Resumo + Caso Clínico - Diarreia Aguda

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SERÁ UMA VIROSE? 
 
M.S.D. comparece à unidade de atenção primária para trazer a filha, de 15 anos. Relata que a menina 
iniciou, há 72 horas, um quadro de diarreia aquosa e profusa (fezes tipo 7 na escala de Bristol), cerca de 5 
episódios, sendo que, no primeiro dia do quadro, também apresentou um pico febril não aferido e quatro 
episódios de vômitos. A paciente negou a presença de muco, sangue ou resto de alimentos não digeridos 
nas fezes, quando questionada. Relata que, nas últimas 24 horas, não estava aceitando líquidos devido às 
náuseas. Mas que hoje, ao despertar, está ávida por água. Informa que a filha fez uso de repositor da flora 
intestinal, loperamida e antiemético, sem melhora. 
Nega viagens nos últimos 10 dias. Faz uso de água tratada. Informa que, na escola, alguns de seus colegas 
ausentaram-se das aulas devido a uma suposta “virose”. 
Ao exame: fácies atípica, alerta, com redução das lágrimas, enoftalmia, normocoradas, mucosas secas, 
turgor da pele diminuído, mas com retorno menor que 2 segundos. Aparelho respiratório: murmúrio 
vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios, FR: 18 irpm. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular 
em 2 tempos, sem sopros, pulsos cheios e perfusão capilar menor que 2 segundos. Abdômen: normotenso, 
indolor à palpação e sem massas palpáveis. 
Nesse momento, o médico deixou a paciente em observação para terapia com sais de reidratação oral e 
alertou sobre a necessidade de encaminhamento ao hospital em caso de piora. 
Diarreia aguda, infecciosa [colegas apresentaram virose] e 
alta. 
Paciente desidratada que encaixa no plano B, visto que 
apresenta os critérios: turgor cutâneo diminuído e 
enoftalmia. Mas não apresenta sinais de desidratação grave. 
Não tem critérios para exames complementares nem 
antibioticoterapia. 
Segundo o MS, teria recomendação para o uso de zinco. 
Conduta adequada. 
 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
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GIULIA PACHECO SOUZA 
 
→ No estado normal, a água é absorvida por osmose no intestino delgado por meio 
das junções estreitas entre as células epiteliais e do gradiente de sódio mantido 
pela difusão passiva de Na/K e o co-transporte ativo de Na e glicose. 
→ Assim, o Na intracelular é transportado ativamente pela ATPase para o espaço 
intercelular, resultando em um gradiente osmótico entre os espaços intercelular e 
luminal, permitindo a difusão livre de água. 
→ Na diarreia, o mecanismo de absorção passiva de Na e Cl está prejudicado, mas a 
absorção de glicose é inalterada. Isso permite a absorção de água e sódio 
suficientes para compensar as perdas de fluido. 
→ Um indicador para a funcionalidade da fisiologia intestinal é a escala de Bristol, 
que avalia o aspecto das fezes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiologia Intestinal 
trânsito intestinal lento, característico de constipação, indicando falta de fibras e 
água. 
bom funcionamento, sendo o 4 ideal. O 3 pode ser princípio de alguma 
desregulação intestinal. 
sinal de trânsito intestinal acelerado, com alimentação rica em carboidratos e gorduras. 
quadro diarreico, em que indica alteração na absorção de água e nutrientes. 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
→ A diarreia é caracterizada pelo aumento do volume das fezes, diminuição da 
consistência ou aumento da aquosidade e/ou aumento da frequência de 
evacuações (≥ 3 por dia). 
→ Os principais sintomas incluem: desconforto abdominal, cólica, plenitude, 
excesso de flatos, náuseas e vômitos. 
 
 
 
 
 
 
→ A diarreia apresenta 3 classificações principais, conforme as características 
(osmótica x secretória x exsudativa x motora), origem (alta x baixa) e 
temporalidade (aguda x persistente x crônica). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação da Diarreia 
presença de sangue ou pus na diarreia, sendo mais comum na presença de 
Shigella, Salmonella e E... coli enterohemorrágica (O157: H7). 
mais comum na presença de vírus, toxina, cólera e C. difficile. 
Diarreia Osmótica: presença de moléculas solúveis em água e não absorvíveis pelo intestino que 
levam a retenção osmótica da água [ex. carboidratos], por isso não tem diarreia à noite. Gap 
osmolar fecal aumentado. Ex.: manitol, antiácidos, intolerância a lactose. 
Diarreia Secretória: aumento da secreção dos fluidos isotônicos da mucosa intestinal., perdendo 
grande quantidade de eletrólitos. Pode ser em decorrência de uma toxina ou patologias intestinais, 
a diarreia pode apresentar caráter noturno. Ex.: C. difficile, E. coli e fluoxetina. 
Diarreia Exsudativa/Inflamatória: áreas inflamadas do intestino que provoca a lesão e morte dos 
enterócitos, não conseguindo absorver açúcares, aminoácidos e eletrólitos. Ex.: DII, Salmonella. 
Diarreia Motora/Funcional: ressecção intestinal ou fístulas enteroentéricas, sendo um diagnóstico 
de exclusão. É mais comum em diarreia crônica. 
Diarreia Disabsortiva/Esteatorreica: ex.: doença celíaca, pancreatite aguda. 
 
 
Diarreia Alta: caracterizada por um grande volume contendo restos alimentares [devido ao 
processo de absorção é maior], baixa frequência, além de estar associada a esteatorreia e 
distensão abdominal e acompanhar cólicas abdominais. 
Diarreia Baixa: apresenta um pequeno volume de vezes, mas com alta frequência. Além disso, 
pode ocorrer a eliminação de muco, pus e até sangue. É comum ter associação com urgência 
e tenesmo. 
 
 
 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
 
 
 
→ O diagnóstico da diarreia aguda é dado, principalmente, com a história clínica e o 
exame físico, sendo que na maioria dos casos não realiza a busca pela etiologia. 
→ Em pacientes com > 70 anos + comobirdades, diarreia persistente (> 7 a 10 dias), 
desidratação grave, toxemia [comprometimento do estado geral], 
imunossupressão, disenteria deve ser realizado exames complementares, como 
coprocultura, hemograma, eletrólitos, função renal, pesquisa de marcadores 
inflamatórios, antígenos de patógenos, leucócitos fecais e toxina nas fezes 
[toxinas A e B: busca C. difficile], a fim de investigar a etiologia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diarreia Aguda: tem duração < 2 semanas. As etiologias mais comuns são virais, bacterianas, 
parasitoses, alimentos contaminados e laxantes, por exemplo. 
Diarreia Persistente: a duração varia entre 2 a 4 semanas, estando associada à perda de peso 
e infecções não intestinais graves. 
Diarreia Crônica: diarreia com duração > 4 semanas. As causas envolvem condições crônicas, 
como doenças inflamatórias, câncer, alterações da imunidade [AIDS], intolerâncias alimentares à 
lactose ou glúten. 
 
 
 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
→ A diarreia aguda é a passagem de quantidade acima do normal de fezes amolecidas 
ou líquidas associada ao aumento do número de evacuações (3 evacuações/dia), 
que durem menos de 14 dias. Assim, geralmente é autolimitada. 
→ A fisiopatologia envolve o comprometimento no equilíbrio entre reabsorção e 
secreção pela mucosa intestinal, levando à liquidificação das fezes. 
→ As etiologias são divididas em 4 grupos: bacterianas [C. difficile, Salmonella spp, 
E. coli], virais [adenovírus e rotavírus], parasitárias [E. histolytica e Giardia 
lamblia] e não infecciosas. 
→ Vale ressaltar que as gastroenterites infecciosas estão relacionadas a alguns 
fatores de risco, por exemplo, viagem recente, alimentação [frutos do mar crus e 
refeições em restaurantes e lanchonetes] e uso recente de antibióticos. 
 
 
→ Na anamnese é interessante investigar o tempo de início, número de evacuações 
por dia, consistência das fezes, bem como presença de muco ou sangue, 
associação com outros sintomas, como febre, náuseas e vômitos. Além disso, 
deve-se questionar se as pessoas com quem convive apresenta os mesmos 
sintomas e história de doenças crônicas. 
→ Já no exame físico deve-se avaliara presença e o grau de desidratação, uma vez 
que é um ponto importante para definir o plano terapêutico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diarreia Aguda 
resulta da ingestão de água e alimentos contaminados por 
agentes infecciosos [ex.: E. coli], sendo que o início dos sintomas, ocorre na 1º semana da viagem. 
mucosas desidratas, pele seca, olhos fundos, turgor cutâneo 
diminuído, pulso radial fraco, incapacidade de ingerir líquidos e diminuição do nível de consciência. 
GIULIA PACHECO SOUZA 
→ O plano A é aquele em que o paciente está sem desidratação. Assim, ele é liberado 
para asa após prescrição de solução de reidratação oral (SRO) e demais 
orientações. 
→ Assim, não há necessidade de suspender ou modificar a dieta, deve-se apenas 
instituir maior ingesta de líquido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ No plano B, o paciente está desidratado, permanecendo na UBS em observação, 
fazendo uso da reidratação oral. 
→ Deve fazer a monitorização do paciente a partir da pesagem, visto que depois que 
cessa os sinais de desidratação, o paciente é colocado no plano A, 
→ Nesses casos, a alimentação deve ser suspensa, e o SRO deve ser introduzido aos 
poucos. 
→ Atenta-se também para a pessoa febril, que não deve usar antitérmico, pois a febre 
costuma ceder com a reidratação. 
não substitui as refeições, devendo ser ofertado ao 
paciente após cada evacuação. 
a hidratação oral deve ser trocada pela endovenosa ou por sonda nasogástrica, quando: 
perda de peso após 2 horas de uso de SRO, vômitos persistentes, distensão abdominal 
persistente ou dificuldade de ingestão de SRO. 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
→ O plano C é instituído quando o paciente apresenta desidratação grave, sendo 
necessário reidratação endovenosa, está encaminhando para um quadro de 
choque. 
 
 
 
 
alteração neurológica, desidratação 
grave, vômitos incoercíveis, choque e íleo paralítico. 
GIULIA PACHECO SOUZA 
→ Além da classificação em planos, o Ministério da Saúde faz outras recomendações 
em relação ao uso do zinco, antibióticos, antidiarreicos e antieméticos. 
→ No que diz respeito ao uso do zinco, é recomendado essa prática, visto que diminui 
a gravidade e a duração da diarreia, principalmente em menores de 5 anos. Assim, 
a posologia é de 1x ao dia por 10 a 14 dias, até 6 meses de idade são 10 mg/dia, 
acima disso é 20 mg/dia. 
→ Os antidiarreicos e os antieméticos [paciente vomitando muito pode iniciar, pois 
poderia agravar a desidratação] não devem ser utilizados, visto que reduzem a 
motilidade intestinal, prolongam o curso da doença, bem como o contato com o 
patógeno, podendo piorar os sintomas sistêmicos. 
→ Em relação à antibioticoterapia [bactéria gram-negativo] deve ser prescrito em 
casos isolados, sendo que em crianças e adultos a primeira escolha é 
ciprofloxacino. A segunda opção é a ceftriaxona via intramuscular. 
 
 
 
 
 
 
 
→ Além dessas terapias, pode ser utilizado os probióticos que reduzem a duração e 
a intensidade da diarreia. O mecanismo de ação dessa classe é estimular a 
competição entre os microrganismos benéficos e patogênicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
disenteria com comprometimento do estado 
geral. 
os antibióticos tem a capacidade de prolongar a interrupção da homeostase intestinal e 
atrasar a recuperação da flora intestinal. 
GIULIA PACHECO SOUZA 
 
→ A desidratação é resultante das diarreias, sendo uma das causas mais significativas 
de morbimortalidade. 
→ É classificada em 3 tipos (hipotônica, isotônica e hipertônica) a depender da 
quantidade de sódio no sangue. 
→ Assim, a diminuição do volume do líquido extracelular é responsável pela maioria 
dos sinais clínicos da desidratação, como ocorre na desidratação iso e hipotônica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ A desidratação hipertônica apresenta os sinais clínicos menos evidentes, e tem 
uma tendência de levar ao choque de forma mais lenta, visto que o volume 
intravascular é protegido pelo deslocamento da água no espaço intracelular. Nesse 
caso, o paciente está mais irritado e ingere líquidos de forma ávida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desidratação 
Desidratação 
a diminuição do turgor cutâneo pode ser um fator enganoso, pois pode estar presente 
em crianças desnutridas e sem desidratação. 
 
perda de fluido correspondente a 10% do peso corporal, 
acompanhado de perturbação hemodinâmica significativa.