Hipotireoidismo

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Hipotireoidismo:
Insuficiência de hormônios tireoidianos resultante de qualquer alteração estrutural ou funcional da glândula tireoide,
como também do hipotálamo e da hipófise.
Epidemiologia:
Prevalência de hipotireoidismo subclínico → 4 a 8% da população.
Prevalência de hipotireoidismo subclínico → 4 a 10% dos adultos.
Prevalência de hipotireoidismo clínico → 0,3% da população.
Em países desenvolvidos, a principal causa de hipotireoidismo é a doença autoimune.
A deficiência de iodo é a causa mais comum de hipotireoidismo em países em desenvolvimento.
No Brasil, é a doença mais comum da glândula tireoide.
A incidência e a prevalência aumentam com a idade.
Em crianças e adolescentes, a tireoidite de Hashimoto e o bócio atóxico são as principais etiologias de hipotireoidismo
adquirido.
Em regiões endêmicas para a deficiência de iodo, esta constitui a principal causa de hipotireoidismo em crianças e
adolescentes.
Em idosos, a prevalência de hipotireoidismo aumenta para 15%.
Acomete 5 a 10 vezes mais mulheres do que homens.
Prevalência de 1,5 a 2% das mulheres adultas.
Pode ser identificado em até 15% das mulheres acima de 55 anos de idade.
Prevalência de 0,1 a 0,2% dos homens adultos.
O coma mixedematoso possui uma taxa de mortalidade de 20 a 60%.
Etiologia e fatores de risco:
História familiar de doença tireoidiana.
Sexo feminino, com acometimento de 5 mulheres para cada homem.
Idade avançada, em geral maior que 60 anos.
Deficiência ou excesso de iodo na dieta.
Presença de alguma doença autoimune, como vitiligo, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, miastenia gravis,
síndrome de Sjögren, doença de Addison, diabetes mellitus tipo 1, doença celíaca, anemia perniciosa,
hipoparatireoidismo, candidíase mucocutânea crônica, alopecia areata.
Existência de autoanticorpos positivos contra o tecido tireoidiano.
● Cerca de 10% da população pode ter autoanticorpos tireoidianos e função tireoidiana normal.
● Antitireoperoxidase (anti-TPO), principal autoanticorpo relacionado ao risco de desenvolver hipotireoidismo.
● Antitireoglobulina (anti-Tg).
Presença de bócio.
Antecedente pessoal de tireoidite.
Tireoidite pós-parto.
Presença de nódulos tireoidianos.
Uso de medicamentos, como amiodarona, contrastes iodados, carbonato de lítio, interferon-alfa, interleucina-2,
tionamidas, metimazol, propiltiouracil, inibidores de tirosina quinase, sunitinibe, sorafenibe, imatinibe, motesanibe,
inibidores do checkpoint imune, anticorpos monoclonais anti-PD 1, novolumabe, pembrolizumabe, anticorpo
anti-CTLA-1, ipilimumabe, valproato de sódio, aminoglutetimida, ácido para-aminosalicílico.
Tratamento prévio para hipertireoidismo, com tionamidas, radioiodo ou tireoidectomia.
Neoplasias.
O câncer de tireoide tipicamente não causa hipotireoidismo.
Cirurgias.
Radioterapia para câncer de cabeça e pescoço (linfoma Hodgkin, linfoma não Hodgkin).
Radioterapia de corpo inteiro, com subsequente transplante de medula óssea (leucemia aguda, anemia aplásica).
Hepatite C.
Síndrome de Down.
Síndrome de Turner.
Agenesia ou disgenesia da glândula tireoide.
Esclerose sistêmica progressiva.
Histiocitose.
Hemocromatose.
Sarcoidose.
Cistinose.
Amiloidose.
Trauma.
Fatores protetores:
Consumo moderado de bebidas alcóolicas.
Tabagismo.
Classificação:
Hipotireoidismo subclínico ou disfunção tireoidiana mínima:
Disfunção tireoidiana mais comum na população geral.
Prevalência de 4 a 8% da população geral.
Prevalência de 5,4 a 9% no Brasil.
6 a 8% das mulheres.
10% das mulheres com mais de 60 anos de idade.
3% dos homens.
É mais comum em mulheres, idosos e indivíduos que vivem em regiões com carência de iodo.
Tireotrofina, também chamada de hormônio tireoestimulante (TSH), elevado.
● Grau I → TSH ≥ 4,5 ≤ 9,9 mUI/l.
● Grau II → TSH ≥ 10 mUI/l.
T4 livre normal.
Anti-TPO positivo.
O paciente não pode estar em tratamento para hipotireoidismo, não deve apresentar disfunções hipotalâmicas e
hipofisárias, como também não deve ter doença aguda ou crítica no momento do diagnóstico.
O paciente pode apresentar sinais e sintomas leves e inespecíficos.
Pode ser transitório ou permanente (persistente por mais de 6 meses).
Deve-se repetir a dosagem de TSH em 1 a 3/3 a 6 meses antes de se confirmar o diagnóstico de hipotireoidismo
subclínico.
Diagnósticos diferenciais:
● Hipotireoidismo em tratamento subótimo.
● Uso de medicamentos, como iodo radioativo, metoclopramida, domperidona.
● Tratamento com TSH recombinante.
● Recuperação de tireoidite ou de síndrome do eutireoideo doente.
● Resistência aos hormônios tireoidianos.
● Adenoma hipofisário.
● Insuficiência adrenal.
Progressão para hipotireoidismo clínico a uma taxa de 3 a 5% ao ano.
Fatores preditivos de progressão do hipotireoidismo subclínico para clínico:
● TSH > 10 mUI/l.
● Autoanticorpos positivos.
● Achados ultrassonográficos compatíveis com tireoidite, como hipoecogenicidade do parênquima tireoidiano.
● Antecedente pessoal de outras doenças autoimunes.
● Alta ingesta de iodo.
● Uso de medicamentos, como tionamidas e iodo radioativo.
● História familiar de tireoidite de Hashimoto.
Eleva o risco de dislipidemia e síndrome metabólica.
Aumenta o risco cardiovascular.
Pode desencadear a piora da insuficiência cardíaca congestiva.
Hipotireoidismo primário:
90 a 95% dos casos de hipotireoidismo.
Prevalência → 0,5 a 1% da população geral.
Prevalência → 2 a 4% dos indivíduos com mais de 65 anos de idade.
Doença tireoidiana.
Elevação de TSH.
Decréscimo na produção de T3 e T4 totais e livres.
Causas:
● Tireoidite de Hashimoto.
○ Principal causa de hipotireoidismo em áreas com suficiência de iodo.
○ A taxa de incidência anual média da tireoidite de Hashimoto é de até 4 por 1.000 mulheres e de 1 por
1.000 homens.
○ Predisposição genética.
○ Doença poligênica.
○ Polimorfismos nos genes HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5 e CTLA-4.
○ Fatores de risco → Alta ingestão de iodo, baixa ingestão de selênio, exposição diminuída a
microorganismos durante a infância, cessação do tabagismo, uso de interferon-alfa, inibidores da tirosina
quinase, alentuzumabe.
○ Fator protetor → Etilismo.
○ Perda da autotolerância.
○ Presença de infiltrado linfocítico (células B, linfócitos TCD8+, fator de necrose tumoral-alfa,
interferon-gama, interleucina-1) e fibrose.
○ Doença autoimune, com destruição da tireoide por autoanticorpos.
○ Elevação da concentração plasmática de anti-Tg e anti-TPO.
○ Aumento dos níveis séricos de anticorpos contra os receptores de TSH.
○ Ao diagnóstico, o paciente pode apresentar-se eutireoidiano, estar com hipotireoidismo franco, ou
paradoxalmente, expressar sinais e sintomas leves de hashitoxicose.
○ Aumento de TSH.
○ T4 livre aumentado, normal ou diminuído, em função do estágio da doença.
○ Pode haver bócio e, com o avançar da doença, a tireoide se torna atrófica.
● Doença de Graves.
○ O hipotireoidismo pode surgir nas fases mais avançadas da doença de Graves.
○ Destruição da glândula pelo processo imunológico.
○ Aumento dos níveis séricos de anti-TPO.
● Uso de iodo radioativo para tratamento de hipertireoidismo.
○ Segunda causa mais comum de hipotireoidismo em regiões com suficiência de iodo.
○ Pacientes com doença de Graves, bócio multinodular tóxico.
○ Em geral, ocorre no primeiro ano pós-tratamento, porém pode demorar anos para se manifestar
clinicamente.
○ Alguns pacientes podem retornar espontaneamente ao eutireoidismo.
● Radioterapia cervical.
● Tireoidectomia total ou subtotal.
● Uso de medicamentos, como amiodarona, contrastes iodados, carbonato de lítio, interferon-alfa, interleucina-2,
tionamidas, metimazol, propiltiouracil, inibidores de tirosina quinase, sunitinibe, sorafenibe, imatinibe,
motesanibe, inibidores do checkpoint imune, anticorpos monoclonais anti-PD 1, novolumabe, pembrolizumabe,
anticorpo anti-CTLA-1, ipilimumabe, valproato de sódio, aminoglutetimida, ácido para-aminosalicílico.
○ Efeito Wolff-Chaikoff.
● Hipotireoidismo congênito.
○ Defeitos enzimáticos que dificultam a produção e a secreção de hormônios tireoidianos.
● Tireoidite granulomatosa.
○ Em geral, ésubaguda e transitória.
● Tireoidite linfocítica.
○ Na maioria dos casos, é subaguda e transitória.
● Tireoidite pós-parto.
○ 4 a 8 semanas pós-parto.
○ Aumento dos níveis séricos de anti-TPO.
○ Cerca de 20 a 30% das mulheres com tireoidite pós-parto desenvolverão hipotireoidismo primário depois
de 5 anos de doença. O risco é maior naquelas com altos títulos de anti-TPO.
● Tireoidite de Reidel.
○ O hipotireoidismo surge em 30 a 40% dos pacientes com tireoidite de Riedel, resultado da substituição do
tecido tireoidiano por tecido fibroso.
● Deficiência de iodo na dieta, presente no sal de cozinha, peixes, frutos do mar.
○ Doença endêmica em algumas regiões.
○ < 100 mcg/dia.
● Sobrecarga de iodo, com efeito Wolf-Chaikoff.
● Agenesia ou disgenesia da glândula tireoide.
● Amiloidose, hemocromatose, cistinose, esclerose sistêmica progressiva, sarcoidose, histiocitose.
Hipotireoidismo secundário:
Doença hipofisária.
Comprometimento da síntese de TSH, que inicialmente pode estar em níveis séricos normais, mas depois se torna
reduzido.
Mesmo que o nível sérico de TSH esteja normal ou pouco elevado, trata-se de um hormônio com reduzida bioatividade
intrínseca, em função do aumento do conteúdo de ácido siálico no hormônio.
Estímulo sobre a tireoide é insuficiente para produzir quantidades satisfatórias de T3 e T4.
Causas:
● Adenoma hipofisário.
● Craniofaringioma.
○ Calcificações heterogêneas na sela turca.
● Cirurgia hipofisária.
● Radioterapia de sela túrcica.
● Metástases.
● Infecções.
● Doenças inflamatórias.
● Doenças autoimunes.
● Hipofisite linfocítica crônica.
● Necrose hipofisária pós-parto ou síndrome de Sheehan.
○ Hipertrofia e aumento da vascularização da adeno-hipófise durante a gestação.
○ Hemorragia pós-parto grave, sepse puerperal.
○ Infarto isquêmico do tecido hipofisário.
● Apoplexia hipofisária.
● Hipoplasia hipofisária.
● Doenças granulomatosas.
● Doenças de depósito.
● Uso de medicamentos, como corticosteroides (em altas doses), análogos de somatostatina, bexaroteno, dopamina
e dobutamina.
● Traumatismo cranioencefálico.
Pode haver disfunção de outros eixos hormonais hipofisários, em geral com envolvimento da produção de hormônio do
crescimento, hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH).
Hipotireoidismo terciário:
É o tipo menos frequente de hipotireoidismo.
Doença hipotalâmica.
Inabilidade do hipotálamo em produzir e secretar o hormônio liberador de tireotrofina (TRH) em quantidades suficientes.
A hipófise não recebe o estímulo necessário para a síntese de TSH.
Mesmo que o nível sérico de TSH esteja normal ou pouco elevado, trata-se de um hormônio com reduzida bioatividade
intrínseca, em função do aumento do conteúdo de ácido siálico no hormônio.
Queda de T3 e T4.
Causas:
● Tumor hipofisário.
● Cirurgia.
● Radioterapia.
● Metástases.
● Infecções.
● Doenças inflamatórias.
● Traumatismo cranioencefálico.
Hipotireoidismo central:
A dosagem do TRH não é feita na prática clínica. Devido a isso, pode ser difícil diferenciar o hipotireoidismo secundário
do terciário. Desse modo, é preferível chamá-los em conjunto de hipotireoidismo central.
Prevalência → 1 caso a cada 20.000-80.000 pessoas na população geral.
Causas:
● Meningioma, disgerminoma, glioma, linfoma.
● Metástases.
● Cirurgia.
● Radioterapia.
● Aneurisma de artéria carótida interna.
● Anemia falciforme.
● Acidente vascular cerebral isquêmico.
● Abscesso, tuberculose, sífilis, toxoplasmose.
● Vasculite.
● Sarcoidose, histiocitose, hemocromatose.
● Traumatismo cranioencefálico.
Hipotireoidismo periférico ou extratireoidiano:
Raro.
Resistência à ação periférica dos hormônios tireoidianos ou metabolização aumentada desses hormônios.
Causas:
● Hipotireoidismo consuntivo.
○ É raro.
○ É mais frequente em crianças.
○ Hemangioma, fibroma.
○ Produção de iodotironina deiodinase do tipo 3 pelas células tumorais, convertendo o T3 em T2 e o T4 em
T3 reverso, biologicamente inativo.
● Hipotireoidismo tecido-específico devido a sensibilidade diminuída aos hormônios tireoidianos/Resistência aos
hormônios tireoidianos (RHT).
○ Mutações nos genes dos receptores alfa ou beta dos hormônios tireoidianos.
Fisiopatologia:
Decorre da diminuição da concentração ou redução da ação dos hormônios tireoidianos.
O problema pode se dar na própria glândula tireoide (T3 e T4), na hipófise (TSH) ou no hipotálamo (TRH).
O TRH, além de estimular o TSH, propicia o aumento da síntese e liberação de prolactina, podendo causar
hiperprolactinemia.
Diminuição generalizada do metabolismo.
Redução da demanda de O₂.
Acúmulo de glicosaminoglicanos ou mucopolissacarídeos no interstício dos tecidos.
Aumento da responsividade alfa-adrenérgica e diminuição da densidade de receptores beta-adrenérgicos.
Estímulo ao tônus somatostaninérgico.
Inibição do tônus dopaminérgico.
Quadro clínico:
Início insidioso.
Muitos pacientes podem ser assintomáticos ou oligossintomáticos.
O hipotireoidismo grave é chamado de mixedema. No coma mixedematoso, o paciente pode apresentar descompensação
respiratória e cardiovascular, além de disfunção neurológica.
Astenia.
Ganho de peso modesto.
Retardo do crescimento (cretinismo) em crianças.
Fácies mixedematosa (inexpressiva e apática).
Palidez cutaneomucosa.
Discromia, com pele amarelada na hipercarotenemia e pele escurecida na insuficiência adrenal concomitante.
Pele fria e seca, respectivamente pela hipotermia e pela atrofia da epiderme, hipertrofia da camada córnea, hiperceratose e
hipoidrose.
Lentificação na cicatrização de feridas.
Alopecia.
Cabelos quebradiços e ressecados.
Unhas quebradiças.
Madarose.
Edema em face (região periorbital), mãos e pés sem sinal de cacifo, pela deposição de glicosaminoglicanos na derme,
além de retenção hídrica.
Exoftalmia, edema periorbitário, nistagmo, cegueira noturna e glaucoma.
Redução da acuidade auditiva, com surdez de condução ou nervosa, e zumbido.
Hipogeusia.
Macroglossia.
Apetite preservado ou inapetência.
Distensão abdominal, pela hipomotilidade.
Constipação intestinal, podendo, nos casos graves, haver íleo paralítico e formação de fecaloma.
Megacólon no mixedema.
Doença hepática gordurosa não alcóolica (DHGNA) é mais comum em hipotireoideos do que em indivíduos sem a
doença.
Ascite.
Rinite crônica.
Bradipneia e hipoventilação, com hipoxemia e hipercapnia, no mixedema.
Síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Derrame pleural.
Rouquidão e fala lentificada.
Bócio.
Abafamento de bulhas cardíacas, bradicardia e tontura.
Risco aumentado de doença arterial coronariana (DAC), pela aterosclerose.
Hipertensão arterial sistêmica secundária.
Cardiomegalia, pela insuficiência cardíaca congestiva.
Derrame pericárdico.
Intolerância ao frio.
Galactorreia, pela hiperprolactinemia.
Puberdade precoce (síndrome de van Wyk Grumbach) ou retardada.
Ciclos menstruais irregulares, amenorreia, hipermenorreia, menorragia.
Infertilidade feminina e abortamento.
Redução da libido.
Disfunção erétil.
Ejaculação retardada.
Oligospermia e infertilidade masculina.
Retenção hídrica e urinária.
Humor deprimido.
Déficit de memória, atenção e concentração.
Cefaleia.
Retardo mental em crianças.
Encefalopatia, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas, pseudodemência, agitação psicomotora e
psicose, ataxia cerebelar reversível e mioclonia no mixedema.
Neuropatia periférica.
Parestesia.
Fadiga e fraqueza muscular.
Mialgia.
Cãibras.
Pseudo-hipertrofia muscular.
Rigidez articular, derrame articular e artralgia.
Síndrome do túnel do carpo.
Pseudogota.
Tremores.
Reflexos e movimentos lentificados.
O coma midexematoso ocorre mais comumente em mulheres idosas durante o inverno.
Fatores de risco para o desenvolvimento do coma mixedematoso → Hemorragia digestiva, pneumonia, infarto agudo do
miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, infecção do trato urinário, acidente vascular cerebral, cirurgia, trauma,
hipotermia, sepse.
Deve-se evitar prescrever anticoagulantes, antidepressivos, antiepilépticos, hipnóticos e opioides para pacientes com
hipotireoidismo descompensado. Hipnóticos e opioidesnestes pacientes podem propiciar a ocorrência de coma
mixedematoso.
Associação com outras doenças autoimunes, como anemia perniciosa, doença celíaca, doença de Addison.
Rastreamento:
Pacientes com sinais e sintomas sugestivos ou fatores de risco para a doença.
Idade acima de 60 anos, sobretudo em mulheres.
Gestação.
Tireoidite pós-parto.
Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana.
Presença de bócio difuso ou nodular.
Tratamento para tireotoxicose.
História de radioterapia de cabeça e pescoço.
História de tireoidectomia.
Antecedente pessoal de uso de radioiodo.
Anemia normocítica normocrômica em investigação.
Arritmia cardíaca, prolongamento do intervalo QT do eletrocardiograma, hipertensão arterial sistêmica secundária ou
insuficiência cardíaca congestiva em investigação.
Demência.
Miopatia.
Síndrome de Turner.
Síndrome de Down.
Dislipidemia.
Uso de medicamentos, como carbonato de lítio, amiodarona, interferon-alfa, inibidores do checkpoint imune.
Diagnóstico:
Se houver coma mixedematoso, pesquisar fator precipitante, como infecção.
Teste do TRH:
Não é mais empregado na prática clínica.
TSH:
Deve ser o principal hormônio avaliado no diagnóstico e seguimento dos pacientes com hipotireoidismo primário.
Valor de referência: 0,5-4,5 mUI/l.
Em média, adultos saudáveis têm TSH de 1,5 mUI/l.
Está aumentado no hipotireoidismo primário.
Fica pouco elevado (em geral < 10 mUI/l ou até < 20 mUI/l), normal ou reduzido no hipotireoidismo secundário e no
terciário.
Envelhecimento, obesidade, síndrome do eutireoideo doente, doença de Addison e síndrome de resistência aos hormônios
tireoidianos elevam o TSH.
T3 total:
99,5% do T3 se liga a proteínas plasmáticas, como albumina, transtiretina, globulina ligadora de tiroxina (TBG).
T3 livre:
Está reduzido.
Seus níveis séricos diminuem após a redução do T4.
Pode haver secreção preferencial de T3, de modo que, em pelo menos um terço dos hipotireóideos, os níveis de T3 estão
normais. Além disso, com o aumento do TSH, ocorre maior conversão de T4 em T3 pelas deiodinases. Por essa razão,
diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se desnecessária, já que a redução de seus níveis
séricos sempre sucede a redução de T4.
T4 total:
99,97% do T3 se liga a proteínas plasmáticas, como albumina, transtiretina, globulina ligadora de tiroxina (TBG).
A avaliação dos hormônios tireoidianos nas suas formas livres costuma ser preferível à avaliação na suas formas totais,
exceto durante a gestação, já que o aumento da globulina ligadora de tiroxina na gestação, pelo hiperestrogenismo, faz
aumentar os hormônios totais nesta fase a valores de aproximadamente 1,5 vez os valores de referência para as não
gestantes, mas as formas livres podem estar falsamente baixas, e até o momento não foram estabelecidos valores de
referência dos hormônios tireoidianos livres na gestante para cada trimestre. Por esse motivo, prefere-se acompanhar a
função tireoidiana da gestante com as formas totais, que sabidamente devem corresponder a 1,5 vez o valor da não
gestante.
Os níveis séricos de T4 total sofrem alterações dependentes da concentração sérica das proteínas carreadoras, como
globunina ligadora de tiroxina ou TBG (do inglês thyroxine binding globulin), pré-albumina ligadora de tiroxina ou TBPA
(do inglês thyroxine binding prealbumin) e albumina.
T4 livre:
Fatores que interferem na dosagem da função tireoidiana: estrógenos, biotina, fator reumatoide.
O T4 livre deve ser o principal hormônio avaliado nos pacientes com hipertireoidismo que acabaram de receber
tratamento, como radioiodo, tionamidas ou cirurgia, uma vez que o TSH pode levar às vezes até mais de 2 meses para
normalizar nessas situações.
Lembrar-se que a ingestão de levotiroxina pode aumentar o nível sérico de T4 livre em até 20% nas próximas horas, de
modo que se deve sempre recomendar aos pacientes com hipotireoidismo em uso do medicamento que o tomem apenas
após a coleta de sangue.
Está normal no hipotireoidismo subclínico.
Está diminuído no hipotireoidismo primário, secundário e terciário.
Níveis séricos < 0,7 ng/dl.
Anti-tireoglobulina (anti-Tg) :
Pode estar elevada.
Anti-tireoperoxidase (anti-TPO):
Pode estar aumentada.
É mais sensível que a anti-tireoglobulina.
Hemograma:
Anemia normocítica normocrômica.
Anemia ferropriva em mulheres com menorragia.
Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 em pacientes com gastrite atrófica associada e anticorpos
anti-célula parietal positivos e perda de fator intrínseco (anemia perniciosa).
Leucopenia às custas de granulocitopenia.
Plaquetopenia.
Gasometria arterial:
Retenção de CO₂.
Lactato:
Está elevado no coma mixedematoso.
Dosagem de eletrólitos:
Hiponatremia no coma mixedematoso.
Hipercalcemia.
Hipermagnesemia.
Já foi relatada nefropatia perdedora de sal, consequente a mau desempenho dos mecanismos de reabsorção tubular,
resultando em poliúria, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.
Caroteno:
Hipercarotenemia.
Proteína C reativa (PCR) ultrassensível:
Pode estar elevada no coma mixedematoso.
Glicemia de jejum:
Hipoglicemia no mixedema.
Aldolase:
Aumento de aldolase no coma mixedematoso.
Triglicérides, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL:
Dislipidemia.
Hipertrigliceridemia, pela menor expressão da lipase lipoproteica.
Acréscimo no colesterol total.
Aumento de colesterol LDL, pela diminuição da expressão do gene dos receptores hepáticos de LDL e elevação da
degradação destes receptores pela pró-proteína convertase subtilisina quexina tipo 9 (PCSK9).
Diminuição do colesterol HDL.
Apoproteína B:
Está aumentada.
Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST):
Estão elevadas.
Desidrogenase láctica (LDH):
Está aumentada.
Amilase e lipase:
Podem estar reduzidas.
Homocisteína:
Hiper-homocisteinemia, relacionada à elevação do risco cardiovascular.
Lipoproteína (a):
Sua elevação está relacionada ao aumento do risco cardiovascular.
Ácido úrico:
Hiperuricemia, podendo haver gota e aumento do risco cardiovascular.
Ureia e creatinina:
Aumento de creatinina.
Hormônio antidiurético (ADH):
Pode estar aumentado.
Creatinofosfoquinase (CPK):
Pode estar elevada.
Antígeno carcinoembrionário (CEA):
Pode estar aumentado.
Prolactina:
Pode estar aumentada.
Hormônio do crescimento (GH):
Está diminuído.
Sua redução também interfere nos níveis séricos de fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) e proteína
ligadora 3 de IGF (IGFBP3).
Testes de estímulo do GH com clonidina, glucagon ou ITT:
Podem ser solicitados em casos de hipotireoidismo que se iniciam aos 2 anos de idade.
Apresentam resposta insatisfatória.
Paratormônio:
Pode estar aumentado.
Vitamina D:
Pode estar elevada.
Hormônio folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH):
Podem estar elevados.
Teste da resposta do FSH/LH ao GnRH:
Tem resposta insatisfatória.
Globulina ligadora de hormônios sexuais ou SHBG:
Está reduzida.
Estradiol:
Está diminuído.
Testosterona total e livre:
Está reduzida.
Ultrassonografia de tireoide:
Bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é indicativo de defeito congênito na síntese e/ou na secreção dos
hormônios tireoidianos. Pode ser, ainda, secundário à tireoidite de Hashimoto ou à grave deficiência alimentar de iodo.
Em adultos, hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à tireoidite de Hashimoto. Hipotireoidismo central
cursa sempre sem bócio. O mesmo se aplica aos casos de hipotireoidismo primário decorrente de ectopia, hipoplasia ou
aplasia tireoidianas.
Eletrocardiograma.
Ecocardiograma:
Identifica derrame pericárdico do coma mixedematoso.
Radiografia lateral de crânio:
Deve ser solicitada para crianças com hipotireoidismo central, na suspeita de craniofaringioma.
Ressonância nuclear magnética de sela túrcica:
É solicitada na suspeita de hipotireoidismo central.
Diagnósticos diferenciais:
Depressão.
Mal de Alzheimer.
Síndrome da secreção inapropriada de GH.
Carcinoma de tireoide.
Bócio multinodular.
Tratamento do hipotireoidismo subclínico:
Indicações:
● TSH ≥ 10 mUI/l.
●Anti-TPO aumentado.
● Doença tireoidiana autoimune.
● Mulheres que pretendem engravidar nos próximos meses ou gestantes.
● Crianças.
● Idosos.
○
● Dislipidemia.
● Antecedente pessoal de eventos cardiovasculares.
● Depressão.
Tratamento do hipotireoidismo clínico:
Reposição dos hormônios tireoidianos por meio da levotiroxina.
Tratamento simples, barato, bem tolerado e eficaz.
Em adultos saudáveis, a dose típica de levotiroxina consiste em 1,6 a 1,8 µg/kg de peso ideal/dia.
Início do tratamento deve ser gradual.
Em idosos ou portadores de doença arterial coronariana, é recomendado iniciar metade da dose recomendada e fazer
aumentos graduais a cada 1 a 2 semanas.
Pacientes jovens e saudáveis, sem doença cardiovascular e com hipotireoidismo moderado (TSH entre 5 e 50 mUI/l)
podem iniciar o tratamento com doses completas de reposição. No outro extremo, pacientes idosos com doença cardíaca
devem iniciar a reposição com doses pequenas (25 ou até mesmo 12,5 µg/dia), e a dose deve ser aumentada em 12,5 µg
em intervalos de 2 a 3 meses, com avaliação clínica e laboratorial cuidadosa.
Alguns estudos mostraram que doses de 25 μg/dia geralmente são suficientes para o tratamento de pacientes com
hipotireoidismo subclínico com TSH entre 4 e 8 mUI/l. Doses de 50 μg/dia costumam ser suficientes para pacientes com
TSH entre 8 e 12 mUI/l. Já para TSH > 12 mUI/l, em geral há necessidade de doses > 75 μg/dia de LT4.
A levotiroxina deve ser administrada em jejum, pelo menos 30 min antes da primeira refeição do dia.
Quadro 28.12 Situações em que as necessidades diárias de levotiroxina (L-T4) podem estar alteradas.
Necessidade aumentada
• Diminuição da absorção intestinal da L-T4
∘ Doenças intestinais inflamatórias: doença de Crohn, doença celíaca etc.
∘ Giardíase crônica, outras parasitoses intestinais
∘ Cirurgias: derivação gástrica em Y de Roux, jejunostomia etc.
∘ Enteropatia diabética
∘ Intolerância à lactose
∘ Gastrite atrófica, infecção pelo Helicobacter pylori
∘ Síndrome do intestino curto
∘ Fármacos: sulfato ferroso, carbonato de cálcio, inibidores da bomba de prótons (uso
crônico), colestiramina, colesevelam, sucralfato, orlistate, hidróxido de alumínio ou
magnésio, raloxifeno, sevelâmer etc.
∘ Hábitos nutricionais: dieta rica em fibras ou proteína de soja; café expresso; suco de
toranja, frutas cítricas etc.
• Aumento do metabolismo hepático da L-T4 (estímulo do CYP3A4)
∘ Fármacos: rifampicina, fenobarbital, estrógenos, carbamazepina, fenitoína, sertralina
etc.
• Diminuição da conversão de T4 em T3
∘ Fármacos: amiodarona, glicocorticoides (dexametasona ≥ 4 mg/dia), betabloqueadores
(propranolol > 160 mg/dia) etc.
• Inibição da secreção dos hormônios tireoidianos
∘ Fármacos: amiodarona, lítio, tionamidas, iodeto, contrastes radiológicos contendo iodo,
sulfonamidas etc.
• Bloqueio da síntese de deiodinases
∘ Deficiência de selênio, cirrose
• Aumento da TBG
∘ Fármacos: estrógenos, tamoxifeno, raloxifeno, mitotano, heroína/metadona etc.
• Deiodinação de T4 + aumento da TBG
∘ Gravidez
• Mecanismos desconhecidos ou complexos
∘ Agentes antidiabéticos: metformina, meglitinidas, sulfonilureias, glitazonas, insulina
∘ Antidepressivos: tricíclicos (p. ex., amitriptilina), SSRI (p. ex., sertralina) etc.
∘ Anticoagulantes orais: derivados da cumarina ou da indandiona
∘ Citocinas: interferon-a, interleucina-2
∘ Inibidores de tirosinoquinase: sunitinibe, sorafenibe
∘ Outros: diazepam, etionamida, diuréticos tiazídicos, hrGH, simpaticomiméticos etc.
Necessidade diminuída
• Envelhecimento (idade > 65 anos)
• Terapia androgênica em mulheres
• Perda de peso
T4: tiroxina; T3: tri-iodotironina; TBG: globulina ligadora de tiroxina; SSRI: inibidores seletivos da recaptação de
serotonina; hrGH: hormônio do crescimento recombinante humano. Adaptado de Chaker et al., 2017;1 Jonklaas et al.,
2014;51 de Carvalho et al., 2018.
Quadro 28.13 Principais distúrbios gastrintestinais que interferem na absorção de levotiroxina.
Distúrbio gastrintestinal Mecanismo
Gastrite atrófica Hipocloridria
Infecção pelo Helicobacter pylori Produção de amônia, aumento do pH gástrico
Doença celíaca Inflamação, atrofia de vilosidade intestinais
Intolerância à lactose Inflamação
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527737180/epub/OEBPS/Text/chapter28.html#re1
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527737180/epub/OEBPS/Text/chapter28.html#re51
Doença de Crohn Inflamação
Ressecção intestinal Síndrome do intestino curto
Adaptado de Carvalho et al., 2018.
Medicamentos, suplementos e alimentos podem interferir na absorção da levotiroxina, como sulfato ferroso, carbonato de
cálcio, hidróxido de alumínio, sucralfato, colestiramina, estrógenos, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, rifampicina,
sertralina, sevelamer, lovastatina, estatinas, andrógenos, raloxifeno, granola, café expresso e soja. O intervalo entre a
ingestão do comprimido de levotiroxina e o uso dessas substâncias deve ser de 4 horas.
Nos tecidos, o T4 é desiodinado em T3.
Meia-vida de 7 dias.
Janela terapêutica estreita.
Efeitos adversos: arritmia cardíaca, espessamento ventricular, fibrilação arterial, osteoporose, pseudotumor cerebral.
Deve-se evitar tireotoxicose iatrogênica (taquicardia, palpitações, hipertensão arterial, arritmia cardíaca, fibrilação atrial,
osteoporose).
Deve-se realizar o seguimento do paciente a cada 4 a 8 semanas até o correto ajuste de dose.
Após estabilizar a função tireoidiana do paciente, deve-se fazer seguimento de 6 a 12 meses.
Tratamento do coma mixedematoso:
É potencialmente fatal.
Deve-se evitar a falência de múltiplos órgãos e sistemas.
Aquecimento externo, apenas com temperatura < 30º C, para evitar choque circulatório.
Uso de cobertores térmicos.
Suporte ventilatório por meio de ventilação mecânica.
Não usar hipnóticos ou opioides.
Levotiroxina (LT4), IV, com dose de ataque em bolus de 500 μg e dose de manutenção de 1,8 μg/kg/dia ou 100 a 175
μg/dia.
Liotironina (T3), IV, em doses fracionadas de 25 μg, 12/12h.
Hidrocortisona, IV, 50 mg 6/6h.
Restrição hídrica ou de solução salina hipotônica.
Infusão de solução salina hipertônica ou soro glicosado em casos de hipoglicemia ou hiponatremia.
Suporte enteral.
Antibioticoterapia de amplo espectro.
Hipotireoidismo congênito:
É detectado no período neonatal.
É 2 vezes mais comum em meninas do que em meninos.
Defeitos enzimáticos que dificultam a produção e a secreção de hormônios tireoidianos.
O T4 materno é essencial para a formação do sistema nervoso central do feto.
A tireoide fetal inicia sua formação entre a 10ª e a 12ª semana de gestação e não se desenvolve completamente até o
nascimento.
Ao nascimento, as manifestações clínicas do hipotireoidismo congênito podem ser sutis ou até mesmo estarem ausentes.
O motivo é a passagem de T4 materno pela placenta, ficando os níveis séricos entre 25 e 50% do normal nas primeiras
semanas de vida.
Pode ser permanente ou transitório.
Hipotireoidismo congênito transitório:
● É menos frequente.
● Ingestão deficiente ou excessiva de iodo pela mãe.
● A mãe possui anticorpos contra o receptor de TSH ou usou medicamentos antitireoidianos, como metimazol ou
propiltiouracil.
● Em geral, reverte até 2-3 anos de vida.
Hipotireoidismo congênito permanente:
● É mais prevalente.
● Acomete 1 em cada 2.000 a 4.000 nascidos vivos.
● Defeitos na formação glandular durante a embriogênese, com disgenesias (ectopia, agenesia, hemiagenesia e
hipoplasia tireoidiana).
Hipotireoidismo congênito primário:
● Ocorre em 1 a cada 4.000 a 5.000 recém-nascidos.
● Disgenesia (agenesia, hipoplasia, ectopia) da glândula tireoide (80-85% dos casos), sem bócio.
● Disormonogênese ou erros inatos do metabolismo dos hormônios tireoidianos (10 a 15% dos casos), com bócio.
● Mutação do receptor de TSH (5% dos casos).
Hipotireoidismo congênito secundário:
● Pode se dar em até 1 para cada 160.000 recém-nascidos.
Icterícia persistente, edema de face e extremidades, macroglossia, chororouco, surdo-mudez, hérnia umbilical, problemas
relacionados com a alimentação, constipação intestinal, cardiopatia congênita, retardo na mineralização óssea, atraso na
maturação facial e dentária, miopatia com edema muscular, hipotonia muscular, sonolência, sinais neurológicos de
anormalidade do trato piramidal e extrapiramidal, retardo mental e cretinismo.
Seu rastreamento é feito por meio do teste do pezinho.
10 a 15 μg/kg/dia de levotiroxina.
Aos 3 anos de vida, faz-se a investigação etiológica:
● Teste do perclorato.
● Ultrassonografia de tireoide.
● Cintilografia tireoidiana.