Hipotireoidismo

Prévia do material em texto

Endocrinologia Caroline Siza 
Hipotireoidismo 
 
Fisiologia da tireoide 
Tipos celulares: 
 Células foliculares: síntese dos 
hormônios da tireoide. 
 Células endoteliais: revestem os 
capilares responsáveis pelo suprimento 
sanguíneo dos folículos. 
 Células parafoliculares (C): síntese da 
calcitonina, um hormônio que atua no 
metabolismo do cálcio. 
 Fibroblastos, linfócitos e adipócitos. 
A síntese desses hormônios envolve as 
seguintes etapas: 
 Transporte ativo do iodeto (I-) para o 
interior da célula tireoidiana. 
 Oxidação do I- e ligação e resíduos 
tirosil da tireoglobulina (Tg), formando 
a monoiodotirosina (MIT) e a di-
iodotirosina (DIT) 
 Acoplamento de duas moléculas de DIT 
para formar o T4, e MIT + DIT para gerar 
o T3. 
 Proteólise da Tg, com liberação dos 
hormônios livres na circulação. A 
oxidação do iodo e a reação de 
acoplamento são catalisadas pela 
peroxidase tireoidiana (TPO). 
A tireoide normal produz todo o T4 
circulante e cerca de 20% do T3 circulante. 
80% restantes do T3 circulante provêm da 
deiodinação periférica do T4, por meio da 
ação das deiodinases tipo 1 e 2. 
A maior parte da atividade biológica dos 
HT provém dos efeitos celulares do T3, que 
tem maior afinidade pelo receptor do 
hormônio tireoidiano e é cerca de 4 a 10 
vezes mais potente do que o T4. 
Deiodinase tipo 3 é responsável pela 
metabolização periférica do T4 em T3 
reverso, metabolicamente inativo. 
 
Uma vez liberados na circulação, T e T se 
ligam, de maneira irreversível, a três 
proteínas plasmáticas: globulina ligadora 
de tiroxina (TBG), transtirretina (TTR) e 
albumina. Aproximadamente 70% do T e 
80% do T são ligados à TBG, e o restante, 
por sua vez, liga-se à TTR e à albumina. 
Assim como nos outros hormônios, tem-se 
o eixo hipotálamo-hipófise-órgão alvo 
 O hipotálamo vai produzir TRH 
 A hipófise vai produzir o TSH 
 TSH vai estimular à tireoide 
 Tireoide produz t3 e t4 
Os hormônios são regulados por feedback. 
Então se eu tenho um excesso de 
hormônio tireoidiano (t3 e t4) na periferia 
isso vai gerar uma resposta de feedback 
negativo pra diminuir a produção de TSH e 
de TRH. Ao mesmo tempo, se eu tenho 
uma diminuição desses hormônios da 
tireoide, tem-se a resposta de aumento na 
produção de TRH e TSH, para que haja um 
estímulo da tireoide. 
 
 
 
 
Definição 
O hipotireoidismo é uma síndrome clínica 
resultante da deficiente produção dos 
hormônios tireoidianos, com consequente 
alentecimento generalizado dos processos 
metabólicos de modo geral. Se há 
diminuição desses hormônios, 
consequentemente há diminuição dos 
processos metabólicos no geral. 
 Primário: mau funcionamento da 
própria tireoide 
 Secundário: causa hipofisária, por 
deficiência de tireotrofina ou TSH. 
 Terciário: deficiência hipotalâmica do 
hormônio liberador da tireotrofina não 
TRH. 
Iodo + tirosina = MIT 
2iodo + tirosina = DIT 
MIT + DIT = T3 
DIT + DIT = T4 
Endocrinologia Caroline Siza 
 
Epidemiologia 
 Maioria é do tipo primário (doenças da 
glândula tireoide, com diminuição da 
produção de hormônios) 
 Causas centrais <1% dos casos 
(hipotálamo ou hipófise) 
Primário 
 Tireoidite de Hashimoto* 
 Tireoidectomia por bócio ou CA 
 Ablação com iodo radioativo 
 Irradiação externa 
 Tireoidite pós-parte 
 Tireoidite subaguda 
 Deficiência de iodo 
 Tireoidite de Riedel 
 Defeitos da síntese hormonal 
 Estopia ou agnesia tireoidiana 
 Hipotireoidismo neonatal transitório 
por anticorpos maternos 
 Excesso de iodo 
 Drogas antitireoidianas – p/ tto. de 
hipertireoidismo, por exemplo. 
 Outras drogas: lítio, amiodarona, 
interferon, etc. 
 Outras doenças que podem acometer a 
tireoide: sarcoidose, amiloidose, 
tumores. 
Secundário 
 Adenoma e hipófise 
 Hipofisectoia por tumor 
 Irradiação craniana 
 Doenças ifeccionas, granulomatosas ou 
infiltrativas da hipófise 
 Trauma craniano – hipófise pode ser 
atingida. 
 Síndrome de Sheehan 
 Deficiência congênita de TSH 
 Pan-hipopituitarismo idiopático – 
deficiência de todos os hormônios 
hipofisários, que não foi possível 
identificar a causa. 
Terciário 
 Disfunção hipotalâmica 
o Cirurgia, irradiação ou alguma outra 
doença hipotalâmica que vai chegar 
ao hipotireoidismo terciário. 
Quadrooclínico 
Sintomas em adultos: 
Fadiga, sonolência Intolerância ao frio 
Perda de memória Menorragia e 
infertilidade 
Dificuldade de 
concentração 
Mialgia, artralgia, 
câimbras, cefaléia 
Raciocínio 
lentificado 
Obstipação 
intestinal 
Depressão Discreto ganho de 
peso (3-5kg) 
Sinais em adultos: 
Edema fixo 
(mixedema) 
Disfonia, fala lenta 
Pele amarelada Hipotermia 
Alopecia Macroglossia 
Unhas frágeis Sd. do túnel do carpo 
Bradicardia Ins. Cardíaca 
Hipertensão 
diastólica 
Derrames (pleral, 
pericárdico, ascite) 
Xerodermia Lentificação 
psicomotora 
 
O metabolismo com um todo, deixa a 
pessoa lentificada. 
Muitos sintomas e muitos inespecíficos. 
Não há sinal/sintoma patognomônico 
Hipotireoidismo não leva ninguém a 
obesidade, o aumento de peso é no 
Endocrinologia Caroline Siza 
máximo de 5 kg e resultante de edema, 
retenção de líquido. 
PA sistólica do paciente geralmente não é 
atingida. 
Sinais são vistos mais frequentemente em 
pacientes que estão bem descontrolados. 
Fácies mixedematosa: inchaço, palidez, 
edema periorbital e rarefação do terço 
distal das sobrancelhas (madarose) 
Hipotireoidismo primário antes (A) e 
depois de quatro meses de terapia com L-
tiroxina (B). Notar a completa reversão das 
alterações fisionômicas induzidas pela 
doença. 
Rastreamento 
Condições clínicas a serem consideradas 
para avaliação tireoidiana: 
 Mulheres na idade fértil ou mais idosas, 
especialmente acima de 60 anos. 
 Mulheres grávidas 
o Hipotireoidismo na gestação pode 
levar a malformação fetal e a 
hipotireoidismo neonatal -> 
malformação do sistema nervoso 
central, feto pode ter demência. Faz 
parte do acompanhamento neonatal. 
 Tratamento anterior de radiação da 
tireoide (iodo radioativo ou radiação 
terapêutica externa, como de CA de 
cabeça e pescoço que pode afetar a 
tireoide) 
 Cirurgia tireoidiana ou disfunção 
tireoidiana prévia. 
 Diabetes mellitus tipo 1. 
 História pessoal de doença autoimune 
(vitiligo, síndrome de Sjögren, lúpus 
eritematoso sistêmico, artrite 
reumatoide) 
o Lembrar que uma doença autoimune 
acompanha a outra. 
 Síndrome de Down 
 Síndrome de Turner 
 História familiar de doença tireoidiana 
 Presença de bócio e/ou positividade 
para ATPO 
 Sintomas clínicos de hipotireoidismo 
 Uso de drogas tais como: lítio, 
amiodarona, interferon alfa, sunitinib e 
sorafenib 
 Hiperprolactinemia 
 Dislipidemia 
 Anemia 
 Insuficiência cardíaca. 
Diagnóstico 
A partir dos sintomas clínicos ou outra 
indicação de rastreamento (na ordem): 
1. Dosagem de TSH 
2. Confirmação do TSH e T4l 
3. Complemento: anti-TPO, USG 
TSH e T4l: Hipotireoidismo primário 
 Aumento no estímulo a tireoide (TSH) 
para que haja produção de T3 e T4  
diagnóstico de hipotireoidismo 
primário. 
TSH e T4l normal: hipotireoidismo 
subclínico 
 Acontece quando a tireoide já não 
funciona de forma normal, o nível 
normal de T4 se dá à custa de aumento 
de TSH  acontece antes do 
hipotireoidismo primário. 
TSH normal ou  e T4l: hipotireoidismo 
central (causa hipofisária ou hipotalâmica) 
 Não há resposta de feedback. 
Para a população em geral, o valor 
tradicional da variação normal do TSH 
(0,45-4,5 um/L). 
Endocrinologia Caroline Siza 
Níveis de corte mais elevados de TSH 
devem ser considerados para pacientes 
idosos. Fisiologicamente os pacientes mais 
idosos tem o metabolismo mais lento, o 
corpo não necessita tanto de T3 e T4 como 
os pacientes mais jovens. 
Tireoidite de Hashimoto 
 Tireoidite linfocítica crônica autoimune 
 Forma mais comum de tireoidite e a 
causa mais frequente de 
hipotireoidismo 
 Mais frequente em mulheres, após30-
40 anos de idade. 
 Pode ter associação com outras 
doenças auto-imunes. 
 Destruição citotóxica das células 
foliculares tireoidianas. 
 Pode cursar com bócio leve a 
moderado, consistência firme e títulos 
aumentados de autoanticorpos contra 
tireoide (mais comum anti-TPO). 
Deficiênciaodeoiodo. 
 Ainda é causa comum de 
hipotireoidismo nos países pobres, 
onde não há iodação do sal de cozinha 
de forma obrigatória. 
 Pode cursas com bócio de grande 
volume e retardo mental. 
 Não há mais no Brasil por conta de 
iodação de sal. 
Alteraçõeso metabólicaso eo
hormonais no hipotireoidismo 
Alterações metabólicas: 
Colesterol total Aumento 
LDL – colesterol Aumento 
HDL-2-colesterol Aumento modesto 
HDL-3-colesterol Nenhuma alteração 
Triglicerídeos Nenhuma alteração ou 
aumento modesto 
Transaminases, 
CPK, DHL e CEA 
Aumento 
PCR ultrassensível Aumento 
Homocisteína Aumento 
Lipoproteína(s) Aumento 
Sódio sérico diminuição 
Alterações hormonais: 
Resposta do GH aos Diminuição 
testes de estímulo 
IGF-1 e IGFBP3 Diminuição 
Tratamento 
Em todos os tipos de hipotireoidismo, o 
tratamento será o mesmo. 
 Levotiroxina sódica (1ª escolha) – T4 
o No Brasil é o único medicamento 
disponível para o tratamento. 
 Dose média de 1,5mcg/kd/dia em 
adultos 
 Iniciar com doses baixas em idosos (>60 
anos) ou cardiopatas: 12,5 a 25mcg/dia, 
com aumentos graduais a cada 4-8 
semanas. 
 Tomar medicação pela manhã, em 
jejum. Sem nenhum alimento ou outra 
medicação, pois pode interferência na 
absorção. 
o Aguardar 30-40min para se alimentar 
ou tomar outra medicação. 
o Tomar todos os dias no mesmo 
horário. 
 Para evitar variações de 
bioequivalência entre as diferentes 
marcas, sugere-se evitar mudanças na 
preparação da levotiroxina durante 
todo o tratamento. Em casos de 
mudança, os níveis de TSH E T4 livre 
devem ser sempre verificados após 2 
meses. 
o Paciente deve também tomar 
cuidado com os tipos de sal, 
idealmente deve ser o mesmo. 
 Alvo – normalização dos níveis de TSH, 
tolerando níveis mais elevados em 
idosos. 
Metas na reposição da L=T4 de acordo com 
a faixa etária: 
Faixa de idade 
(anos) 
Níveis de TSH 
(mUI/ℓ) 
20 a 60 0,5 a 2,5 
60 a 70 2 a 6 
70 a 80 2 a 8 
>80 Até 10 
 Monitoramento do TSH a cada 4-8 
semanas após qualquer alteração da 
dose de levotiroxina 
 Quando o eutiroidismo é alcançado, 
monitoramento ao logo da vida a cada 
seis meses ou anualmente. 
Endocrinologia Caroline Siza 
Como abordar pacientes com 
hipotireoidismo, com persistência dos 
níveis elevados de TSH, apesar de altas 
doses de reposição com levotiroxina? 
 Descartar a má adesão e ingesta 
incorreta. 
o Dar a opção de o paciente tomar 
antes de dormir, caso tenha 
dificuldade de tomar pela manhã, 
com um intervalo de pelo menos 4 
horas sem se alimentar. 
 Considerar possíveis interações com 
alimentos (café expresso, proteína de 
soja, fibras dietéticas) e medicamentos 
(ferro, cálcio, agentes sequestradores de 
ácidos biliares, sucralfato, hidróxido de 
alumínio e os inibidores da tirosina-
quiase, rifampicina) 
 Síndromes de má absorção que podem 
alterar a absorção de L-T4 (doença 
celíaca, gastrite crônica, infecção por H. 
pylori e Giardia) 
Situações que aumentam a necessidade: 
 Diminuição da absorção intestinal da L-
T4 
o Doenças intestinais inflamatórias: 
Crohn, retocolite ulcerativa, doença 
celíaca,etc. 
o Giardíase crônica; outras parasitoses 
intestinais. 
o Cirurgias: derivação gástrica em Y de 
Roux; jejunostomia, etc. 
o Enteropatia diabética 
o Intolerância à lactose. 
o Gastrite atrófica; infecção pelo H. 
pylori. 
o Síndrome do intestino curto. 
o Fármacos: sulfato ferroso, carbonato 
de cálcio, inibidores da bomba de 
prótons (uso crônico), colestiramina, 
colesevelan, sucralfato, hidróxido de 
alumínio ou magnésio, raloxifeno (?), 
orlistat (?) 
o Hábitos nutricionais: dieta rica em 
fibras ou proteína de soja; café; suco 
de toranja; frutas cítricas, etc. 
 Aumento do metabolismo hepático da 
L-T4 (estímulo do CYP3A4) 
o Fármacos: rifampicina, fenobarbital, 
estrogênio, carbamazepina, fenitoína, 
sertralina, etc. 
 Diminuição da conversão de T4 em T3 
o Fármacos: amiodarona, 
glicocorticoides (dexametasona 
≥4mg/dia) betabloqueadores 
(propranolol >160mg/dia), etc. 
 Inibição da secreção dos hormônios 
tireoidianos 
o Fármacos: amiodarona, lítio, iodeto, 
contrastes radiológicos contendo 
iodo, sulfonamidas, etc. 
 Bloqueio da síntese de deiodinases 
o Defici~encia de selênio, cirrose 
 Aumento da TGB 
o Fármacos: estrogênio, tamoxifeno, 
mitotano, heroína/metadona 
 Deiodinação do T4 + aumento da TGB 
o Gravidez 
 Mecanismos desconhecidos ou 
complexos: 
o Agentes antidiabéticos: metformina, 
meglitinidas, sulfonilureias, 
glitazonas, insulina 
o Antidepressivos: tricíclicos 
(amitriptilina), SSRI (sertralina) 
o Anticoagulantes orais: derivados da 
cumarina ou da indadiona. 
o Citoquinas: interferon-alfa, 
interleucina-2 
o Inibidores da tirosinoquinase: 
sunitinibe, sorafenibe 
o Outros: diazepam, etioinamida, 
diuréticos tiazídicos, hrGH, 
simpaticomiméticos. 
Necessidade diminuída 
 Envelhecimento (>65 anos) 
 Terapia androgênica em mulheres. 
Endocrinologia Caroline Siza 
Como abordar pacientes com sintomas 
persistentes de hipotireoidismo? 
 Se persistirem os sintomas de 
hipotireoidismo apesar do tratamento 
adequado, outras comorbidades devem 
ser descartadas. 
 O aumento da dose de levotiroxina ou a 
terapia de combinação com 
triiodotironina não são recomendados 
Hipotireoidismo subclínico 
 Elevação persistente do TSH sérico 
(>4,5 e <20 mU/l) em vigência de t4l 
normal, níveis alterados por pelo menos 
6 meses. 
 Elevação transitória do TSH é 
observada a fase de recuperação das 
tireoidites (subaguda, silenciosa e pós-
parto), após iodoterapia no tratamento 
do hipertireoidismo de Graves, em 
pacientes hospitalizados gravemente 
enfermos (síndrome do eutireoideo 
doente) 
 Anti TPO e USG de tireoide podem 
ajudar a prever um maior risco de 
progressão para hipotireoidismo 
clínico. 
 TSH ≥ 10mU/l está associado a um 
aumento do risco de eventos 
coronarianos e mortalidade por DAC. 
 Tratar todos os pacientes com TSH 
persistentemente >10 mU/l – maior 
probabilidade de progressão para a 
doença manifesta, e um maior risco de 
insuficiência cardíaca congestiva, 
doença cardiovascular e mortalidade. 
 Se aumento discreto o TSH (4,5-10mU/l), 
o tratamento deve ser considerado para 
pacientes <65 anos que apresentam um 
aumento do risco cardiovascular 
(doença cardiovascular prévia, diabetes, 
dislipidemia, hipertensão, síndrome 
metabólica), especialmente quando o 
nível de TSH é persistentemente >7 
mU/l. 
 O tratamento pode ser considerado 
para pacientes com aumento leve e 
persistente dos níveis de TSH com 
ATPO positivo e achados 
ultrassonográficos típicos de tireoidite 
autoimune. 
Verificar fluxograma ao final. 
 
Síndromeodooeutireoideoodoente 
Doenças sistêmicas graves e cirurgias de 
grande porte em geral levam a alterações 
na função tireoidiana. 
 Não é o momento ideal para 
investigação de hipotireoidismo por 
conta do estado dessa doença grave. 
 O pedido de exame par investigação só 
é oportuno se o paciente já tivesse 
alguns sinais clínicos de 
hipotireoidismo. 
Redução do T3 sérico, por redução da 
conversão periférica de T4 em T3, com 
aumento concomitante do T3 reverso. 
Os níveis do T4 total variam bastante. Em 
casos eventuais estão elevados, mas na 
maioria das vezes estão normais. 
Entretanto, com o progredir da doença de 
base ou nos casos mais graves, tendem a 
cair e podem se mostrar muito baixos (<1 
ou 2 g/dl) 
O TSH sérico com frequência encontra-se 
normal, mas pode estar diminuído nos 
casos mais graves. Durante a fase de 
recuperação, os níveis de T3 e T4 
normalizam-se, e o TSH se eleva por algum 
tempo e pode alcançar 20mUI/l. 
Os estudos com reposição de T4 ou T3, na 
sua maioria, não demonstrarammelhora da 
sobrevida dos pacientes com a SED. 
Extra 
i. Se for escolher somente um exame para 
fazer rastreio, deve ser o TSH, se estiver 
alterado confirma-se com uma nova 
dosagem e T4 livre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Endocrinologia Caroline Siza