SP2- Andando nas Nuvens Neurologia

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SP2 - Andando nas nuvens
Palavras Desconhecidas e Problemas: 
→ Jéssica estudante junto com Beatriz ACS foram visitar Joaquim.
→ Pedido de visita domiciliar com prioridade.
→ Joaquim, 57 anos sofreu acidente automobilístico quebrou o braço foi levado ao hospital e fez uma bateria de exames+ tomografia da cabeça.
→ Joaquim encontrava-se em sua casa de olhos fechados e agitado.
→ Hipoacusia devido ao seu trabalho em uma fábrica.
→ Familiares sem paciência.
→ “Televisão nas alturas”.
→ Fez exame de Audiometria depois que voltou do hospital piorou e não ouve direito.
→ O Joaquim quando abre os olhos sente tonto e não consegue andar pois sente uma sensação de estar “andando nas nuvens”.
→ Náuseas e vômitos com todos os tipos de alimentos e líquidos.
→ O SAMU que o socorreu, seu Joaquim bateu a cabeça e ficou inconsciente e ao chegar ao hospital fez tomografia de cabeça e foi liberado sem alterações e com 1 semana piorou.
→ Atendimento imediato com Médico na UBS.
FLUXOGRAMA:
 
                                                      BRAINSTORM:
· A perda da audição tem relação com volume e tempo de exposição?
· (O ouvido se adapta ao som alto?) e perde aos poucos a audição
· Diminuição de receptor da audição pela adaptação ao som alto?
· Tabela de tolerância (limiar auditivo) mínimo e máximo de sons a audição humana
· A audição para seu funcionalmente normal possui como estrutura (orelha externa-orelha média-orelha interna- cóclea-vibração-nervo auditivo-(receptores?)-neurônios-vestíbulo- membrana timpânica)
· O labirinto responsável pelo equilíbrio
· Joaquim estava exposto no seu trabalho a ruídos altos sem utilização aparente de EPI (equipamentos de proteção individual) com causas externas de sua perda de audição
· O exame de audiometria é realizado preferivelmente por trabalhadores com profissões de risco e exposição a altos ruídos
· As empresas têm obrigação de fornecer EPIs aos funcionários e caso tenha um acidente de trabalho sem o uso dos equipamentos, o trabalhador é protegido por lei
· Obrigação das empresas com trabalhadores expostos diariamente a altos ruídos
· O exame de Audiometria é realizado em que condições nos trabalhadores submetidos a altos sons
· Idade que começa a perda de audição 
· O equilíbrio e a audição estão inter relacionadas? Como ocorre?
· Joaquim teve trauma na cabeça e piorou sua audição após o acidente de carro
· Uma infecção poderia no seu Joaquim ter iniciado sua perda de audição
· O uso do EPI tem relação com uma infecção na audição
· Não foi realizada repetição do exame de tomografia intracraniana após ser liberado no hospital mesmo possuindo por 1 semana sintomas
· Sinais de alarme do traumatismo (tontura persistente, vômitos constantes, cefaleia após o trauma) 
· A tomografia Intracraniana serve para analisar se possui presença de hematomas (sangramentos intracraniano), edema cerebral (inchaço) e contusão cerebral ou AVC após o trauma sofrido pelo paciente
· Exame mais específico- A ressonância magnética serve mais adequadamente para analisar o parênquima cerebral (rupturas do axônios)
· O método mnemônico é utilizado para avaliar sintomas de AVC (dificuldade na fala, desvio de rima- sorriso, diferença de força)
· Joaquim após trauma teve piora do caso de hipoacusia e alteração de equilíbrio (possível labirintite?)
· Pacientes com perda de equilíbrio prefere estar com os olhos fechados, (a visão está relacionada ao equilíbrio?) e o paladar?
· Joaquim está com desnutrição+desidratação+falta de equilíbrio por isso não consegue se manter em pé
· O equilíbrio está relacionado ao vestíbulo
· Nervo vestibular inerva o vestíbulo?
· Sintomas de uma síndrome de alteração de equilíbrio (agitação motora, manter os olhos fechados, sensação de “estar andando nas nuvens”
· Urgência do atendimento médico após a visita domiciliar do senhor Joaquim
· Ninguém no domicílio familiar tinha paciência com o senhor Joaquim por conta da sua perda de audição, (biopsicossocial) o que altera no bem-estar social
· Os pacientes com perda auditiva total ou parcial tendem a aumentar as vozes para escutar a si mesmo (audição externa e interna)
· Teste Weber e Rinne
· Via aérea e Via óssea diferença na audição 
CABIDE:
· Exames para diagnosticar alterações de equilíbrios: 
→ A posturografia é um exame complementar que se junta aos exames já existentes, uma vez que estes não testavam uma área chamada de Via Vestíbulo-Espinal, responsável por ligar o labirinto aos nossos membros, tato e articulações. 
→ Nistagmo: Movimentos involuntários do olho que são divididos em dois tipos: puxão e pendular. O nistagmo tipo puxão tem uma fase lenta em uma direção, seguida de uma fase rápida corretiva na direção oposta e é normalmente causado por disfunção vestibular central ou periférica. O nistagmo pendular caracteriza-se por oscilações de velocidade igual em ambas as direções, sendo esta afecção geralmente associada com perda visual precoce na vida.
→ Teste Posicionais: Divididos entre dinâmicos ou estáticos.
·  Manobra Dix-Hallpike: O teste posicional dinâmico, realiza-se esse teste para provocar o nistagmo típico da VPPB (Vertigem Postural Paroxística Benigna) dos CSCs ( canais semicirculares) verticais. Pode-se pedir que o paciente use óculos de Frenzel. No teste, o paciente senta sobre a mesa de exame com sua cabeça em rotação de 45° do plano sagital para um lado. O paciente se move rapidamente a uma posição em que sua cabeça penda sobre a borda da mesa. Depois de uma espera de 20 segundos, se não se observar nistagmo, o paciente retorna à sua posição sentada inicial. O paciente então gira a cabeça a 45° do plano sagital para o outro lado. Mais uma vez, é levado rapidamente a uma posição em que sua cabeça penda sobre a borda da mesa. Procura-se nistagmo mais uma vez. Caso se observe nistagmo rotacional ou torcional em qualquer uma das posições com a cabeça pendente, então se espera a reversão típica do nistagmo quando o paciente volta à posição sentada inicial. Investiga-se a variante horizontal da VPPB de forma diferente; o clínico coloca o paciente em supinação com a cabeça elevada em 30°. Identifica-se nistagmo horizontal geotrópico ou ageotrópico quando o clínico gira a cabeça do paciente para os dois lados, com intervalo para observação do nistagmo. Determina-se o lado da lesão com base na intensidade do nistagmo horizontal produzido pelo movimento de cabeça para cada lado. O lado da lesão é aquele que produz nistagmo mais intenso ao movimento da cabeça para o mesmo lado.Os resultados da manobra de Dix-Hallpike podem ser negativo (ausência de vertigem e nistagmo), positivo objetivo (presença de nistagmo associado à vertigem) ou positivo subjetivo (ausência de nistagmo e presença de vertigem).
· Teste de Romberg: Durante o teste de Romberg, que é usado para identificar alterações vestibulares, pede-se ao paciente que fique em pé com olhos fechados e pés juntos. Um aumento de oscilação ou queda para qualquer lado é considerado anormal. Pode-se aumentar a sensibilidade do teste de Romberg, pedindo-se ao paciente que fique em pé com os pés um na frente do outro, dedão no calcanhar e com os braços dobrados sobre o peito
· Teste Indicador-Indicador: O médico e o paciente ficam em pé um em frente ao outro; estendem seus braços à frente com os indicadores estendidos e em contato um com outro. Pede-se ao paciente que levante seus braços e traga seus indicadores novamente em contato com os indicadores do médico, que permanecem fixos. O paciente faz esse movimento 2 a 3 vezes com seus olhos abertos; depois, o paciente repete a mesma manobra com os olhos fechados. Desvio para um lado é considerado anormal.
· Teste de Marcha às cegas: Pede-se ao paciente que caminhe de olhos fechados. Indivíduos sadios podem dar pelo menos 10 passos sem desvio. Pacientes com distúrbios vestibulares não passam nesse teste.
· Teste de marcha de Fukuda: Pede-se ao paciente que caminhe sem sair do lugar, de olhos fechados. Depois de 50 passos, umarotação superior a 30° para um lado é considerada anormal.
· Teste Mc Clure: Na manobra avaliadora dos CSCs (canais semicirculares) horizontais denominada de Mc Clure, o paciente deve deitar-se em decúbito dorsal com a cabeça flexionada em 20 graus, e sua cabeça deve ser virada para um dos lados, permanecendo mantida por um minuto para verificação de possível episódio de vertigem. Posteriormente, volta-se a cabeça lentamente na posição inicial e realiza-se um giro rápido para o lado oposto, para que os dois CSCs horizontais sejam avaliados.
· Eletronistagmografia: A eletronistagmografia (ENG) é o teste fundamental e o primeiro passo em uma bateria de testes vestibulares para ava- liar o reflexo oculovestibular em pacientes com um distúrbio de equilíbrio. Ele se baseia no registro e na mensuração de movi- mentos ou posições oculares em resposta a estímulos visuais ou vestibulares.A ENG é muito útil para diagnosticar patologias vestibula- res. Nenhum outro teste dá informações sobre o local da lesão.
· Vertigem paroxística posicional benigna (“labirintite”)
→ Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é um distúrbio da orelha interna, que causa crises de vertigens desencadeadas por determinadas mudanças na posição da cabeça.
→ Cristais de carbonato de cálcio (otólitos) deslocam-se do utrículo para o canal semicircular posterior, superior ou lateral (ductolitíase)ou aderem à cúpula desses canais (cupulolitíase). Esse deslocamento anormal de otólitos pode ser gerado por qualquer fator precipitante e a sintomatologia é caracterizada por vertigem. 
→ Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é o nome, aparentemente complexo, empregado para definir um distúrbio comum da orelha interna, que produz crises agudas, de início súbito e inesperado (paroxísticas) de tontura rotatória recorrente (vertigens) de curta duração, desencadeadas por certas mudanças na posição da cabeça (posicionais/posturais) em determinadas direções. 
→ A VPPB também é conhecida como “doença dos cristais do labirinto”, e afeta mais as mulheres que homens. O transtorno pode manifestar-se em qualquer idade, mas é raro na infância e mais frequente a partir dos 60/65 anos, quando o risco de quedas e fraturas se transforma-se numa complicação da doença que requer atenção e cuidados especiais. 
TRATAMENTO: 
· Manobras de Epley→ reconhecida internacionalmente como sendo de grande eficácia e com o objetivo de reposicionar os debris livres nos CSCs anteriores ou posteriores aos órgão otolíticos de origem.
→ O paciente é colocado na posição de realização de Dix-Hallpike, com a cabeça girada 45 graus para o lado afetado. Deita-se lentamente o paciente com a cabeça levemente pendente na maca, permanecendo nessa posição durante um ou dois minutos consecutivos. Posteriormente, gira-se a cabeça lentamente para o lado oposto, que deverá ser mantida nessa posição por um breve período. Em seguida, solicita-se que o paciente gire o corpo para o lado em que a cabeça está voltada, de forma que sua cabeça fique 45 graus voltada para baixo e seu nariz em direção ao solo, devendo permanecer nessa última posição por mais alguns minutos. Enfim, o paciente pode sentar-se lentamente.
 
Manobra de Epley
· Manobra de Lempert→   Utilizada nos casos de presença de debris nos CSC laterais, o paciente deita-se em decúbito dorsal com a orelha afetada para baixo. Em seguida, realiza-se a seguinte seqüência: girar a cabeça de modo que o nariz permaneça para cima, orelha intacta para baixo, nariz para baixo e por último a orelha afetada para baixo novamente. Cada posição (figura) deve ser mantida por 15 segundos consecutivos.
· Manobra de Semont→ Esta manobra de liberação Na cupulolitíase é necessário a realização de liberação dos debris para os CSCs e, posteriormente, aplica-se a manobra de reposicionamento canalítico. O examinador orienta o paciente a sentar-se na maca de modo que fique a sua frente, deita-o rapidamente para o lado afetado, permanecendo por dois a quatro minutos nessa posição. A seguir, deita-o rapidamente para o lado oposto, estando sempre com a orelha para baixo, devendo mantê-lo nessa segunda posição por alguns minutos.
· Manobra de Brandt-Daroff→ Indicada quando o paciente ainda refere queixa de tontura após a realização da manobra de Epley. Ela é realizada mudando o paciente da posição sentada para o decúbito lateral correspondente ao labirinto afetado, permanecendo nessa posição por 30 segundos. Em seguida, o paciente rapidamente volta à posição sentada, permanecendo por mais 30 segundos, e, finalizando, passa para o decúbito lateral oposto, mantendo-se também durante 30 segundos nessa posição.
Diferentemente das Manobras de Epley e Semont, descritas originalmente para serem aplicada uma única vez, Brandt-Daroff deve ser realizada repetidas vezes, por dias consecutivos, até a melhora do quadro de vertigem.
PERGUNTAS
1. Descreva a Anatomia e Fisiologia (estruturas/órgãos envolvidos, vias dos neurônios, nervos)
a. Audição
DEFINIÇÃO DE AUDIÇÃO : A audição é a capacidade de perceber vibrações transmitidas pelo ar, traduzindo as ondas sonoras em impulsos nervosos. Tendo papel fundamental na evolução, juntamente com a visão, permitindo aos animais perceber sons no ambiente ao seu redor auxiliando tanto na caça quanto na fuga. Além disso, é fundamental para o desenvolvimento da vocalização e da comunicação dos seres humanos.
· Orelha Externa: Formada pela orelha (pavilhão auricular) + Meato acústico externo + Membrana timpânica
· Orelha Média: Os limites espaciais da orelha média é separada da orelha externa pela membrana timpânica e da orelha interna por uma divisão óssea fina que contém duas pequenas aberturas (janela do vestíbulo) e a (janela da cóclea). Formada pelos ossículos da audição (Martelo, Bigorna e Estribo)+ Músculo tensor do tímpano + Músculo estapédio inervado pelo nervo facial começa na cabeça do estribo e bigorna diminui as lesões.
· Orelha Interna: Possui três áreas (canais semicirculares + vestíbulo + cóclea)
Fisiologia
Labirinto ósseo: cóclea+vestíbulo+canais semicirculares contém a perilinfa
Labirinto membranáceo: O aparelho vestibular, também chamado de labirinto membranoso
O aparelho vestibular é composto de dois órgãos otolíticos semelhantes a sacos – o sáculo e o utrículo – juntamente com três canais semicirculares, os quais se conectam ao utrículo em suas bases. Os órgãos otolíticos nos informam a aceleração linear e a posição da cabeça. Os três canais semicirculares detectam a aceleração rotacional em várias direções. 
Os três canais semicirculares do aparelho vestibular detectam a aceleração rotacional. O canal horizontal (ou lateral) detecta rotações que associamos com o giro. O canal posterior detecta a rotação esquerda-direita. O canal anterior detecta a rotação para a frente e para trás.
Uma onda sonora irá para o meato acústico externo→ membrana timpânica vibra→ martelo(vibra)→ bigorna(vibra)→ estribo(vibra)→ passa pela janela do vestíbulo→ provoca ondas na perilinfa da cóclea→  As ondas de pressão atravessam através da perilinfa da rampa do vestíbulo→  passam então para a membrana vestibular e se movem para a endolinfa dentro do ducto coclear→As ondas de pressão na endolinfa fazem com que as membranas basilares vibrem→  fazendo com que as células ciliadas do órgão espiral se movam contra a membrana tectória. Isso promove o dobramento dos estereocílios e leva em última análise à geração de impulsos nervosos nos neurônios de primeira ordem nas fibras nervosas cocleares→ As ondas sonoras de várias frequências fazem com que determinadas regiões da lâmina basilar vibrem mais intensamente do que outras. Cada segmento da lâmina basilar está “afinado” para um tom em particular. 
Como a membrana é mais estreita e mais espessa na base da cóclea (próxima à janela do vestíbulo [oval]), os sons de alta frequência (com tom alto) induzem vibrações máximas nessa região. Na direção do ápice da cóclea, a lâmina basilar é mais ampla e mais flexível; os sons de baixafrequência (de tom baixo) causam a vibração máxima da lâmina basilar naquele local. A altura do som é determinada pela intensidade das ondas sonoras. Ondas sonoras de alta intensidade promovem vibrações maiores na lâmina basilar, promovendo maior frequência de impulsos nervosos que chegam ao encéfalo. Sons mais altos também podem estimular uma quantidade maior de células ciliadas.
b. Equilíbrio
· Mecanismo estático: sáculo e utrículo responsáveis pela manutenção da posição do corpo quando há mudança da gravidade
Manutenção da posição do corpo quando se tem mudanças na mudança de gravidade. Ex: andando no elevador/no carro - mudança de aceleração ou desaceleração linear, parado e movimenta a cabeça para os lados, assim o sistema vestibular percebe isso para manter a postura correta durante durante esses movimentos e ter a percepção disso.
Partes responsáveis por isso:
Sáculo e Utrículo - Na parede de cada um desses ductos encontra-se uma região, que tem dilatação do epitélio que os reveste, chamada de Mácula, ficando perpendiculares uma à outra.
   Órgão do equilíbrio que fornece informações sensoriais sobre a posição da cabeça no espaço (inclinada para trás ou para frente, está para um dos lados) informando para o sistema nervoso central realizar a manutenção da postura correta e equilíbrio.
   Entre as células de sustentação tem-se células ciliadas e vão se comunicar com fibras nervosa vindas do nervo vestibular.
   Na mácula tem-se um epitélio dilatado, formado por células de sustentação que tem a função de síntese de uma camada de glicoproteínas gelatinosas que se deposita na superfície da mácula, e irão formar a Membrana dos estatocônios, a qual fica aderida aos cílios das células ciliadas deixando os submersos nessa membrana. Na superfície dessa membrana tem-se ancoragem de alguns cristais de carbonato de cálcio que a deixam mais densa, denominados Estatocônios.
   
   A Mácula que se encontra na base do Sáculo e Utrículo, conforme movimentamos a cabeça a Membrana dos estatocônios sofre ação da força da gravidade e ela se movimenta de acordo com a direção. Isso faz com que os cílios das células ciliadas, que estão submersos da membrana se movam, assim secretando neurotransmissores que vão estimular as fibras nervosas do Nervo vestibular, consequentemente estimulando a via do equilíbrio. 
· Mecanismo dinâmico: a manutenção da posição corporal (principalmente da cabeça) em resposta a movimentos súbitos como a aceleração ou a desaceleração rotacionais. Coletivamente, os órgãos receptores para o equilíbrio são chamados de aparelho vestibular; que incluem o sáculo, o utrículo e os ductos semicirculares.
Refere-se quando movimentamos nosso corpo frente a alguma movimentação, Ex: corrida, marcha.
Possui-se também participação dos Ductos semicirculares e da  Ampola 
Na Ampola tem um estrutura chamada de Crista ampular, formada por um pequena elevação do epitélio do Ducto semicircular na região de ampola. Com a presença de células de sustentação e células ciliadas.
Ambas são recobertas por um material glicoproteico gelatinoso, análogo na mácula, mas que recebe o nome de Cúpula ampular, ficando aderida a crista ampular. Quando estamos parados ela fica em sua posição normal, entretanto quando move-se a cabeça ocorre o movimento da endolinfa, que consequentemente acaba movimentando também a crista ampular, e as células ciliadas, as quais vão atuar na liberação de neurotransmissores, em decorrência do estímulo pelo movimento. Por conseguinte irá estimular os feixes de fibras nervosas que inervam o Nervo vestibular, que chegará pelo Nervo ampular, iniciando a via do equilíbrio.
VIA DO EQUILÍBRIO
O estímulo é transmitido pelos neurônios de primeira ordem até uma série de núcleos que estão tanto no Bulbo quanto na Ponte, chamado de Núcleos vestibulares.
** Não recebem apenas estímulos vindo do Sistema vestibular, mas também estímulos vindos dos olhos e proprioceptores do pescoço e dos membros, orientação dessas regiões.
 Esses núcleos vão integrar todos os estímulos vindos e direcionar comandos para diversas áreas do SNS. Podendo iniciar sinapses com neurônios de segunda e terceira ordem que vão enviar estímulos para: Nervo ocular/oculomotor, Núcleo motor do nervo troclear, Núcleo motor do nervo abducente,vão controlar movimentos conjugados de olhos e cabeça para que se tenha/mantenha o foco visual e manutenção do equilíbrio.
Pode também enviar estímulos para o Núcleo no nervo acessório que pode controlar tanto movimento de cabeça como tônus muscular, que irá auxiliar na manutenção do equilíbrio.
   Emissão de sinais para os Núcleos vestibulares espinais, descendo em direção a Medula espinal que conduzem os estímulos elétricos e assim manter o tônus muscular.
    Além de emissões para o Tálamo, no Núcleo ventral posterior, e em seguida emissão do estímulo para a área vestibular do córtex cerebral (área 1,2 e 3 -  percepção de todo a estrutura do nosso corpo) onde tem-se a área somatosensitiva primária( recebe informações de várias partes do corpo), percepção consciente da posição movimento do corpo. 
   O Cerebelo também recebe informações do Sistema vestibular e emite comando em direção ao Córtex cerebral para que sejam realizados ajustes, correções. Ou seja aciona a área motora do córtex cerebral que leva a mudanças na contração muscular bem coordenada ajudando na manutenção do equilíbrio devido a mudança na gravidade/ posição e assim não cairmos.
c. Adaptação da audição (Limiar auditivo)
Análise de frequência e intensidade do som
 A análise de frequência do som se torna possível porque na proximidade da base, a onda de compressão desloca uma quantidade menor de líquido e a membrana basilar sendo mais rígida e menos larga, ressona melhor com ondas de frequências mais altas (agudas). O contrário ocorre com a sua extremidade distal, próxima ao helicotrema onde os sons graves são analisados. A membrana basilar desta forma constitui um analisador de frequência sonora, onde cada região responde mais eficazmente a uma determinada frequência do som (teoria da localização do som). Assim, as fibras sensoriais primárias (que são mielinizadas) também só respondem com descarga máxima de PA para frequências sonoras características. Além da frequência, a amplitude de vibração da membrana basilar é utilizada para decodificar a intensidade dos sons.
Discriminação do som por freqüências, cada região da cóclea é mais sensível a uma determinada frequência, quanto mais próximo da base, mais altas são as frequências reconhecidas.
Características morfológicas diferentes na membrana basilar ao longo da cóclea, ela vai aumentando a largura a medida que se estende da base para o ápice 
 
Não há adaptação auditiva, mas lesões auditivas que progressivamente tem um desenvolvimento da perda da audição.
d. Integração do equilíbrio com outros sentidos
Os receptores vestibulares são considerados também proprioceptivos, pois assim como os órgãos tendinosos de Golgi, fusos musculares e receptores articulares, evocam sensações somáticas originadas da postura e o movimento da cabeça.
 As fibras sensitivas do sistema vestibular convergem para o gânglio vestibular ou de Scarpa (neurônios de 1ª ordem) e os axônios mielinizados formam a porção vestibular do nervo vestíbulo-coclear (VIII par craniano) e projetam-se nos núcleos vestibulares. Os axônios dos núcleos vestibulares (2ª ordem) se projetam para vários locais, conforme a via consciente ou inconsciente.
 Via inconsciente: para o cerebelo (lóbulo flóculo-nodular) através do fascículo vestíbulo-cerebelar;
 Via consciente: cujo trajeto é ainda obscuro, porém há projeções no córtex, no lobo parietal, próximo à inervação somestesica da face. As informações dos núcleos vestibulares destinam-se também para:
 1) Núcleos oculomotores (III par): controla o movimento dos olhos (reflexo vestíbulo-ocular)
 2) Neurônios motores medulares dos membros e pescoço contribuindo com reflexos vestíbulo espinhal (reflexos de endireitamento).
 3) Formação reticular4) Complexo vestibular contralateral.
Movimentos oculares reflexos causados por estímulos vestibulares.
ESTABILIZAÇÃO DO OLHAR: Essencialmente reflexo, cuja função é a de manter a imagem visual focalizada sobre a retina, seja porque os objetos estão se movendo dentro do campo visual ou porque nós é que estamos nos movendo. Em ambos os casos há o risco da imagem ficar fora de foco. Se a cabeça está se mexendo, então o sistema vestibular deve acionar os neurônios motores oculares e realizar os ajustes necessários. Imagine-se correndo: a cada trepidação da cabeça, os olhos devem se mover em sentido contrário para manter o olhar fixo em um determinado ponto à frente. Se não ocorressem esses movimentos oculares compensatórios, o objeto estaria sempre saindo fora de foco. Estes movimentos oculares causados por estímulos vestibulares são denominados nistagmo vestibular.
Mas se é “o mundo que se move”, as informações visuais acionam os músculos oculares via núcleos do colículo superior (área pré-tectal) situados no mesencéfalo. Os neurônios coliculares são especialmente sensíveis a estímulos visuais contendo movimento e recrutam os neurônios motores do globo ocular causando os movimentos compensatórios todas as vezes que os objetos dentro do campo visual estiverem se movendo (nistagmo optocinético).
e. Como ocorre a transdução da audição (bioeletrogênese, via aérea e via óssea)
As células pilosas, assim como as células receptoras gustatórias, são receptores não neurais. A superfície apical de cada célula ciliada é modificada, formando de 50 a 100 cílios rígidos, chamados de estereocílios, os quais estão dispostos em tamanhos crescentes. Os estereocílios das células pilosas (ciliadas) estão inseridos na membrana tectória acima deles. Se a membrana tectória se movimenta, os cílios abaixo dela também se movem.  
Quando as células pilosas se movem em resposta às ondas sonoras, seus estereocílios se curvam, primeiro em uma direção, depois na outra. Os estereocílios estão ligados uns aos outros por pontes protéicas, chamadas de filamentos de ligação. Os filamentos de ligação atuam como pequenas molas conectadas a comportas (portões) que abrem e fecham canais iônicos na membrana dos estereocílios. Quando as células pilosas e seus estereocílios estão na posição de repouso, cerca de 10% dos canais iônicos estão abertos, e existe uma baixa liberação tônica do neurotransmissor no neurônio sensorial primário.  
Quando as ondas provocam uma deflexão na membrana tectória, de modo que os cílios se curvam em direção aos membros mais altos do feixe, os filamentos de ligação abrem um número maior de canais iônicos, e entram cátions (K+ e Ca2+) na célula, que, então, despolariza. Os canais de Ca2+ dependentes de voltagem se abrem, a liberação de neurotransmissor aumenta, e os neurônios sensoriais aumentam sua frequência de disparo.
O padrão de vibração das ondas que chegam à orelha interna é, então, convertido em um padrão de potenciais de ação que vão para o SNC. 
Transdução da cóclea (Rampa coclear)
Em silêncio absoluto (condição hipotética) o potencial de repouso das células sensoriais estaria em torno de -50mV, graças ao fluxo resultante de K+ cátion da endolinfa para o interior da célula. Lembre-se de que a endolinfa possui uma [K+ ] bastante elevada e, portanto favorece a existência de um gradiente químico. Assim, durante a propagação sonora pela membrana basilar, a membrana tectorial exerce força de cisalhamento sobre os cílios no sentido do cinecílio, os canais de K se abrem e durante uma fase da onda ocorre despolarização. Quando ocorre recuperação os canais se fecham, os cílios movem-se em sentido contrário resultando em hiperpolarização. Dessa forma a vibração da membrana basilar causa potencial receptor do tipo bifásico reproduzindo a oscilação da onda sonora
Os canais de Ca sensíveis à variação de voltagem despolarizante se abrem e o aumento de Ca intracelular estimula a liberação de NT excitatórios para a fenda sináptica cuja membrana pós-sináptica pertence às terminações nervosas do nervo VIII. Assim a freqüência dos potenciais de ação desencadeados nessa fibras ficará aumentada quando o potencial receptor for despolarizante é diminuída quando ocorre a hiperpolarização.
CANAIS SEMICIRCULARES.
Os três canais semicirculares de cada lado estão orientados perpendicularmente entre si, sendo coplanares em relação aos do lado oposto o que garante uma abstração tri-dimensional do espaço. Esse design garante que qualquer movimento espacial de rotação da cabeça possa ser detectado. Cada canal possui uma dilatação em sua extremidade denominado ampola. Dentro de cada ampola está o neuroepitélio (cristas ampulares) que contém as células sensoriais ciliadas. Os cílios dessas células estão mergulhados numa cúpula gelatinosa que quase obstrui a luz do canal. Todas as vezes que a cabeça é rotacionada (para cima, para baixo ou para os lados) a endolinfa no interior dos canais se move em sentido contrário devido à inércia e causa uma deformação mecânica na cúpula. Em resposta à deformação mecânica, os cílios são tracionados e respondem com alterações na condutância iônica de membrana, ou seja, com despolarização ou hiperpolarização, conforme o sentido de movimento do líquido.
As células sensoriais ciliadas fazem sinapses excitatórias com as fibras aferentes vestibulares do VIII par craniano. A freqüência de despolarização das fibras aferentes primárias vai, assim, depender da quantidade de neurotransmissores liberados como acontece com as células sensoriais ciliadas acústicas.
Como a densidade da gelatina cupular e da endolinfa são as mesmas, a primeira não é afetada pelas forças de aceleração linear devido à gravidade. Os cílios de cada ampola estão orientados todos numa mesma direção.
 Observe o movimento de rotação da cabeça para a esquerda na figura ao lado (seta vermelha). Repare que os cinecílios de cada crista dos canais semicirculares horizontais estão todos orientados em direção ao utrículo (conjunto de setinhas pequenas). As setas em curvas (verde) representam os movimentos passivos do líquido linfático no sentido contrário ao movimento da cabeça. No lado esquerdo o líquido se move em direção à ampola e no lado direito, afastando-se dela.
Acompanhando as respostas dos canais horizontais, verificamos que as células sensoriais do lado esquerdo são excitadas devido ao movimento dos cílios em direção ao utrículo. Como conseqüência, as fibras aferentes correspondentes, respondem com um aumento de descarga na freqüência dos PA. No lado oposto, o líquido se movimenta no mesmo sentido, mas em oposição a orientação dos cinecílios, causando hiperpolarização das células receptoras deste lado e reduzindo a descarga de PA nas fibras aferentes deste lado. O SNC compara a freqüência de disparos dos PA das fibras aferentes, detectando em que sentido se deu o movimento da cabeça. Assim, os diferentes padrões de movimentos de rotação da cabeça são reconhecidos no SNC através da integração da sensibilidade originada nos três pares de canais semicirculares. É difícil experimentar e descrever com clareza esta sensibilidade, pois é praticamente inconsciente, mas a sua importância se faz presente quando ocorre o seu déficit ou funcionamento anormal, por exemplo, durante a vertigem.
O neuroepitélio do utrículo está orientado horizontalmente e o sáculo verticalmente. A membrana otolítica denominada mácula, possui receptores sensoriais ciliadas (Tipo1 e Tipo2) cujos cílios também se encontram livres e mergulhados em estruturas cupulares, porém mais rígida devido a uma matriz gelatinosa. Dentro desta matriz, encontramos depósitos de carbonato de cálcio, ou otólitos, menos densos e que ficam suspensos. Esta massa gelatinosa e os otólitos são denominados membrana otolítica.
 As células ciliadas fazem sinapses excitatórias com as terminações nervosas do nervo VIII, cujos corpos neuronais estão nos gânglios vestibulares ou de Scarpa e quando os cílios são deslocados, respondem como as demais células ciliadas, com despolarização ouhiperpolarização, determinando a quantidade de NT liberados.
 A membrana otolítica é mais densa do que a linfa cerca de duas vezes. Assim, diferente do que ocorre nos canais semicirculares, a membrana otolítica sofre efeitos de aceleração devido à força de gravidade. Essa sensação vestibular pode ser experimentada conscientemente quando estamos parados em um elevador em movimento. Como o corpo está sendo movimentado, mesmo sem mover a cabeça, experimentamos o que chamamos de aceleração linear. É o que também experimentamos dentro de um carro em aceleração. Assim durante o movimento da cabeça, enquanto os canais semicirculares detectam a aceleração angular, os órgãos otolíticos detectam a aceleração linear.
As máculas utriculares e saculares possuem, ambas, uma superfície curva e as células estão dispostas em um mosaico que seguem um padrão em várias direções. Na figura ao lado podemos observar o plano de disposição das duas máculas uma em relação à outra. As setinhas indicam a orientação ou polarização dos cinecílios, ou seja, a inclinação que causam despolarizações nas células sensoriais.
Quando nós aceleramos estaticamente para frente/para trás, a membrana otolítica, que é mais densa, desloca-se no mesmo sentido do movimento, causando movimentos dos cílios. Como a orientação dos cílios varia por toda a superfície da mácula, qualquer inclinação da cabeça excita uma população de células ciliadas e, ao mesmo tempo, inibe outra, gerando um padrão específico de atividade aferente quanto à inclinação que a cabeça sofre. Se formos acelerados (dentro do carro, elevador, etc) a membrana otolítico deslocam em sentido contrário.
2) Quais são as causas da perda auditiva (infecção, fones de ouvido, risco ocupacional, epidemiologia)? 
                          
Existem três formas de perda auditiva: a condutiva, a central e a sensório-neural. Na perda auditiva condutiva, o som não pode ser transmitido a partir da orelha externa ou da orelha média. As causas da perda auditiva condutiva variam desde uma obstrução do canal auditivo com cera (cerume), ou líquido na orelha média devido a uma infecção, a doenças ou traumas que impedem a vibração do martelo, da bigorna ou do estribo. A correção da perda auditiva condutiva inclui técnicas microcirúrgicas, nas quais os ossos da orelha média podem ser reconstruídos. 
A perda auditiva central resulta de dano nas vias neurais entre a orelha e o córtex cerebral ou de danos no próprio córtex, como poderia ocorrer em um acidente vascular encefálico. Essa forma de perda auditiva é relativamente incomum.  
A perda auditiva sensório-neural origina-se de lesões em estruturas da orelha interna, incluindo morte de células pilosas, como resultado de exposição a sons altos
Pré-natais (surdez adquirida no período da gestação)
·         Desordens genéticas ou hereditárias;
·         Fator Rh;
·         Doenças infecto-contagiosas: rubéola, sífilis, citomegalovírus, toxoplasmose,
Herpes;
·         Uso de drogas e alcoolismo materno;
·         Desnutrição/ subnutrição/ carências alimentares;
·         Hipertensão/ diabetes;
·          Exposição à radiação.
 
Perinatais (surdez adquirida por problemas durante o parto)
·         Prematuridade,
·         Posmaturidade,
·         Anóxia/ hipóxia,
·         Fórceps,
·         Infecção hospitalar.
 
Pós-natais (surdez adquirida)
·         Infecções: meningite, sarampo, caxumba, etc;
·         Medicamentos ototóxicos;
·         Sífilis adquirida;
·         Traumatismos cranianos;
·         Exposição contínua a ruídos ou sons muito altos.
·         Irrigação sanguínea insuficiente no ouvido
·         Envelhecimento (presbiacusia), a partir dos 32 anos nos homens e 37 anos nas mulheres.
·         Tumores cerebrais
Ototoxicidade
Alguns medicamentos podem causar a perda da audição de forma rápida ou gradual. É possível que os efeitos sejam temporários, ou com o uso contínuo, a tendência é progredir para uma alteração permanente. 
→ Antibióticos — os aminoglicosídeos apresentam fatores de risco que giram em torno de 20% a 60% para a perda auditiva permanente;
→ Anti-inflamatórios — como ibuprofeno, aproxeno e outros da classe “não esteróides”;
→ Aspirina — perda de audição, em geral associada a grandes doses diárias (acima de 8 comprimidos);
→ Medicamentos quimioterápicos — as funções auditivas podem ser alteradas com os componentes cisplatina, carboplatina e bleomicina.
Envelhecimento
Alguns casos de perda auditiva se desenvolvem de forma lenta e gradual com o processo de envelhecimento natural, sendo identificados como Presbiacusia, relacionados a uma perda sensorioneural,limita a capacidade de uma pessoa de ouvir frequências mais elevadas em comparação a frequências mais baixas. Conseguem ouvir uma conversa, porém têm dificuldade de entender quando há ruídos de fundo, como os do rádio e da TV.
A sua causa ainda é desconhecida e parece ser mais frequente entre algumas famílias do que em outras. 
Juntamente com a exposição a ruídos e fatores genéricos, é um fator de risco comum para perda auditiva
Uma vez que cada parte do sistema auditivo se transforma — o tímpano perde a elasticidade e as articulações dos ossículos no ouvido médio se enrijecem. Todas essas transformações afetam a transmissão do som, devido à deterioração das células sensoriais e das ciliadas.
O tratamento mais indicado para a Presbiacusia é o uso de aparelho auditivo que devolve a capacidade de audição não totalmente.
3) Quais são as formas de diagnóstico de perda auditivas/alteração de equilíbrio (exame Weber, Rinne, Audiometria, TC de crânio, RNM)?
Otoscopia: Utiliza como equipamento o otoscópio que avalia o meato acústico externa e a condição (presença de perfuração, cerume) e cor da membrana timpânica.
Exame Weber
Este teste é feito com um diapasão (o qual vibra entre 256 a 512 Hz normalmente) ao ser batido e é colocado ou no centro do crânio com uma distância igual entre as orelhas ou colocado junto do lábio superior. 
O paciente tem então de ver se nota alguma diferença de audição entre os ouvidos. Se o paciente disser que houve com mais intensidade na orelha afetada, então ele tem uma perda auditiva condutiva. 
Se ele em vez disso ouvir com mais intensidade na orelha em bom estado, então terá uma perda auditiva neuro-sensorial. Este teste tem uma falha. Se o paciente tiver uma perda de audição semelhante nos dois ouvidos, pode então acusar um falso negativo.
                    
Quando o som é percebido mais forte em uma das orelhas, indica que existe assimetria entre os limiares auditivos. Pode indicar um dos seguintes resultados: 
· perda auditiva condutiva unilateral – percepção do som no lado pior (afetado) 
· perda auditiva neurossensorial unilateral – percepção do som no lado melhor (não afetado) 
· perda auditiva condutiva bilateral assimétrica – percepção do som no lado com maior gap aéreo-ósseo 
· perda auditiva neurossensorial bilateral assimétrica – percepção do som no lado melhor 
O resultado do Weber lateralizado deve ser marcado da seguinte forma: uma seta indicando o lado para o qual o paciente indicou ouvir mais forte 
D ← → E 
· Exame Rinne
O teste de Rinne é feito como complemento ao teste de Weber. Este também é feito com um diapasão, mas desta vez é colocado no mastóide (parte de trás da orelha) e é posto a vibrar. 
O médico então conta quantos segundos o paciente consegue ouvir o som. Quando ele deixar de o ouvir ele afasta da orelha um pouco e aí o paciente irá também informar quando deixar de ouvir o som. 
Como o som se propaga melhor pelo ar do que pelos ossos, o som irá demorar mais a desaparecer via aérea. Se por via aérea o som demorar mais que via óssea (com proporção aproximada de 2:1), então não existe perda auditiva. Se por via óssea for melhor que aérea, então o paciente tem perda auditiva condutiva. E por fim, se o paciente ouvir por tempo mais reduzido que normal em ambas as vias, então o paciente tem perda auditiva neuro-sensorial 
 
 - PROVA DE LEWIS (FEDERICI)
 
Introduzida em 1926. Compara a via óssea com a via ósteocartilaginosa.Tem grande importância no diagnóstico de fixação do estribo (otospongiose).
 
Apóia - se o pé do diapasão na mastóide e em seguida comprime-se o tragus com essa mesma parte do diapasão'-9,10 (figura 15).
 
No indivíduo normal ou com perda neurossensorial ouve - se melhor pela via ósteo - cartilaginosa; é o chamado teste positivo.
 
Na fixação do estribo escuta-se melhor pela via óssea do que pela via ósteo - cartilaginosa; nesse caso, chamamos o teste de negativo.
 
Para nós este teste substitui o Gellé, que é de execução mais elaborada (tabela).
 
Nos testes de Bing, Rïnne e Lewis (Federicí), temos como norma chamá-los de positivo (+), no indivíduo normal ou com surdez neurossensorial parcial, e de negativo (-), nos pacientes com perda tipo condutiva. Naturalmente, nas perdas bilaterais ou com componente misto, o raciocínio é muito mais elaborado. Impossível de tabular, tantas são as suas variáveis.
· Audiometria
                 
Audiometria vocal: o examinador fica dentro de uma cabine e o paciente recebe estímulos com fones do examinador.
Audiometria ocupacional: executado principalmente em trabalhadores que são submetidos a altos som no trabalho.
Audiometria tonal: avalia a capacidade de receber estímulos sonoros.
 
Audiometria do tronco encefálico (Potenciais Evocados, BERA): Avalia a integridade das vias auditivas (da orelha interna até o córtex cerebral).
Tomografia de Crânio: Exame de imagem que avalia rapidamente em situações de trauma e AVC a possibilidade de hemorragias cerebrais, integridades ósseas do paciente.
Ressonância Magnética: Exame de imagem mais específico que demanda mais tempo e avalia a integridade das estruturas ósseas, encefálicas, nervos cranianos do paciente.
4) Quais são os tipos de tratamento para alterações/perdas auditivas?
A identificação do tratamento mais adequado depende do grau da perda auditiva, e pode incluir medicamentos, aparelhos auditivos ou implante coclear. Os diversos níveis de perda são identificados em decibéis (dB) de acordo com a severidade: 
 
· Leve (26 a 40 dB): a pessoa não consegue manter diálogos em ambientes com ruídos. Dificuldade para entender a fala em intensidade baixa ou na presença de ruído competitivo. 
· Moderada (41 a 55 dB): há dificuldade em ouvir a fala na presença de barulhos ao fundo, bem como necessidade de aumentar o volume do rádio e da TV. Dificuldade para compreender a fala em intensidade normal. 
· Moderadamente severa (56 a 70 dB): o indivíduo sente a necessidade de que os demais falam em um tom mais alto e não consegue acompanhar conversas em grupo. 
· Severa (70 a 90 dB): a pessoa só ouve em tons muito altos e faz leitura labial ou utiliza a língua de sinais (Libras); 
· Profunda (acima de 95 dB): mesmo com amplificação, o indivíduo não entende a fala, necessitando da língua de sinais e/ou da linguagem labial para se comunicar. 
 
 
 
Tratamentos:  
· Medicamentos:  Para as pessoas com problemas metabólicos (perda auditiva súbita), pode ser necessário tratamento medicamentoso, que consiste na administração de corticosteróide. Porém, a maioria das perdas auditivas neurossensoriais tem caráter progressivo e não beneficiam do uso de medicamentos. 
· Aparelho auditivo: A maioria das perdas auditivas consegue ser solucionada com o uso de aparelhos auditivos. A função dos aparelhos auditivos é amplificar os sons para que as pessoas com perdas auditivas consigam ouvir melhor.O aparelho auditivo tem um papel importante para os pacientes com perda auditiva, pois também tem a função de manter a estimulação cerebral e de reduzir o esforço auditivo, prevenindo ou retardando os efeitos das alterações demenciais. 
· Implante coclear : O implante coclear é uma prótese eletrônica introduzida cirurgicamente na orelha interna (cóclea). O implante coclear estimula diretamente o nervo coclear. É indicado para pacientes com perda profunda que não se beneficiam com o uso do aparelho auditivo. 
5) Existem leis que regulamentam sobre a proteção dos trabalhadores em situação de risco ocupacional e quais as medidas preventivas possíveis? (EPI’s) 
Segundo a CLT, em seu artigo 166, obriga a empresa a fornecer o equipamento em perfeito estado ao funcionário e ter uma supervisão do uso correto do equipamento (óculos,máscaras, tampões auriculares, capacetes de proteção, entre outros)
PORTARIA 19- Diretrizes e parâmetros mínimos para avaliação e acompanhamento da audição em trabalhadores expostos a níveis de pressão sonora elevados
· Princípios e procedimentos básicos para a realização do exame audiométrico
· Interpretação dos resultados do exame audiométrico com finalidade de prevenção
· Diagnóstico da perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados e definição da aptidão para o trabalho
· Condutas Preventivas
De acordo com a NR-9 da Portaria nº 3.214 do Ministério do Trabalho, toda empresa deve ter um Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA. Em se tendo o nível de pressão sonora elevado como um dos agentes de risco levantados por este programa, a empresa deve organizar sob sua responsabilidade um Programa de Conservação Auditiva - PCA.
Para a viabilização do PCA, é necessário o envolvimento dos profissionais da área de saúde e segurança, da gerência industrial e de recursos humanos da empresa e, principalmente, dos trabalhadores.
NORMA REGULAMENTADORA 1 - NR 1 
O objetivo desta Norma é estabelecer as disposições gerais, o campo de aplicação, os termos e as definições comuns às Normas Regulamentadoras - NR relativas à segurança e saúde no trabalho. 
 
Direitos e deveres 
 
Cabe ao empregador: (Retificação da Portaria SEPRT 916/2019 em 05/08/2019) 
a) cumprir e fazer cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e saúde no trabalho; 
b) informar aos trabalhadores: 
 
· Os riscos ocupacionais existentes nos locais de trabalho; 
· As medidas de controle adotadas pela empresa para reduzir ou eliminar tais riscos; 
· Os resultados dos exames médicos e de exames complementares de diagnóstico aos quais os próprios trabalhadores forem submetidos; 
· Os resultados das avaliações ambientais realizadas nos locais de trabalho.
 
c) elaborar ordens de serviço sobre segurança e saúde no trabalho, dando ciência aos trabalhadores; 
 
d) permitir que representantes dos trabalhadores acompanhem a fiscalização dos preceitos legais e regulamentares sobre segurança e saúde no trabalho; 
 
e) determinar procedimentos que devem ser adotados em caso de acidente ou doença relacionada ao trabalho, incluindo a análise de suas causas; 
 
f) disponibilizar à Inspeção do Trabalho todas as informações relativas à segurança e saúde no trabalho; 
 
g) implementar medidas de prevenção, ouvidos os trabalhadores, de acordo com a seguinte ordem de prioridade: 
· Eliminação dos fatores de risco; 
· Minimização e controle dos fatores de risco, com a adoção de medidas de proteção coletiva; 
· Minimização e controle dos fatores de risco, com a adoção de medidas administrativas ou de organização do trabalho; 
· Adoção de medidas de proteção individual. 
Cabe ao trabalhador: 
 
a) cumprir as disposições legais e regulamentares sobre segurança e saúde no trabalho, inclusive as ordens de serviço expedidas pelo empregador;
 
b) submeter-se aos exames médicos previstos nas NR; 
 
c) colaborar com a organização na aplicação das NR; 
 
d) usar o equipamento de proteção individual fornecido pelo empregador. 
 
O trabalhador poderá interromper suas atividades quando constatar uma situação de trabalho onde, a seu ver, envolva um risco grave e iminente para a sua vida e saúde, informando imediatamente ao seu superior hierárquico 
Comprovada pelo empregador a situação de grave e iminente risco, não poderá ser exigida a volta dos trabalhadores à atividade, enquanto não sejam tomadas as medidas corretivas. 
Todo trabalhador, ao ser admitido ou quando mudar de função que implique em alteração de risco, deve receber informações sobre: 
a) os riscos ocupacionais que existam ou possam originar-se nos locais de trabalho;b) os meios para prevenir e controlar tais riscos; 
 
c) as medidas adotadas pela organização; 
 
d) os procedimentos a serem adotados em situação de emergência; 
 
As informações podem ser transmitidas: 
a) durante os treinamentos; 
 
b) por meio de diálogos de segurança, documento físico ou eletrônico.
 
Lei no 8.213, que rege desde 1991 o acidente do trabalho no Brasil, considera em seu artigo 19:
"Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho.”
 
6) Compreender a importância da perda parcial ou total da audição em relação para o bem estar biopsicossocial.
A audição é essencial para o desenvolvimento da fala
A  audição  é  um  dos  sentidos  mais  importantes  para  a  vida  humana.  É  a  chave  para  a  linguagem  oral  e  uma  forma  de sentir o mundo. Consoante  a idade em que surge  a perda auditiva, ocorrem diferentes consequências  e impactos, tanto a nível social como emocional. 
Quando a perda auditiva  surge nos primeiros anos  de vida, a criança deixa de  estar exposta ao estímulo  da linguagem, provocando  um  desfasamento  ao  nível  do  desenvolvimento  linguístico,  dificultando  a  aprendizagem  e  até  mesmo  o desenvolvimento cognitivo e emocional da criança. 
Se  a  perda  auditiva  ocorrer  durante  a  idade  escolar,  podem  surgir  problemas  tanto  na  linguagem  como  na  articulação das palavras, pondo muitas vezes em causa o aproveitamento escolar do aluno.
Nas pessoas adultas, especialmente as mais idosas, a perda auditiva normalmente surge de uma forma tão gradual, que muitas  delas nem  se  apercebem  que  estão a  ficar  surdas.  A perda  auditiva associada  ao  envelhecimento  tem  inúmeras  consequências, sendo a mais grave a degradação da comunicação oral. 
As pessoas  com  deficiência  auditiva  tendem  a isolar-se,  evitando  situações  sociais  em que  o  barulho  de  fundo  torna conversação  normal  difícil  de  compreender.  O  isolamento  social  e  as  doenças  depressivas  são  muito  frequentes  nos idosos, e a barreira da comunicação que a perda de audição provoca, pode causar ou exacerbar estes problemas.   
À medida  que  avança  a  perda de audição,  o  telefone  pode  tornar -se  um instrumento de  frustração,  a  conversa frente  a frente  tornar-se  uma  disputa  de  gritos  que  é  considerada  como  não  valendo  o  esforço,  o  sentimento  de  isolamento aprofunda-se e a depressão agrava-se.
A deficiência auditiva é um problema de saúde nacional, com repercussões físicas e psicológicas significativas. Embora não  exista  cura  para  certas  formas  de  perda  de  audição,  muitos  doentes  podem  ser  ajudados  através  de  próteses auditivas, especialmente quando o problema é identificado precocemente.
7) Quais são os critérios para a visita domiciliar com prioridade e atendimento clínico de urgência realizada nas UBS (sem agendamento)?
    A Ficha A do SIAB é uma ficha destinada à coleta de dados para o cadastramento das famílias atendidas no âmbito da atenção básica. Ela é preenchida nas primeiras visitas que o ACS faz às famílias de sua comunidade, o qual realiza o preenchimento de uma ficha por família. Várias informações são recolhidas, como a composição das famílias com a identificação de todos os membros, doenças na família, situação de moradia, energia elétrica, saneamento básico, destino do lixo... A Ficha A mostra-se importante por possibilitar que a ESF conheça as condições de vida no seu território de abrangência, de modo a favorecer intervenções mais bem direcionadas às famílias do território. Os dados da ficha devem ser atualizados sempre que houver alteração - o preenchimento é dinâmico! O ACS precisa estar atento para bem registrar os nascimentos, óbitos e mudanças de ocupação, por exemplo.
As Sentinelas de Risco foram selecionadas devido à sua relevância epidemiológica, sanitária e pelo potencial de impacto na dinâmica familiar. Para cada Sentinela de Risco se estabeleceu uma pontuação, denominada Escore de Risco (Figura 5). A partir da soma dos Escores de Risco de cada família, pode-se classificar a família em três categorias de risco familiar: menor, médio e máximo.
CABIDE
· Exames para diagnosticar alterações de equilíbrios
· Vertigem paroxística posicional benigna (“labirintite”)