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1 SUMÁRIO 1. TRAUMAS EM GERAL E AVALIAÇÃO DA VÍTIMA ..................................... 2 2. HEMORRAGIA ........................................................................................... 13 3. CONTROLE DA HEMORRAGIA EXTERNA............................................... 14 4. ATENDIMENTO DA VÍTIMA COM HEMORRAGIA INTERNA ................... 16 5. CHOQUE SÉPTICO ................................................................................... 17 6. URINA ........................................................................................................ 18 7. TRANSFUSÃO DE SANGUE ..................................................................... 18 8. EXAME DO TÓRAX ................................................................................... 21 9. EXAME ABDOMINAL ................................................................................. 22 10. TRAUMATISMO TORÁCICO ..................................................................... 24 11. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA .................................................................... 26 12. TRAUMATISMO DOS MEMBROS ............................................................. 27 13. CASOS ESPECIAIS DE TRAUMA ............................................................. 29 14. COLOCAÇÃO DO COLAR CERVICAL ...................................................... 38 15. TRANSPORTE DO INDIVIDUO COM TRAUMA ........................................ 41 16. ELEVAÇÃO DA VÍTIMA ............................................................................. 43 17. FINALIZANDO COM CONCEITOS GERAIS NA IMOBILIZAÇÃO DE FRATURAS .....................................................................................................................45 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 48 2 1. TRAUMAS EM GERAL E AVALIAÇÃO DA VÍTIMA Fonte: www.transitoweb.com.br Em 1976, ao sofrer um acidente com sua família, o cirurgião ortopédico Jim Styner pôde perceber quão inadequado eram os cuidados em relação aos primeiros socorros de vítimas de traumas. Depois dessa experiência, o médico desenvolveu o protocolo ABCDE do trauma, que passou a ser empregado em diversas regiões do mundo a partir de 1978. Também nesse ano, o primeiro curso sobre o tema foi ministrado. A importância do método desenvolvido por Jim Styner não demorou a ser reconhecida pelas autoridades médicas, uma vez que só com esses cuidados é possível realmente estabilizar o paciente, deixando-o mais seguro para o transporte e para quaisquer outras intervenções que se façam necessárias. O protocolo tem como principal objetivo reduzir índices de mortalidade e morbidade em vítimas de qualquer tipo de trauma. Tomando como base os atendimentos na rede pública, podemos dizer que as causas externas representam uma boa parcela do número de internações. Estão incluídos nesse número os usuários do serviço que sofreram acidentes de trânsito, afogamentos ou foram vítimas de quedas e agressões físicas, entre outras possibilidades. Todas essas causas externas são consideradas traumas. Por isso, 3 durante o primeiro contato com a vítima, aplica-se o ABCDE a fim de garantir sua estabilização, sendo que qualquer lesão maior será monitorada com a devida atenção até a chegada a um hospital ou centro de atendimento apropriado. Com o primeiro curso tendo sido ministrado em 1978, a partir de 1980 diversos países (como o Canadá e outros da América Latina) já receberam profissionais totalmente capacitados para disseminar os conhecimentos entre os médicos interessados em adotar o método. No Brasil, porém, o curso só foi disponibilizado em 1989, chegando a todo o país só em 1992. Há atualmente núcleos de formação espalhados pelo território nacional. Segundo estimativa divulgada pela instituição responsável pelos cursos, credenciada pelo Colégio Americano de Cirurgiões, já foram treinados mais de 30 mil médicos no Brasil. Todos eles são, portanto, devidamente capacitados para adequar o método aos demais protocolos clínicos iniciados em sua instituição. Leigos não são autorizados a mexer nas vítimas até a chegada de uma equipe médica de urgência. Profissionais realmente capacitados para atender vítimas de acidente de trânsito ou qualquer outro tipo de trauma são médicos, socorristas ou bombeiros, que tiveram todo o treinamento necessário, possuem certificação e têm em mãos os aparatos certos para tentar reverter alguma situação, estabilizando a vítima. Isso sem contar que têm experiência em salvamentos e primeiros socorros, claro. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou em seu último relatório (intitulado Situação global sobre segurança rodoviária 2015), o Brasil aparece na 56ª posição em um ranking de 180 países que mais sofrem com a mortalidade no trânsito. Nas Américas, o Brasil está atrás apenas da República Dominicana e de Belize. No mundo todo, aproximadamente 1,25 milhão de pessoas morrem vítimas de acidente de trânsito. Proporcionalmente, 23% são motociclistas, 22% são pedestres e 4% são ciclistas. No Brasil, em 10 anos, a taxa de mortalidade nas vias foi de 18,7 para 23,4 a cada 100 mil habitantes, taxa próxima à registrada em países africanos (média de 26,6 vítimas para cada 100 mil habitantes). Governos de algumas capitais já desenvolveram programas de conscientização tentando reduzir as mortes e o número de pacientes que tratam sequelas de acidentes na rede pública em 2013, entendendo a necessidade de suprir essa demanda 4 crescente, o Ministério da Saúde criou a Linha de cuidado ao trauma na rede de atenção às urgências e emergências do Sistema Único de Saúde (SUS). Com isso, o sistema investiu na melhora ao acesso e atendimento de vítimas de causas externas, estabelecendo regras para a habilitação de centros especializados em trauma que visam organizar a rede hospitalar, padronizar e agilizar o atendimento a vítimas de violências e acidentes em geral e evitando óbitos, complicações e sequelas graves. A maior parte dos países do mundo padece de uma epidemia de trauma, mas o aumento mais espetacular observa-se nos países em vias de desenvolvimento. A proliferação de estradas e o aumento do número de veículos levaram a um rápido aumento do número de vítimas e de mortes e muitas unidades sanitárias periféricas enfrentam múltiplas urgências devidas a choques de autocarros e outros desastres. São também comuns queimaduras severas quer nas áreas urbanas quer rurais. Há uma série de diferenças muito importantes entre os países desenvolvidos e os países em via de desenvolvimento que tornam este curso de interesse particular para estes últimos. Elas incluem: •a grande distância que os casos de urgências devem percorrer para chegar a uma unidade sanitária. •o tempo necessário para os doentes terem acesso aos cuidados médicos •a ausência de equipamento diferenciado e de consumíveis •a ausência de pessoal habilitado para estabilizá-los e tratá-los A prevenção do trauma é de longe a mais barata e o modo mais seguro para gerir o trauma. Isto depende da alocação de recursos e de fatores como: •cultura •recursos humanos •política •orçamento para a saúde •formação 5 Fonte: www.pbagora.com.br A avaliação de um paciente traumatizado inicia-se antes mesmo da visualização da vítima, na fase pré-hospitalar do atendimento. Na avaliação da cena, a observação das circunstâncias nas quais ocorreu o evento, como o tipo de colisão automobilística (frontal, lateral, traseira), o grau de deformidade do veículo, o tipo e calibre das armas, entre muitas outras, permite que se estabeleça uma relação entre estes fatos e as possíveis lesões apresentadas pela vítima. Este estudo denomina-se cinemática do trauma, biomecânica do trauma ou mecanismo do trauma. A observação do localna cena do evento faz parte da história do trauma. Os danos externos e internos constatados no veículo frequentemente representam informações valiosas que geram “pistas” para as lesões sofridas pelos seus ocupantes. Por exemplo, um volante deformado sugere impacto sobre o tórax, uma “fratura” circular do para-brisa indica o local de impacto da cabeça e sugere uma possível lesão do crânio e/ou da coluna cervical. Uma deformidade na parte mais baixa do painel sugere o impacto e uma possível luxação de joelho, coxofemoral ou até uma fratura de fêmur. A intrusão da porta no compartimento dos passageiros leva a suspeita de uma lesão tóraco- abdomino-pélvica e/ou no pescoço da vítima. A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de lesões em mente. O primeiro tipo são aquelas facilmente identificáveis ao exame físico. Já o segundo tipo refere-se às lesões ditas 6 potenciais, ou seja, não são óbvias ao exame, mas podem estar presentes pelo mecanismo de trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas lesões, danos menos aparentes, incluindo algumas lesões graves, podem passar despercebidos. Deste modo, ressalta-se a importância de se conhecer a história do acidente. No trauma, assim como em qualquer outra doença, uma história clínica completa e precisa, desde que corretamente interpretada, pode levar à indicação ou suspeita de 90% das lesões apresentadas pela vítima. Para que um objeto em movimento perca velocidade, é necessário que sua energia de movimento seja transmitida a outro objeto. No trauma, esta transferência de energia ocorre quando os tecidos do corpo humano são violentamente deslocados para longe do local de impacto, pela transmissão de energia. O movimento de fuga dos tecidos a partir da região de impacto causa uma lesão local por compressão tecidual e também à distância, à medida que a cavidade se expande por estiramento. Estes fatores também estão presentes quando a pele é penetrada. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. Traumatismos contusos que não deixam marcas visíveis na pele são especialmente passíveis de passarem despercebidos. Um soco desferido contra o abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas. Por isso é de fundamental importância pesquisar a história do evento que ocasionou a lesão. Uma cavidade (ou deformação) visível após um impacto é definida como permanente, enquanto aquela que não é visível é definida como temporária. O tamanho da cavitação é determinado pela quantidade de energia transferida. As cavidades temporárias são formadas no momento do impacto, sendo que os tecidos retornam a sua posição prévia após o impacto. Este tipo de cavidade não é visto pela equipe de resgate e nem pelo médico ao exame físico. O outro tipo de cavidade é denominado permanente. Elas são causadas pelo impacto e compressão dos tecidos e podem ser vistas após o trauma. A diferença básica na formação dos dois tipos de cavidades é a elasticidade dos tecidos envolvidos. Por exemplo, um chute no abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas visíveis, pois após o golpe, a parede volta à sua posição original, gerando-se 7 somente uma cavidade temporária. Já quando um motoqueiro choca sua cabeça contra um obstáculo, geram-se múltiplas fraturas de crânio, não permitindo o retorno dos ossos às suas posições originais (afundamento de crânio). Isto forma uma cavidade permanente que é facilmente identificável ao exame. As lesões podem ser descrita como interações entre o hospedeiro (vítima) e o agente (energia) em um ambiente. O agente (energia) se apresenta em cinco formas: mecânica ou cinética, térmica, química, elétrica, e radiação. As suspeitas que levem a busca de lesões por um socorrista que avalia a cena será baseada segundo a transmissão de energia que segue a leis da física. Um socorrista que possui um conhecimento diferenciando sobre a biomecânica do trauma entenderá que as vítimas envolvidas em eventos de alta energia estarão sujeitos a possuir graves lesões, já que5% a 15% deles, apesar de sinais vitais normais na primeira avaliação, evidenciam lesões graves em exames posteriores a análise da biomecânica do trauma é utilizada durante a avaliação do local do incidente para determinar as forças e movimentos envolvidos nas lesões da vítima, sendo muito valiosa a compreensão das leis da física que envolve a biomecânica baseada em princípios fundamentais da física, são elas: Lei da Conservação da Energia: A energia não pode ser criada nem destruída, mas sua forma pode ser modificada. Primeira Lei de Newton: Um corpo em movimento ou em repouso permanece neste estado até que uma força externa atue sobre ele. Segunda Lei de Newton: Força é igual à massa (peso) do objeto multiplicada por sua aceleração. Energia Cinética: É a energia do movimento. É igual à metade da massa multiplicada pela velocidade elevada ao quadrado. Troca de Energia: Quando dois corpos movimentando em velocidades diferentes Quando interagem, as velocidades tendem a se igualar. A rapidez com que um corpo perde velocidade para o outro, depende da densidade (número de partículas por volume) e da área de contato entre os corpos. Quanto maior a densidade, maior a troca de energia. 8 Devem ser consideradas a direção e velocidade do impacto, tamanho do paciente e os sinais de liberação de energia. Sem a compreensão do mecanismo do trauma, não será possível predizer as lesões. O mecanismo de trauma é uma ferramenta importante de triagem e deve ser responsabilidade da equipe que prestará atendimento na unidade de emergência. A gravidade dos danos do veículo também é utilizada como um instrumento de triagem. Dentre suas diversas causas, o trauma decorrente de acidente de trânsito tem grande significado nas estatísticas de mortalidade por esta causa. Além do grande potencial para altas taxas de mortalidade, os acidentes de trânsito têm em comum, a capacidade de provocar às vítimas um padrão de lesão semelhante, que são influenciados pela aceleração, direção da força envolvida no acidente, a posição da vítima no veículo e sua idade, o uso de equipamentos de segurança, e ainda, tipo e tamanho dos veículos envolvidos. Tais fatores são relevantes na análise do mecanismo do evento e, consequentemente, influenciam a troca de energia entre os veículos e as pessoas envolvidas, além de predizer da gravidade do trauma e as intervenções necessárias. Mecanismos do trauma Possível padrão de lesão Impacto frontal Deformidade do volante Marca de joelho no painel Fratura em “olho de touro” no para-brisa Fratura de coluna cervical Tórax instável anterior Contusão miocárdica Pneumotórax Secção de aorta (lesão de desaceleração) Lesão do baço ou fígado Fratura posterior, luxação de quadril e/ou joelho Impacto lateral ou automóvel Entorse contralateral do pescoço Fratura de coluna cervical Tórax instável lateral Pneumotórax Ruptura de diafragma Lesão do baço ou fígado Fratura do baço ou fígado 9 Fratura de pelve e acetábulo Impacto da colisão traseira Lesão da coluna cervical Ejeção do veículo A ejeção do veículo não produz um padrão, porém coloca o paciente no grupo de risco de qualquer lesão Veículo automotor/pedestre Traumatismo craniano Lesões torácicas e abdominais Fraturas de extremidades inferiores Fonte: Fernandes (2007). Lesões traumáticas têm levado a milhares de mortes por ano, sendo os acidentes automobilísticos responsáveis por maior parte delas. A utilização da biomecânica tem um importante papel no conhecimento do mecanismo do trauma, principalmente nos acidentes automobilísticos. Mais de 90% das lesões podem ser suspeitas ao analisar a biomecânica do trauma sem nem mesmo chegar ao doente. Um socorristaque possui um conhecimento diferenciando sobre a biomecânica do trauma deve compreender que as vítimas envolvidas em eventos de alta energia estarão sujeitas a possuir graves lesões, a identificação precoce, bem como a compreensão e o tratamento adequado das lesões refletirá na sobrevida ou morte do doente. Para isso se faz necessária a compreensão das leis da física que envolve o mecanismo do trauma sendo as principais leis a Primeira Lei de Newton onde afirma que um corpo em movimento ou em repouso permanece neste estado até que uma força atue sobre ele e a Lei de troca de energia onde dois corpos em movimento e em velocidade diferentes quando interagem as velocidades tendem a se igualar. Com essa percepção diferenciada o socorrista conseguirá identificar com mais facilidade as possíveis lesões de acordo com a cena encontrada, assim a presença de uma deformidade no volante ou “olho de touro” no para-brisa será um alerta para os profissionais treinados de possíveis lesões em coluna cervical, baço, fígado entre outros, não deixando que tais lesões passem despercebidas e melhorando o direcionamento da assistência. 10 O tratamento do politraumatizado requer a identifição e tratamento prioritário daquelas lesões que põem em risco a vida do doente. Esta primeira avaliação, a avaliação primária, se feita corretamente, deverá identificar tais lesões como: •obstrução da via aérea •lesões torácicas com dificuldade respiratória •hemorragia severa interna ou externa •lesões abdominais Se há mais que um doente politraumatizado, tratar os doentes por ordem de prioridade (Triagem). Esta depende da experiência e recursos da avaliação ABCDE (Via aérea, Respiração, Circulação, Disfunção neurológica e Exposição) é efetuada. Esta avaliação primária não deve demorar mais que 2-5 minutos. O tratamento simultâneo das lesões pode ocorrer quando existem mais do que uma lesão potencialmente mortal. Isto inclui: Via Aérea Avaliar a via aérea. O doente pode falar ou respirar livremente? Se obstruído, os passos a considerar são: Elevação do queixo/subluxação da mandíbula (a língua está agarrada à mandíbula) Aspiração (se disponível) Tubo orofaríngeo/nasofaríngeo Intubação. NB manter o pescoço imobilizado em posição neutra. Respiração A respiração é avaliada quando a patência da via aérea e adequabilidade da respiração são reavaliadas. Se inadequada, os passos a considerar são: Descompressão e drenagem de pneumotórax/hemotórax sob tensão Encerramento de ferida aberta do tórax Ventilação artificial Circulação Avaliar a circulação, quando a administração de oxigênio, a patência da via aérea e a adequabilidade da respiração foram avaliadas. Se inadequadas, os passos a considerar são os seguintes: 11 Parar a hemorragia externa Estabelecer 2 linhas venosas (cânulas 14-16G) se possível Administrar fluidos se disponíveis Disfunção neurológica Exame neurológico rápido (o doente está consciente, responde vocalmente à dor ou está inconsciente). Não há tempo para fazer a escala de coma de Glasgow, por isso: Acordado Resposta verbal Resposta à dor Sem resposta Exposição Despir o doente e procurar as lesões. Se há suspeita de lesão cervical ou da coluna, é importante fazer a mobilização em alinhamento. A primeira prioridade é estabelecer ou manter a patência da via aérea. •Falar com o doente Um doente que consegue falar claramente deve ter a via aérea permeável. O doente inconsciente pode necessitar de assistência à via aérea e à ventilação. A coluna cervical deve estar protegida durante a intubação se há suspeita de lesão do pescoço, crânio ou tórax. A queda da língua é a causa mais frequente de obstrução da via aérea num doente inconsciente. •Administrar oxigênio Administrar O2 se disponível, via bolsa insufladora ou máscara. •Avaliar a via aérea São sinais de obstrução da via aérea: Ressonar ou gorgolejo Estridor ou sons respiratórios anormais Agitação (hipóxia) Uso dos músculos acessórios da ventilação/movimentos paradoxais do tórax Cianose 12 •Considerar a necessidade de manejo avançado da via aérea Indicações para técnicas de manejo avançado da via aérea incluem: •obstrução persistente da via aérea •trauma penetrante do pescoço com hematoma (em expansão) •apnéia •hipóxia •trauma craniano severo •trauma torácico •lesão maxilofacial A segunda prioridade é estabelecer uma ventilação adequada. •A inspeção (VER) da frequência respiratória é essencial. Estão alguns dos seguintes sinais presentes: Cianose Ferida penetrante Fragmento instável Feridas abertas com aprisionamento de ar Uso dos músculos acessórios Palpação (SENTIR) para Desvio da traqueia Costelas partidas Enfisema subcutâneo A percussão é útil no diagnóstico de hemotórax e pneumotórax Auscultação (OUVIR) Pneumotórax Detecção de sons anormais no tórax Ação de ressuscitação Se há dificuldade respiratória coloca-se um dreno intercostal para drenagem da pleura para saída de ar/sangue, mesmo antes de se fazer um Raio-X do tórax A terceira prioridade é restabelecer uma adequada circulação 13 Choque é definido como uma inadequada perfusão e oxigenação dos órgãos tecidos. No politraumatizado a maior parte das vezes é devido à hipovolemia. O diagnóstico de choque é baseado em sinais clínicos: hipotensão, taquicardia, Taquipneia, hipotermia, palidez, extremidades frias, diminuição do preenchimento capilar e diminuição da produção de urina. Há três diferentes tipos de choque: Choque hemorrágico (hipovolémico) 2. HEMORRAGIA É o extravasamento de sangue dos vasos sanguíneos através de uma ruptura nas suas paredes. Dependendo do local do sangramento, a hemorragia pode ser chamada de externa, quando pode ser vista porque extravasa para o meio ambiente, ou ainda interna, quando o sangue extravasa para o interior do próprio corpo, dentro dos tecidos ou cavidades naturais. Fonte: www.saude.culturamix.com 14 A hemorragia externa por ser visualizada é facilmente reconhecida. (Geralmente o sangue se exterioriza por algum ferimento existente, ou por algum orifício natural do corpo – boca, nariz, ânus, vagina). Na hemorragia interna o sangramento não se exterioriza, ou seja, não é visualizado externamente ao corpo, geralmente porque acontece em uma cavidade do corpo (crânio, tórax, abdome, pelve). As evidências mais comuns de sangramento interno são áreas extensas de contusão na superfície corpórea. As fraturas dos ossos longos (úmero, fêmur), também provocam perda de sangue, que fica confinado nos tecidos moles ao redor da fratura. As hemorragias (externas ou internas) graves, com grande perda de volume sanguíneo, podem levar a uma situação denominada choque hipovolêmico (choque por perda de sangue). Esta é uma situação grave, que pode levar a vítima a uma situação de risco de vida; por causa da perda de grande quantidade de sangue, fica prejudicado o suprimento sanguíneo para todas as células do corpo. Por essa razão, deve-se procurar controlar as hemorragias externas evidentes e encaminhar rapidamente ao hospital as vítimas em que se suspeita de hemorragia interna. Os sinais que podem sugerir hemorragia severa são: O pulso da vítima se torna fraco e rápido; A pele fica fria e úmida (pegajosa); As pupilas podem ficar dilatadas; A vítima fica ansiosa, inquieta e com sede; A vítima pode apresentar náusea e vômitos; sua respiração torna-se rápida e profunda; Pode haver perda de consciência e até parada cardiorrespiratória. 3. CONTROLE DA HEMORRAGIA EXTERNA O sangramento externo geralmente é de fácil controle. Os métodos utilizados são: 15 Pressão Direta sobre o ferimento: Quase todos os casos de hemorragia externa podem sercontrolados pela aplicação de pressão direta na ferida, o que permite a interrupção do fluxo de sangue e favorece a formação de coágulo. Preferencialmente utilizar uma compressa estéril, pressionando firmemente por 10 a 30 minutos; logo a seguir, fixar a compressa com uma bandagem. Se o sangramento é profuso, não se deve perder tempo em localizar a compressa – faça a pressão direta com a própria mão enluvada. Elevação da área traumatizada: Quando uma extremidade é elevada de forma que área ferida fica acima do nível do coração, a gravidade ajuda a diminuir o fluxo de sangue. Esse método deve ser utilizado simultaneamente ao da pressão direta. Não deve ser usado em caso de fraturas e luxações ou objetos empalados na extremidade. Pressão digital sobre o ponto de pulso: A pressão sobre o pulso de artéria é utilizada quando os dois métodos anteriores falharam ou não se tem acesso ao local do sangramento (esmagamento, extremidades presas em ferragens). É a pressão aplicada com os dedos sobre os pontos de pulso de uma artéria contra uma superfície óssea. É necessária habilidade do agente e conhecimento dos pontos exatos de pressão das artérias. Principais pontos – artéria braquial – para sangramento de membros superiores; artéria femoral – para sangramento de membros inferiores; Artéria temporal – para sangramento de couro cabeludo. Aplicação de gelo: O uso de compressas frias ou bolsas de gelo pode diminuir sangramento interno ou mesmo interromper sangramentos venosos e capilares. Nas contusões a aplicação de gelo previne a equimose (mancha roxa). Deve-se, no entanto, evitar o uso prolongado pois pode diminuir a circulação causando lesões de tecidos. Torniquete: É sempre considerando como último recurso, pois a aplicação de torniquete pode levar à perda do membro; se for apertado demais, pode lesar músculos, nervos e vasos. Mesmo nos casos de amputações ou avulsões graves, os métodos anteriores geralmente são suficientes para o controle da hemorragia. Por requerer técnica de colocação e retirada adequadas, sob cuidados médicos, não se recomenda seu uso corriqueiro para o controle de sangramentos. 16 4. ATENDIMENTO DA VÍTIMA COM HEMORRAGIA INTERNA Para suspeitar que uma vítima esteja com hemorragia interna é importante conhecer o mecanismo de lesão. Os traumas contusos são as principais causas de hemorragias internas (acidentes de trânsito, quedas, chutes e explosões). Alguns sinais de alerta para suspeitar de hemorragia interna são: fratura da pelve ou ossos longos (braços ou coxa), rigidez abdominal, área de equimose em tórax e abdome, ferida penetrante em crânio, tórax ou abdome. O tratamento de uma hemorragia interna só pode ser obtido através de alguma intervenção cirúrgica, para localizar o órgão que foi principalmente afetado e os vasos que estão lesados. Como esse tipo de tratamento só pode ser realizado sob cuidados médicos em ambiente hospitalar, as medidas de atendimento inicial consistem em: Abordar adequadamente a vítima, prestando atenção ao A-B-C-D; aquecer a vítima com cobertores; Não lhe dar nada para comer ou beber; Imediatamente acionar o Serviço de Atendimento Pré-hospitalar, se existente, ou conduzir a vítima a um hospital. As recomendações citadas acima também são válidas se você suspeitar que a situação da vítima esteja se agravando, evoluindo para um quadro de choque hipovolêmico. Toda vítima de trauma deve ser manuseada com o máximo cuidado a fim de não se permitir o agravamento de suas lesões e/ou ferimentos. Isto é particularmente importante nas vítimas com suspeita de lesão de coluna vertebral, quando a vítima necessita ser removida do local do acidente, atendida com medidas básicas e transportada ao local de tratamento definitivo; é óbvio que haverá grande probabilidade de manejo excessivo da coluna vertebral, o que pode pôr em risco a integridade da medula espinhal caso haja alguma lesão óssea instável na mesma. Nas localidades onde existe Serviço de Atendimento Pré-hospitalar, este deve ser o responsável pelo manuseio e remoção das vítimas com suspeita de lesão de coluna. Os princípios básicos relatados a seguir servem como orientações gerais para remoção de vítimas onde não houver esse tipo de atendimento. 17 Devido à perda aguda de fluidos. A quantidade de sangue perdido após trauma é muitas vezes deficientemente avaliado e no trauma por queimaduras é muitas vezes subestimado. Lembrar que: grandes volumes podem estar escondidos na cavidade abdominal e pleural. •a fratura da diáfise do fêmur pode levar a perdas acima de 2 litros de sangue •a fatura da bacia leva a perdas muitas vezes acima de 2 litros. A hipovolemia é uma emergência que põe em risco a vida e deve ser reconhecida e tratada agressivamente. Choque cardiogênico Inadequado funcionamento cardíaco. Isto pode ser devido a: •contusão miocárdica •tamponamento cardíaco •pneumotórax sob tensão (impedindo a chegada do sangue ao coração) •ferida penetrante do coração •infarto do miocárdio A avaliação da pressão venosa jugular é essencial nestas circunstâncias e deve ser feito um ECG, se há disponibilidade para tal. Choque neurogênico Devido à perda do tônus simpático, geralmente resultante de lesão medular, com a apresentação clássica de hipotensão sem taquicardia reflexa ou vasoconstrição cutânea. 5. CHOQUE SÉPTICO Raro na fase precoce do trauma, mas uma causa comum de morte tardia (via falência multiorgânica) nas semanas seguintes ao trauma. É mais comumente vista nas feridas penetrantes do abdômen e nos queimados. Medidas de reanimação circulatória 18 O objetivo é restaurar o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Sendo o principal problema a perda de sangue, a ressuscitação com fluidos é uma prioridade. •Obter um adequado acesso vascular. Isto requer a inserção de pelo menos 2 cânulas de grande calibre (14-16G). Pode ser necessário debridamento. •Aquecer se possível, os fluidos de infusão (cristalóides, por ex. NaCl 0,9%, como primeira linha) à temperatura corporal (manter soros quentes num ebulidor). Lembrar que a hipotermia pode provocar anomalias da coagulação. •Evitar soluções que contenham glicose. •Colher amostras de sangue para laboratório e determinação de grupo sanguíneo. 6. URINA Medir o débito urinário como indicador do grau de preenchimento vascular. O débito deve ser superior a 0.5 ml/kg/hora. Nos doentes inconscientes pode ser necessário avaliar se o choque persiste. 7. TRANSFUSÃO DE SANGUE Pode ser muito difícil obter sangue. Lembrar possível incompatibilidade, riscos de transmissão de hepatite B e HIV, mesmo entre a própria família do doente. Deve considerar-se a transfusão de sangue quando o doente mantém instabilidade hemodinâmica apesar da infusão de fluidos (cristalóides/colóides). Se não há possibilidade de se determinar o grupo sanguíneo e fazer provas de compatibilidade deve ser usado concentrado de glóbulos O negativo. Deve-se fazer transfusão se a hemoglobina for inferior a 7g/dl e se o doente continua a sangrar. Primeira prioridade: parar a hemorragia Lesões dos membros: os garrotes não servem. Além disso, provocam síndromes de reperfusão que agravam a lesão inicial. O procedimento recomendado de “pressão com compressa” é uma entidade mal definida. A hemorragia severa resultante de 19 lesões penetrantes de alta energia e por amputação pode ser controla da mediante colocação subfascial de compressas de gaze mais compressão manual na artéria proximal mais aplicação de penso compressivo de todo o membro lesado. A perda de sangue é a principal causa de choque em doentes com trauma. Lesões do tórax: A fonte mais comum de hemorragia são as artérias da parede torácica. A colocação imediata de um dreno torácico com aspiração intermitente e uma eficiente analgesia fazem expandir o pulmão e parar a hemorragia.Lesões no abdômen: a laparotomia de controle das lesões deve ser efetuada o mais cedo possível nos casos em que a ressuscitação com fluidos não permite manter a TA sistólica a 80-90 mmHg. O único objetivo desta laparotomia é comprimir com compressas os quadrantes abdominais sangrantes, enquanto a incisão na linha média fica temporariamente fechada com pinças de campo durante 30 minutos. Este tipo de laparotomia não é cirurgia, mas um procedimento de ressuscitação que deve ser feito sob anestesia por qualquer médico ou enfermeiro treinado a nível distrital. Deve-se observar esta técnica antes de executá-la, para efetuar corretamente, podendo salvar vidas. Avaliação secundária A avaliação secundária só é efetuada quando se estabiliza o ABCD do doente. Se ocorrer qualquer deterioração durante esta fase então ela deve ser interrompida e faz-se outra avaliação primária. Devem registrar todos os procedimentos efetuados. Agora é feito o exame da cabeça à ponta dos dedos, nada em particular: Exame da cabeça • anomalias do couro cabeludo e oculares • ouvido externo e membrana timpânica • lesões dos tecidos moles periorbitários. Exame do pescoço •feridas penetrantes •enfisema subcutâneo •desvio da traqueia •aparência das veias do pescoço Exame neurológico 20 •avaliação da função cerebral usando a Escala de Coma de Glasgow (ECG) •atividade motora medular •sensações e reflexos Fonte: www.bombeiroswaldo.blogspot.com.br 21 8. EXAME DO TÓRAX Fonte: www.enfermeiropsf.blogspot.com.br 22 •clavículas e todas as costelas •murmúrio vesicular e tons cardíacos •monitorização do ECG (se disponível) Nos doentes com traumatismo craniano suspeitar de lesão da coluna cervical até que se prove ao contrário. 9. EXAME ABDOMINAL Fonte: www.farmacos-oncare.blogspot.com.br •feridas penetrantes do abdômen requerem exploração cirúrgica •trauma por explosão – é colocado uma sonda nasogástrica (não em presença de trauma facial) •toque retal •colocar algália (sonda de foley) 23 Pélvis e membros Fonte: www.centraldafisioterapia.com.br •fraturas •pulsos periféricos •cortes, escoriações e outras lesões menores RX (se possível e quando indicado) •RX do tórax e da coluna cervical (importante ver as 7 vértebras) •RX da bacia e dos ossos longos •O RX do crânio pode ser útil para procurar fraturas quando há traumatismo craniano sem déficit neurológico focal pedir outros seletivamente. 24 10. TRAUMATISMO TORÁCICO Fonte:www.vidalsaude.com.br Aproximadamente um quarto das mortes por trauma é devido a traumatismo torácico. As mortes imediatas são essencialmente devidas à rotura maior do coração ou grandes vasos. Mortes precoces devido a traumatismo torácico devem-se a obstrução da via aérea, tamponamento cardíaco ou aspiração. A maioria dos doentes com trauma torácico podem ser tratados com manobras simples e não requerem tratamento cirúrgico. A dificuldade respiratória pode ser causada por: •fratura de costelas/respiração paradoxal •pneumotórax •pneumotórax sob tensão •hemotórax •contusão pulmonar 25 •pneumotórax aberto •aspiração O choque hemorrágico é devido a: •hemotórax •hemomediastino Fratura de costelas: as fraturas de costelas podem ocorrer no ponto de impacto e a lesão do pulmão subjacente pode provocar contusão ou perfuração do mesmo. Nos idosos podem ocorrer fraturas de costelas por simples traumas. As costelas tornam-se geralmente estáveis dentro de 10 dias a 2 semanas. A cura completa com formação de calo ocorre após cerca de seis semanas. Respiração paradoxal: o segmento instável move-se separadamente e em direção oposta do resto da caixa torácica durante o ciclo respiratório. Pode surgir dificuldade respiratória severa. Pneumotórax sob tensão: surge quando o ar entra no espaço pleural, mas não pode sair. Como consequência a pressão intratorácica aumenta progressivamente no lado afetado com resultante desvio do mediastino. O doente fica dispnéico e hipóxico. É preciso fazer urgentemente a descompressão com uma agulha antes de ser introduzido um dreno intercostal. A traqueia pode estar desviada (sinal tardio) e empurrada da linha média pelo ar sob pressão. Hemotórax: mais comum nas feridas penetrantes do que nas lesões não penetrantes do tórax. Se a hemorragia é severa ocorre choque hipovolêmico e também dificuldade respiratória devido à compressão do pulmão no lado afetado. Contusão pulmonar: é comum após trauma torácico. É uma condição com potência l risco de vida. O início dos sintomas pode ser lento e progressivo ao longo das 24 horas após o trauma. É provável ocorrer em casos de acidente com alta velocidade, quedas de grandes alturas e lesões por balas de alta velocidade. São sintomas e sinais: •dispneia •hipoxemia •taquicardia •murmúrio vesicular ausente ou diminuído 26 •fratura de costelas •cianose Feridas abertas ou aspirativas da parede torácica . Nestas, o pulmão do lado afetado está exposto à pressão atmosférica, colapsado e há um desvio do mediastino para o lado oposto. Deve ser rapidamente tratado. Em doentes em risco é muitas vezes necessário colocar drenos intercostais, intubar e ventilar com pressão positiva. A contusão miocárdica está associada, no traumatismo fechado do tórax, com fraturas do esterno ou costelas. O diagnóstico é baseado em anomalias do ECG e elevação das enzimas cardíacas, caso haja disponibilidade em executá-los. A contusão cardíaca pode simular um enfarto do miocárdio. Os doentes devem ser submetidos a monitorização cardíaca, se disponível. Este tipo de lesões é mais comum do que se pensa e pode ser a causa de morte súbita bem depois do acidente. 11. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Deve determinar-se o nível da lesão. Se o doente está consciente, fazer perguntas relevantes sobre a sensação, e pedir-lhe que faça pequenos movimentos para avaliar a função motora, nos membros superiores e inferiores. Em seguida resumem-se os sinais chave para a determinação do nível da lesão: Resposta motora •Diafragma intacto C3, C4, C5 •Elevação dos ombros C4 •Bíceps (flexão do cotovelo) C5 •Extensão do punho C6 •Extensão do cotovelo C7 •Flexão do punho C7 •Abdução dos dedos C8 •Respiração profunda T1-T12 •Flexão da anca L2 27 •Extensão do joelho L3-L4 •Flexão dorsal do pé L5-S1 •Flexão plantar do pé S1-S2 Resposta sensitiva •Face anterior da coxa L2 •Face anterior do joelho L3 •Face anterolateral do tornozelo L4 •Dorso do primeiro e segundo dedos L5 •Face lateral do pé S1 •Face posterior da perna S2 •Sensação perianal (períneo) S2-S5 NB Se não há função sensorial nem motora com uma lesão medular completa, as possibilidades de recuperação são mínimas. A perda da função autônoma associada à lesão medular pode ocorrer rapidamente, mas a recuperação é lenta. 12. TRAUMATISMO DOS MEMBROS Fonte: www.consciencia-corporal.weebly.com 28 O exame deve incluir: •Cor e temperatura cutâneas. •Avaliação dos pulsos periféricos. •Erosões e pontos sangrantes. •Alinhamento e deformidades dos membros. •Mobilidade ativa e passiva. •Movimentos pouco usuais e crepitação. •Intensidade da dor causada pelas lesões. O tratamento das lesões das extremidades deve ter como objetivos: •Manter os tecidos perfundidos. •Prevenir a infecção e a necrose. •Evitar lesão dos nervos periféricos Aspectos especiais no manejo do trauma dos membros •Deter a hemorragia mediante pressão direta é melhor que mediante o uso de torniquetes, que podem não ser retirados por erro e isto pode provocar lesão isquêmica. •Fraturas expostas. Qualquer ferida situada nas proximidades de uma fratura deve ser tratada como comunicante com esta.O seu tratamento deve incluir: Parar a hemorragia. Imobilização e analgesia. Em caso de amputação traumática, o fragmento amputado deve cobrir-se com compressas de gase estéreis umedecido em soro salino e envolvido por um saco de plástico estéril. Um membro amputado não arrefecido pode ser reimplantado dentro das 6 horas seguintes ao acidente, e dentro das18-20 horas seguintes se é arrefecido. Os corpos estranhos profundamente situados devem permanecer até ao momento da exploração cirúrgica da ferida. Tratamento dos membros: Fasciotomia precoce. O problema das síndromes compartimentais é frequentemente subvalorizado: •Lesão tecidual devido à hipóxia: as síndromes compartimentais com pressões intramusculares elevadas e colapso circulatório local são frequentes nos casos de traumatismo com hematomas intramusculares (IM), lesões por esmagamento, fraturas ou amputações. Se a pressão de perfusão (pressão sistólica) é baixa, mesmo uma 29 ligeira elevação da pressão IM causa hipoperfusão local. Com uma temperatura corporal normal, a perfusão muscular periférica começa a diminuir a uma tensão arterial sistólica de 80 mm de Hg. •A lesão de reperfusão é, com frequência, séria: se há hipóxia local (pressão IM elevada, hipotensão arterial) durante mais de 2 horas, a reperfusão pode causar lesão vascular importante. É por isso que a descompressão dos compartimentos deve ser feita o mais cedo possível. São particularmente de maior risco, os compartimentos do antebraço e da perna. Uma vez controlada a hemorragia, recomenda-se a realização imediata de Fasciotomia dos compartimentos do antebraço da perna, sempre que a evacuação para um centro de atenção médica demore mais de 4 horas. A Fasciotomia pode ser levada a cabo por qualquer médico ou enfermeiro sob anestesia nos hospitais locais. 13. CASOS ESPECIAIS DE TRAUMA Traumatismos pediátricos Fonte: www.encolombia.com Os acidentes são uma das principais causas de morte em crianças de todas as idades, com uma incidência mais elevada nos rapazes. A sobrevivência das crianças 30 que sofrem de trauma maior depende do tratamento que recebem antes de chegar ao hospital e da ressuscitação inicial. A avaliação primária do doente pediátrico politraumatizado é idêntica à do adulto. A primeira prioridade é a via aérea, respiração, depois circulação, avaliação neurológica inicial, e finalmente exposição da criança sem perda de calor. Contudo, há diferenças importantes quanto à reanimação e manejo da via aérea do doente pediátrico, como por exemplo: •A cabeça, a língua são relativamente maiores que no adulto •As crianças respiram habitualmente pelo nariz, por ser a via aérea de maior tamanho. •O ângulo da mandíbula é maior, a laringe está situada mais cranialmente e a epiglotes tem forma de “U” e é proporcionalmente maior. •A região cricoideia é a zona mais estreita da laringe e é a que limita o tamanho do tubo endotraqueal. Quando se chega à idade adulta, a cartilagem cresceu e a parte mais estreita da via aérea são as cordas vocais. •A traqueia de um recém-nascido a termo tem 4 cm de comprimento e pode alojar um tubo de 2.5 a 3 cm de diâmetro interno (a traqueia do adulto tem em média, 12 cm de comprimento) •A distensão gástrica é uma complicação frequente ao reanimar um doente pediátrico, e uma sonda nasogástrica pode ajudar a descomprimir o estômago. Se for necessário intubar um doente, evitar tubos endotraqueais sem cuff em crianças menores de 10 anos, para reduzir assim o risco de edema e ulceração da região subglótica. Por outro lado, a intubação em crianças pequenas é sempre mais fácil pela boca que pelo nariz. Doente pediátrico em choque: As melhores regiões anatômicas para palpar pulsos periféricos no doente pediátrico são a região inguinal e a fossa antecubital do cotovelo. Se não se palpa o pulso, começar de imediato a ressuscitação. Os princípios básicos de tratamento do doente pediátrico são os mesmos que no doente adulto. Os sinais de choque no doente pediátrico incluem: •Taquicardia •Pulsos periféricos fracos ou ausentes 31 •Preenchimento capilar prolongado > 2 segundo •Taquipneia •Agitação •Sonolência •Diminuição do débito urinário A hipotensão pode ser um sinal tardio, mesmo nos doentes em choque severo. O acesso venoso deve obter-se mediante a inserção de duas cânulas intravenosas de grande calibre. Tentar primeiro acesso nas veias periféricas e evitar as veias centrais. Dois bons sítios para a canulação periférica são a veia safena na face interna do tornozelo e a veia femural na região inguinal. O acesso intraósseo é relativamente seguro e um método muito eficaz para a administração de fluidos. Se não se dispõe de uma cânula intraóssea, pode utilizar uma agulha de raquianestesia. O melhor lugar para tentar o acesso intraósseo é a face Antero-interna da tíbia, abaixo da tuberosidade tibial. A zona de crescimento epifisário deve ser evitada. A reposição de volume tem como objetivo a obtenção de um volume de urina entre 1 e 2 ml/kg/hora no recém nascido e de 0.5 a 1 ml/kg/hora no adolescente. Deve- se começar com um bólus inicial de 20ml/kg de peso de soro fisiológico. Se não se obtém o efeito desejado, pode-se repetir e se mesmo assim não se obtém resposta deve-se administrar 20 ml/kg de sangue do mesmo grupo ou 10 ml/kg de concentrado de glóbulos vermelhos do grupo O negativo, se disponível. A hipotermia é um grande problema na população pediátrica. Perdem proporcionalmente mais calor pela cabeça. Todos os líquidos administrados devem ser previamente aquecidos. Devido a uma relação superfície cutânea/volume muito elevado, a hipotermia converte-se num problema sério. A exposição da criança durante a avaliação é necessária para detecção de outras lesões, mas deve ser coberta o mais cedo possível. A criança deve manter-se aquecida e junto da família, se a situação o permite. Gravidez 32 Fonte: www.cisbaf.org.br A preocupação com o traumatismo gestacional se faz necessário devido ao cuidado com a gestante e o feto, a fim de evitar maiores riscos e complicações. Estas alterações da estrutura e das funções orgânicas podem influenciar a avaliação da gestante traumatizada pela alteração dos sinais e sintomas, alterar a abordagem e a resposta à ressuscitação volêmica. Diante desta problemática emerge a importância da imobilização correta da gestante, para desse modo reduzir as lesões e evitar que a lesões já instaladas piorem ou se compliquem. O movimento dessas extremidades podem lesar os músculos, os vasos, os nervos e até a pele, provocando assim um processo inflamatório pelo movimento bem como problemas ao feto. A paciente gestante traumatizada exige extremo rigor e competência no atendimento porque são vitimadas duas pessoas simultaneamente. Com isso, no organismo materno durante a gravidez as adaptações fisiológicas modificam o padrão tido como normal de resposta mediante as diferentes variáveis envolvidas no trauma. Tais alterações da função e estrutura orgânicas podem vir a influenciar na avaliação desta gestante traumatizada, ao realizar a análise dos sinais e sintomas das lesões, alterando a abordagem e a resposta a ressuscitação volêmica, assim como os resultados nos testes diagnósticos. O fator de a mulher estar gestante também pode afetar a gravidade das lesões e seu padrão. 33 As prioridades ABCDE são as mesmas que na doente não grávida. Durante a gravidez, produzem-se uma série de alterações anatômicas e fisiológicas que são de uma importância capital na avaliação da grávida politraumatizada. Alterações anatômicas Fonte: www.biologiapontal.blogspot.com.br O tamanho do útero aumenta gradualmente e converte-se num órgão muito mais vulnerável, tanto no traumatismo fechado como no traumatismo penetrante. •Às 12 semanas de gravidez,o fundo do útero encontra-se a nível da sínfise púbica. •Às 20 semanas, chegam ao nível do umbigo. •As 36 chegam ao nível do apêndice xifoide. •O feto está protegido nos primeiros meses de gravidez por um útero de parede espessa e grandes quantidades de líquido amniótico. Alterações fisiológicas •Aumento do volume corrente e alcalose respiratória. •Aumento da frequência cardíaca. •Aumento do débito cardíaco em 30 %. •A tensão arterial é geralmente 15 mmHg mais baixa. •Compressão aorto-cava no terceiro trimestre com hipotensão arterial. Aspectos especiais da grávida politraumatizada •Um traumatismo fechado pode produzir: 34 Estimulação uterina e parto prematuro. Rotura parcial ou completa do útero. Descolamento placentário parcial ou total (pode apresentar-se até 48 horas depois do traumatismo) Em caso de fraturas da bacia, atenção a potencial severa perda de sangue. São as prioridades: •Avaliar a mãe de acordo com as prioridades ABCDE. •Reanimar a mãe em decúbito lateral esquerdo para evitar a compressão aorto- cava. •Exame vaginal (espéculo) para detecção de hemorragia vaginal e dilatação cervical. •Marcar a altura do fundo do útero, avaliar a dor nesta região, e monitorizar a frequência do foco. A reanimação da mãe pode salvar o feto. Em algumas ocasiões em que a vida da mãe está em perigo, pode ser necessário sacrificar o feto para salvar a mãe. A compressão aorto-cava deve ser prevenida na reanimação da grávida politraumatizada. Lembrar a posição em inclinação lateral esquerda. Queimaduras Fonte: www.parlamentopb.com.br 35 As queimaduras são lesões frequentes, mesmo quando não levam a óbito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento físico e requerem tratamento que duram meses ou mesmo anos. Pessoas de todas as faixas etárias estão sujeitas às queimaduras, sendo as crianças vítimas frequentes e muitas vezes por descuido dos pais ou responsáveis. Fonte: www.saudeexperts.com.br As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a sua causa, profundidade, extensão, localização e gravidade. Quanto à Causa Térmicas: São as queimaduras mais comuns. Podem ser causados por gases, líquidos ou sólidos quentes. Químicas: São causadas por ácidos ou álcalis e podem ser graves; necessitam de um correto atendimento pré-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as lesões. Por eletricidade: São muitas vezes queimaduras graves. Geralmente as lesões internas, no trajeto da corrente elétrica através do organismo, são extensas enquanto as lesões das áreas de entrada e saída da corrente elétrica na superfície cutânea são pequenas. Esta particularidade pode levar a erros na avaliação da severidade da lesão. Por radiação: Podem ser causadas por raios ultravioletas (UV), por raio-x ou por radiações ionizantes. As lesões por raios UV são bem conhecidas queimaduras solares e geralmente superficiais e de pouca gravidade. 36 Quanto à profundidade As queimaduras, principalmente as térmicas, podem ser classificadas de acordo com a profundidade da lesão em queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus. Esta classificação é importante porque direciona desde o atendimento pré-hospitalar até o atendimento definitivo no centro de queimados. Primeiro grau (superficiais): São as queimaduras que atingem apenas a epiderme. A pele fica avermelhada (eritema) e quente, ocasionalmente há edema (inchaço). Causam dor de leve a moderada. O exemplo clássico são as queimaduras solares. Segundo grau (espessura parcial): São queimaduras que atingem a epiderme e a derme e produzem dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas, as lesões que atingem a derme mais profunda são úmidas. São queimaduras que mais se beneficiam de um curativo efetuado corretamente. Terceiro grau (espessura total): Atingem toda espessura da pele e chegam ao tecido subcutâneo. As lesões são secas e com uma cor esbranquiçada com aspecto de couro ou então pretas com aspecto carbonizado. Geralmente não são dolorosas porque as terminações nervosas são destruídas; as áreas nos bordos das lesões de terceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau, e serem, portanto, bastante dolorosas. Quanto à extensão A extensão da queimadura, ou a porcentagem da área da superfície corporal queimada, é um dado importante para se determinar a gravidade da lesão e o tratamento a ser instituído, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para este cálculo a “regra dos nove”. O resultado obtido é aproximado, mas é suficiente para uso prático. Quanto à localização As queimaduras variam de gravidade de acordo com a sua localização. Certas áreas, como as mãos, faces, os pés e os genitais são consideradas críticas. As queimaduras que envolvem as vias aéreas são também bastante graves. O doente queimado tem as mesmas prioridades que qualquer outro doente politraumatizado. 37 Avaliação inicial: Via aérea, Respiração (atenção à inalação e compromisso da via aérea), Circulação (reposição de volume), Disfunção do sistema nervoso central (síndrome compartimental), Exposição (percentagem da queimada). É importante conhecer o agente causal da queimadura, isto é, fogo, água quente, petróleo e etc. As queimaduras elétricas são, com frequência, mais graves do que podem parecer. Lembrar que a lesão muscular e da pele podem produzir insuficiência renal aguda. Aspectos essenciais: •Parar a queimadura •ABCDE e determinação da área queimada •Bom acesso endovenoso e reposição precoce de volume. Aspectos específicos no doente queimado os seguintes sinais podem ajudar a detectar e tratar de maneira precoce o dano respiratório no queimado: •Queimaduras em redor da boca. •Queimaduras na face ou pêlos faciais ou nasais chamuscados. •Rouquidão, tosse irritativa. •Evidência de edema da glote. •Queimaduras em redor do tórax ou pescoço. A intubação orotraqueal ou nasotraqueal está especialmente indicada se o doente apresenta severo agravamento da rouquidão, dificuldade na deglutição de secreções, ou aumento da frequência respiratória, com história clínica compatível com lesão por inalação. O doente queimado necessita de uma solução de cristalóides de pelo menos 2- 4ml /Kg de peso, multiplicado pela percentagem de superfície queimada, durante as primeiras 24 horas para manter um débito cardíaco adequado e uma produção de urina apropriada. Calculado o volume total, administrar da seguinte maneira: •Metade da quantidade estimada nas primeiras 8 horas. •A outra metade nas 18 horas seguintes de modo a manter um débito urinário de 0.5 a 1 ml/kg/hora. Proceder ao seguinte (se possível): 38 •Aliviar a dor •Avaliar se tem queimadura >20% •Colocar sonda nasogástrica •Profilaxia do tétano Os sinais clínicos de dano por inalação podem não aparecer nas primeiras 24 horas. 14. COLOCAÇÃO DO COLAR CERVICAL Vítima sentada Fonte: www.enfermagemceretta.blogspot.com.br Aproximar-se por trás da vítima, colocando as duas mãos posicionando os polegares no occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula; Após posicionar as mãos, realizar os movimentos de alinhamento e tração leve; Neste momento posiciona-se o colar cervical (previamente selecionado pelo tamanho) por baixo da mandíbula da vítima. 39 Vítima deitada (decúbito dorsal) Fonte: www.flickr.com Na vítima deitada no solo, posicionar-se sobre a cabeça, realizando a fixação da mesma com as duas mãos; apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio, a partir do occipital, para permitir o posicionamento do colar; posicionar-se inicialmente a face posterior do colar por trás do pescoço, e então traz a face anterior do colar para a frente do pescoço a fim de posicioná-lo.40 Vítima em pé Fonte: www.maisasaude.blogspot.com.br O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou mesmo parada de pé, não exclui a possibilidade da existência de uma lesão cervical. Portanto, se houver indício da lesão, o colar cervical deve ser aplicado antes de posicionar a vítima. A sequência é semelhante à da vítima sentada, porém o agente deve posicionar-se em pé atrás da vítima. 41 15. TRANSPORTE DO INDIVIDUO COM TRAUMA Rolamento Fonte: www.enfermagemceretta.blogspot.com.br São manobras que servem para colocar as vítimas sobre a tábua de transporte. O princípio básico dos rolamentos é a mobilização da vítima como um todo, em monobloco, como se estivéssemos rolando uma tora de madeira. Deve-se tomar cuidado especial com o alinhamento da coluna da vítima, em todos os seus segmentos. Os rolamentos podem ser realizados por umas duas ou mais pessoas, porém não é difícil perceber que uma pessoa sozinha não é capaz de estabelecer um alinhamento seguro da coluna da vítima. Quando os rolamentos são realizados por três pessoas, por exemplo, uma delas fica responsável pelo controle cervical, a outra vai mover o ombro e o quadril (tronco), e a terceira fica responsável pelo quadril e pelas pernas da vítima, todas agindo em conjunto e mantendo o alinhamento. O rolamento a 90 graus permite que uma vítima em decúbito dorsal seja rolada para que se posicione a tábua de transporte sob a mesma; o rolamento a 180 graus permite que a vítima em 42 decúbito ventral seja primeiramente rolada a 90 graus e depois seja colocada sobre a tábua de transporte. Uma vez posicionada sobre a tábua, a vítima deve ser adequadamente fixada com tirantes. Fonte: www.inspetorfrederico.blogspot.com.br O transporte tem os seus riscos. Requer boa comunicação, planificação e de pessoal preparado para o efeito. Todo o doente que requer ser transportado deve ser convenientemente estabilizado antes da sua saída. Como princípio geral, só se deve transportado um doente quando o hospital que o vai receber pode prestar-lhe um tratamento mais avançado. A planificação e preparação devem ter em conta: •O meio de transporte (carro, barco, etc) •O pessoal que deve acompanhar o doente. •O equipamento de monitoragem e de material necessário no transporte para tratamento de rotina e de emergência. •Potenciais complicações. •A monitorização e a preparação final do doente. 43 É essencial uma comunicação efetiva com: •O centro que vai receber o doente. •O meio de transporte. •O pessoal que acompanha o doente. •O doente e seus familiares. A estabilização do doente necessita de: •Pronta reanimação inicial. •Controle da hemorragia e restabelecimento circulatório. •Imobilização das fraturas. •Analgesia. Lembrar que: Se o doente volta a deteriorar, reavaliar utilizando os conceitos da avaliação primária, identificando e tratando as complicações que se apresentam, fazendo depois uma avaliação cuidadosa com especial atenção do sistema ou sistemas afetados. Esteja alerta: se algo pode correr mal, irá acontecer, e sempre no momento mais inoportuno. 16. ELEVAÇÃO DA VÍTIMA Fonte: www.szpilman.com 44 A finalidade dessa manobra é erguer a vítima do solo, quando o rolamento não é possível, e colocá-la sobre a tábua de transporte. Técnica cada vez menos consensual e menos defendida em virtude das suas diversas limitações (ex. número de elementos, treino) e relação custo-benefício para as vítimas de trauma. Como exemplo, mesmo em situações de fratura da bacia, a técnica recomendada é a utilização da maca pluma. Contraindicações: A técnica só deve ser executada se existirem pelo menos quatro elementos treinados para a sua execução (sendo seis o número ideal). Técnica: 1. Antes de se realizar um levantamento deverá sempre ser aplicado o colar cervical; 2. O 1 º elemento manterá o alinhamento e a imobilização em posição neutra, segundo o eixo nariz - umbigo - pés, e comandará os movimentos; 3. O 2º e 3º elementos ajoelhados de um dos lados da vítima e o 4º e 5º elementos do outro lado, com o mesmo joelho no chão, colocam corretamente os membros superiores e inferiores da vítima de forma a permitir o levantamento; 4. O 6º elemento pegará no Plano Duro, que a seu tempo introduz debaixo da vítima; 5. Os elementos posicionados lateralmente à vítima, colocam as mãos sobre esta, para percepcionarem a sua correta localização durante o levantamento, de forma a distribuir o peso da cintura escapular, do tronco, do abdómen, da cintura pélvica e dos membros inferiores da vítima, a fim de que esta seja mobilizada o menos possível O 1º elemento dará indicação 'Colocar mãos!'; 6. Introduzirão as mãos debaixo da vítima, nas localizações definidas, sem perturbar o alinhamento, com movimentos de deslizamento. O 1º elemento dará indicação 'Introduzir!'; 7. Aplicando a força para cima e para a frente farão o levantamento em bloco, até à altura dos joelhos, sempre seguindo indicação expressa do 1º elemento: 'À minha voz três, levantar! - Um … dois … três!'; 8. O Plano Duro será introduzido por baixo da vítima, pelo lado dos pés, de forma que o topo do plano fique a um nível superior ao da cabeça da vítima; 45 9. Farão em seguida, sob indicação do chefe de equipa, o abaixamento em bloco, de forma que a vítima fique posicionada com a cabeça colocada no topo do plano e o corpo centrado: ' Baixar!'; 10. As mãos deverão ser retiradas com os mesmos cuidados como quando foram introduzidas; 11. Logo que a vítima está corretamente posicionada sobre o plano duro, seguindo indicação do 1º elemento, procede-se de seguida à sua imobilização no respetivo plano rígido. 17. FINALIZANDO COM CONCEITOS GERAIS NA IMOBILIZAÇÃO DE FRATURAS Os cuidados de emergência das fraturas no pré-hospitalar passam pela imobilização provisória, que deve ser o mais correta possível já que: 46 • Numa fratura não imobilizada as perdas hemorrágicas são mais acentuadas e há maior probabilidade de ocorrer lesão vascular e de tecidos adjacentes; • A dor desencadeada pelo contato dos topos ósseos é extremamente severa. É fundamental: • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo de lesão e sobre a vítima; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detectar eventuais lesões associadas; • Manter a temperatura corporal; • Uma fratura ou suspeita de fratura deve ser sempre imobilizada independentemente da distância à unidade hospitalar; • Controlar a hemorragia por compressão manual direta desde que o local da hemorragia não corresponda ao local do foco de fratura. Nesta situação utilizar o garrote; • Nas fraturas dos ossos longos deve-se imobilizar sempre a articulação acima e abaixo da fratura, assim como nas fraturas das regiões articulares os ossos longos acima e abaixo desta devem ficar imobilizados. Não tentar corrigir as deformações mas sim imobilizar e transportar; • A sequência de imobilização de uma fratura passa pela Tração prévia da mesma segundo o eixo em que se encontra o membro, seguida de Alinhamento e finalmente Imobilização; • Nas lesões articulares imobilizar sempre o osso longo acima e abaixo da articulação. Quando as lesões são articulares, a tração a exercer deve ser mínima e feita com a participação ativa da vítima, devendo ser imobilizada na posição em que se encontra caso se determine a existência de resistência à mobilização; • A imobilização deve ser feita com talas de madeira almofadadas, tendo o cuidado de aliviar sempre ao estado circulatório do membro. As talas insufláveis estão contraindicadas na medida em que podem provocar isquemia do membro; • Após a imobilização vigiar a função circulatória e sensitiva do membro imobilizado, avaliando a cor, a temperatura, o pulso distalà fratura e a sensibilidade das extremidades no membro afetado e no contra lateral. Em algumas situações a fratura ou a própria imobilização pode comprometer a circulação ou a função sensório-motora. 47 • Na presença de fraturas expostas a lavagem e desinfeção abundantes com soro fisiológico são fundamentais para minimizar o risco de infeção. Lavar as fraturas expostas abundantemente com SF antes de qualquer manobra de alinhamento do membro. No caso de fraturas com exposição óssea, com grande conspurcação dos tecidos, evitar a reentrada do osso durante as manobras de realinhamento do membro; • Sempre que a condição da vítima o permitir, imobilizar individualmente cada fratura. Caso contrário, imobilizar o indivíduo em plano duro. 48 BIBLIOGRAFIA AAP American Academy of Pediatrics. 2ª Edição Método SAVER TM Systematic Approach to Victim Entrapment Rescue. Suporte Pedagógico fornecido aos formadores de Salvamento e Desencarceramento pela Escola Nacional de Bombeiros Andrade AF, Carvalho RC, Amorim RLO, Paiva, WS, Figueiredo EG, Teixeira MJ. Coma e outros estados de consciência. Rev Med (São Paulo). 2007;86:123-31. ARAUJO, A.C. de. Peculiaridades fisiológicas da gestante e suas implicações no atendimento pré-hospitalar à grávida. Florianópolis: CEBM, 2011. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Cartilha de tratamento de emergência das queimaduras. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. BRASIL.Ministério da Saúde. Brasília, 2015.Sistema de Informações Hospitalares do SUS. DIAS, Selma Assumpção. As representações da trajetória do atendimento de emergência para a vítima de trauma.2004. 93 f. 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