Apostila Modulaçao Intestinal

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Nutrição Funcional na Modulação da Imunidade e 
Inflamação 
Professora Nutricionista Anize Von Frankenberg 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO I: Imunidade e intestino: GALT, microbiota e hiperpermeabilidade 
intestinal. Qual o papel da nutrição na barreira intestinal e diversidade da 
microbiota? 
 
 
 
 
 
 
 
Imunidade e intestino 
A microbiota intestinal é 
importante para manter o fisiologia 
normal e produção de energia ao longo 
da vida. A perturbação da microbiota 
intestinal (disbiose) pode levar a uma 
variedade de doenças diferentes, 
incluindo a doença inflamatória do 
intestino, câncer de cólon e síndrome 
do intestino irritável, úlceras gástricas, 
doença hepática gordurosa não 
alcoólica e obesidade e síndromes 
metabólicas, asma, atopia e hipertensão, e humor e comportamento através da sinalização 
hormonal (por exemplo, GLP-1). (1) 
As proteínas antimicrobianas (sigla AMPs em inglês), conhecidas como antibióticos naturais, 
protegem as células intestinais contra a invasão dos patógenos e contra o contato com as bactérias 
intestinais. As células de Paneth presentes no intestino delgado produzem diversas AMPs, dentre 
elas, destacam-se α-defensis, ANG4 e REG3γ (2). As AMPs atuam de três formas: proteção contra 
patógenos, no controle a microbiota e limitando o contato entre bactéria e célula epitelial (pela 
camada interna e externa de muco). Em conjunto, o muco, as bactérias benéficas e as proteínas 
antimicrobianas conferem proteção para as nossas células intestinais. 
Há evidências de que as bactérias intestinais têm um papel importante na maturação do 
sistema imunológico. Estudos de camundongos livres de germes observaram diversas 
imunodeficiências, incluindo menos células T CD4 + esplênicas, desorganização estrutural 
esplênica, menos linfócitos intraepiteliais, diminuição da conversão do epitélio folicular associado às 
células M, diminuição da IgA secretora e diminuição da capacidade de induzir tolerância oral. As 
bactérias desempenham um papel importante na expansão dos tecidos linfóides intestinais. 
 
 
Quando animais livres de germes são colonizados com flora intestinal, o GALT se 
expande significativamente (3). 
O estilo de vida parece ser o principal modificador ambiental da 
microbiota. Vale ressaltar que embora intervenções dietéticas de curto prazo 
tenham influência rápida na composição microbiana no intestino, apenas dietas 
de longo prazo estão associadas a modificações dos enterótipos microbianos (4). 
 
Papel da nutrição como barreira intestinal 
A nutrição possui um papel importante na diversidade microbiana, pois 
quanto maior for a diversidade de nutrientes ofertados pela alimentação derivados 
de frutas e vegetais, maior será a diversidade de bactérias benéficas no intestino. Isso acontece 
pois o gênero da bactéria não depende da idade, do sexo ou da etnia do hospedeiro e sim da dieta 
do indivíduo. Por exemplo, dietas ricas em proteína e gordura animal favorecem Bacteroides, 
enquanto ricas em carboidratos parecem favorecer Prevotella 2 (4). 
A modificação da estrutura da microbiota interfere na produção de citocinas (pró e anti-
inflamatórias). O tipo de dieta têm relação com essa alteração. Com isso, surgiu a hipótese de que 
a redução ou retirada de glúten na alimentação poderia interferir significativamente na microbiota. 
Um estudo que buscou avaliar os efeitos de uma dieta sem glúten na microbiota intestinal e na 
função imunológica em indivíduos adultos saudáveis constatou que, com exceção dos indivíduos 
que possuem a doença celíaca e obrigatoriamente terão que excluir alimentos que contêm glúten, 
para o restante da população os benefícios da retirada do glúten ainda são contraditórios, pois isso 
reduzirá a quantidade e variedade da microbiota, como a redução de Bifidobacterium, Clostridium 
lituseburense e Faecallbacterium prausnitzi (5). 
Na situação de doença, pode-se observar a desregulação da interação microbioma-
imunidade (6). Sob a influência de certos fatores ambientais e a suscetibilidade genética do 
hospedeiro, como por exemplo, o uso de antibióticos ou mudanças na dieta, na presença de 
suscetibilidade genética (por exemplo, NOD2 mutação), pode levar a alterações na configuração do 
microbioma intestinal, incluindo diversidade diminuída e alteração na composição de metabólitos. 
Essas alterações do microbioma estão fortemente associadas a respostas imunológicas da 
mucosa, incluindo respostas do tipo Th17, Th1 e Th2 reguladas positivamente, células T 
reguladoras reguladas negativamente e imunidade humoral desregulada. Como consequência, 
pode resultar na inflamação intestinal crônica, disbiose e na lesão do tecido clinicamente evidente. 
(6) 
O microbioma intestinal e metabólitos associados ao microbioma podem translocar do 
lúmen intestinal para vários órgãos (por exemplo, fígado, cérebro ou pulmão) através do sistema 
circulatório e, subsequentemente, induzem respostas imunes locais específicas do tecido. 
 
 
 
Doenças inflamatórias autoimunes e doenças crônicas 
A composição da microbiota intestinal está envolvida na regulação da 
homeostase imunológica. Sinais de diferentes componentes da microbiota (na 
imagem abaixo, ilustrado pelas setas de cores diferentes) regulam diferentes 
ramos da resposta das células T da mucosa (cor rosa correspondente às células 
imunes) na lâmina própria. Na imagem ao lado, observa-se as mudanças na 
composição das bactérias comensais como por exemplo, a introdução de 
bactérias filamentosas segmentadas (SFB), que afetam a homeostase 
imunológica, aumentando os sinais mediadores da indução de células Th17 
(setas e flechas roxas). O aumento consecutivo na produção de peptídeos 
antimicrobianos pelas células epiteliais (círculos vermelhos) aumenta a capacidade do hospedeiro 
de combater infecções intestinais. No entanto, este aumento nas citocinas pró-inflamatórias 
também pode tornar o hospedeiro mais suscetível à inflamação autoimune crônica (5). 
Em relação às bactérias comensais, elas induzem diferenciação de células T CD4 +. As 
células T CD4 + (naive) podem se diferenciar em quatro tipos principais de células: Th1, Th2, Tregs 
e Th17. A diferenciação de cada linhagem requer a indução de um fator de transcrição que é único 
para cada linhagem. Uma vez diferenciadas, cada linhagem secreta um conjunto especial de 
citocinas. As células Th1 desempenham um papel importante na eliminação de patógenos 
intracelulares, enquanto Th2 função para controlar a infecção parasitária. O papel principal do Th17 
é controlar a infecção, enquanto o das Tregs é regular a resposta imunológica. 
 Todas alterações relacionadas a essas bactérias, podem favorecer o desenvolvimento de 
doenças autoimunes e doenças crônicas (5). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO II: Imunidade nas diferentes fases da vida. Imunonutrientes: 
micro/macronutrientes, padrões de dieta e a importância da nutrição no 
fortalecimento do sistema imunológico. 
 
SISTEMA IMUNE INATO E ADAPTATIVO 
O sistema imunológico, que está integrado em todos os sistemas 
fisiológicos, protege o corpo contra infecções e outros insultos externos e 
internos, utilizando três camadas distintas, dependendo da natureza da ameaça: 
física (por exemplo, pele, revestimento epitelial dos tratos gastrointestinal e 
respiratório), barreiras bioquímicas (por exemplo, secreções, muco e ácido 
gástrico), numerosas células imunológicas diferentes (por exemplo, granulócitos, 
células T e B CD4 ou CD8) e anticorpos (ou seja, imunoglobulinas). 
A primeira linha de defesa é a imunidade inata, que combina barreiras físicas e bioquímicas 
com um não específico, e sua resposta celular é mediada por leucócitos para defesa contra 
patógenos. Se o patógeno conseguir evitar essas defesas inatas, uma resposta mais complexa, 
adaptativa e específica do antígeno é desencadeada, mediada porlinfócitos T e B, que produzem 
anticorpos para direcionar e destruir o patógeno. Ambos os sistemas também protegem contra 
células nativas que podem ser prejudiciais, como cancerígenas ou células pré-cancerosas. (7) 
 
MATURAÇÃO DO SISTEMA IMUNE 
Os eventos mais críticos no “treinamento da imunidade” ocorrem durante os primeiros anos 
de vida, nos quais a composição da microbiota exibe a maior variabilidade intra e interindividual 
antes de atingir uma configuração semelhante a um adulto mais estável aos 3 anos de idade (5). O 
início da vida, a microbiota intestinal e o desenvolvimento imunológico é impulsionado por sinais 
ambientais e de desenvolvimento, especialmente no início da vida, influenciando profundamente a 
saúde ao longo da vida. 
O desenvolvimento intestinal do recém-nascido depende principalmente do genótipo e de 
fatores maternos, incluindo nutrição e estado de saúde da mãe, além da amamentação. Os tecidos 
linfóides (linfonodos mesentéricos e placas de Peyer) com células dendríticas, T e B se 
desenvolvem em preparação para a exposição ao mundo extrauterino. Em relação a mãe, durante 
a gestação, há redução natural da imunidade para não produzir anticorpos que rejeitem a placenta 
e o feto. Durante o processo gestacional, o sistema imunológico materno é ativo e funcional, e 
necessita reconhecer os tecidos feto-placentários, além de disparar uma complexa resposta 
imunorreguladora que, pode ser vista no organismo humano apenas nessa fase. Mecanismos 
envolvendo uma intrincada rede de comunicação permitem a implantação e a gestação bem-
sucedida. 
 
 
 
 
A expressão de moléculas de HLA-G nas células do trofoblasto, o controle 
da atividade citolíticados linfócitos NK através de receptores inibitórios, a 
supressão de linfócitos Th1 na decídua, além da ação hormonal, principalmente 
da progesterona liberada pelo sinciciotrofoblasto parecem ser constituintes 
essenciais do fenômeno de tolerância imunológica que ocorre entre o feto e a 
mãe durante a gestação. Respostas imunes inadequadas podem estar envolvidas 
com falhas no processo de implantação embrionária, causa de abortamentos 
espontâneos de repetição e outras patologias, assim, na atualidade, a imunologia 
da reprodução constitui um capítulo essencial para a compreensão, diagnóstico e 
resolução de casos obstétricos complexos (9). 
Os anticorpos maternos que são passados para o feto ocorrem via placenta e via 
aleitamento materno, o qual a partir dos 4 a 5 meses do bebê, reduz-se progressiva a oferta de 
anticorpos pelo leite, período de maior probabilidade de infecções para o bebê (8). 
A maturação do sistema imunológico ocorre conforme os anticorpos, como o IgM, que é a 
primeira imunoglobulina produzida pelo feto e atinge níveis “de adulto” aos 4 anos. Já a IgG, é a 
imunoglobulina mais prevalente no soro e atinge níveis “de adulto” aos 11-12 anos. E por último a 
IgA, a segunda imunoglobulina mais prevalente, que aumenta progressivamente até a vida adulta 
(8). 
Com a idade há perda de tecido linfóide, o que resulta na redução da capacidade de 
responder a patógenos e antígenos. O desenvolvimento da memória imune a longo prazo também 
é prejudicado, com uma diminuição resposta à vacinação em idosos, por exemplo. A 
imunossenescência, que é a deterioração natural do sistema imune decorrente do envelhecimento, 
geralmente parece afetar a imunidade adaptativa, mas também o sistema imunológico inato em 
menor grau (8). 
 
Função dos micronutrientes no sistema imunológico inato e adaptativo 
Os micronutrientes desempenham papéis fundamentais no sistema imunológico como 
podemos conferir a seguir (8): 
- Vitamina C: Na imunidade inata possui ação antioxidante eficaz que protege contra espécies 
reativas de oxigênio e de nitrogênio produzidos quando os patógenos são mortos por células 
imunes. Além de regenerar outros antioxidantes importantes, como glutationa e vitamina E ao seu 
estado ativo. Também promove a síntese de colágeno, apoiando assim a integridade de barreiras 
epiteliais, estimula a produção, função e movimento de leucócitos (por exemplo, neutrófilos, 
linfócitos, fagócitos), aumenta os níveis séricos de proteínas do complemento, tem funções em 
atividades antimicrobianas e de células NK e quimiotaxia, além de estar envolvida na apoptose e 
depuração de neutrófilos de locais e infecção por macrófagos. 
Já no sistema imune adaptativo, pode aumentar os níveis séricos de anticorpos e ter papéis na 
 
 
diferenciação e proliferação de linfócitos 
- Vitamina D: Atua como receptor de vitamina D expresso em células imunes 
inatas (por exemplo, monócitos, macrófagos, células dendríticas), além de 
otimizar a diferenciação de monócitos em macrófagos, estimular a proliferação de 
células imunes e a produção de citocinas e ajuda a proteger contra infecções 
causadas por patógenos. A forma ativa da vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D3, 
regula proteínas antimicrobianas catelicidina e defensina, que podem matar 
diretamente os patógenos, especialmente bactérias. Já na imunidade adaptativa, 
a vitamina D possui principalmente efeito inibitório, por exemplo, a 1,25-
dihidroxivitamina D3 que suprime a produção de anticorpos pelas células B e inibe 
a proliferação de células T. 
- Vitamina A: Ajuda a manter a integridade estrutural e funcional das células da mucosa em 
barreiras inatas (por exemplo, pele, trato respiratório, etc.), além de ser importante para o 
funcionamento normal das células imunes inatas (por exemplo, NK células, macrófagos, 
neutrófilos). Na imunidade adaptativa é necessária para o funcionamento adequado dos linfócitos T 
e B e, portanto, para a geração de respostas de anticorpos ao antígeno. Além disso está envolvida 
no desenvolvimento e diferenciação de células Th1 e Th2 e suporta a resposta anti-inflamatória de 
Th2. 
- Vitamina E: é um importante antioxidante solúvel em gordura, que na imunidade inata protege a 
integridade das membranas celulares de danos causados por radicais e aumenta a produção de IL-
2 e a atividade citotóxica das células NK. 
Já na imunidade adaptativa, aumenta as funções mediadas por células T e linfócitos proliferação, 
além de otimizar e aprimorar Th1 e suprimir a resposta Th2. 
- Vitamina B6: na imunidade inata ajuda a regular a inflamação e tem papéis na produção de 
citocinas e na atividade das células NK. Já na imunidade adaptativa, possui papel na síntese 
endógena e metabolismo de aminoácidos, na construção de citocinas e produção de anticorpos, 
além de ter papéis na proliferação de linfócitos, diferenciação e maturação e manter a resposta 
imune Th1. 
- Vitamina B12: na imunidade inata tem papel nas funções das células NK. Já na imunidade 
adaptativa pode atuar como um imunomodulador da imunidade celular, especialmente com efeitos 
em células citotóxicas (células NK, células T CD8 +). Além disso, facilita a produção de linfócitos T, 
está envolvida na imunidade humoral e celular e no metabolismo do carbono (e suas interações 
com folato). 
- Folato: o folato mantém a imunidade inata (células NK). Na imunidade adaptativa, tem papéis na 
imunidade mediada por células, é importante para uma resposta de anticorpos suficiente aos 
antígenos e suporta resposta imune mediada por Th 1. 
 
 
 
- Zinco: na imunidade inata os efeitos antioxidantes protegem contra espécies 
reativas de oxigênio e de nitrogênio, além de ajudar a modular a liberação de 
citocinas e induz a proliferação de CD8 + Células T. Também ajuda a manter a 
integridade da pele e da membrana mucosa. Na imunidade adaptativa possui 
papel central no crescimento celular e diferenciação de células imunes que têm 
uma rápida diferenciação e rotatividade. É essencial para a ligação intracelular de 
tirosina quinase à receptores da célula T, necessários para o desenvolvimento de 
linfócitos T e ativação, também suporta resposta Th1. 
- Ferro: na imunidade inata está envolvido na regulação da produçãoe ação de 
citocinas. Além de formar radicais hidroxila altamente tóxicos, portanto, envolvidos 
no processo de matar bactérias por neutrófilos. Também é importante na geração de espécies 
reativas de oxigênio que matam patógenos. Na imunidade adaptativa, possui papel importante na 
diferenciação e proliferação de linfócitos T. É essencial para a diferenciação e crescimento celular, 
componente de enzimas críticas para o funcionamento das células imunes (por exemplo, 
ribonucleotídeo redutase envolvida na síntese de DNA). 
- Cobre: no sistema imune inato, o cobre atua como eliminador de radicais livres e possui 
propriedades antimicrobianas. Além disso, acumula-se nos locais de inflamação, importante para a 
produção de IL-2 e resposta contra a inflamação. Pode desempenhar um papel na resposta imune 
inata a infecções por bactérias. Na imunidade adaptativa, tem papel na proliferação de células e na 
produção de anticorpos e imunidade celular. 
- Selênio: na imunidade inata é essencial para a função de enzimas dependentes de selênio 
(selenoproteínas) que podem atuar como reguladores redox e celulares antioxidantes, 
potencialmente neutralizando espécies reativas de oxigênio. As selenoproteínas são importantes 
para o sistema de defesa antioxidante do hospedeiro afetando leucócitos e função das células NK. 
Já na imunidade adaptativa está envolvido na proliferação de linfócitos T e possui papéis no 
sistema humoral (por exemplo, imunoglobulina produção). 
 
Imunidade e micronutrientes em diferentes fases da vida 
Diferentes ciclos da vida possuem necessidades e demandas nutricionais diferentes. 
Durante a amamentação, as concentrações de certos micronutrientes no leite materno (por 
exemplo, cálcio, magnésio e cobre) são regulados por mecanismos homeostáticos maternos (ou 
seja, independentes da estado nutricional e dieta materna) para garantir que sejam suficientes para 
atender às necessidades do bebê e protegê-los contra deficiências ou excesso. Por outro lado, a 
excreção de outros micronutrientes (por exemplo, vitamina A, e vitaminas B1, B2, B6, B12 e C) no 
leite materno depende da ingestão materna e varia em todo o mundo. Além disso, o teor de 
vitamina D do leite humano é baixo e geralmente insuficiente para atender aos requisitos de bebês 
amamentados exclusivamente se a exposição solar da criança for limitada. 
 
 
O leite humano é uma fonte pobre de ferro e zinco e as necessidades da 
criança não são atendidas apenas pelo leite materno a partir dos seis meses de 
vida. Além disso, durante o desmame e nos primeiros anos de vida, a vitamina A 
e o zinco desempenham papéis importantes em imunidade a doenças infecciosas 
(8). 
Durante o nascimento, os bebês são inoculados com micróbios maternos 
e ambientais, e o tipo e os padrões dependem fortemente do modo de nascimento 
e da idade gestacional. O desenvolvimento microbiano intestinal no período 
neonatal é influenciado por vários fatores do início da vida e, especialmente, a 
dieta (tipo, composição e momento) leva a uma maior diversificação em direção a 
uma complexidade adulta, que é atingida por volta dos 3 anos de idade. Este processo de 
colonização pós-natal fornece vários sinais, conhecidos como padrões moleculares associados a 
micróbios (MAMPs), que afetam a maturação do sistema imunológico e a barreira mucosa, 
acompanhados de secreção aumentada de muco. Esses sinais também resultam na proliferação de 
células epiteliais intestinais em criptas e as células de Paneth, resultando em sua profundidade 
aumentada e na produção de peptídeos antimicrobianos (defensinas), respectivamente. Células 
epiteliais especializadas (células M) residem acima das placas de Peyer e facilitam a interação 
direta do conteúdo luminal com as células linfóides subjacentes para estimular a imunidade da 
mucosa. SIgA é a imunoglobulina mais abundante nas superfícies mucosas, e SIgA materna é 
fornecida pelo leite humano durante o período pós-natal inicial junto com a iniciação dos próprios 
bebês SIgA (10). 
• As deficiências de micronutrientes têm conseqüências imunológicas em bebês e 
crianças pequenas e podem aumentar a morbi-mortalidade por muitas doenças, incluindo 
pneumonia, diarréia e sarampo. Crianças com menos de um ano experimentam uma média 
de seis resfriados por ano e com o passar dos anos a frequência diminui para cerca de três 
resfriados por ano em crianças mais velhas (10-14 anos). Os meninos são mais 
freqüentemente afetados que as meninas antes dos três anos de idade, enquanto os 
reverso é verdadeiro em crianças mais velhas. Como por exemplo, as infecções, 
especialmente pelo vírus da influenza sazonal, causado por por um tipo diferente de 
influenza a cada ano, também é mais comum em crianças menores de cinco anos. A 
infecção e a desnutrição têm uma relação sinérgica, pois deficiências de micronutrientes 
causam comprometimento imunológico que afeta o sistema imunológico inato e adaptativo. 
Além disso, há comprometimento da atividade de fagócitos e linfócitos se há deficiência de 
zinco ou desenvolvimento comprometido de neutrófilos, macrófagos e células NK com 
deficiência de vitamina A (8). 
 
 
 
 
 
Em outras fases da vida, como a adolescência, constatou que a ingestão 
de micronutrientes é insuficiente, principalmente de vitamina C (homens 15-18 
anos), vitamina D, vitamina A (homens 15-18 anos; mulheres 10-18 anos), 
vitamina E, folato, zinco (10-18 anos), ferro e selênio. Em pesquisas com esse 
público, apenas a recomendação de vitaminas B6, B12 e cobre foi 
suficientemente atingida. Já nos adultos, houve ingestão insuficiente de todos os 
micronutrientes citados, além de vitamina B6 e cobre. Especialmente em 
mulheres adultas a ingestão foi baixa para folato, ferro e selênio (8). 
 
Imunidade e micronutrientes na população idosa 
• Quando falamos em idosos, deve-se considerar especificidades do sistema imune. 
Embora certas infecções sejam menos prováveis em pessoas mais velhas como, por 
exemplo, a incidência de resfriado comum que é mais baixa entre os maiores de 60 anos, o 
risco de muitas outras, como infecções do trato urinário, infecções do trato respiratório, 
infecções da pele, são mais frequentes. Ainda, nessa população as deficiências de 
micronutrientes são muito comuns, na europa, EUA e Canadá foi estimado que 35% das 
pessoas com 50 anos ou mais têm uma deficiência de um ou mais micronutrientes. Além 
disso, muitos idosos têm condições crônicas de saúde que exigem hospitalização, precisam 
morar em casas de repouso ou tendem a comer menos e fazer escolhas alimentares 
diferentes (como por exemplo, escolher baixa densidade de nutrientes devido ao custo dos 
alimentos), o que acentua a redução da oferta de nutrientes de alto valor nutricional (8). 
• Na população idosa, a ingestão insuficiente de micronutrientes foi relatado tanto na 
comunidade (vitaminas A, B12, D e zinco) quanto em maior prevalência em instituições de 
longa permanência (vitaminas A, D e E). Menor ingestão de alimentos foi associado a uma 
menor ingestão de cálcio, ferro, zinco, vitaminas B e vitamina E em idosos. No geral, os 
dados da Europa sugerem que há uma ingestão insuficiente da maioria micronutrientes em 
idosos, além de vitamina B12, ferro e cobre, em particular, a ingestão era baixa em vitamina 
D (mulheres), vitamina E (ambos) e folato (ambos). 
• As mulheres mais velhas, que geralmente têm uma expectativa de vida mais longa 
do que os homens, correm maior risco de deficiência, especialmente para as vitaminas B12, 
A, C e D, ferro e zinco. Somado a isso, a menopausa afeta a utilização de micronutrientes; 
por exemplo, a vitamina C, que diminui gradualmente à medida que a menopausa avança, e 
correlacionou-se negativamente com o índice de massa corporal. Já outros aspectos como 
a pele dos idosos é menos capaz de sintetizar vitamina D, e a síntese é cerca de 75% mais 
lenta em pessoas com 65 anos do que em adultos maisjovens (8). 
 
 
 
 
Além de todos esses fatores nutricionais que influenciam na imunidade, a 
influência da microbiota intestinal na saúde humana é contínua desde o 
nascimento até a velhice. A microbiota materna pode influenciar tanto o ambiente 
intrauterino quanto o saúde pós-natal do feto. Ao nascer, cerca de 100 espécies 
microbianas povoam o cólon. Fatores ambientais iniciais (por exemplo, método do 
parto), fatores nutricionais (por exemplo, amamentação ou mamadeira) e fatores 
epigenéticos foram implicados no desenvolvimento de um intestino saudável e 
seus simbiontes microbianos. Mudanças na composição microbiana intestinal em 
no início da vida pode influenciar o risco de desenvolver doenças mais tarde na 
vida. Durante a sucção, a comunidade microbiana se desenvolve rapidamente; 
mudanças na diversidade microbiana ocorrem durante a infância e a vida adulta; e na velhice, há 
uma diminuição no número dos Bacteroidetes e um aumento nas espécies de Firmicutes. A 
microbiota intestinal é importante para manter o normal fisiologia e produção de energia ao longo 
da vida. A regulação da temperatura corporal, a reprodução e o crescimento dos tecidos são 
processos dependentes de energia que podem depender em parte da produção de energia 
microbiana intestinal. Fatores ambientais extrínsecos (como o uso de antibióticos, tamanho das 
família, vida urbana, dieta, estresse, doenças e lesões) e o genoma do hospedeiro mamífero 
influenciam continuamente o diversidade e função da microbiota intestinal com implicações para a 
saúde humana. A microbiota intestinal também é importante para o metabolismo de drogas e para 
prevenir o estabelecimento de micróbios patogênicos (1). 
 
Composição da dieta e relação com a imunidade 
A composição de carboidratos, gorduras, proteínas, componentes antioxidantes nos 
padrões de alimentação impactam a microbiota do indivíduo (antígenos, LPS, ácidos graxos de 
cadeia curta), e possuem efeito no sistema imunológico. Esses efeitos envolvem a maturação e 
desenvolvimento do sistema imunológico inato e adaptativo, manutenção da tolerância imunológica, 
integridade da barreira intestinal, secreção de peptídeos antimicrobianos (4). 
Compostos como polifenóis são antioxidantes e ricos em anti-inflamatórios naturais, 
podendo ser aliados para o fortalecimento do sistema imunológico. Dentre eles existem os ácidos 
fenólicos, as lignanas, os estilbenos e os flavonoides, e podem ser encontrados no café, nas 
sementes de linhaça e chia, na uva e no chá verde respectivamente (11). Além desses, outros 
compostos como os carotenóides possuem potenciais papéis antivirais devido às concentrações 
plasmáticas de luteína, zeaxantina e caroteno. Um risco maior de mortalidade tem sido associado a 
baixas concentrações de carotenóides plasmáticos em pacientes que contraíram uma infecção pelo 
HIV. E também, os carotenóides podem afetar a função imunológica, regulando a fluidez da 
membrana e alguns carotenóides servem como precursores da vitamina A e podem, assim, exercer 
funções imunomoduladoras atribuídas diretamente ao status da vitamina A (12). 
 
 
 
Macronutrientes e imunidade 
Com relação aos macronutrientes, especialmente a proteína, o baixo 
consumo proteico (<0,8g/kg de peso) está associado ao maior risco e infecção. 
Isso devido a ocorrência de quantidade reduzida de imunoglobulinas funcionais 
ativas e tecido linfóide associado ao intestino (GALT), que desempenham um 
papel na defesa da mucosa intestinal contra infecções. Uma ingestão muito baixa 
de proteínas (2% de energia) aumentou a gravidade da infecção por influenza em 
camundongos, por exemplo, através de uma baixa resposta de anticorpos e maior 
persistência de vírus nos pulmões, relacionados à hiper-inflamação e mortalidade 
associada. Em humanos, a desnutrição proteica e o aumento da suscetibilidade 
ao vírus Zika e influenza estão relacionados à imunidade mediada por células e à diminuição da 
função bactericida dos neutrófilos, do sistema complemento e da IgA, bem como à resposta de 
anticorpos. Na alimentação, foram reconhecidos os aspectos bastante pró-inflamatórios das 
proteínas de origem animal e as propriedades anti-inflamatórias das proteínas derivadas de plantas. 
Por exemplo, dietas ricas em proteínas da carne aumentam os monócitos do cólon, embora se 
possa supor os outros componentes da matriz, como gorduras saturadas, assim como a ausência 
de fibras e outros fitoquímicos, estejam relacionados a esse efeito (12). 
Os lipídios podem alterar significativamente as respostas imunes, incluindo alterações na 
organização dos lipídios celulares e interações com os receptores nucleares. Demonstrou-se que 
os ácidos graxos (AG) afetam a homeostase e o funcionamento das células imunológicas em 
camundongos, por exemplo, células epiteliais, macrófagos, células dendríticas, células linfóides 
inatas, neutrófilos e células T e B. Em geral, fibrinogênio aumentado e proteína C reativa de alta 
sensibilidade (PCR-us), uma proteína de fase aguda de origem hepática, foram associados ao 
consumo de AGs saturados, enquanto níveis mais baixos de PCR-us foram vinculados a AG 
poliinsaturada. A ingestão de ácidos graxos trans, especialmente de alimentos processados, como 
batatas fritas e batatas fritas, foi descrita como pró-inflamatória, estando associada ao aumento dos 
níveis de TNF-α, IL-6 e hs-CRP. 
Essa atividade pró ou anti-inflamatória é definida pelo tipo de ácido graxo, como é o caso 
dos ácidos graxos ômega-3 que possuem capacidade anti-inflamatória mais potente, especialmente 
os encontrados em peixes e frutos do mar, que desencadeiam reações anti-inflamatórias, e em 
contrapartida, os ácidos graxos ômega-6 são principalmente pró-inflamatórios, constituindo 
precursores de vários mediadores pró-inflamatórios. Um desequilíbrio de AGs, como AGs saturados 
e insaturados e AG ômega-6 e ômega-3, tem implicações importantes para a homeostase do 
sistema imunológico, o que pode promover o aparecimento de condições alérgicas, auto imunes e 
metabólicas (12). 
 
 
 
 
Priorizar carboidratos complexos, de baixo índice glicêmico e rico em 
fibras tem sido uma resposta para melhorar a ação do sistema imunológico. A 
hiperglicemia aguda induzida por carboidratos de alto índice glicêmico e a 
resposta aguda à insulina, devido ao alto consumo de carboidratos processados 
(farinha branca, açúcar refinado), levam a uma sobrecarga da capacidade 
mitocondrial e a um aumento da produção de radicais livres, resultando em um 
aumento de citocinas inflamatórias e proteína C-reativa. Por outro lado, a 
qualidade nutricional do carboidrato reduz a glicemia pós-prandial e diminui as 
respostas inflamatórias, mesmo em refeições isocalóricas. 
Concomitante a isso, o consumo adequado de fibras alimentares (25g 
mulheres e 38g para homens) está associado a um microbioma intestinal mais favorável e 
fortalecimento da integridade da mucosa intestinal, que reduz a inflamação intestinal e sistêmica, e 
até mesmo pequenos aumentos de apenas 5g de fibras pode ser benéfica. Esse aumento na 
ingestão principalmente de carboidratos complexos e grão integrais foi associado a diminuição de 
fatores pró-inflamatórios como IL-6 e TNF-α, diminuindo o risco de doença mediada por inflamação, 
como DCV, câncer e obesidade (12). 
 
Padrões alimentares e imunidade 
Os padrões alimentares (compostos por alimentos, nutrientes e compostos bioativos não 
nutritivos) variam de população para população e afetam o funcionamento do sistema 
imunológico. Esse impacto pode ocorrer no nível de barreiras físicas (por exemplo, pele, mucosas 
intestinais), microbioma, sistema imunológico inato (por exemplo, função e polarização de 
macrófagos) e sistema imunológico adaptativo (por exemplo, função de células T e B) (13). 
O padrão alimentar da dieta mediterrânea, composta majoritariamente por azeite de oliva, 
frutas e vegetais e peixe, possui benefíciosrelacionados a esse padrão de alimentos consumidos. 
O azeite de oliva, que é rico em ácidos graxos monoinsaturados, o qual reduz citocinas pró-
inflamatórias e modula expressão de genes, além de ser fonte de polifenóis com atividade 
antioxidante e participa da modulação da expressão de genes. Além disso, as frutas e vegetais, que 
são ricos em fibras, ácidos graxos de cadeia curta, propionato, acetato e butirato, também possuem 
ação na redução de citocinas pró-inflamatórias além de modular as células imunes. Outro 
componente chave na dieta mediterrânea é o peixe, rico em ômega-3, que além de modular as 
células imunes, aumenta moléculas anti-inflamatórias (14). 
O padrão da dieta vegetariana, que exclui em diferentes níveis carne e/ou todos os produtos 
de origem animal e é tipicamente rica em frutas, vegetais, legumes, grãos integrais e azeite como 
principal fonte de lipídios têm sido associados a biomarcadores favoráveis de inflamação de baixo 
grau, pois possui proporções substanciais de energia de fontes vegetais (15). 
Os prebióticos têm papel na diversidade bacteriana, pois estimulam seletivamente o 
crescimento e atividade de uma ou mais bactérias benéficas no intestino, melhorando a saúde e 
 
 
imunidade do hospedeiro. Além disso, outros benefícios dos prebióticos estão 
ligados mudança na composição e população da microflora intestinal, o aumento 
da produção de produtos de fermentação pela microbiota, o que simula a função 
de barreira intestinal, com melhora direta no sistema imunológico, além de 
melhorar a absorção de nutrientes (16). 
Os prebióticos mais conhecidos são a inulina, o amido resistente e o 
frutoligossacarídeos (FOS), ambos naturalmente presentes em grande número de 
frutas e vegetais: bananas, chicória, alcachofras, cebola, alho, alho poró e trigo. 
Outros alimentos que são fontes de frutoligossacarídeos (FOS) são: mel (0,75%), 
centeio, banana, açúcar mascavo, cevada e tomate. O alimento que mais possui 
amido resistente juntamente com FOS na sua composição é a banana verde (nanica), em torno de 
10,3% de FOS e 0,9% de amido resistente. As doses recomendadas para consumo de prebióticos 
ao dia são de 4 a 20g, acima disso poderá ocorrer desconforto intestinal. (17-19). 
Além desses, os alimentos fermentados como o iogurte, Kefir e kombuchá, podem propiciar 
benefícios para a saúde intestinal por ser fonte de probióticos. Com o crescente interesse pelas 
terapias naturais, a popularidade dos probióticos está crescendo. Dois estudos recentes de 
pesquisadores em Israel, no entanto, estão levantando questões sobre o uso generalizado de 
probióticos para proporcionar bem-estar geral e restaurar a flora intestinal após o uso de 
antibióticos. Em um deles, as bactérias de um suplemento probiótico não conseguiu colonizar o 
intestino dos participantes de modo efetivo, sugerindo que os probióticos podem variar seu efeito 
conforme os indivíduos. No outro estudo, a mesma bactéria fixou-se nos intestinos. O que levanta o 
questionamento sobre quais seriam as doses recomendadas capazes de surtir efeito na saúde 
intestinal da população, e ao relacionar com os produtos manipulados que possuem formulações 
padronizadas para o uso, vemos que as doses ainda não são um consenso na literatura (20). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO III: Doenças crônicas versus imunidade. O papel da nutrição 
funcional na redução da inflamação e resposta imunológica. 
 
Na primeira exposição a patógenos, uma forte resposta do sistema 
imunológico inato ocorre no início da fase de infecção. Como tal, um certo nível 
de inflamação é fisiológico e necessário para o acionamento ideal da resposta 
imune. No entanto, inflamação sistêmica de baixo grau é comum em várias 
condições, incluindo doença cardiovascular (DCV), doenças inflamatórias 
intestinais (DII), diabetes tipo 2 (DM2), artrite, câncer e obesidade (22). Indivíduos 
obesos ou com doenças crônicas, que apresentam inflamação crônica de baixo 
grau, possuem uma desregulação do sistema imune inato, resultando em um risco aumentado de 
infecção (8). 
 
Exposição tóxica no desenvolvimento de doenças crônicas 
Além disso, diversos fatores estão associados com o desenvolvimento de doenças crônicas 
não transmissíveis como a exposição tóxica ao estresse, que ativa uma resposta automática rápida 
para uma atitude de alerta e de energia necessárias para nos desempenharmos da melhor forma 
possível, mas se ativado por demasiado tempo ou demasiadas vezes, pode danificar partes do 
organismo, tendendo a uma série de reações pró-inflamatórias. A exposição ambiental pode afetar 
a nossa imunidade, através de compostos xenobióticos, que não tem nenhum valor nutritivo e são 
potencialmente tóxicos. Estão presentes nos alimentos ou podem ser introduzidos como aditivos ou 
no cultivo e/ou processamento. As drogas farmacológicas e recreativas também são substâncias 
xenobióticas (85). Eles incluem os ftalatos que são utilizados em cosméticos, embalagens de 
alimentos, brinquedos plásticos e cápsulas e possuem efeitos androgênicos em humanos, e os 
poluentes Orgânicos Persistentes (POPs), contidos em pesticidas e tintas (já proibidos nos EUA, 
EU e AUS), que causam menarca precoce em meninas com exposição intra-uterina e em 
aleitamento (média de idade de 11,6 anos), além de se acumularem no tecido adiposo (substâncias 
lipofílicas) e possuírem uma meia-vida de 7-8 anos (22). 
Além desses compostos, a exposição ambiental envolve a contaminação dos peixes, que 
atinge principalmente espécies carnívoras como o cação, a pescada branca e o tucunaré, por 
causa de sua posição trófica, ou seja: são peixes que se alimentam de outros igualmente 
contaminados e assim vão somando teor mercurial ao longo da vida, uma vez que o material é 
bioacumulável. Diferentes peixes possuem quantidades diferentes de mercúrio acumulado, sendo 
maiores nos peixes Tubarão, Peixe espada e Agulha e menores nos peixes chaputa, anchovas, 
bagre, salmão, sardinha, tilápia, bacalhau, abadejo, e truta, nas ostras, lulas e vieiras e no 
camarão. 
 
 
 
A exposição tóxica envolve também os disruptores endócrinos, que são 
agentes e substâncias químicas que promovem alterações no sistema endócrino 
e nos hormônios. Eles substituem os hormônios do nosso corpo, ou bloqueiam a 
sua ação natural, ou ainda, aumentando ou diminuindo a quantidade original de 
hormônios, alterando as funções endócrinas (23). Os mais conhecidos são os 
compostos primidinicos (Metirimol, Etirimol e Ciprodinil), que são usados como 
fungicidas aplicados em frutas e cereais, o Estireno, utilizado na fabricação de 
plásticos como copos descartáveis e na fabricação de borrachas diversas, o 
bisfenol A (BPA), que no organismo humano substitui a recepção do estrogênio, 
diminui a ovulação e aumenta a secreção de prolactina e o Cádmio, que está 
relacionado ao favorecimento do desenvolvimento de câncer de próstata, além de se concentrar no 
pâncreas, testículos, tireóide e glândulas salivares, acumula-se também no leite materno (24). Os 
Ftalatos são substâncias altamente lipofílicas, que se armazenam no tecido adiposo aumentando o 
volume e a quantidade de adipócitos relacionando-se à obesidade. 
Dentre esses compostos, existem os agrotóxicos, que segundo o Programa de Análise de 
Resíduos de Agrotóxicos de Alimentos da Anvisa (2016), no Brasil, diversos alimentos 
apresentaram teores maiores do que o recomendado pela legislação como o pimentão, seguido do 
morango, pepino, alface e cenoura, além de constatarem que diversos alimentos apresentaram 
tipos de agrotóxicos não permitidos para utilização. Nesse contexto de agrotóxicos e imunidade, um 
estudo investigou a diferença na quantidade de antioxidantes entre alimentos orgânicos e os 
convencionais, e constatou que os Alimentos convencionais tiveram ocorrência de resíduos de 
pesticidas 4 vezes mais elevadas e concentração de cádmio significantementemaior se comparado 
aos alimentos orgânicos que tiveram uma concentração significativamente maior de antioxidantes 
(ácidos fenólicos, flavonas, flavonoides, estilbenos, antocianinas, vitamina C e E) (25). Além do 
estresse, a poluição, a exposição à radiação, o consumo excessivo de álcool, o sedentarismo, 
tabagismo e o alto consumo de alimentos de baixo valor nutricional e alta densidade calórica 
favorecem o desenvolvimento de doenças. Uma dieta rica em antioxidantes pode ser uma 
alternativa como proteção a essa exposição tóxica e ao desenvolvimento de doenças crônicas, pois 
reduz estresse oxidativo causado por radicais livres e possui ação anti-inflamatória reduzindo 
marcadores pró-inflamatórios. 
 
Alimentação, imunidade e desenvolvimento de doenças crônicas 
Uma dieta antioxidante e anti-inflamatória reduz marcadores pró-inflamatórios, e deve ser 
rica em frutas e vegetais, preferencialmente orgânicos, fonte de gorduras de boa qualidade e de 
carboidratos de baixo índice glicêmico. A redução da exposição à dieta com elevada carga 
glicêmica reduz desenvolvimento de radicais livres e envelhecimento precoce. 
 
 
 
Além disso, o açúcar pode ser um gatilho tóxico se consumido em 
excesso, devido a glicotoxicidade, que causa a alta produção de radicais livres 
com alteração estrutural e funcional das proteínas, lipídios e citocinas, danos ao 
DNA e lesão celular, além da fermentação por leveduras, que aumenta a infecção 
fúngica, ocasionando maior susceptibilidade à hipersensibilidades alimentares, 
carcinogênese e ação como disruptores endócrinos, que juntos geram um gatilho 
de inflamação e disbiose (26-29). 
 
Doenças crônicas e covid-19 
A pandemia de Covid-19 se tornou mais grave pois colidiu com outras 
pandemias que já existiam no mundo, como a de obesidade, diabetes e outras doenças crônicas 
não transmissíveis. Por isso, não deve-se ver a Covid-19 como uma doença infecciosa somente, e 
sim tratar as doenças crônicas associadas à má alimentação, é tão importante quanto para ajudar 
na redução de suas complicações (30,31). 
A síndrome respiratória causada por SARS-CoV ou SARS-CoV-2 deve-se principalmente a 
inflamação causada pela replicação viral. A resposta à tempestade de citocinas tem sido associada 
a um risco aumentado de mortalidade, principalmente devido à insuficiência respiratória causada 
pela síndrome do desconforto respiratório agudo. No caso da obesidade ocorre o depósito viral do 
covid em tecido adiposo, que vai sendo liberado aos poucos minando o sistema imunológico, 
gerando mais inflamação e uma cascata inflamatória agride os tecidos causando danos em 
múltiplos órgãos e pode gerar respostas mais graves (12). 
Há um racional por trás: um dos receptores que facilitam o vírus a entrar nas células está 
presente em grandes quantidades no tecido adiposo e muitas das substâncias produzidas pelo 
corpo em pacientes graves são amplamente produzidas no tecido adiposo. Torna-se mais claro a 
importância da obesidade como fator de risco independente de complicações do COVID-19 (32). 
Um estudo alemão fez exame de tomografia em pessoas com Covid-19, avaliando a gordura 
abdominal e mostrou que cada cm a mais aumentava em 13% o risco de necessidade de UTI, e 
10cm² de área na tomografia aumentava em 32% o risco, independente do peso em si (33). 
Além disso, houve uma queda pronunciada no número de passos diários, de 27% na média 
do mundo, e mais de 40% no Brasil, utilizando dados de app (Argus) em mais de 400.000 usuários 
(34). O lado bom é que sabemos que perdas de peso pequenas (de 5-15%) e exercício físico 
moderado já reduzem inflamação e a perda de peso deve ser um objetivo central para pessoas com 
obesidade. 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento nutricional na obesidade 
A perda de peso é o fator que reduz os níveis de inflamação do indivíduo 
obeso. Para a perda de peso, o indivíduo deve-se ficar em uma restrição calórica 
de 500-1000 kcal ao dia, com uma alimentação anti-inflamatória que favorece a 
redução da inflamação crônica (35,36). O tipo de dieta, baixa em gorduras ou 
baixa em carboidratos, e a distribuição de macronutrientes parece não ter 
diferença significativamente na perda de peso (37,38). A distribuição de 
macronutrientes adequada para a perda de peso é aquela que favorece a adesão 
ao planejamento alimentar pelo indivíduo e que o mesmo consiga seguir por um 
período maior de tempo, pois a maioria das pessoas só perde peso entre 6 e 9 
meses de tratamento com farmacologia e/ou mudança no estilo de vida e apenas 1/6 das pessoas 
conseguem perder mais do que 10% do peso inicial e manter a perda de peso (39-41). 
Um fator que dificulta a manutenção da perda de peso é a redução das necessidades 
energéticas, pois quanto maior a perda de peso, menor são as necessidades energéticas para 
manutenção desse peso perdido (42,44). Nesse contexto, deve-se aumentar o gasto calórico, 
aumentando a massa muscular através de exercício físico aliado à alimentação adequada, pois 
quanto maior a perda de peso, maior será a necessidade de atividade física. Para a manutenção do 
peso perdido, recomenda-se 60 minutos ou mais de exercício aeróbico ao dia (=300 min/semana) e 
exercício de força, importante para manter a massa muscular, pois durante o processo de 
emagrecimento pode ocorrer uma perda de massa muscular em torno de 20-30% considerada 
aceitável em decorrência do processo de emagrecimento (45-46). A qualidade do sono também 
afeta o ganho ou a perda de peso, pois está relacionada a modulação hormonal, especialmente a 
privação de sono pode levar ao aumento da grelina, redução da leptina e peptídeo YY, ocasionando 
aumento do apetite, fadiga e alteração no metabolismo da glicose, favorecendo o ganho de peso 
nos indivíduos (47). Um estudo sugeriu que a privação de cerca de 30min/noite de sono foi 
relacionada com aumento da ingestão alimentar em ~83kcal/dia (especialmente carboidratos e 
gorduras) (48). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÓDULO IV: Doenças auto-imunes: como tratá-las? Abordagem nutricional 
funcional em diversas patologias: doença celíaca, esclerose múltipla, 
psoríase, tireoidite de Hashimoto e doença inflamatória intestinal. 
 
Doença celíaca 
É uma doença autoimune crônica que afeta o intestino de crianças e 
adultos geneticamente predispostos precipitada pela ingestão de alimentos 
contendo glúten. É uma reação imunológica adversa, mediada pela 
imunoglobulina E (IgE) e não-IgE, para diferentes proteínas de trigo. A proteína 
responsável por desencadear a doença celíaca é o glúten, sendo este uma 
proteína complexa, composta por albumina, globulinas, glutelinas e prolaminas (cerca de 50%) (49). 
A resposta de hipersensibilidade às prolaminas, causada pelo sistema imunológico, causa 
inflamação crônica na mucosa do intestino delgado. Cada fonte de glúten (trigo, centeio, cevada e 
aveia) tem diferentes gêneros de prolaminas. Como por exemplo o trigo possui a gliadina, centeio a 
secalina, cevada a hordeína, aveia a avenina (50,51). 
As principais manifestações clínicas são: dor abdominal, constipação, diarréia, flatulência, 
fadiga, etc. Dentre as complicações estão principalmente a má absorção de nutrientes e 
permeabilidade intestinal prejudicada, entre outros. (52). Para diagnóstico, na prática, a dosagem 
de anticorpos IgA séricos para transglutaminase tecidual (anti-tTG) é um excelente procedimento 
de rastreamento com alta sensibilidade e especificidade e é considerado o primeiro teste de 
rastreamento que deve ser solicitado em pacientes com suspeita de doença celíaca. A 
determinação do anticorpo IgA antiendomísio é 98% específica para doença celíaca ativa, mas 
deve ser usada apenas como teste confirmatório devido ao custo e à interpretação subjetiva, que 
podem contribuir para a sensibilidade mais variável. Atualmente, a única forma de tratamento ainda 
é a exclusão do glúten na alimentação. A retirada total do glúten resultana restauração da mucosa 
dentro de 2 a 3 meses e deve ser mantida para toda a vida. 
Com a ausência de diagnóstico de doença celíaca e com sintomas de intolerância ao 
consumir alimentos com glúten, o indivíduo pode ter uma sensibilidade ao glúten não celíaca. Estes 
são indivíduos que apresentam sinais ou sintomas intestinais e/ou extraintestinais, relacionados à 
ingestão de glúten, e que obtém melhora quando este é retirado da alimentação. A frequência da 
sensibilidade ao glúten não celíaco é desconhecida devido à falta de biomarcadores validados, mas 
acredita-se que seja mais comum do que a doença celíaca (52). Sugere-se que o próprio glúten 
pode desencadear sintomas intestinais e fadiga em indivíduos que não têm doença celíaca. 
Em um atendimento clínico, caso surja desconfortos sem confirmação do diagnóstico 
laboratorial Sugere-se um desafio cego de glúten durante o qual um paciente recebe 
aproximadamente 8g de glúten (correspondendo a aproximadamente 2 fatias de pão) ou placebo 
por 1 semana cada, separados por um período de eliminação sem glúten de 1 semana, e seguir 
 
 
avaliando os sintomas durante todo o período do desafio, pois o diagnóstico para 
sensibilidade ao glúten não celíaca é clínico, com base nos sinais e sintomas. O 
tratamento da sensibilidade ao glúten não celíaca ainda não é estabelecido, foi 
sugerido que essa condição pode ser transitória e que a exclusão do glúten na 
alimentação deve seguir por um período de 12 a 24 meses. Posterior a isso, 
deve-se testar a tolerância ao glúten novamente (49,52). 
 
Esclerose Múltipla 
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune caracterizada por 
desmielinização e neurodegeneração mediada por células T no Sistema Nervoso 
Central (SNC). Na encefalomielite autoimune experimental (EAE), um modelo animal para 
esclerose múltipla, ativou TH1 específico de mielina e as células TH17, que cruzam a barreira 
hematoencefálica e migram para o SNC, onde eles são ativados por células apresentadoras de 
antígenos locais (APCs) e promovem a inflamação. Este processo inflamatório leva à morte de 
oligodendrócitos, desmielinização e dano axonal, que eventualmente causa dano neurológico (53). 
A dieta e estilo de vida ocidentais ricos em gordura animal, carne vermelha, alimentos fritos, 
bebidas adoçadas e açúcar, alto teor de sal, baixo teor de fibras, álcool, estilo de vida sedentário, 
alimentos processados ocasionam uma disbiose da microbiota intestinal devido a alta proporção de 
bactérias da dieta maléficas e baixa biodiversidade, o que desencadeia uma cascata de inflamação 
e alteração da imunidade intestinal, em decorrência da baixa relação Treg / Th17 na mucosa 
intestinal, aumento de LPS, ruptura da barreira intestinal, e posterior inflamação sistêmica 
(translocação de LPS, peptídeos, proteínas, células T ativadas, intestino em circulação / 
endotoxemia de baixo grau> 200ug / ml LPS) e consequente neuroinflamação decorrente do 
aumento da permeabilidade e passagem de moléculas e células pró-inflamatórias, a ativação da 
microglia e astrócitos e os danos à mielina e/ou aos neurônios (53). 
 
Esclerose Múltipla e nutrição 
 Os componentes alimentares apontados como pró-inflamatórios em pacientes com 
esclerose múltipla são os ácidos graxos saturados, predominantemente de origem animal, como 
manteiga, leite integral, queijo, carne, salsichas, além de óleo de coco e óleo de palma. Os ácidos 
graxos trans, contidos em margarina, carne, salgadinhos, batata frita e outros alimentos fritos. A 
carne vermelha, o açúcar, os cereais refinados, bebidas adoçadas com açúcar e ingestão de baixa 
fibra e o aumento da ingestão de sal na dieta. Em contrapartida, os componentes da dieta 
considerados anti-inflamatórios são os ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 (n-3) como o óleo de 
peixe, os alimentos fontes de vitaminas D, A, B12, C e E, os carotenóides, os oligoelementos como 
selênio, zinco e magnésio, os compostos tiólicos (ácido lipóico, N-acetil-cisteína), além dos 
polifenóis, os probióticos e prebióticos. 
 
 
Em relação a dietas de estilo mediterrâneo e EM são poucos os trabalhos 
encontrados. No entanto, as evidências com relação ao papel de vários 
componentes da dieta sugerem que esse tipo de dieta pode ser benéfico. As 
dietas do estilo mediterrâneo são pobres em gorduras saturadas, ricas em 
gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas (especialmente peixes e azeite), 
ricas em frutas e vegetais e pobres em alimentos processados, implicando em 
baixo teor de sal. Suporte adicional para um estudo mais aprofundado deste 
padrão na EM vem da literatura do envelhecimento, onde o nível de adesão à 
dieta mediterrânea foi associado a medidas estruturais de neurodegeneração e à 
presença de doença de Alzheimer ou comprometimento cognitivo leve, como bem 
como relacionado ao grau de declínio cognitivo longitudinalmente. 
A vitamina D como fator anti-inflamatório para EM, deve ser suplementada até que sua 
concentração sérica seja 30–60 ng/m. A dosagem de administração da vitamina D ainda é 
controversa. A experiência relatada em um estudo indica que a dosagem baixa (cerca de 700 
UI/dia) é ineficaz e quantidades maiores (> 3500–5000 UI/dia) são necessárias (54). 
É apontado na literatura que períodos de jejum ou restrição calórica na EM geram 
adaptações na resposta celular, diminuição das espécies livres de oxigênio e redução do estresse 
oxidativo, podendo ser benéfico para o tratamento (59). O novo conceito de Fasting mimicking diet 
(FMD) surge como um protocolo alternativo que simula ciclos de jejum, mostrou ser eficaz na 
estimulação na regeneração de oligodendrócitos dependente do precursor e na redução dos níveis 
de microglia/monócitos e células T contribuindo para a autoimunidade e encefalomielite. O 
protocolo para FMD em pacientes com EM trata-se de uma dieta com de baixa caloria e baixa 
proteína no período de uma semana, tendo o primeiro e o último dia para transição calórica e os 
demais dias ofertando cerca de 30% das recomendações energéticas, distribuídas em 10% de 
calorias de carboidratos, seguidas de 40% de lipídios e 10% de proteínas (55). 
 
 
Psoríase 
A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele que tem um efeito substancial na 
qualidade de vida. Além das manifestações cutâneas, a psoríase está associada a muitas 
comorbidades, incluindo artrite psoriática, doença cardiometabólica, doença gastrointestinal e 
transtornos do humor. A psoríase está associada a um risco aumentado de várias doenças 
autoimunes; isso inclui um aumento de mais de 2 vezes na frequência de doença celíaca por 
exemplo (60). 
Em relação ao tratamento nutricional de indivíduos com psoríase, para aqueles com 
diagnóstico de doença celíaca confirmada, recomenda-se fortemente uma dieta sem glúten. 
 
 
 
Não se recomenda a triagem universal para marcadores sorológicos de 
sensibilidade ao glúten entre todos os adultos com psoríase. A redução do peso 
corporal para adultos com sobrepeso ou obesos com psoríase (IMC ≥25) é 
recomendada por meio de uma dieta hipocalórica como uma intervenção 
adjuvante para terapias médicas padrão para psoríase. Além disso, não há 
evidências suficientes para o tratamento nutricional de psoríase com alimentação 
ou suplementação (60). 
 
Tireoidite de Hashimoto 
Os hormônios tireoidianos controlam o crescimento, o metabolismo e o 
desenvolvimento do corpo e participam da produção de proteínas estruturais, enzimas e outros 
hormônios (61). 
A maioria dos indivíduos com doenças da tireoide apresenta problemas para manter o peso 
corporal normal e tem um índice de massa corporal e circunferência da cintura mais elevados do 
que os indivíduos saudáveis. Herwig et al. mostraram que a taxa metabólica total pode ser reduzida 
em até 50% em casos graves de hipotireoidismo. A redução da taxa metabólica total apoia o ganho 
de peso corporal e predispõe os pacientes à obesidade, mesmo quandoa atividade física do 
paciente e a carga energética da dieta sejam as mesmas de antes do diagnóstico de 
hipotireoidismo. A conversão incorreta de energia piora o funcionamento da maioria dos tecidos do 
corpo e perturba o metabolismo, incluindo o metabolismo da glicose (61). Essas alterações 
metabólicas devem ser consideradas para o tratamento nutricional desses pacientes. 
Em relação a nutrição e a tireoidite de hashimoto, uma meta análise apontou que a 
suplementação de selênio reduziu os níveis séricos de TPOAb após 3, 6 e 12 meses em pacientes 
tratados com Levotiroxina (LT4) (62). Outro estudo que analisou a suplementação de vitamina D em 
pacientes com tireoidite de Hashimoto, constatou que esses pacientes tinham níveis menores 
quando comparados ao grupo controle e eram mais propensos a ter uma deficiência. Ensaios 
clínicos randomizados multicêntricos de grande amostra ajudarão a consolidar se há a associação 
entre vitamina D e a doença autoimune da tireoide e, consequentemente, darão orientações quanto 
ao efeito benéfico da suplementação de vitamina D nesses pacientes (63). 
 
Doença inflamatória intestinal 
Doença de Crohn e nutrição 
A Doença de Crohn (DC) é um processo inflamatório crônico que varia de forma imprevisível 
entre atividade e remissão no tubo digestivo. A DC é uma das principais formas de apresentação 
das Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) (64-66). Ocorre uma desregulação da resposta 
inflamatória pelas células do epitélio intestinal/ antígenos: direcionada para as bactérias que 
normalmente colonizam o TGI e há a estimulação das células T, excesso de citocinas pró-
inflamatórias e inflamação persistente. Há predisposição genética para o desenvolvimento, mas 
 
 
também há fatores ambientais e fatores modificáveis envolvidos, como as dietas 
com baixo teor de fibras e alto conteúdo de açúcar e de gordura animal que 
possam constituir fatores de risco, além do estresse, dos fatores emocionais e 
psicossomáticos que podem resultar em momentos de crises (67-69). 
Tratamento nutricional depende da fase da doença, se está na fase ativa 
da doença ou fase de remissão. Na fase ativa da doença a alimentação deve 
auxiliar no controle dos sintomas como diarreia, dor abdominal, distensão e 
prevenir ou reverter a perda de peso através do uso de suplementos nutricionais 
adequados. A alimentação deve ser hipercalórica, de 31 – 35Kcal/Kg peso atual, 
hiperprotéica, de 1,5 a 2,0g/Kg peso atual, hipolipídica (até 20% VET), 
normoglicídica (restrição de CHO simples), com restrição no consumo de fibras insolúveis e 
resíduos (ex: lactose) e fracionada de 6-8 refeições de menor volume ao dia. (70). 
Já na fase de remissão da doença, o valor energético total, deve ser adequado ao estado 
nutricional do paciente, deve ser hiperprotéica (enquanto necessário), moderado o teor de gordura, 
normoglicídica, priorizando CHO complexos e podendo ser incluídos os carboidratos simples como 
a sacarose (em quantidade moderada) e a lactose (progressivamente) e ir introduzindo 
gradativamente o conteúdo de fibras total e insolúvel na dieta. Na fase de remissão prolongada 
deve-se avaliar ganho de peso excessivo (relação com inflamação) e a possibilidade de 
constipação (paciente evitando determinados alimentos por receio de crise) (71). 
No tratamento das DII a corticoterapia ocasiona má absorção dos nutrientes, que somados 
a inflamação sistêmica e ao baixo consumo de produtos lácteos, elevam o risco de desenvolver 
osteopenia e osteoporose. Nesse caso, recomenda-se a suplementação de cálcio (1,5g/dia) + 
vitamina D. Devido a diarreia nas DII,, o que resulta em baixas concentrações séricas de potássio, 
magnésio, cálcio e fosfato, deve-se ficar atento aos exames do paciente e avaliar a necessidade de 
suplementação, assim como os níveis séricos diminuídos de zinco que impactam na cicatrização da 
mucosa intestinal, devendo ser avaliado individualmente a necessidade de suplementação do 
mineral (71). 
Pacientes com DII possuem alterações na microbiota intestinal: alta concentração de 
bactérias, aumento do número de coliformes e bacteroides e a redução do número de lactobacilus. 
Com isso, os probióticos podem aferir benefício como o equilíbrio da microbiota intestinal se 
utilizados em grandes quantidades (geralmente necessitam de bilhões de unidades formadoras de 
colônias - devido a perda de bactérias no estômago por ação de ácido, e no intestino devido as 
secreções biliares e pancreáticas). O VSL#3, um coquetel de probióticos (Lactobacillus acidophilus, 
L. bulgaricus,L. casei, L. plantarum, Streptococcus thermophilus,Bifidobacterium breve, B. infantis 
and B. longum) mostrou resultados favoráveis tanto na fase ativa (leve a moderada) como na fase 
de remissão na DII (73-76). 
 
 
 
Os prebióticos favorecem em maior escala o crescimento de bactérias 
benéficas e podem ser incluídos como ingredientes de produtos alimentícios ou 
via suplementação (oligofrutose, inulina, galactooligossacarídeos e lactulose) e 
podem reestabelecer o balanço da microbiota intestinal e trazer benefícios para a 
saúde do hospedeiro. Estudos relacionando o consumo de prebióticos 
observaram efeitos positivos reduzindo a inflamação, geralmente associada a 
índices de atividade da doença e marcadores (77). 
Os simbióticos são combinações apropriadas de prebióticos e probióticos, 
exercem por tanto, os efeitos destes dois componentes dietéticos. A intervenção 
com simbióticos (B longum de 2x10¹¹ e 12g de oligofrutose e inulina) durante um 
período de 4 semanas, se mostrou eficaz em pacientes de ambos os sexos com DII em fase ativa 
(77). Vários estudos usando simbióticos como uma intervenção em pacientes com DII têm 
mostrado evidências de que esses componentes dietéticos podem ser potencialmente 
desenvolvidos em terapias para doença aguda ou ativa (79). 
Com isso, sempre deve-se olhar o paciente como um todo e avaliar individualmente as 
especificidades de cada doença para com isso encaixar a alimentação como parte da rotina do 
paciente, que essencialmente necessita de organização e planejamento alimentar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
1. NICHOLSON J.K et al. Review: Host-Gut Microbiota Metabolic 
Interactions. Science 336, 1262 (2012) 
2. Richard L Gallo, Lora V Hooper. Epithelial antimicrobial defence of the 
skin and intestine. Nat Rev Immunol. 2012 Jun 25;12(7):503-16. 
3. Erika Claud MD, W. Allan Walker MD, in Gastroenterology and 
Nutrition: Neonatology Questions and Controversies, 2008. 
4. SHANAHAN, F. The gut microbiota in 2011: Translating the microbiota 
to medicine. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011 Dec 20;9(2):72-4. 
5. PALMA G. et al. Effects of a gluten-free diet on gut microbiota and immune function in 
healthy adult human subjects. British Journal of Nutrition (2009), 102, 1154–1160. 
6. ZHENG D. et al. Interaction between microbiota and immunity in health and disease. 
Cell Research (2020) 30:492–506; 
7. Adaptado de Wu H, Wu E. O papel da microbiota intestinal na homeostase imunológica 
e autoimunidade. Gut Microbes 3: 1, 4-14, 2012. 
8. MAGGINI S. Immune Function and Micronutrient Requirements Change over the Life 
Course. Nutrients 2018, 10, 1531; doi:10.3390/nu10101531. 
9. PEREIRA et al. Imunidade na Gestação Normal e na Paciente com Lúpus Eritematoso 
Sistêmico (LES). Rev Bras Reumatol, v. 45, n. 3, p. 134-40, mai./jun., 2005) 
10. Wopereis et al. The first thousand days - intestinal microbiology of early life: 
establishing a symbiosis. Pediatric Allergy and Immunology 25 (2014) 428–438. 
11. Manach C et al. Polyphenols: food sources and bioavailability. Am J Clin Nutr . 2004; 79: 
727. 
12. IDDIR M. et al. Strengthening the Immune System and Reducing Inflammation and 
Oxidative Stress through Diet and Nutrition: Considerations during the COVID-19 
Crisis. Nutrients 2020, 12, 1562; doi: 10.3390/nu12061562 
13. VENTERC. et al. Nutrition and the Immune System: A Complicated Tango. Nutrients 
2020, 12, 818; doi:10.3390/nu12030818 
14. Crit Rev Food Sci Nutr. 2020 Jul 21;1-25 
15. CRADDOCK et. al. Vegetarian-Based Dietary Patterns and their Relation with 
Inflammatory and Immune Biomarkers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv 
Nutr 2019;10:433–451; 
16. Medical Microbiology and Immunology volume 206, pages1–9 (2017) 
17. TUOHY, K.M. et al. Using probiotics and prebiotics to improve gut health. Drug 
Discovery Today. v. 8.. n. 15 p. 692-700, 2003. 
18. HOND, E.D., GEYPENS, B., GHOOS. Y. Effect of High Performance Chicory Inulin on 
Constipation. Nutr Res 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Gallo+RL&cauthor_id=22728527
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Hooper+LV&cauthor_id=22728527
https://www.sciencedirect.com/book/9781416031604
https://www.sciencedirect.com/book/9781416031604
 
 
2000r20(5)r 731-36 
19. CAUSEY, J.L. et al. Effects of Dietary Inulin on serum lipids. Blood 
glucose and gastrointestinal environment in hypercholesterolemic 
mean. Nutr Res. 2000r20(2)r191-201 
20. ZMORA et al. Personalized Gut Mucosal Colonization Resistance to 
Empiric Probiotics Is Associated with Unique Host and Microbiome 
Features. Cell 174, 1388–1405, September 6, 2018. 
21. CHILDS C. et al. Diet and Immune Function. Nutrients 2019, 11, 1933; 
doi:10.3390/nu11081933 
22. J Hum Nutr Diet. 2014 Dec 18 
23. SANTAMARTA J. A ameaça dos disruptores endócrinos. Porto Alegre: v.2, n.3, jul.2001. 
24. CHILDS C. et al. Diet and Immune Function. Nutrients 2019, 11, 1933; 
doi:10.3390/nu11081933 
25. BARANSKI M. et al. Higher antioxidant and lower cadmium concentrations and lower 
incidence of pesticide residues in organically grown crops: a systematic literature 
review and meta-analyses. British Journal of Nutrition (2014), 112, 794–811). 
26. ALMEIDA, L.B.; MARINHO, C.B.; SOUZA, C.S. et al. Disbiose intestinal. Rev Bras Nutr 
Clin; 24(1):58-65, 2009. 
27. PASCHOAL, V.; NAVES, A.; FONSECA, A.B.L. Nutrição Clínica Funcional: dos 
princípios à prática clínica. São Paulo: Valéria Paschoal Editora Ltda., 2007. 
28. BROWNLEE, M. The pathobiology of diabetic complications. Diabetes; 54(6):1615-1625, 
2005. 
29. SHAW, W. Tratamentos biológicos para o autismo e PPD. São Paulo: Ed. Atlantis Ltda., 
2002, p. 58-79.) 
30. Horton. Offline: Covid-19 is not a pandemic. Lancet 2020 
31. Lockhart and O’Rahilly, When Two Pandemics Meet: Why Is Obesity Associated with 
Increased COVID-19 Mortality? Med (2020), https://doi.org/10.1016/j.medj.2020.06.005). 
32. Ryan. Is adipose tissue a reservoir for viral spread, immune activation and citokyne 
amplification in Covid-19? Obesity 2020. 
33. PETERSEN A. etl al. The role of visceral adiposity in the severity of Covid-19. 
Metabolism 2020. 
34. TISON et al. Worldwide effects of Covid19 on physical activit: a descriptive study. 
Annals Int Med 2020 
35. Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults, Circulation 2013 
36. HALL K. D. et al. Quantification of the effect of energy imbalance on bodyweight. 
Lancet 2011, 378: 826-37 
37. Sacks et al. Comparison of Weight-Loss Diets with Different Compositions of Fat, 
Protein, and 
https://doi.org/10.1016/j.medj.2020.06.005
 
 
Carbohydrates. NEJM, 2009; 360 (9) 859-873 
38. Foster et al. Weight and metabolic outcomes after 2 years on a low-
carbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med, 
2010; Aug 3;153(3):147-57. 
39. Waddes et al. Randomized Trial of Lifestyle Modification and 
Pharmacotherapy for Obesity. NEJM, 2005. N Engl J Med 2005; 
353:2111-2120 
40. Sjostrom et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish 
Obese Subjects. NEJM. N Engl J Med 2007; 357:741-752 
41. Svetkey et al. Comparison of Strategies for Sustaining Weight 
LossThe Weight Loss Maintenance Randomized Controlled Trial. JAMA 2008 Look 
AHEAD Research Group Diabetes Care, 2007. 
42. Leibel et al. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. 1995, 
NEJM, 335:521; 
43. Rosenbaum and Leibell. Adaptive thermogenesis in humans. Int J Obes (Lond), IJO. 
2010, 34:S47; 
44. Wing and Hill. Successful weight loss maintenance. 2001, Ann Rev Nutr, 21:323) 
45. CAVA et al. Preserving Healthy Muscle during Weight Loss. Adv Nutr. 2017 May 15; 
8(3):511-519 
46. Li et al. Sarcopenic obesity in the elderly and strategies for weight management. Nut 
Rev 2012 Jan; 70 (1):57-64). 
47. SHLISKY J. D. et al. Partial sleep deprivation and energy balance in adults: an 
emerging issue for consideration by dietetics practitioners. J Acad Nutr Diet. 2012; 
112:1785-1797 
48. PIAGGI, G. G. et al. Inverse relationship of food and alcohol intake to sleep measures 
in obesity. Nutrition and Diabetes (2013) 3, e58. doi: 10.1038 / nutd.2012.33 
49. FENACELBRA. Guia Orientador para Celíacos. 2010. 
50. WGO Global Guideline: Doença celíaca (2016); 
51. FASANO et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Med. 2019; 17: 
142. 
52. LEONARD M. M. et al. Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity: A Review. 
JAMA. 2017;318(7):647-656. doi:10.1001/jama.2017.9730 
53. SAND I. K. et al. The Role of Diet in Multiple Sclerosis: Mechanistic Connections and 
Current Evidence. Curr Nutr Rep (2018) 7:150–160 
54. RICCIO P. et al. Diet, Gut Microbiota, and Vitamins D + A in Multiple Sclerosis. 
Neurotherapeutics (2018) 15:75–91 
55. CHOI Y et al. A Diet Mimicking Fasting Promotes Regeneration and Reduces 
Autoimmunity and 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6647104/
 
 
Multiple Sclerosis Symptoms. Cell Reports 15, 1–11, June 7, 2016. 
56. Sato et al. Consenso Brasileiro para o tratamento de Lúpus 
Eritematoso Sistêmico, 2002. 
57. M. Aparicio-Soto et al. An update on diet and nutritional factors in 
systemic lupus erythematosus management. Nutrition Research 
Reviews (2017), 30, 118–137) 
58. FAVA A. et al. Systemic Lupus Erythematosus: Diagnosis and Clinical 
Management. J Autoimmun. 2019 Jan; 96: 1–13. 
59. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Lúpus Eritematoso Sistêmico 
(LES) 
60. FORD A. R. et al. Dietary Recommendations for Adults With Psoriasis or Psoriatic 
Arthritis From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation: A Systematic 
Review. JAMA Dermatol . 2018 Aug 1;154(8):934-950. doi: 
10.1001/jamadermatol.2018.1412.; 
61. WOJTAS N. et al. Evaluation of Qualitative Dietary Protocol (Diet4Hashi) Application in 
Dietary Counseling in Hashimoto Thyroiditis: Study Protocol of a Randomized 
Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2019 Dec; 16(23): 4841. 
62. WICHMAN et al. Selenium Supplementation Significantly Reduces Thyroid 
Autoantibody Levels in Patients with Chronic Autoimmune Thyroiditis: A Systematic 
Review and Meta-Analysis. Thyroid, 2016. Dec;26(12):1681-1692. 
63. WANG J. et al. Meta-analysis of the association between vitamin D and autoimmune 
thyroid disease. Nutrients. 2015 Apr 3;7(4):2485-98. 
64. CARTER M. J. et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in 
adults. Gut 2004 Sep;53 Suppl 5(Suppl 5):V1-16. 
65. SALVIANO F. N. et al. Perfil socioeconômico e nutricional de pacientes com doença 
inflamatória intestinal internados em um hospital universitário. Arq Gastro 2007 v44:n2. 
66. Pascal V et al. A microbial signature for Crohn’s disease. Gut. 2017;0:1–10 
67. Achkara JP, Duerr R. The expanding universe of inflammatory bowel disease genetics. 
Curr Opin Gastroenterol 2008;24:429-434. 
68. Schirbel A, et al. Inflammatory bowel disease: Established and evolving considerations 
on its etiopathogenesis and therapy. J Dig Dis 2010;11:266–276; 
69. MIKOCKA-WALAUS, A. et al. European Crohn’s and Colitis Organisation Topical 
Review on Complementary Medicine and Psychotherapy in Inflammatory Bowel 
Disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2014 
70. Pinto Junior PE, Habr-Gama A, Teixeira MG, et al. Molestia InflamatoriaIntestinal. In: 
Waitzber DL (ed). Nutricao Oral, Enteral e Parenteral na Pratica Clinica. Sao Paulo: 
Atheneu; 2004. 3a ed. p.1361-1370 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=30448290
 
 
71. Silva, A. S; Francesconi, C. F. M. et al. The association between adult-
type hypolactasia and symptoms of functional dyspepsia. 2015 
72. O’Sulivan M, O’ Morain C. Nutrition in inflammatory bowel disease. 
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2006; 20(3): 561-573) 
73. Wouters T et al. Does Our Food (Environment) Change Our Gut 
Microbiome (‘In-Vironment’): A Potential Role for Inflammatory Bowel 
Disease? Dig Dis 2012; 30 (suppl 3):33-39 
74. Kanauchi, O.; Mitsuyama, K.; Andoh, A. The Therapeutic Impact of 
Manipulating Microbiota in Inflammatory Bowel Disease. Curr Pharm 
Des. 2009; 15 (18) :2074-86. 
75. Gentschew et al. Selenium, selenoprotein genes and Crohn's disease in a case-control 
population from Auckland, New Zealand. Nutrients. 2012 Sep;4(9):1247-59; 
76. Manau, et al, 2012; 
77. Radavelli, B.L., Zanella, P.B., Silva, A.S. and Dall’Alba, V. (2018), "Diet, microbiota and 
inflammatory bowel disease: review", Nutrition & Food Science, Vol. 48 No. 2, pp. 259-
271. https://doi.org/10.1108/NFS-07-2017-0156. 
78. Furrie et al. Synbiotic therapy (Bifidobacterium longum/Synergy 1) initiates resolution 
of inflammation in patients with active ulcerative colitis: A randomised controlled pilot 
trial. Gut 54(2):242-9, 2005. 
79. Saez-Lara et al. The role of probiotic lactic acid bacteria and bifidobacteria in the 
prevention and treatment of inflammatory bowel disease and other related diseases: a 
systematic review of randomized human clinical trials. Biomed Res Int. 2015; 
2015:505878. 
 
https://doi.org/10.1108/NFS-07-2017-0156
https://www.researchgate.net/journal/0017-5749_Gut