CASO 03 Diarreia aguda na Infância

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CASO 03 
 Diarreia aguda na infância (gastroenterite) 
1. Diarreia; 
2. Classificação; 
▪ Duração: Aguda, persistente e crônica; 
▪ Topografia: alta, baixa 
▪ Mecanismo: osmótica, secretora e inflamatória 
3. Diarreia aguda; 
▪ Conceito; 
▪ Epidemiologia; 
▪ Etiologia; 
▪ Transmissão; 
▪ Fisiopatologia e quadro clinico; 
▪ Abordagem diagnóstica; 
▪ Diagnóstico diferencial 
o Doenças inflamatórias intestinais 
o Hepatites virais 
▪ Tratamento 
o Planos A, B e C; 
o Farmacológico (Antidiarreicos, 
Antiespasmódicos, Probióticos) 
 
AVALIAÇÃO GERAL DO CASO CLÍNICO 
Paciente é uma criança do sexo masculino com 10 meses de vida e que 
está com um quadro de Diarreia aguda. Compareceu na Unidade de 
Pronto Atendimento, acompanhado da genitora que relatou que o 
paciente apresenta, fezes amolecidas há 3 dias (10 episódios/dia), o 
único sintoma associado foi a febre (38,2ºC), refere que o irmão mais 
velho apresentou quadro semelhante. Fez uso de paracetamol e 
modificou a dieta desde o primeiro dia de sintomas. Além disso, a 
genitora informa também que Pedro iniciou dieta complementar aos 5 
meses e não mama mais. 
A diarreia consiste em uma perda anormal de água e eletrólitos pelas 
evacuações, que se apresenta com diminuição da consistência do bolo 
fecal ou aumento da frequência e volume das evacuações. Clinicamente 
é caracterizada pela ocorrência de 3 ou mais evacuações líquidas ou 
amolecidas em um período de 24h. 
Ela pode ser classificada de acordo com a duração, com a localização 
intestinal, e o mecanismo patogênico, 
A mais comum é a duração sendo: 
 Aguda: duração de até 14 dias 
 Persistente: duração em torno de 14 a 30 dias; 
 Crônica: duração superior maior que 30 dias. 
A partir dessa análise e da HMA, a gente consegue concluir que Pedro, 
apresenta um quadro de DIARREIA AGUDA já que tem uma duração 
de 3 dias, e é possível concluir ainda, que a provável etiologia da 
diarreia do paciente é infecciosa, uma vez que o irmão apresentou 
um quadro semelhante, porém, ainda não foi possível determinar se é 
bacteriana ou viral. 
O diagnóstico da diarreia aguda é clínico, então é preciso colher a 
história clínica e um exame físico bem detalhados. Na anamnese é 
importante avaliar duração da diarreia, características das fezes, 
número de evacuações, vômitos, febre, diurese, uso de medicamentos, 
sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos oferecidos após 
o início da diarreia, doenças prévias, estado geral, presença de queixas 
relacionadas a outros sistemas, viagem recente, contato com pessoas 
com diarreia e ingestão de alimentos suspeitos, além do uso prévio 
recente de antibióticos. No exame físico avaliar: peso, fazer avaliação 
do estado nutricional. 
Se atentar ao fato de que crianças menores de 1 ano são as mais 
vulneráveis à complicações da diarreia aguda (a principal é a 
desidratação – o paciente está desidratado com 2+/4+ e com mucosas 
secas, então é preciso fazer a avaliação mais detalhada do grau de 
desidratação para saber qual plano terapêutico iniciar. Avaliar sede, 
preenchimento capilar, os olhos, dentre outros... 
Plano terapêutico: 
A: consiste em terapia domiciliar para prevenir desidratação e 
desnutrição. Usado para crianças com diarreia e sem desidratação; 
B: compreende a Terapia de Reidratação Oral, que deve ser realizada 
na Unidade de Saúde. 
C: consistem em hidratação venosa e destina-se ao tratamento das 
crianças com desidratação grave ou em casos de falha do plano B. 
É valido também colher informações mais detalhadas sobre: sintomas 
associados (principalmente presença ou ausência de vômito). 
 
Deve-se atentar que na história do paciente há uma alimentação 
irregular, uma introdução alimentar precoce, com excesso de 
carboidratos (farinhas, sucos, pão, biscoito) que podem elevar os 
índices glicêmicos, ele apresenta um HGT de 114mg/dL (o ideal seria 
abaixo de 99), e o paciente apresenta também um percentil de IMC de 
p90, o que indica um sobrepeso. Ele também apresenta uma 
hepatomegalia e daí, cabe a realização de mais exames para identificar 
hepatite. 
CONDUTA: Solicito hidratação venosa para desidratação, triagem 
infecciosa para determinar a etiologia e Screening Fecal, o que vai ser 
importante para o diagnostico diferencial pois ajuda a detectar a 
presença de sangramentos no intestino grosso, que podem ser sinais 
de úlceras, colite ou até câncer. 
DIARREIA 
A diarreia consiste em uma perda anormal de água e eletrólitos pelas 
evacuações, que se apresenta com diminuição da consistência do bolo 
fecal ou aumento da frequência e volume das evacuações. Podemos 
defini-la como: volume acima de 10 ml/kg/dia em lactentes e acima de 
200g/dia em crianças mais velhas. Clinicamente é caracterizada pela 
ocorrência de 3 ou mais evacuações líquidas ou amolecidas em um 
período de 24h. 
o A conceituação de diarreia baseada na frequência das 
eliminações em crianças é discutível, pois varia conforma a idade. 
Lactentes em aleitamento materno exclusivo, por exemplo, 
podem evacuar de 8 a 10 vezes ao dia (“passarinho” = come e 
caga), sem que isso signifique diarreia, ou podem passar até 10 
dias sem evacuar que também é normal; 
o Desinteria: diarreia com sangue, muco e/ou pus; 
 
Classificação 
 Duração 
o Aguda: duração de até 14 dias (etiologia infecciosa é a 
principal); 
o Persistente: duração em torno de 14 a 30 dias; 
o Crônica: duração superior maior que 30 dias. 
 Topografia 
o Alta: alteram a absorção no intestino delgado; costumam 
promover evacuações volumosas; 
o Baixa: alteram a absorção no cólon; promovem diarreia 
com evacuações menos volumosas. 
 
 Mecanismo etiopatogênico 
Em algumas situações, há sobreposição desses mecanismos, podendo 
a diarreia, nesses casos, apresentar mais de uma forma clínica. 
o Diarreia osmótica 
Deve-se ao acúmulo de substâncias osmoticamente ativas (capazes de 
atrair água) no interior da luz intestinal que exercem uma pressão 
osmótica capaz de reter liquido no lúmen da alça, causando uma 
diarreia líquida. 
Predomina nos quadros virais. O vírus provoca lesões focais em 
membrana apical o que leva ao surgimento de células imaturas e 
consequente diminuição da produção de muco, da liberação de 
lizoenzimas, lactoferrina, além de uma redução da capacidade de 
absorção dos nutrientes, principalmente dos carboidratos. Esse 
carboidrato não digerido leva ao aumento da pressão osmótica capaz 
de reter líquido no lúmen, causando uma diarreia líquida (ou 
semilíquida). O quadro é caracterizado por um volume fecal alto, 
porém, menor que os encontrados no quadro de diarreia secretória, 
de caráter explosivo (que se deve ao acumulo de gases) amareladas, 
e com grande perda hidroeletrolítica. Risco para desidratação e para 
o distúrbio eletrolítico, na maioria dos casos os vômitos estão 
associados. Quando há febre ela pode ser um pouco mais alta, como 
toda infecção viral. 
o Diarreia secretora 
Pode ocorrer por lesão da mucosa ou presença de enterotoxinas. 
Acontecem quando os sistemas de transporte de solutos no epitélio 
intestinal apresentam-se em um estado de secreção ativa que pode 
ser desencadeada pela presença de agentes secretagogos (como as 
enterotoxinas) que aumentam a concentração intracelular de 
mediadores de secreção, os nucleotídeos cíclicos (AMP e GMP) e do 
cálcio iônico, isso leva à secreção de ânions (principalmente cloreto e 
bicarbonato) pelas células intestinais, como consequência, à 
diminuição da absorção de agua e íons, ou seja, vai ter aumento do 
efluxo de sódio e água para o lúmen. O quadro é caracterizado por 
uma diarreia volumosa (grande volume de água e eletrólitos), e que 
persiste mesmo durante o jejum. Há poucos sintomas sistêmicos, a 
febre está ausente ou é baixa e os vômitos surgem com a 
desidratação. São exemplos típicos desse tipo de diarreia a ETEC e o 
Vibrio cholerae. 
o Diarreia inflamatória ou invasivaCausada por patógenos que invadem a mucosa do intestino delgado 
ou grosso, ocasionando resposta inflamatória local ou sistêmica, 
dependendo da extensão da injúria. O quadro clínico caracteriza-se 
por febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e diarreia 
disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos. Os 
sintomas sistêmicos serão tão mais intensos quanto maior for o 
potencial invasivo do patógeno. Os microrganismos podem atingir a 
circulação sistêmica, afetando órgãos a distância como articulações, 
fígado, baço e sistema nervoso central. 
o Funcional 
Absorção e secreção estão normais, não há tempo suficiente de 
contato com a mucosa para ocorrer uma absorção correta. 
o Gordurosa 
Se associa a algum distúrbio que promova disabsorção de lipídeos no 
intestino delgado. 
 
DIARREIA AGUDA 
Eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma 
frequência igual ou maior a três vezes por dia e duração de até 14 
dias. 
 
Epidemiologia 
o Crianças menores de 5 anos estão mais suscetíveis à 
desidratação portanto representam maior morbidade; 
o A taxa de mortalidade é maior nas crianças entre 5 e 1 anos e é 
maior nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento; 
o No Brasil, segundo publicação oficial do Datasus, a proporção de 
óbitos por diarreia aguda em menores de 5 anos caiu de 10,8% 
em 1990 para 1,6% em 2011. As regiões Norte e Nordeste ainda 
concentram os maiores índices de mortalidade; 
o Em países desenvolvidos existe a predominância de diarreias 
infecciosas virais, já as diarreias infecciosas causadas por 
bactérias e protozoários são mais características de países sub e 
em desenvolvimento e têm pico de incidência nas estações 
chuvosas e quentes; 
o Causas por bactérias tem maior morbidade. 
 
Etiologia 
 Infecciosas: São as principais causas, os principais agentes são 
os vírus, bactérias e protozoários; 
 Não infecciosas: Alergias, intolerâncias e erros alimentares, 
além de certos medicamentos. 
 
Particularidades dos principais agentes: 
o E.coli: 
- Enterotoxigênica: diarreia dos viajantes; principal causa de 
diarreia bacteriana em países em desenvolvimento; 
- Enteropatogênica: pode causar diarreia persistente em 
menores de 2 anos; 
- Êntero-hemorragica: pode causar disenteria sem febre; associa-
se com síndrome hemolítico-urêmica. 
o Salmonella: causa diarreia aguda aquosa ou disenteria; pode 
causar doença disseminada em grupos de risco (< 3 meses. 
Imunodeprimidos, portadores de doenças hemolíticas); 
 
o Vírus são os principais causadores das diarreias infecciosas (são 
altamente infectantes e necessitam de baixa carga viral para 
causar doença), os mais prevalentes são os rotavírus, os 
calicivírus, os astrovírus e os adenovírus entéricos. 
o Os norovírus são os principais agentes de surtos epidêmicos de 
gastroenterites virais transmitidos por água ou alimentos, 
ocorrendo em todas as faixas etárias. Adenovírus causam, com 
mais frequência, infecção do aparelho respiratório, mas, 
dependendo do sorotipo, podem causar quadros de 
gastroenterite. Retrovírus: principal causa diarreia grave em 
menores de 2 anos. 
o Os agentes parasitários mais frequentes são: Cryptosporidium 
parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica e Cyclospora 
cayetanensis. 
 
 
Transmissão 
Os enteropatógenos que levam ao quadro de gastroenterite aguda 
chegam ao tudo digestivo atreves de alimentos, água, fômites ou 
contato com mãos contaminadas com material fecal. A transmissão 
vai depender do agente. 
 
 
Modo de transmissão da maioria dos patógenos envolvidos na 
etiologia da diarreia aguda. 
 
Fisiopatologia 
O pH ácido gástrico, a flora bacteriana normal, o peristaltismo 
intestinal, as mucinas presentes na camada de muco que reveste a 
superfície luminal dos enterócitos, fatores antimicrobianos como 
lisozimas e lactoferrina e o sistema imune entérico compõem a 
barreira de defesa do sistema digestório potencializado em crianças 
que usam leite materno exclusivo. Para que ocorra diarreia aguda 
infecciosa, os microrganismos precisam romper essa barreira e aderir 
à superfície mucosa, mecanismo este comum a todos os patógenos. 
 
Diagnóstico 
 
 
O diagnóstico da diarreia aguda é clínico, por meio de história e um 
exame físico detalhados. 
 
Anamnese: duração da diarreia, características das fezes, número de 
evacuações diarreicas por dia, vômitos (número de episódios/dia), 
febre, diurese (volume, cor e tempo decorrido da última micção), uso 
de medicamentos, sede, apetite, tipo e quantidade de líquidos e 
alimentos oferecidos após o início da diarreia, doenças prévias, estado 
geral, presença de queixas relacionadas a outros sistemas, viagem 
recente, contato com pessoas com diarreia e ingestão de alimentos 
suspeitos, além do uso prévio recente de antibióticos. 
 
Exame físico: deve incluir avaliação nutricional (desnutrição é fator 
de risco para quadros mais graves) e evolução para diarreia 
persistente. O exame físico confere as informações obtidas na 
história, ratificando a intensidade do surto agudo e o grau de 
comprometimento do paciente (ex., doença mais grave, com 
diarreia/disenteria profusa, desidratação, febre alta, distensão 
abdominal [com ou sem megacólon tóxico], sinais de peritonite, etc.). 
 
Exames complementares: Boa parte dos casos de diarreia aguda 
é autolimitada e não requer investigação laboratorial, resolvendo-se 
em 48-72 horas, antes dos resultados da coprocultura. 
Nos casos mais graves, invasivos (febre alta persistente, disenteria), 
nos imunocomprometidos e naqueles que não melhoram em 48-72 
horas com medidas de suporte, especialmente a hidratação, é 
recomendável uma investigação mais profunda que pode incluir, além 
do hemograma e dosagem de eletrólitos, a pesquisa de leucócitos, 
calprotectina/lactoferrina nas fezes, a coprocultura (e hemoculturas, 
se necessárias), as pesquisas de parasitas, a retossigmoidoscopia (RTS) 
e os exames de imagem. 
O hemograma completo deve ser solicitado para avaliar anemia e 
padrão leucocitário; ionograma, ureia e creatinina, nos casos com 
distúrbio hidreletrolítico grave e impacto na função renal. 
 
Diagnóstico diferencial 
 Doenças inflamatórias intestinais 
São doenças crônicas que inflamam os intestinos em intensidades 
variadas. As principais são Doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa e 
Colites Indeterminadas. 
o Doença de Crohn 
Geralmente, manifesta-se com dor abdominal, diarreia crônica e 
fadiga. Perda de peso, sangramento intestinal, febre baixa, retardo de 
crescimento e constipação intestinal podem estar presentes. 
o Retocolite ulcerativa 
As principais queixas incluem hematoquezia, diarreia, tenesmo, 
presença de muco nas fezes, urgência evacuatória, sensação de 
esvaziamento retal incompleto e dor abdominal. pode-se observar 
presença de sangue ao toque retal, além de dor à palpação de abdome, 
principalmente em fossa ilíaca esquerda e hipogástrio. 
o Síndrome do intestino irritavel 
▪ Transtorno do eixo cérebro/trato digestivo 
▪ Diarreia ou constipação com dor intensa e estresse psicossocial 
▪ Disturbio funcional mais comum 
▪ Pode haver presença de muco nas fezes. 
 
 Hepatites virais 
Geralmente, quando presentes, os sintomas são inespecíficos, 
podendo se manifestar inicialmente como: fadiga, mal-estar, febre, 
dores musculares. Esses sintomas iniciais podem ser seguidos de 
sintomas gastrointestinais como: enjoo, vômitos, dor abdominal, 
constipação ou diarreia. A presença de urina escura ocorre antes do 
início da fase onde a pessoa pode ficar com a pele e os olhos 
amarelados (icterícia). Os sintomas costumam aparecer de 15 a 50 
dias após a infecção e duram menos de dois meses. 
 
Avaliação do estado de hidratação 
A principal complicação da diarreia aguda é a desidratação, que nos 
casos de maior gravidade pode levar a distúrbio hidroletrolítico e 
acidobásico, choquehipovolêmico e até morte. As crianças menores 
de 1 ano são as mais vulneráveis. 
 
Percentual de perda de peso: utiliza-se a variação de perda de peso 
para saber o grau de desidratação. 
o Até 5% - perda de 350g: desidratação leve (reposição de 50 
mL/kg) 
o Entre 5 e 10% - perda de 350 a 700g: desidratação moderada 
(reposição de 50 a 100 mL/kg) 
o Mais de 10% - perda de mais de 700g: desidratação grave 
(reposição de mais de 100 mL//kg) 
 
 
1 – Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser mantida 
fechada e comprimida por 15 segundos. Abrir a mão da criança e observar 
o tempo no qual a coloração da palma da mão volta ao normal. A avaliação 
da perfusão periférica é muito importante, principalmente em desnutridos 
nos quais a avaliação dos outros sinais de desidratação é muito difícil. 
 
Usado para crianças com diarreia e sem desidratação; o tratamento é 
feito em casa com 4 pilares básicos: 
1. Aumentar ingestão de líquidos para prevenir desidratação; 
2. Suplementar zinco por 10 a 14 dias; 
3. Manter a alimentação habitual; 
4. Orientar os sinais de gravidade. 
 
https://www.h9j.com.br/centro-de-medicina-especializada/Paginas/patologias/Cansa%C3%A7o-e-aftas-podem-ser-sinais-da-doenca-de-Crohn.aspx
https://www.h9j.com.br/centro-de-medicina-especializada/Paginas/patologias/Voce-conhece-a-Retocolite-Ulcerativa.aspx
 
 
Gastróclise: alimentação enteral contínua através de bomba de infusão e 
uma sonda introduzida via oral ou nasogástrica. 
 Sais de reidratação oral 
C
Consistem em hidratação venosa e destina-se ao tratamento das 
crianças com desidratação grave ou em casos de falha do plano B. 
Caso a criança consiga ingerir líquidos, enquanto a hidratação venosa 
é providenciada, deve ser oferecida a SRO por via oral. 
 
 
*Existem 2 tipos de KCl, um a 10% e um a 19,1% (que corresponde a 
1mL para cada 100mL – é a metade pois é mais concentrado). 
 
Situação hipotética da fase de manutenção: 
1. Quanto repor de liquido em um paciente de 17kg? 
R: 1000mL (corresponde a 10kg) + 7kg x 50mL/kg 
= 
1350mL 
2. Quanto repor de líquido em paciente com 24kg? 
R: 1000mL (corresponde a 10kg) + 500mL (corresponde aos 
outros 10kg) + 4ml x 20mL/kg 
= 
1580mL 
Do volume total, é preciso montar uma solução 4:1 (4 partes de 
soro glicosado à 5% para 1 parte de soro fisiológico). Para isso, basta 
dividir volume total de necessidade hídrica do paciente por 5, daí 
obtém-se uma parte do soro fisiológico e depois, ao multiplicar por 4 
obtém-se as 4 partes do soro glicosado. 
Volume total de um paciente de 24kg é 1580mL: 1580ml dividido por 
5 é 316mL (corresponde ao soro fisiológico). Ao multiplicar esse 
resultado por 4, temos 1264mL de soro glicosado. 
 
É necessário ainda adicionar o KCl à solução para evitar um distúrbio 
hidroeletrolítico. 
 
Para o paciente de 24kg têm-se que, vai repor 16mL (se for usado o 
KCl 19,1%) e 32mL (se for usado o KCl 10%) 
Consistem em hidratação venosa e destina-se ao tratamento das 
crianças com desidratação grave ou em casos de falha do plano B. 
Caso a criança consiga ingerir líquidos, enquanto a hidratação venosa 
é providenciada, deve ser oferecida a SRO por via oral. 
Avaliar o paciente continuamente. Se não houver melhora da 
desidratação, aumentar a Velocidade de infusão: 
o Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o 
início da reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral 
com SRO, mantendo a reidratação venosa. 
o Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando 
o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se 
manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um 
paciente para outro, dependendo do volume das evacuações. 
o Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior 
nas primeiras 24 horas de tratamento. 
o Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas. 
 
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via 
endovenosa devem permanecer na unidade de saúde até 
que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratação 
por via oral. 
 Tratamento farmacológico 
o Zinco: nas crianças que vivem nos países em desenvolvimento, 
o uso do zinco oral deve ser recomendado na dose de 20 mg 
por dia, durante 10 dias; e nos lactentes menores de 2 meses, na 
dose de 10 mg por dia, também durante 10 dias, para o 
tratamento da diarreia aguda. 
o Vitamina A: Reduz o risco de hospitalização e mortalidade por 
diarreia e tem sido administrada nas zonas mais carentes do 
norte e nordeste. Indicada para diarreias persistentes. 
o Antiemético: Caso a ordem dos eventos tenha sido diarreia de 
seguida vomito vai ser indicativo de um sinal de desidratação, 
então não tem indicação do uso de antieméticos. Caso tenha 
vômitos persistentes e precise medicar é necessário escolher 
qual antiemético usar. Têm efeitos sedativos, o que pode 
atrapalhar a TRO; entretanto, alguns estudos indicam que 
crianças com vômitos persistentes, tratadas com a ondansetrona 
(zofran), apresentam menor risco de admissão hospitalar. 
Diminidrato (dramim): antiemético de efeito central, vem 
associado à sonolência, os efeitos colaterais podem ser fatores 
que cofundem a avaliação clínica. 
o Probióticos: pode ser usado de forma profilática, também 
podem ser úteis para reduzir a gravidade e a duração da diarreia 
aguda infecciosa infantil, abreviando em cerca de 1 dia a sua 
duração, principalmente nas diarreias de etiologia viral 
o Antiperistálticos: não são recomendados para tratar crianças, 
pois aumentam a gravidade e as complicações da doença, 
particularmente em crianças com diarreia invasiva. (loperamida). 
Pode prolongar o tempo de doença. 
o Racecadotrila: é uma droga antissecretora que inibe a 
encefalinase intestinal sem reduzir o trânsito intestinal ou 
promover o supercrescimento bacteriano. A medicação reduz a 
duração da diarreia e o volume de fezes. Racecadotrila pode ser 
usado associado à SRO. 
o Uso racional de antibióticos: evita o aparecimento de 
complicações, bem como de resistência bacteriana, sendo 
excepcionalmente indicados. A introdução do antibiótico é 
indicada na presença de fezes com odor fétido, presença de 
sangue nas fezes com comprometimento sistêmico, e em 
pacientes menores de 4 meses também está indicado o uso de 
antibióticos, nesses primeiros meses tem um maior risco de 
infecção bacteriana, geralmente o metronidazol, 
sulfametronidazol. 
Prevenção 
o Aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros meses e 
após esta idade; 
o Alimentação complementar adequada para a idade; 
o Água tratada, de alimentos adequadamente preparados e 
acondicionados; 
o Esgotamento sanitário; 
o Habito de lavar as mãos; 
o Vacinação. 
 
 
 
 
https://www.google.com/search?sxsrf=ALeKk0362gchCTzscqU2NddcK4RCoDYFwQ:1629563676848&q=sulfametronidazol&spell=1&sa=X&ved=2ahUKEwin_uLgxcLyAhXelZUCHQRTA5wQkeECKAB6BAgBEDU&cshid=1629563886727656