Planejamento de PPR

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PLANEJAMENTO EM PPR
30.03.2021
Planejar: ato de projetar, estruturar e programar. É a eloboração mental da PPR sob bases científicas.
Desenhar: É o ato de registrar graficamente o planejamento
· É o procedimento de coleta de dados, precisos e abrangentes, visando informar o estado de saúde bucal dos pacientes ( avaliar higiene, mudanças anatômicas que dificultem, etc)
· Através das informações obtidas, torna-se possível diagnosticas os problemas e elaborar o plano de tratamento, a fim de se obter um melhor prognóstico
3 etapas de planejamentos
· Exame clínico
· Exame radiográfico
· Modelo de estudo
EXAME CLÍNICO
Visa analisas todas as estruturas componentes do sistema estomatognático no que diz respeito as suas características anatômicas e funcionais
Estado de saúde geral
· Avaliar seu estado geral
· Observar suas atitudes
· Hábitos de higiene oral
· Idade
· Nutrição
· Sintomas nervosos
· Hábitos tensionais (bruxismo)
Exame de ATM e músculos mastigatórios
· Observar e palpação de muscular e ATM
· Mobilidade da mandíbula
· Desvios de linha média durante movimento de abertura
· Distância vertical entre bordas incisais dos dentes superiores e inferiores, em abertura máxima
Exame intra-oral
· Palpar músculos
· Oclusão dos arcos
· Higiene
· Patologias em lábio, gengiva, língua, palato, assoalho de boca e faringe
· Avaliar espaço inter-arcos
Exame das arcadas dentárias
· Suporte mucoso
No exame da fibromucosa analisar a resiliência da fibromucosa e a forma dos rebordos residuais
Resiliência da fibromucosa
· É o poder de devolução de esforços que ela apresenta
· É uma deformação da mucosa sob a pressão da prótese (como se fosse um colchão
Forma de rebordos residuais (segundo Elbrecht)
· Horizontal: rebordo reto
· Descendente distal: pacientes que extraíram os dentes a muitos anos e houve uma perda óssea significante
· Ascendente distal
Suporte dentário
O órgão dental para atuar como suporte de uma PPR deve ser avaliado sobre dois aspectos: Quantitativo e qualitativo
Valor qualitativo
· Forma da coroa
· Integridade da coroa
· Tamanho da coroa
· Número e forma das raízes
· Implantação alveolar
· Dentes com mobilidade
· Dentes inclinados
· Dentes extruídos ( provavelmente fazer ajuste oclusal, que as vezes é tão grande, que fica com sensibilidade – então fazer endo prévia)
· Dentes que não atingiram o plano oclusal
Valor quantitativo
Número de dentes suportes remanescentes
Distribuição ao longo do arco: pontiforme ( apenas um dente, no máximo 2), linear (classe 4) ou em superfície ( PPR apoiará apenas sobre dentes dentes – PPR dente suportada)
EXAME RADIOGRÁFICO
Necessário para avaliar a qualidade dos dentes remanescentes e do osso alveolar
· Observar forma, número e volume das raízes
· Lesões apicais e periodontais
· Qualidade e quantidade do osso alveolar
· Espaço periodontal
· Lâmina dura
MODELOS DE ESTUDO
1. Moldagem (maiores detalhes possíveis)
2. Modelos em gesso
3. Montagem em articulador
Finalidades do modelo de estudo: meio complementar do exame bucal
· Visão dos detalhes anatômicos
· Análise da oclusão
· Determinar o grau de sobremordida
· Localizar interferências para a futura colocação dos apoios 
· Análise topográfica da arcada dentária
· Confecção de moldeiras individuais ( alguns casos: casos com algum extremo livre)
Analisar
· Periodonto
· Oclusão
· Dentes remanescentes
· Proporção coroa/raiz: Integridade, forma, grau de inclinição
Plano de tratamento: produto do planejamento e guia de preparo da boca
· Modelo mapeado
· Roteiro de trabalho
PLANEJAMENTO EM PPR – PRINCÍPIOS DE DESENHO
O desenho de uma PPR é o produto final de toda a teoria referente a este aparelho. Os requisitos que devemos alcançar são: suporte, estabilidade, retenção, função e estética 
Sequência do desenho
1. Escolha dos dentes de suporte: retentores diretos
2. Localização dos retentores indiretos
3. Escolha dos tipos de retentores diretos e indiretos
4. Desenho dos retentores
5. Desenho da sela
6. Desenho do conector maior
7. Desenho dos conectores menores
Classe III de Kennedy ( espaços protéticos intercalares)
São geralmente os que apresentam menor dificuldade para se esboçar o desenho. Para o planejamento, podemos separar em espaços protéticos curtos, médios e longos
PRIMEIRO: Escolha dos dentes de suporte (retentores diretos)
SEGUNDO: Determinação da localização dos retentores indiretos
· Traçar uma linha imaginária sobre os apoios oclusais = eixo de rotação
· Para anular o movimento rotacional, a retenção indireta deve estar o mais longe possível e perpendicular a linha de fulcro
Se a perpendicular incidir sobre os dentes com qualidade de suporte inferior, deve-se escolher um dente próximo de melhor suporte, mesmo que desvie um pouco o ângulo de 90°
TERCEIRO: Escolha dos tipos de retentores diretos e indiretos
· Em molares ou pré-molares: grampos circunferenciais (simples ou de Ackers)
· Em caninos, incisivos e pré-molares: Grampo por ação de ponta (TULIC)
QUARTO: Desenho dos retentores
Apoios oclusais
· 1/3 e 1/4
Braço de retenção 
· Somente o terço da ponta ativa abaixo do equador protético
· Traçado afilado em direção da ponta ativa
· Comprimento somada ao braço de oposição seja igual ou maior que 180°
Braço de oposição
· Totalmente acima ou sobre a linha guia equatorial
· Largura uniforme desde a origem até sua parte terminal arredondada
· Mais largo que o braço de retenção
Conector menor
· Paralelo ao longo eixo do dente unindo a sela ao conector maior
Sela
· Dentro do espaço protético
· Espaço protético curto – sela metálica (só dente)
SEXTO: Desenho do conector maior
· Faz a união dos componentes da estrutura metálica
· Barra palatina posterior ou barra lingual (em U)
CLASSE III – ESPAÇOS PROTÉTICOS MÉDIOS
· Ausência de 3 ou 4 elementos dentro do mesmo segmento
· Análise semelhante aos espaços protéticos curtos
· Suporte exclusivamente dental
· Aumento da sobrecarga sobre os dentes remanescentes, necessitando maior número de apoios
PRIMEIRO: escolha dos dentes de suporte
SEGUNDO: Localização dos retentores indiretos (formação do polígono)
TERCEIRO: Tipos de retentores diretos e indiretos: grampos circunferenciais e de ação de ponta
QUARTO: Desenho dos retentores
QUINTO: Desenho da sela ( espaço protético médio – sela metálica-plástica (dente +gengiva)
SEXTO: Desenho do conector maior (superior: barra palatina posterior (mais larga); deixar livre a rugosidade palatina; inferior: barra lingual)
CLASSE III – ESPAÇOS PROTÉTICOS LONGOS
· Ausência de 5 ou mais no mesmo segmento
· Carga distribuída para os dentes de suporte e para a fibromucosa
· Rebordo atua como retentor indireto ( necessária a correta moldagem funcional da área)
PRIMEIRO: Escolha dos dentes de suporte
SEGUNDO: Localização dos retentores indiretos
TERCEIRO: Tipos de retentores diretos e indiretos: grampos circunferenciais e de ação de ponta
QUARTO: Desenho dos retentores
QUINTO: Desenho da sela
· Espaço proético longo – sela plástica (extensa estrutura de gengiva artificial e dentes)
SEXTO: Desenho do conector maior
· Superior: barra palatina posterior (larga) – deixar a rugosidade palatina livre
· Inferior: Barra lingual – para melhorar a distribuição de cargas, aumentar o número de retentores indiretos
CLASSE IV DE KENNEDY – ESPAÇO PROTÉTICO ANTERIOR
As soluções dependem do número de dentes ausentes e a forma do arco. Para o planejamento, podemos separar em espaços protéticos curtos, médios e longos
CLASSE IV DE KENNEDY - ESPAÇO PROTÉTICO CURTO
· Ausência de pelo menos 2 incisivos centrais
· Prognóstico bem favorável: Braço de potência < Braço de resistência
PRIMEIRO: Escolha dos dentes de suporte ( retentores diretos localizados nos CANINOS pois os laterais qualitativamente são piores)
SEGUNDO: Localização dos retentores indiretos
TERCEIRO: Tipos de retentores diretos e indiretos: grampos circunferenciais
QUARTO: Desenho dos retentores
QUINTO: Desenho da sela
· Se houver grande perda óssea, coloca-se gengiva artificial, caso contrário, apenas os dentes tocando a fibromucosa
SEXTO: Desenho do conector maior· Superior: barra palatina dupla – região anterior e posterior
· Inferior: Barra lingual
CLASSE IV DE KENNEDY - ESPAÇO PROTÉTICO MÉDIO
Ausência de todos os incisivos
Desenho basicamente o mesmo que o anterior: P < R
Analisado pela forma do rebordo alveolar: Ogival, triangular, quadrangular
Ogival
· Formação de braço de alavanca tornando o prognóstico comprometedor
· Retentores indiretos devem estar posicionados o mais posterior possíveis (distal dos molares) para compensar o braço de resistência
Triangular
· Apresenta mesmas características semelhantes ao ogival
· Retentores indiretos devem estar posicionados o mais posterior possíveis (distal dos molares) para compensar o braço de resistência
Quadrangular
· Mais favorável
· Braço de potência menor em relação aos anteriores
· Retentores indiretos podem ser colocados mais para anterior desde que P < R
CLASSE IV DE KENNEDY - ESPAÇO PROTÉTICO LONGO
· A medida que mais dentes encontram-se ausentes, pior será o comportamento biomecânico da PPR
· Com o aumento do braço de potência há diminuição do braço de resistência
· Necessidade de mais dentes como suporte
· Conector maior largo podendo cobrir todo o palato
· Necessidade de adequada moldagem funcional
CLASSE I – EDENTADO POSTERIOR BILATERAL
Necessitam de suporte dentário e de suporte mucoso ao mesmo tempo
Sela apoia-se sobre a fibromucosa – quanto maior a espessura da fibromucosa, maior será a compressibilidade sob carga mastigatória ( 1 a 3mm)
Região favoráveis como suporte
· Mandíbula: concavidade vestibular delimitada pela linha oblíqua externa e pela crista alveolar – Recebe favoravelmente as cargas verticais pois é suportada por osso basal
· Maxila: Crista do rebordo alveolar residual e as vertentes vestibulares e palatinas – A área da abóboda palatina aceita bem as cargas pis é constituída de osso basal
A quantidade de carga sobre a prótese depende: 
Número de dentes artificiais
· Quanto maior o número de dentes, maior será o esforço recebido pelo dente de suporte e fibromucosa
· Com maior número de dentes, maior o braço de alavanca formado, aumentando a força de levantamento
Largura da superfície oclusal
· A redução do tamanho da mesa oclusal reduz as forças verticais e horizontais diminuindo as forças que atuam sobre os dentes pilares e tecidos de suporte
Harmonia ou falta de oclusão
· Linha de oclusão determinada pela trajetórira oclusal dos dentes remanescentes
· O profissional deve determinar o plano pclusal quando da perda de DV e o paciente faz uso de PT ou possui apenas os dentes anteriores
· Não deve haver contato de dentes naturais ou artificiais no lado de balanceio
Tipo de oclusão oposta
· A maior ou menor incidência de cargas sobre a sela da PPR depende de como se encontra reabilitado o arco antagonista
· Dentes naturais – Maior carga
· Prótese total – Menor carga
Procedimentos para diminuir os problemas de alavanca:
· Extrair os dentes com problemas periodontais avançados
· Sela deve recobrir o máximo possível de área basal
· Reduzir o braço de alavanca no sentido M-D
· Reduzir as faces oclusais no sentido V-L
· Moldagem funcional CORRETA
· Contenção de pelo menos dois dentes contíguos ao espaço protético
CLASSE I – ARCADA INFERIOR – ESPAÇO CURTO
Perda de 1 ou 2 elementos de cada lado
Planejamento depende do tipo de oclusão que o arco antagonista apresenta
Dentes naturais ( totalmente dentado até 1º molares) – sem necessidade de tratamento
Confecção de PPF nos dentes suportes inferiores
Confecção de PPF superior confeccionar uma férula
CLASSE I - ARCADA INFERIOR – ESPAÇO MÉDIO
· Ausência de 3 a 4 elementos de cada lado do arco
· Aumento do braço de alavanca compromete o prognóstico
· Rebordo residual: horizontal (mais favorável) , ascendente distal, descendente distal (mais desfavorável pois resultante das forças verticais serão para distal)
· Antagonista: prótese total ou dentes naturais
Antagonista: PT
· Intensidade de cargas reduzidas
· Necessidade de menor número de dentes suporte
· Retenção direta: oposição por lingual com braço de grampo circunferencial com apoio mesial e retenção por vestibular com grampo de ação de ponta T ou I ( OU RPI sem uso de retenção indireta)
Antagonista: Dentes naturais
· Prognóstico mais desfavorável pelo aumento das cargas oclusais
· Retenção a distância (caninos)
· Ferulização de dois ou mais dentes contíguos ao espaço protético com grampos circunferenciais ou por ação de ponta ou ainda com PPF
ARCADA INFERIOR – ESPAÇO LONGO
· Ausência de 5 ou mais elementos de cada lado do arco
· Mesmas considerações do caso anterior embora a presença do pré-molar no caso anterior favorece muito no suporte da prótese
· Braço de alavanca é muito extenso e braço de resistência muito pequeno
· Retenção indireta nos dentes anteriores
· Rebordo atua como retentor indireto (moldagem funcional)
Antagonista: PT
· Retentores diretos: apoios mesiais pelo braço de grampo circunferencial e retenção vestibular com grampo por ação de ponta T ou I
· Retentores indiretos: Grampo contínuo de Kennedy em contato com a superfície lingual dos incisivos
Antagonista: Dentes naturais
· Mesma situação que a anterior com a necessidade de colocação de apoios sobre todas as faces incisais mesiais e distais dos dentes remanescentes, com exceção das distais dos caninos
Em todas as situações de espaços protéticos bilaterais a sela será plástica recobrindo amplamente a área basal dentro dos limites fisiológicos (moldagem funcional)
CLASSE I – ARCADA SUPERIOR
· As PPR de extremidade livre superiores possuem como vantagem sobre as inferiores o palato duro como suporte principal. Esta estrutura é constituída por uma fibromucosa geralmente mais forme que não se desloca facilmente e o tecido ósseo subjacente possui grande resistência ás cargas de pressão
· A medida que o espaço protético aumenta, torna maior o braço de potência da alavanca, em detrimento do braço de resistência que se torna impotente. Com isso, há necessidade de maior área de assentamento da prótese na fibromucosa. A sela perfeitamente adaptada funcionará como meio de suporte e retenção indireta
· A área correspondendo a rugosidade palatina deve ser preservada para evitar incômodos á língua do paciente como também não interferir na fonética e deglutição
· A moldagem funcional deve ser feita antes da confecção da armação metálica para permitir perfeito assentamento do conector maior sobre a fibromucosa