Fratura exposta

Prévia do material em texto

Fratura exposta – tratamento
ANOTAÇÕES DAS AULAS
O que é: Define-se como fratura exposta toda aquela na qual há comunicação do foco de fratura com o meio externo.
Não é necessariamente exposição para o exterior mas, também, para cavidades contaminadas como a boca, tubo digestivo, vias aéreas, vagina e anus, ou seja, ocorre contaminação pela flora bacteriana dessa região. 
São relacionadas a traumas de alta energia, portanto são muitas vezes acompanhadas de um politrauma, o que exige atenção redobrada da nossa parte no exame físico e atenção a lesões potencialmente graves de partes moles. Uma pequena laceração da pele e partes moles por exemplo, pode revelar um trauma extenso por trás.
Sujeita a infecção e a retardo da consolidação, que são os grandes problemas relacionados com ela.
Causas:
· Trauma direto ou indireto
· Esmagamento, torção
· RN: parto 
· Cisto
· Metástase
· Osteoporose
· Esforços incomuns
· Raquitismo
A fratura pode ser causada por um golpe direto no osso ou por choque indireto. O primeiro está associado a uma lesão dos tecidos moles, no ponto de impacto e o segundo ocorre após a dobra, compactação, esmagamento, estiramento ou torção do osso. Contrações musculares violentas também podem quebrar ossos.
RN podem sofrer manobras agressivas no parto
Sinais e sintomas clínicos
· Dor local
· Edema
· Deformidade
· Hematoma
· Dormência e formigamento 
· Diferença de temperatura
Diagnóstico 
· Clinicamente, o diagnóstico pode ser feito pela observação do segmento fraturado por meio da ferida – claramente visualiza-se a fratura exposta. Em alguns casos pode afetar órgãos internamente não permitindo a visualização.
· O exame físico acurado, incluindo a inspeção e a palpação de proeminências ósseas
· Radiografias de todo o segmento fraturado, incluindo a articulação proximal e a distal à fratura. Mas não focar somente onde vê que está fraturado, mas procurar por lacerações e fraturas em toda a extensão do paciente, segundo ATLS.
· Pedir RX do paciente, sempre uma articulação acima é uma abaixo. Às vezes pode ter uma fratura que atingiu o joelho e luxação associada. Examinar o paciente inteiro, palpar tudo, coluna toda, se tiver algum ponto com dor, tem que fazer RX. Onde tiver crepitação, tem que avaliar. 
Atendimento inicial: O acidentado é atendido no local do acidente e conduzido a um Hospital, segundo ATLS
NO AMBULATÓRIO DE PRONTO ATENDIMENTO:
- Acolher as fraturas expostas em caráter de emergência; nesse atendimento pré-hospitalar, o tempo é crucial. Quanto mais rápido ele for atendido, mais rápido realizo a limpeza, debridamento, e outras coisas que vamos comentar mais pra frente, melhor será o prognóstico no quesito infecção. Esse tempo reduzido diminui a chance de a contaminação característica das fraturas expostas se tornar infecção.
- Proteger adequadamente a fratura: proteger com curativos estéreis compressivos, estabilizar e imobilizar. Se foi feito um curativo no local do acidente, refazer esse curativo, investigar, fazer radiografia e mandar pro centro cirúrgico. No caso de você atender uma fratura exposta onde não há atendimento imediato, proteger com roupas limpas ou até mesmo um jornal novo pode ser benéfico – a tinta é antisséptica.
· Devo tentar colocar no lugar? NÃO! Apenas em casos de ausência da circulação distal ao ferimento
· Devo fazer torniquete? NÃO, é uma exceção. Apenas quando a perda sanguínea pode por em risco a vida do paciente. A regra é curativo compressivo e estéril.
- Coletar a história se possível: mecanismo de trauma, agente causador, vacinação antitetânica previa e comorbidades – com o resgate e o próprio paciente.
- Classificar o tipo de fratura segundo Gustillo-Anderson e Tscherne 
Classificação : Lesões de partes moles 
Tipo I: ferida da pele de até 1 cm com descolamento mínimo de periósteo e partes moles. Contaminação mínima. Associada a fratura transversa ou oblíqua curta. A lesão ocorre de dentro para fora.
Tipo II: ferida na pele entre 1 a 10 cm. Descolamento de periósteo e partes moles moderado a extenso, como retalhos e avulsão. Contaminação moderada. Fratura transversa ou oblíqua curta ou cominuição mínima da fratura.
Tipo III: ferida maior que 10 cm. Extensa lesão de partes moles - descolamento periosteal ou esmagamento. Contaminação importante. Trauma de alta energia.
- A: cobertura óssea com partes moles adequada, apesar de lacerações e retalhos presentes. Fratura segmentar e por projétil de arma de fogo ou ocorrida no campo (Fig. 86.2).
- B: lesão extensa, não permitindo cobertura óssea e, normalmente, necessitando de reconstrução cirúrgica. 
- C: fratura com lesão arterial que necessita de reparo cirúrgico
Fatores de maior gravidade: Fraturas decorrentes de projéteis de arma de fogo, ocorridas na zona rural, dos tipos segmentares e cominutivas, além de com tempo superior a 6h de exposição.
Documentar e descrever a lesão no prontuário, fotografar se possível. 
Tratamento 
Objetivo: Transformar uma fratura exposta e contaminada em uma fratura fechada e limpa.
Então é necessário lavar a fratura, antes de levar pro centro cirúrgico, pra não contaminar mais. Precisa dar um banho no paciente. 
LAVAGEM CIRÚRGICA 
lavagem. Consenso: Promover limpeza exaustiva das feridas nas fraturas expostas como parte inicial do tratamento dessas lesões.
Depois, mandar pro CC, fratura já classificada, 3C. Deixar o ferimento fechado, lavar toda a região vizinha com muito soro fisiológico, degermantes. Se ainda tiver muito sujo pode pegar sabão de coco, pode lavar bem. Se for tipo 3 tem que lavar com no mínimo 10 litros de soro, tem que lavar muito bem. 
· Lavagem exaustiva do foco de fratura (10 litros nas tipos II e III) + debridamento grosseiro. Troca de campos e luvas e reinício como em uma cirurgia limpa 
Antibioticoterapia: Amplo espectro, bactericida, em altas doses, endovenoso.
Faz um acesso em uma veia calibrosa. 
· O uso de antibióticos nas fraturas expostas é profilático, já que ainda não há infecção
· Recomendam-se cefalosporinas de 1ª geração (amplo espectro) como escolha ideal no manuseio inicial. Inicio o mais precoce possível, em acesso EV até 48-72 horas
Profilaxia antitetânica: Precisa dar soro antitetânico, em fratura exposta e mordida de animal.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
· Debridamento dos tecidos inviáveis: Fazer debridamento, tirar todo tecido solto, toda sujeira, limpar tudo. Agora pode ver a fratura, procurar todas as alterações, tirar tudo que está desvitalizado, fazer debridamento minucioso, não pode deixar partes necróticas.
O desbridamento precoce é de extrema importância no tratamento das fraturas expostas, sendo mais eficaz em reduzir incidência de infecção quando realizado nas primeiras horas após o acidente. Deve ser feito em ambiente cirúrgico, essencial para evitar a contaminação hospitalar que pode ocorrer nas salas de emergência. Objetivo de 1) remover objetos estranhos, 2) remover tecidos desvitalizados; 3) reduzir contaminação bacteriana e 4) criarmos uma ferida que possa tolerar a contaminação bacteriana subseqüente e cicatrizar sem infecção.
· Fixação externa 
Os fixadores externos há muito vêm sendo considerados o "tratamento de escolha" na estabilização das fraturas expostas graves de tíbia. É um método seguro e eficaz para obtermos a estabilização dos fragmentos, com as vantagens de serem versáteis, na grande maioria fáceis de aplicar e pouco traumáticos para a área já lesada, permitirem acesso à ferida. 
· Promovem menor dano no local da fratura, permitindo o retorno da vascularização e nutrição do osso mais rapidamente, sendo o método mais usado pra fixação temporária, pois muitos pacientes de fratura exposta são politraumatizados e portadores e outras lesões, então o mais importante é o controle de danos a ser feito de imediato.
· Várias "montagens" têm sido descritas, porém atualmente os fixadores unilaterais com pinos de "meia-rosca" têm provado clinicamente sua eficácia (e superioridade sobre os demais) em estabilizar a grande maioria das fraturas de tíbia até a consolidação. Porem, nas regiões de epífise e metáfise,quando o fragmento é muito curto, o fixador do tipo circular é vantajoso, pois garante maior pega e usa fios mais finos.
· Tempo ideal: Quando colocar fixador externo, se deixar muito tempo, mais de três semanas, vai começar a ter foco de infecção, levar coisas de fora pra dentro. Depois de três semanas, tirar o fixador e fazer o tratamento definitivo. Tem que fechar tudo, tem que cobrir tudo, chamar cirurgião plástico, fazer enxertos e retalhos. 
· Sempre colocar fora da região do enxerto pois lá será feito o enxerto - Atenção ao risco de osteomielite 
· Se na fratura tipo III houver lesão arterial: estabilizar a fratura primeiro e depois fazer a arteriorrafia 
· nem sempre se estará fazendo a fixação definitiva da fratura; por exemplo, um fixador externo pode ser usado temporariamente até que as partes moles se encontrem em melhor estado (em geral, uma a três semanas) e então outro tipo de fixação (definitiva) substituirá o primeiro – como a haste intramedular
 fonte: http://tecnicasemortopedia.com.br/wp-content/uploads/2019/09/T%C3%A9cnicas-em-Ortopedia.-2018184-13-16.pdf 
· Haste intramedular: É a forma mais comumente usada de fixação definitiva na fratura exposta, e pode ser aplicada depois da retirada do fixador externo (fixação temporária), ou como fixação inicial. 
Cobertura das estruturas nobres (ossos, vasos, nervos, etc): estabiliza a fratura, depois faz a sutura de artérias. Não pode deixar tecido nobre (nervo, vaso, tensão e osso) exposto, tem que fechar tudo, tem que cobrir tudo, chamar cirurgião plástico, fazer retalho. 
· Fechamento da pele (se possível). Não fechar - menos complicações do que os que fechavam, então o melhor é não fechar. Não pode deixar osso, nervo e tendão expostos, tem que colocar músculo por cima, tem que cobrir, mas não fechar.
· Não pode deixar estruturas ósseas NOBRES expostas, como: Osso, tendão, nervo, vaso. Cobre com músculo. O resto é melhor não fechar (na dúvida). Por que? Diminuo muito o risco de necrose e evolução de infecção do local (que pode evoluir para osteomielite), a qual, como já sabido, trará implicações sérias na evolução do tratamento, comprometendo o resultado final. O ideal é estabilizar a lesão. 
· Em alguns casos, posso fechar a pele precocemente (como em fraturas do tipo I), mas na dúvida, não fecho.
· Enxerto ósseo: usar ou não – enxerto ósseo esponjoso em fraturas expostas tem melhor indicação após 4 a 6 semanas após a cobertura cutânea, com diminuição acentuada de complicações como infecção
· Em contrapartida, o uso imediato do enxerto está associado a um alto índice de infecção, absorção e falha na consolidação das fraturas.
· Quando recomendada, deve ser em condições de: vascularização local adequada, sem infecção e com estabilidade óssea mantida.
Evolução:
· O objetivo é a restauração da força muscular, do movimento articular e a flexibilidade do membro, sendo essencial a fisioterapia para otimizar o tratamento
· É comum sentir rigidez, desconforto e fraqueza por vários meses após a lesão, dependendo do caso a caso o tempo de retorno para atividades da vida diária, como trabalho, tarefas domesticas e atividade física.
· Em condições como diabetes e doenças vasculares a recuperação pode ser mais lenta, justamente por essas comorbidades afetarem diretamente a vascularização, que é muito importante para a consolidação óssea.
· Em alguns casos extremos, podem haver infecções persistentes que ao ameaçar a vida do paciente podem exigir a amputação do membro afetado.
Complicações 
Infecção: é a complicação mais temida em fratura exposta – frequente e grave. Partes moles, osteíte ou osteomielite. Por isso pe realizado o debridamento, mantem-se o ferimentoe aberto e uso de antibioticoterapia.
Falhas na consolidação: consequência de lesão de partes moles, vasos e fraturas graves
Lesões vásculo-nervosas: vasculares - devem ser tratadas com urgência. Nervosas: após correção das condições de partes moles
Tétano: a profilaxia deve ser feita desde o primeiro atendimento
Gangrena gasosa: complicação de extrema gravidade, pois coloca em risco a vida do paciente. Os sintomas são toxemia, palidez, edema e mau cheiro do membro afetado >> tratar com antibioticoterapia, uso de câmara hiperbárica e se necessário amputar.
Embolia gordurosa: mais comum nos politraumatizados que não foram operados na urgência. Sintomas: confusão mental, dispneia, insuf. Respiratória e petéquias.
LIVRO – ANOTAR TÓPICOS E VER O QUE VALE A PENA FALAR
Atendimento pré-hospitalar – outra pessoa
Atendimento inicial - fase hospitalar
Cultura do ferimento: apenas quando o risco de infecção é muito alto, como em atendimento inicial tardio. Maioria das vezes: Staphylococcus aureus, sendo a maioria resistente a penicilina.
Manuseio inicial das feridas: avaliação do ortopedista, e fotografia da lesão quando possível. Refazer o curativo estéril, bem como exploração e limpeza na sala de emergência.
Qual antibiótico utilizar e por quanto tempo?: 
· O uso de antibióticos nas fraturas expostas é profilático, já que ainda não há infecção
· Recomendam-se cefalosporinas de 1ª geração como escolha ideal no manuseio inicial. EV até 48-72 horas
Eficácia do antibiótico local
Sua utilização ainda é controversa, sendo que a maioria dos autores preconiza seu uso temporário, com o objetivo de preencher grandes cavidades - espaço-morto - e/ou com exposições ósseas e tendíneas para permitir um leito estéril para a posterior cobertura cutânea.
Tratamento cirúrgico
1. Debridamento cirúrgico: O desbridamento precoce é de extrema importância no tratamento das fraturas expostas, sendo mais eficaz em reduzir incidência de infecção quando realizado nas primeiras horas após o acidente. Deve ser feito em ambiente cirúrgico, essencial para evitar a contaminação hospitalar que pode ocorrer nas salas de emergência. Objetivo de 1) remover objetos estranhos, 2) remover tecidos desvitalizados; 3) reduzir contaminação bacteriana e 4) criarmos uma ferida que possa tolerar a contaminação bacteriana subseqüente e cicatrizar sem infecção.
2. Irrigação: lavagem. Consenso: Promover limpeza exaustiva das feridas nas fraturas expostas como parte inicial do tratamento dessas lesões.
3. Ferimento – fechar ou não fechar?
a. A princípio essas feridas, após desbridadas, devem ser deixadas abertas para fechamento posterior.
b. Na grande maioria dos casos, a extensão da ferida feita pelo cirurgião pode ser suturada deixando o restante da ferida aberta para ser reavaliada após 24 a 48h, o paciente é submetido a novo desbridamen-to/irrigação e a ferida é fechada caso haja condições ideais para isso
c. Opções para tratamento definitivo dos ferimentos em fraturas expostas
4. Enxerto ósseo: usar ou não – enxerto ósseo esponjoso em fraturas expostas tem melhor indicação após 4 a 6 semanas após a cobertura cutânea, com diminuição acentuada de complicações
a. Em contrapartida, o uso imediato do enxerto está associado a um alto índice de infecção, absorção e falha na consolidação das fraturas.
b. Quando recomendada, deve ser em condições de: vascularização local adequada, sem infecção e com estabilidade óssea mantida.
5. Fixação das fraturas
Os fixadores externos há muito vêm sendo considerados o "tratamento de escolha" na estabilização das fraturas expostas graves de tíbia, com diversas publicações comprovando clinicamente sua eficácia(1,2,27). É um método seguro e eficaz para obtermos a estabilização dos fragmentos, com as vantagens de serem versáteis, na grande maioria fáceis de aplicar e pouco traumáticos para a área já lesada, além de permitirem acesso à ferida. Nos casos considerados limítrofes, seu uso como estabilização temporária ou definitiva é freqüentemente a maneira mais segura e eficaz de manter controle sobre a contaminação e as lesões de partes moles até sua cicatrização.
Várias "montagens" têm sido descritas, porém atualmente os fixadores unilaterais com pinos de "meia-rosca" têm provado clinicamente sua eficácia (e superioridade sobre os demais) em estabilizar a grande maioria das fraturas de tíbia até a consolidação.6. Fratura exposta da tíbia
a. Fixadores externos
b. Haste intramedular bloqueada sem fresagem do canal medular
c. Haste intramedular bloqueada com fresagem do canal medular
d. Fixação externa associada a fixação interna mínima
e. Fixação interna
f. Osteossíntese intramedular após fixador externo
7. Fratura exposta intra-articular
a. Fixação nas lesões de membros inferiores
8. Fraturas expostas do fêmur
a. Osteossíntese com haste intramedular
b. Fixadores externos
c. Placas
9. Fraturas expostas da pelve
10. Fraturas expostas dos ossos do antebraço e do braço
11. Fraturas por projéteis de arma de fogo (PAF)
12. Amputação versus salvação – fraturas de grau III da tíbia
Reference
ANGLEN, J. O. Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower-limb open fracture wounds: a prospectivo, randomized study. I. Bone Joint Sutg. Am., Boston, v. 87, o. 7, p. 1415-1422, July 2005.
Fraturas expostas 
SIZÍNIO, ... et al. Ortopedia e Traumatologia:
SOBRENOME, Nome et al. Título: subtítulo (se houver). Edição (se houver). Local: Editora, ano de publicação.
Final - TRATAMENTO CIRÚRGICO
Objetivo: Transformar uma fratura exposta e contaminada em uma fratura fechada e limpa.
Então é necessário lavar a fratura, antes de levar pro centro cirúrgico, pra não contaminar mais. Precisa dar um banho no paciente. 
LAVAGEM CIRÚRGICA 
lavagem. Consenso: Promover limpeza exaustiva das feridas nas fraturas expostas como parte inicial do tratamento dessas lesões.
Depois, mandar pro CC, fratura já classificada, 3C. Deixar o ferimento fechado, lavar toda a região vizinha com muito soro fisiológico, degermantes. Se ainda tiver muito sujo pode pegar sabão de coco, pode lavar bem. 
· Lavagem da periferia da lesão e tricotomia 
· Troca de luvas 
· Lavagem exaustiva do foco de fratura (10 litros nas tipos II e III) + debridamento grosseiro. Troca de campos e luvas e reinício como em uma cirurgia limpa 
Antibioticoterapia: Amplo espectro, bactericida, em altas doses, endovenoso.
Faz um acesso em uma veia calibrosa. 
· O uso de antibióticos nas fraturas expostas é profilático, já que ainda não há infecção
· Recomendam-se cefalosporinas de 1ª geração (amplo espectro) como escolha ideal no manuseio inicial. Inicio o mais precoce possível, em acesso EV até 48-72 horas
Profilaxia antitetânica: Precisa dar soro antitetânico, em fratura exposta e mordida de animal.
RADIOGRAFIA 
Pedir RX do paciente, sempre uma articulação acima é uma abaixo. Às vezes pode ter uma fratura que atingiu o joelho e luxação associada. Examinar o paciente inteiro, palpar tudo, coluna toda, se tiver algum ponto com dor, tem que fazer RX. Onde tiver crepitação, tem que avaliar. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
· Debridamento dos tecidos inviáveis: Fazer debridamento, tirar todo tecido solto, toda sujeira, limpar tudo. 
O desbridamento precoce é de extrema importância no tratamento das fraturas expostas, sendo mais eficaz em reduzir incidência de infecção quando realizado nas primeiras horas após o acidente. Deve ser feito em ambiente cirúrgico, essencial para evitar a contaminação hospitalar que pode ocorrer nas salas de emergência. Objetivo de 1) remover objetos estranhos, 2) remover tecidos desvitalizados; 3) reduzir contaminação bacteriana e 4) criarmos uma ferida que possa tolerar a contaminação bacteriana subseqüente e cicatrizar sem infecção.
Depois tem que se escovar e paramentar, como se fosse uma cirurgia limpa, colocar >> campos limpos, fazer assepsia do paciente. Agora pode ver a fratura, procurar todas as alterações, tirar tudo que está desvitalizado, fazer debridamento minucioso, não pode deixar partes necróticas. 
· Fixação externa 
Os fixadores externos há muito vêm sendo considerados o "tratamento de escolha" na estabilização das fraturas expostas graves de tíbia, com diversas publicações comprovando clinicamente sua eficácia(1,2,27). É um método seguro e eficaz para obtermos a estabilização dos fragmentos, com as vantagens de serem versáteis, na grande maioria fáceis de aplicar e pouco traumáticos para a área já lesada, permitirem acesso à ferida. Nos casos considerados limítrofes, seu uso como estabilização temporária ou definitiva é freqüentemente a maneira mais segura e eficaz de manter controle sobre a contaminação e as lesões de partes moles até sua cicatrização.
· Várias "montagens" têm sido descritas, porém atualmente os fixadores unilaterais com pinos de "meia-rosca" têm provado clinicamente sua eficácia (e superioridade sobre os demais) em estabilizar a grande maioria das fraturas de tíbia até a consolidação.
· Tempo ideal: Quando colocar fixador externo, se deixar muito tempo, mais de três semanas, vai começar a ter foco de infecção, levar coisas de fora pra dentro. Depois de três semanas, tirar o fixador e fazer o tratamento definitivo. Tem que fechar tudo, tem que cobrir tudo, chamar cirurgião plástico, fazer enxertos e retalhos. 
· Sempre colocar fora da região do enxerto pois lá será feito o enxerto - Atenção ao risco de osteomielite - tirar o fixador externo em até 3 semanas para não ter o risco
· Se na fratura tipo III houver lesão arterial: estabilizar a fratura primeiro e depois fazer a arteriorrafia 
· Se tiver lesão de tendão, não precisa fazer neurorrafia e arteriorrafia naquele momento
· Cobertura das estruturas nobres (ossos, vasos, nervos, etc): estabiliza a fratura, depois faz a sutura de artérias. Não pode deixar tecido nobre (nervo, vaso, tensão e osso) exposto, tem que fechar tudo, tem que cobrir tudo, chamar cirurgião plástico, fazer retalho. 
· Fechamento da pele (se possível). Em não fechava, tinham menos complicações do que os que fechavam, então o melhor é não fechar. Não pode deixar osso, nervo e tendão expostos, tem que colocar músculo por cima, tem que cobrir, mas não fechar.
· Não pode deixar estruturas ósseas NOBRES expostas, como: Osso, tendão, nervo, vaso. Cobre com músculo. O resto é melhor não fechar (na dúvida). Por que? Diminuo muito o risco de necrose e evolução de infecção do local (que pode evoluir para osteomielite), a qual, como já sabido, trará implicações sérias na evolução do tratamento, comprometendo o resultado final. O ideal é estabilizar a lesão. 
· Em alguns casos, posso fechar a pele precocemente (como em fraturas do tipo I), mas na dúvida, não fecho.
· Enxerto ósseo: usar ou não – enxerto ósseo esponjoso em fraturas expostas tem melhor indicação após 4 a 6 semanas após a cobertura cutânea, com diminuição acentuada de complicações
· Em contrapartida, o uso imediato do enxerto está associado a um alto índice de infecção, absorção e falha na consolidação das fraturas.
· Quando recomendada, deve ser em condições de: vascularização local adequada, sem infecção e com estabilidade óssea mantida.
Incluir fontes das imagens
Textos de apoio da parte da Di