IMC não é o ideal 
o Não se aplica a quem tem muita massa magra 
o Existe pacientes também que tem barriga (gordura visceral = 
individuo metabólico) mas o restante do corpo é magro 
CONCLUSÃO 
• Atualmente, cirurgia bariátrica, é o único meio eficiente e seguro para 
tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades quando o 
tratamento clínico se mostra ineficiente 
• Cirurgia metabólica está se mostrando viável inclusive para não obesos 
03/03/2023 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
• Protusão anormal de órgãos ou estruturas através de um defeito na 
parede, congênito ou adquirido 
• Significa ruptura 
• Hérnia diagnostica = hérnia operada 
Hérnias Frequência 
Inguinais 75-80% 
Incisionais 10% 
Femorais 3-5% 
Umbilicais 3% 
Outras 2% 
 
• Hérnia epigástrica: costumam ser múltiplas; encarceram pouco 
• Hérnia umbilical: ligadas ao canal umbilical; fisiológicas até 2 anos, mas há 
casos que perduram até 4-5 anos; junto com as femorais são as que 
mais encarceram 
• Hernia de Spiegel: semilunar; transiçãoentre a linha arqueada de Douglas e 
progressão lateral do reto abdominal 
• Hérnia de Richter: o que passa pela borda anterior é apenas uma alça; 
protrusão antimesentérica intestinal 
• Hérnia inguinal: 
• Hérnia diagnosticada = hérnia operada 
• Hérnia redutível x irredutível: capacidade de retornar ou não ao sítio de 
origem por pressão manual, relaxa ou se deita 
o Hérnia irredutível encarceradas: começa a ter edema, mas 
não apresenta falha de perfusão -> urgência 
▪ Pode virar estrangulada porque o próprio edema 
pode começar a dificultar a perfusão 
o Hérnia irredutível estrangulada: há falha de perfusão -> 
emergência 
• Hérnia habitada por perda de domicílio com ou sem deslizamento: saiu da 
cavidade abdominal para hérnia 
• Hérnia direta: adquirida 
o Trígono de Hasselbach: limite medial progressão lateral do 
musculo reto abdominal, inferior ligamento inguinal, superior 
vasos epigástricos 
▪ Região de maior instabilidade do canal inguinal 
ANATOMIA 
• Pele e subcutâneo (aponeurose -> envolver o reto abdominal -> parede 
anterior) 
• Fáscias de Camper e Scarpa 
o Tecidos fibróticos que dividem o subcutâneo em diversa 
camadas 
• Camadas musculares: orientações dos músculos dá a resistência ao corpo 
sem necessidade de osso 
o M. obliquo externo: orientação mão no bolso do casaco; 
aponeurose mais externa 
o M. oblíquo interno: orientação mão na cintura 
o M. transverso abdominal: orientação transversa (reta) 
o M. reto abdominal: 2 faixas de musculo que recobrem toda a 
parede anterior; aponeurose passa anterior e posteriormente; 
abaixo do umbigo (linha arqueada) a aponeurose é mais firme e 
resistente, passando apenas pela frente 
• Canal inguinal 
o Anel inguinal externo e interno: buracos na aponeurose do 
MOE e MTA onde passa um canal 
o Limites: anterior aponeurose do MOE, posterior aponeurose 
do MTA, superior MOI e inferior ligamento inguinal 
• Camadas retromusculares 
o Fáscia endoabdominal/tecido células pré-peritoneal/peritônio 
• Elementos do cordão 
o M. cremaster 
o Aa. testicular e cremastérica 
o Plexo pampiniforme 
o Nn. ílio-hipogástrico 
o Nn. ílio-inguinal 
o Ramo do genitofemoral do n. genial 
o Ducto deferente (ducto espermático), túnica vaginal 
▪ Mulher: ligamento redondo -> suspensão do útero 
• Termina no grande lábio 
• Ducto de nuck: dilatação peritonial que 
acompanha o l. redondo e se estende 
do canal inguinal até a vulva 
 
• Conduto peritônio vaginal obliterado 
o Conduto peritônio vaginal patente: patológico; hérnias inguinais 
indiretas, independe do alargamento do canal 
• Trígono de Hasselbach: medialmente delimitado pela projeção lateral do 
músculo reto abdominal (limite medial) + limite superior são os vasos 
epigástricos + ligamento inguinal (inferior) -> área de maior sensibilidade 
o Passa pelo trígono = hérnia direta 
o Não passa pelo trígono = hérnia indireta 
CLASSIF ICAÇÃO DE NYHUS 
• Tipo I: hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno normal) 
• Tipo II: hérnia inguinal indireta (anel inguinal interno dilatado) 
• Tipo III: defeitos da parede posterior 
o A: Hérnia inguinal direta 
o B: hérnia inguinal indireta (“mistas”, inguinoescrotais, 
deslizamento) 
o C: Hérnia femoral 
• Tipo IV: hérnias recidivadas 
o A: direta 
o B: indireta 
o C: femoral 
o D: combinada 
HÉRNIAS INGUINO-FEMORAIS 
• Cirurgia mais realizada pelo cirurgião geral 
• Relegada aos menos experientes (R1) 
• Incidência: 25% masculino e 5% feminino 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Sinais e sintomas 
o Dor inguinal 
o Abaulamentos intermitente ou contínuo 
o Esforço físico 
• Diagnóstico: exame físico 
o Ortostática e decúbito 
o Inspeção 
o Palpação: se bate na ponta do dedo é indireta, se bate lateral 
do dedo é direta 
o Ausculta 
o Manobra de valsava: tudo que é possível pedir ao paciente 
para que altere a pressão intra abdominal 
▪ Sobrar a mão sem que o ar saia 
• Diagnósticos diferenciais 
o Hidrocele: defeito do fechamento não é grande suficiente 
para entrar nada além de líquido 
o Varicocele: sangue não consegue voltar do testículo; fica 
quente; causa esterilidade 
o Lipoma de corda espermático 
o Adenite inguinal/femoral: linfonodo grande 
o Testículo ectópico: testículo adicional 
o Abcessos de psoas: psoas é o limite lateral 
o Tumores 
o Aneurisma/pseudoaneurisma femoral 
• Tratamento 
o Princípios gerais 
▪ Informações ao paciente 
▪ Preparo pré-operatório: clínico e nutricional 
▪ Escolha da vida de acesso 
• Anterior sem prótese: Shouldice*, 
Bassini, McVay (envolvendo femoral) 
• Anterior com prótese: técnica de 
Lichtenstein*; enxertos autólogos ou 
homólogos, próteses metálicas ou 
sintéticas 
• Posterior convencional: técnica de 
Stoppa 
• Posterior laparoscopia: TEP e TAPP 
▪ Avalição intraoperatória 
▪ Escolha técnica mais adequada 
▪ Reforço assoalho inguinal 
▪ Fechamento anel inguinal interno -> sem tensão 
10/03/2023 
FÍGADO 
• Maior glândula do corpo 
• Secreção exócrina -> bile (≈1L/dia) -> armazenada na vesícula (50mL) 
• Armazena Fe, glicogênio, vitamina A, D, E, K e B12 
ANATOMIA 
• Face visceral: estomago, rim direto, colón direito e transverso 
• Face diafragmática: vesícula, omento menor, área renal/suprarrenal e 
arco duodenal 
• Divisão dos lobos hepáticos -> funcional 
Cada segmento é formado por artéria, veia e ducto 
o I: envolve veia porta, artéria hepática, ductos biliares 
o II: envolve as veias hepáticas 
LE: I, II, III, IV 
LD: V, VI, VII, VIII 
• Posição dos segmentos 
o I: não visível na face diafragmática; Segmento de Spigel; face 
posterior do fígado, abraçado pela veia cava 
o II: posterior lateral esquerdo 
o III: anterior lateral esquerdo 
o IV: medial esquerdo 
o V: anterior medial direito 
o VI: anterior lateral direta 
o VII: posterior lateral direita 
o VIII: posterior medial direita; não visível na face visceral 
• Irrigação hepática 
o Artéria hepática 
o Aorta -> tronco celíaco -> mesentérica superior -> 
mesentérica inferior 
▪ Tronco celíaco 
• Hepática comum 
o Gastro duodenal 
o Hepática própria 
▪ HE 
▪ HD: artéria 
cística 
• Esplênica 
• Gástrica esquerda 
o 20% irrigação arterial 
o 80% irrigação -> veia porta 
▪ Veia esplênica 
• Veia mesentérica superior 
• Veia mesentérica inferior 
▪ Formada atras do pâncreas 
▪ Sobe anterior à veia cava inferior 
▪ Divide-se em ramo direito/esquerdo -> ramificação 
dentro do fígado 
▪ Sangue pouco oxigenado, mas muito rico em 
nutrientes -> vem direto dos intestinais 
VESÍCULA BILIAR 
• Bile: emulsiona gordura -> parte proximal do intestino 
o Função digestiva do fígado 
o Liberada quando a gordura chega no duodeno 
o CCK (colecistoquinina) -> ativada com gordura -> contração da 
vesícula 
• Triângulo de Admirand Small 
 Sais Biliares 
 
 Lecitina Colesterol 
o Formação de cálculo: alguma alteração no triângulo 
o 10% da população possui cálculo 
▪ 80% assintomáticos -> 10% evoluem mal 
▪ 20% sintomáticos = cirurgia 
• Em caso de tumores: mesmo mecanismo obstrutivo 
o Se paciente em crise/tríade/pentade -> tirar da crise depois 
pensar no tumor 
CLÍNICA DO CÁLCULO BILIAR 
• História clínica específica de dor após ingestão de gordura 
• Pode haver dor referida nas costas -> diferente da pancreatite pela 
história 
• Dor pode acompanhar náuseas, vômitos e empachamento 
• Cálculo pode infectar/colonizar -> colecistite aguda -> indicação de cirurgia 
de urgência 
o Alguns tentam conduzir clinicamente com ATB -> risco: 
gangrena 
• Local de impacto do cálculo 
o Colelitíase/colecistite 
o Coledocolitíase/colangite -> pus dentro da via biliar 
TRÍADE DE CHARCOT 
• Dor: cálculo na contração da vesícula -> pós refeição gordurosa 
• Icterícia: bile impactada -> obstrução da via 
• Febre: infecção vigente -> translocação bacteriana 
• Pode evoluir para Pentade de Raynold 
PENTADE DE RAYNOLD 
• Tríadede Charcot 
• Hipotensão 
• Rebaixamento de consciência 
EXAMES 
• CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica): terapêutica, mas 
não definitiva 
o Pode ser diagnóstica em caso de coledocolitíase por justificar 
cálculo e descartar malignas 
o Complicações 
▪ Pancreatite (10%): manipulação/contrate no Ducto 
de Virsun 
▪ Abdome agudo perfurativo: perfuração acidental 
▪ Colangite ascendente: mobilização ascendente de 
bactérias após ingestão de contraste com muita 
pressão 
o Se cálculo muito grande e não possível tirar com balão 
▪ Litotripsia endoscópica: SUS não tem/muito caro 
▪ Passagem de prótese: literalmente ao cálculo; 
provisória para tirar da crie 
• CPRM (Colangiopancreato Ressonância Magnética): padrão outro para vias 
biliares 
o Se não está em urgência (assintomático) 
o Se urgência: CPRE direto 
Choque séptico!!!! 
14/04/2023 
CÂNCER DE ESTÔMAGO 
• Adenocarcinomas correspondem a mais de 95% dos tumores malignos do 
estomago 
• Linfomas chegam a 2/3% e os sarcomas/GIST em torno de 1% 
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 
• Predominam no sexo masculino, mas nos últimos anos a incidência nas 
mulheres vem aumentando 
• Muito mais frequente acima dos 40 anos de idade 
EPIDEMIOLOGIA 
• 2º/3º tumor mais frequente e 2ª maior causa de morte por câncer 
 
• Declínio incidência nos EUA, Europa Ocidental (exceção: Ca de cárdia) 
o EUA: 
▪ 1950: 23/100.000 
▪ 1980: 9/100.000 
▪ 2001: 10/100.000 
• Colômbia e Chile: alta incidência (40-150/100.000) 
• Brasil: 20-30/100.000 habitantes 
 
• Japão 
o 1968: 78/100.000 
o 2001: 55/100.000 
• Mortalidade por câncer em ambos os sexos 
 
ET IOPATOGENIA 
• Fatores 
o Ambientais 
▪ Nitrosaminas nos alimentos e na água 
▪ Samambaias como alimento do gado e da população 
▪ Indústrias de borrachas, cerâmica e minas de 
carvão 
o Socio econômicos 
▪ Maior incidência nas classes baixas 
▪ Trabalhadores em indústrias de carvão, níquel e 
minérios 
▪ Menor acesso a frutas e verduras frestas, má 
higiene dental 
o Genéticos 
o Nutricionais 
▪ Alimentos contendo nitrosaminas e benzopireno 
▪ Dieta rica em sal 
▪ Colesterol e amido 
▪ Fator protetor exercido pela vitamina A, C e E 
▪ Grãos e frutas oleaginosas 
▪ Proteção 
• Alho, cebola, pimenta e wasabi 
• Vitamina C 
• Refrigeração 
o Geográficos 
• Outros fatores de risco 
o Gastrectomia prévia 
o Gastrite atrófica, anemia perniciosa 
DIAGNÓSTICO PRECOCE 
• Se quisermos curar o câncer de estômago, não devemos esperar pelos 
sintomas, mas procurar cuidadosamente essa doença em grupos de risco 
o Alimentação e história na família, principalmente 
S INAIS E S INTOMAS 
• Emagrecimento, vômitos e melena indicam que já está avançado 
• Queimação e azia falam a favor de estar no início ainda (há meses) 
• Outros sintomas: dor epigástrica, disfagia, sintomas atípicos, diarreia, 
pirose 
DIAGNÓSTICO 
• Clínico 
• Radiológico 
o Eficácia de cerca de 20-25% 
 Falha de enchimento da parede
 Falhas de enchimento da parede; tumor 
avançado 
 Um tipo que invade e deixa o estomago 
estreito; normalmente a mucosa é normal 
o Triagem: depressão na imagem = câncer -> encaminha para 
endoscopia 
o Tomografia Computadorizada 
 Estômago com 
a parede extremamente espessada, presença de líquido e gás 
 Parede 
gástrica fina com parte espessada (região do tumor), com 
líquido e gás 
 Tumor 
altamente vascularizado -> parte branca (contraste)
 Parede fina 
com irregularidades (tumor) e presença de metástases no 
fígado 
• Endoscópico (biópsias): melhor método diagnóstico 
o Eficácia de mais de 80% 
 
 
 
 
CLASSIF ICAÇÃO 
HISTOLÓGICA: LAURÉN 
• Intestinal: formado por estruturas tubulares 
• Difuso: sem estruturas tubulares 
MASCROCÓPICA 
• Precoce: I, II (a, b, c) e III 
 
 
o Acomete apenas na mucosa 
• Avançado (Borrmann): I, II, III e IV 
 
 
o Quando começa a ficar mais fundo -> passa para a 
submucosa 
o Precisa realizar linfanedectomia na região -> quantos mais 
linfonodos acometidos = pior prognóstico 
o Presença de pregas = normal 
Liso = gastrite atrófica -> área predisposta a ter câncer; 
omeprazol piora o diagnostico; necessário acompanhar o 
paciente a vida inteira (endoscopia anual) 
o Se na endoscopia ao insuflar o estomago, alguma região não 
aumenta -> tumor está dentro da mucosa 
▪ Precisa fazer biopsia em cunha: pedaço em V 
ESTADIAMENTO (TNM) 
• Profundidade da lesão (T) 
o T1: mucosa e ou muscular da mucosa (M) ou submucosa (SM) 
o T2: muscular própria (MP) 
o T3: penetração da submucosa (MP) 
o T4a: serosa TX 
o T4b: estruturas adjacentes (SI) 
• Extensão das metástases linfonodais: SJCA (N) 
o N0: ausentes 
o N1: 1-2 comprometidos 
o N2: 3-6 comprometidos 
o N3a: 7-15 comprometidos 
▪ Aqui já tem prognostico muito ruim e sem chance 
de cura 
o N3b: 16 ou mais 
• Metástases a distância (M) 
o M0: ausente 
o M1: presentes 
TRATAMENTO 
• Gastrectomia total ou subtotal (margens de 5-6cm no avanço de 1-2 no 
precoce), associada a linfadenectomia D2 
o Parcial ou subtotal 
▪ D2 
 
▪ Com reconstrução em Y de Roux: parcial + secção 
de alça duodenojejunal + anastomose da término-
terminal gastro-jejunal + anastomose término 
lateral jejuno-jejunal 
 
• Fazer técnica de Y de Roux: vantagem 
-> não tem bile nem secreção 
pancreática entrando no estomago = 
não tem inflamação no estomago 
o Gastrectomia total: faz o Y de Roux 
 
• Casos inextirpáveis pode-se recorrer às gastro êntero anastomoses ou 
às jejunostomias para alimentação 
 
• Linfonodos 
o Numeração dos linfonodos perigástricos 
PK,UNISA
 
o Níveis mais distantes 
PK,UNISA PK, ABCG, 2002
 
o Aspectos técnicos: linfadenectomia 
 
TRATAMENTO COMPLEMENTAR 
• Tumores >T2 ou T2 com linfonodos suspeitos com tomografia devem 
fazer quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante) 
• Operados de princípios, mas tiverem linfonodos positivos ou invasão de 
serosa devem ser tratados com quimio ou quimio+radioterapia pós 
operatória (adjuvante) 
CONCLUSÃO 
• Tratamento cirúrgico com linfadenectomia D2 é o único que possibilita a 
cura quando a ressecção é R0 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) 
• Da boca até o ângulo de trás 
• Manifesta-se por vômitos sanguinolentos (sangue vermelho vivo) ou 
melena (evacuação de sangue preto com odor ruim, parece borra de 
café; sangue já digerido) 
• Paciente chega em hipotensão e choque 
• História clínica: antinflamatório, alcoolismo 
• Causas 
o Úlcera 
o Varizes de esôfago 
▪ Tratamento paliativos: ligadura elástica (borracha 
pequena que fica em volta do endoscópio e ao ser 
disparada, estrangula a veia que está sangrando; é 
um tratamento paliativo, para de sangrar só 
naquele momento), balão esofágico (pelo nariz até 
o estomago, infla o balão ao chegar na cladia e 
quando puxa e ancora, enche outro balão e ao 
encostar nas parede para de sangrar ao 
comprimir as veias; medida de urgência, tem que 
desinsuflar depois de 24-48h e mantem em 
observação para caso volte a sangrar), Stent nas 
subhepáticas (entrada pela cava; melhor 
tratamento paliativo, fica até o paciente fazer o 
transplante hepático) 
▪ Tratamento definitivo: transplante hepático 
(principal causa de varizes de esôfago é a cirrose) 
 
varizes de esôfago varizes esofagianas sangrando 
o Gastrite hemorrágica 
o Outros 
• Diagnóstico 
o História clínica 
o EDA: pede depois de estabilizar o paciente 
hemodinamicamente 
• Tratamento 
o Instável hemodinamicamente: estabilizar com reposição 
volêmica e, se necessário, intubação 
o Endoscópico: esclerose, clip, ligadura elástica, balão esofágico, 
Stent nas subhepáticas 
o Cirúrgico: gastrectomia