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FUNDAMENTOS DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR E SAÚDE Simone Machado Kühn de Oliveira Noções de epidemiologia: planejamento em saúde Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Reconhecer os conceitos primordiais de epidemiologia. � Relacionar as causas da epidemiologia com o planejamento em saúde. � Descrever as áreas de atuação da epidemiologia. Introdução A epidemiologia configura-se em um importante instrumento de trabalho para os profissionais que atuam na área da saúde. Através do estudo da epidemiologia, o profissional será capaz de compreender o mecanismo de adoecimento, ou seja, a história natural da doença, suas causas e distribuição. Essas informações são utilizadas para a realização de indicadores epidemiológicos que nortearão ações e intervenções em saúde. Dessa forma, a epidemiologia, torna-se essencial na promoção da saúde e na prevenção de doenças. Neste capítulo, você vai estudar os principais conceitos em epidemio- logia e relacioná-los com o planejamento em saúde. Além disso, você descreverá as diferentes áreas de atuação da epidemiologia. Epidemiologia: conceitos fundamentais O estudo da epidemiologia remonta aos tempos de Sócrates, filósofo ateniense que viveu na Grécia Antiga (460 aC – 377 aC), considerado o pai da medicina. Sócrates ressaltava que as doenças possuem uma explicação física e racional. Além disso, reforçava que o meio ambiente influenciava diretamente a saúde das pessoas. Muitos estudiosos tornaram-se pioneiros da epidemiologia, contribuindo para o desenvolvimento desta como uma ferramenta fundamental para os profissionais de saúde no planejamento de suas ações de promoção de saúde, na prevenção de doenças e agravos e no desenvolvimento de tratamentos adequados. (MARKLE, 2010). Alguns nomes merecem destaque: � John Graunt (1620 – 1674): Conhecido como pai da demografia. Foi o precursor na quantificação de padrões de natalidade e de ocorrência de doenças e mortalidade, evidenciando importantes características, como diferença entre os sexos e variações sazonais. Criou a Tábua de Vida, em Londres, 1962. � Pierre Charles Alexandre Louis (1787 – 1872): Elaborou um método numérico de análise de estudo de casos de doenças, sendo considerado como pioneiro da epidemiologia clínica. � William Farr (1807 – 1883): Considerado o pai da epidemiologia descritiva. Pioneiro na coleta e análise sistemática de dados estatísticos sobre mortalidade no País de Gales e na Inglaterra. � John Snow (1813 – 1858): Conceituado como pai da epidemiologia analítica. Estabeleceu a definição epidemiológica de população em risco. Realizou a identificação do foco da epidemia de cólera em Londres. Ao analisar a morfologia da palavra epidemiologia, verifica-se que ela é derivada das palavras de origem grega: epi = sobre demos = povo logos = estudo Ao longo dos anos, muitos autores foram modificando o conceito de epide- miologia, tentando aperfeiçoá-lo, na medida em que sua dimensão se amplia cada vez mais, no cenário epidemiológico mundial. De acordo com Tietzmann (2014), a análise dessas definições evidencia que a epidemiologia tem como área de atuação três eixos principais: a doença, a população e a distribuição. Noções de epidemiologia: planejamento em saúde2 O estudo da doença permite que se conheçam suas causas, sua história natural e seus mecanismos de desenvolvimento e prevenção. O estudo da população permite a análise de variáveis demográficas e sociais. O estudo da distribuição das doenças e agravos tem como objetivo avaliar a forma como a doença ou o agravo se distribui em diferentes populações. Segundo Pereira (1995), pode-se afirmar sobre a epidemiologia: � Tem como objeto a ênfase na doença. � As doenças não acontecem ao acaso. � Todas as descobertas em epidemiologia são referentes a uma população (amostra). � É primordial realizar a comparação entre grupos populacionais. � O estudo da epidemiologia é essencial para a prevenção de doenças e agravos. � Os estudos epidemiológicos possuem aplicação em nível clínico, para o planejamento de ações em saúde, gerenciamento em saúde e de avaliação em saúde. De acordo com Busato (2016), a epidemiologia busca mensurar a frequência com que as doenças ocorrem nas populações. Para que se possa realizar um estudo epidemiológico, é fundamental que se conheça a história natural das doenças. Para isso, faz-se necessário: � Realizar a classificação e caracterização da doença ou agravo. � Definir uma fonte para a busca de ocorrência da doença. � Delinear a população de risco para a ocorrência da doença. � Estabelecer a relação entre os casos, a probabilidade de ocorrência naquela população e o tempo de risco. Dessa forma, o estudo epidemiológico torna-se uma ferramenta indispen- sável no planejamento em saúde, permitindo o estabelecimento de relações estatísticas entre exposição e desfecho e as causas da doença. As respostas encontradas permitem que sejam definidas estratégias de prevenção da ocor- rência da doença ou agravo estudado (BUSATO, 2016). 3Noções de epidemiologia: planejamento em saúde Vigilância epidemiológica A Lei 8.080 conceitua vigilância epidemiológica como: [...] um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detec- ção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos. (BRASIL, 1990, documento on-line). Nesse sentido, a vigilância epidemiológica configura-se em uma ferramenta indis- pensável para o planejamento, a organização e a operacionalização das ações dos serviços de saúde, além da regulação e normatização de todas as atividades técnicas relacionadas a essas ações. A vigilância epidemiológica tem como objetivo fornecer informação e orientação técnica, continuamente, para os profissionais da saúde responsáveis pelas ações e intervenções de controle de doenças e outros agravos. Dessa forma, a vigilância epidemiológica é responsável pela coleta e processamento de dados epidemiológicos, análise e interpretação desses dados e divulgação das informações obtidas através de boletins e relatórios epidemiológicos. Além disso, é responsável pela investigação epidemiológica de casos, surtos e epidemias, realizando análise dos dados obtidos, para que sejam tomadas as medidas preventivas e de controle necessárias em cada caso. Com o objetivo de aperfeiçoar a resposta em situações de emergência em saúde pública no Brasil, foi criado pela Portaria nº. 30, de 07 de julho de 2005, o Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde (CIEVS). O CIEVS tem como objetivo principal reforçar o potencial do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde na identificação precoce de emergências em saúde pública, otimizando a organização de respostas imediatas capazes de reduzir e conter o risco à saúde da população. Epidemiologia e o planejamento em saúde A situação de saúde no Brasil é o reflexo das exacerbadas desigualdades sociais frente às condições de vida da população, definindo padrões diversos de adoecimento e morte. Diante dessa realidade, a epidemiologia é utilizada no processo de formulação de políticas públicas e intervenções de saúde adequa- das aos indicadores epidemiológicos de cada localidade (TEIXEIRA, 2009). A partir desses indicadores, é realizada a repartição dos recursos federais, nos moldes preconizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para o aten- Noções de epidemiologia: planejamento em saúde4 dimento das necessidades de cada região. Nesse sentido, verifica-se que a epidemiologia é essencial na elaboração dos dados que subsidiarão a elaboração de indicadores epidemiológicos, fundamentais no planejamento estratégico e operacional de todo o sistema de saúde (TEIXEIRA, 2009). De acordo com Busato (2016), a doença é o enfoque principal da epidemio- logia. A avaliar as condiçõesde saúde de uma população, através do estudo das doenças e agravos é essencial para a identificação de tendências e de vulnerabilidades individuais e coletivas e para a caracterização do processo saúde-doença num espaço temporal, permitindo, assim, o desenvolvimento de estratégias de prevenção e controle. Nesse sentido, a epidemiologia aplicada às doenças é um instrumento essencial para a vigilância epidemiológica em âmbito municipal, estadual e federal. Desse modo, as doenças podem ser divididas em: doenças transmissí- veis, doenças emergentes/reemergentes e doenças crônicas não transmissíveis (BUSATO, 2016) Doenças transmissíveis As doenças transmissíveis infecciosas e parasitárias são de fundamental importância do cenário epidemiológico brasileiro. No período entre 1930 e 1950, foram consideradas a principal causa de morte no Brasil. O desenvolvimento de melhorias sanitárias, no saneamento básico e na qualidade da água, associado ao desenvolvimento de antibióticos e vacinas, ajudaram a mudar essa realidade. Além disso, o crescimento da oferta na acessibilidade dos serviços de saúde e a ampliação de políticas públicas são fatores determinantes na redução do número de casos dessas doenças (BU- SATO, 2016). As doenças transmissíveis têm como causa agentes infecciosos específicos ou seus produtos, que apresentam toxicidade ao organismo. O processo de transmissão se dá de um indivíduo para outro ou, ainda, de um animal infectado para o indivíduo (Figura 1). São exemplos de doenças transmissíveis infecciosas: � Caxumba, rubéola, sarampo, varicela, febre amarela, leptospirose, etc. São exemplos de doenças transmissíveis parasitárias: � Escabiose, ascaridíase, giardíase, teníase, etc. 5Noções de epidemiologia: planejamento em saúde Figura 1. Cadeia de transmissão de microrganismos. Fonte: Adaptada de Freitas (2017). Agente infeccioso Hospedeiro suscetível Porta de entrada Forma de transmissão Porta de saída Fonte Doenças emergentes e reemergentes Doença emergente pode ser definida como o surgimento de uma nova doença, um novo agente causador de infecção ou mutações de um microrganismo já conhecido. Pode referir-se, ainda, a microorganismos que antes só causavam doenças em outros animais e passaram a causar doenças em seres humanos (WALDMAN, 1998; LUNA, 2002). São exemplos de doenças emergentes: Hepatite C, AIDS, Influenza H5N1. Doença reemergentes são doenças que apareceram em um determinado momento, foram controladas e reapareceram novamente. Observa-se nesses casos um novo comportamento epidemiológico da doença. As doenças emergentes e reemergentes estão relacionadas a muitos fatores, capazes de favorecer o surgimento de novas doenças ou modificar o compor- tamento epidemiológico de doenças remotas (WALDMAN, 1998; LUNA, 2002). Pode-se destacar os seguintes fatores: Noções de epidemiologia: planejamento em saúde6 � Fatores ambientais: mudanças climáticas, desmatamentos, inundações, secas. � Aumento do consumo de produtos industrializados. � Crescimento do intercâmbio internacional. � Mutação de microrganismos, resistência bacteriana. � Implementação de novas tecnologias na medicina. � Evolução das técnicas de diagnóstico (maior precisão). � Crescimento urbano descontrolado e desorganizado, com infraestrutura precária. Doenças crônicas não transmissíveis As doenças crônicas não transmissíveis estão vinculadas a múltiplos fatores causais, tendo início lento e gradativo, prognóstico indefinido e duração indeterminada. A evolução clínica das doenças crônicas não transmissíveis pode se modificar ao longo tempo, apresentando períodos de agudização e outros de aparente melhora (WALDMAN, 1998; LUNA, 2002). São exemplos de doenças crônicas não transmissíveis: doenças cardiovas- culares, doenças respiratórias crônicas, neoplasias, diabetes mellitus. A prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis é uma das prioridades do SUS. Para isso, indicadores epidemiológicos são constantemente atualizados e utilizados no planejamento de ações de saúde que visem controlar e prevenir essas doenças (OLIVEIRA, 2009). Os dados epidemiológicos apurados sobre o comportamento das doenças em diferentes localidades vão embasar a tomada de decisão em relação às políticas públicas de saúde que serão adotadas em cada região. Além disso, esses dados permitem que se façam alertas epidemiológicos, prevenindo doenças e agravos que possam surgir em dados momentos. A vigilância epidemiológica atua de forma a monitorar a ocorrência de doenças e agravos, realizando notificações e investigação epidemiológica, combatendo focos de transmissão, realizando bloqueios epidemiológicos e co- ordenando campanhas de vacinação. Além disso, é responsável pela tabulação e controle dos dados epidemiológicos obtidos a partir do Sistema Nacional de Agravos de Notificação Compulsória (OLIVEIRA, 2009). É importante ressaltar que o planejamento financeiro dos recursos da saúde é elaborado a partir dos indicadores epidemiológicos de cada região. Campanhas de educação em saúde, grupos de apoio, combate a endemias, campanhas de vacinação e outras ações são planejadas de acordo com os relatórios epidemiológicos de cada localidade (OLIVEIRA, 2009). 7Noções de epidemiologia: planejamento em saúde Investir em prevenção primária é mais barato do que tratar as doenças depois que elas já se instalaram. Nesse sentido, os investimentos em saneamento, qualidade da água, saneamento básico, promoção de hábitos saudáveis de vida, educação em saúde e prevenção de doenças são fundamentais no controle de muitas doenças (ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011). Da mesma forma, a disponibilização de testes diagnósticos nas unidades básicas de saúde, a distribuição de preservativos e a abordagem preventiva de redução de riscos pelas equipes da saúde da família podem ser pensadas, planejadas e implementadas a partir de dados epidemiológicos levantados pelas próprias equipes no território adstrito às suas unidades de saúde. Além disso, indicadores epidemiológicos hospitalares podem auxiliar no planejamento do desenvolvimento tecnológico da organização. O levantamento das necessidades, do perfil epidemiológico e das demandas atendidas pela unidade pode ser obtido a partir desses relatórios. A vigilância epidemiológica hospitalar tem um papel importante na prevenção e controle das infecções hospitalares, atuando juntamente com o controle de infecção hospitalar (RO- THMAN; GREENLAND; LASH, 2011). Desse modo, evidenciou-se a importância da epidemiologia enquanto ferramenta essencial no trabalho dos profissionais de saúde. Trata-se de as- sunto complexo e dinâmico, que compreende abordagens e estudos diferentes, capaz de fundamentar o mundo científico, administrativo e tecnológico da saúde mundial. História natural da doença Constitui o processo evolutivo natural de uma doença quando não há nenhum tipo de intervenção externa. O desenvolvimento natural de uma doença passa por três momentos distintos: � período pré-doença: influenciado por fatores ambientais e sociais relacionados aos agentes patogênicos causadores da doença. � período de latência: período em que o indivíduo já está com a doença, mas ainda é assintomático. � período sintomático: período em que o paciente já apresenta sintomas da doença. O processo saúde-doença é influenciado por muitas variáveis. A compreensão dessas variáveis é fundamental para o estudo epidemiológico (BUSATO, 2016). Nesse sentido, Leavell e Clarck elaboraram, em 1976, um modelo conhecido como Tríade Ecológica, demonstrando a interação entre três elementos fundamentais no processo de desequilíbrio causador da doença: o ambiente, o agente e o hospedeiro (Figura 2). Noções de epidemiologia: planejamento em saúde8 Figura 2. Tríade ecológica de Leavell e Clarck. Fonte: Adaptada de Fonseca e Corbo (2007 apud BUSATO, 2016). Idade, raça, sexo, hábitos, costumes... Idade, raça, sexo, hábitos, costumes... Idade, raça,sexo, hábitos, costumes... AMBIENTE AGENTE HOSPEDEIRO Áreas de atuação da epidemiologia A epidemiologia possui diferentes áreas de atuação na saúde. De acordo com Oliveira (2009), merecem destaque: vigilância em saúde pública (ou epide- miológica), análise da situação de saúde, identificação de perfis e fatores de risco e avaliação epidemiológica de serviços. A vigilância em saúde é encarregada das ações de vigilância, prevenção e controle de agravos e doenças transmissíveis pelo controle de fatores de risco associados às doenças crônicas não transmissíveis, da vigilância de saúde ambiental, do controle de endemias e da saúde do trabalhador e pelo estudo e análise da situação de saúde da população em nível municipal, estadual e nacional (GIESEL; TRENTIN, 2017). A análise da situação de saúde tem como objetivo “[...] influenciar o processo decisório, auxiliando na priorização, na formulação e na avaliação das políticas de saúde” (BRASIL, 2015, p. 15). Nesse sentido, configura-se em uma das ferramentas indispensáveis da saúde coletiva baseada em evidências (Figura 3). 9Noções de epidemiologia: planejamento em saúde Figura 3. Tomada de decisão baseada em evidências: ciclo da produção de evidências e respostas. Fonte: Brasil (2015). Disseminação oportuna, (em tempo, espaço, linguagem) do conhecimento Interpretação da informação produzida = conhecimento Análise: análise da situação de saúde, vigilância e avaliação em saúde, pesquisas. Formulação e implementação de respostas informadas pelas evidências Adequados sistemas de informação e de monitoramento Outras fontes de inuência atuando continuamente (a favor ou contra): valores, capacidade institucional, sustentabilidade política, técnica e �nanceira entre outras Co nh ec im ent o Ação Da do Inform ação A identificação de perfis e fatores de risco está relacionada aos riscos advindos da urbanização e industrialização, ao controle de poluição, à gestão de resíduos, aos riscos de contaminação ambiental da água, ao uso de pestici- das e às ameaças ocupacionais e a como esses fatores podem afetar ou estão afetando a saúde da população. Além disso, a avaliação de fatores de risco de cada população permite determinar os condicionantes e determinantes em saúde de cada região específica, mapeando vulnerabilidades (ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011). A avaliação epidemiológica dos serviços relaciona-se ao monitoramento da cobertura dos serviços oferecidos pelo SUS e à acessibilidade a esses serviços em cada região. Nesse sentido, a acessibilidade pode ser mensurada através de delimitações de distância, tempo e custo. A mensuração da cobertura se dá através da análise do número de atendimentos em relação ao número de usuários de cada unidade de saúde. Essa avaliação tem como escopo demonstrar a efetividade (alcance dos objetivos esperados com o mínimo de recursos) e a eficiência (alcance de resultados almejados) dos serviços de saúde oferecidos em cada região (DEL DUCA; HALLAL, 2011). Em atendimento às necessidades dessas áreas de atuação, são planeja- das estratégias que possam subsidiar dados e informações. Nesse sentido, destacam-se: Noções de epidemiologia: planejamento em saúde10 � Integração com a atenção básica: fonte riquíssima de informações, a atenção básica é a porta de entrada do sistema de saúde, constituindo-se em excelente oportunidade para o estudo de perfis epidemiológicos regionais. � Integração com a área clínica: a área clínica configura-se em fonte de dados de morbidade e mortalidade. Trata-se de campo em franco desenvolvimento tecnológico. � Integração com níveis estratégicos e operacionais do SUS: cada vez mais, percebe-se a importância da articulação da epidemiologia com os sistemas de gestão em saúde na adoção de estratégias e intervenções direcionadas às diferentes populações, respeitando seu perfil epidemio- lógico e particularidades, na gestão e distribuição de recursos, levando- -se em conta o princípio da equidade do SUS, e no desenvolvimento de estratégias de prevenção de doenças e agravos, redução de riscos e promoção de saúde. � Monitoramento contínuo de fatores de risco e de fatores de proteção em diferentes populações: realização de estudos em populações específicas, levando-se em contas as particularidades socioculturais e a diversidade demográfica do país. � Análise de vulnerabilidades individuais e coletivas: mapeamento de vulnerabilidades, desenvolvimento de estratégias que possam se adaptar às diferentes realidades. � Desenvolvimento de novos métodos de coleta e análise de dados: aprimo- ramento contínuo de metodologias de estudo e análise de informações, buscando garantir a veracidade das informações coletadas e a correta interpretação dos resultados obtidos. A epidemiologia divide-se, basicamente, em dois tipos: a epidemiologia descritiva e a epidemiologia analítica. A partir da definição do objetivo do estudo, o investigador deve escolher o tipo epidemiológico que será mais adequado ao desenvolvimento do seu trabalho (GIESEL; TRENTIN, 2017). Segundo Giesel e Trentin (2017) a epidemiologia descritiva tem sua uti- lização voltada para a exploração e informação a respeito de um evento em saúde onde precisam ser respondidas questões pontuais que irão permitir a análise do caso. Nesse sentido, o investigador deve buscar responder às seguintes questões: 11Noções de epidemiologia: planejamento em saúde � O quê? Definição do caso a ser estudado. � Quem? Número de pessoas envolvidas. � Onde? Procedência das pessoas, suas atividades e moradia. � Quando? Taxa de ocorrência da doença em relação ao tempo. � Por quê? Causas e efeitos da doença. Associação com determinantes e ocorrência de eventos. A epidemiologia descritiva fornece informações acerca do perfil socioe- conômico, demográfico, comportamental e de saúde da população estudada. Pra isso, utiliza-se, basicamente de estudos descritivos ou transversais. A epidemiologia analítica realiza estudos com o objetivo de validar uma hipótese na relação causal de uma doença ou agravo, direcionando estudos epidemiológicos relacionados à exposição de interesse do estudo e à doença estudada. Utiliza-se, para isso, de estudos de casos controles e estudos de coorte, entre outros (JECKEL; KATZ; ELMORE, 2005). Medidas de morbidade Segundo Tietzmann (2014), morbidade pode ser definida como um conjunto de eventos em saúde (doenças ou agravos) que acometem uma determinada população. As medidas de morbidade utilizadas em epidemiologia para men- surar a frequência com que um determinado evento em saúde ocorre são a incidência e a prevalência. Conforme Pereira (2005), a incidência aponta o número de novos casos de uma doença, num período de tempo definido, em uma população em risco de desenvolver a doença. A incidência pode ser calculada através da fórmula: Incidência = Nº de casos novos de uma doença numa população num determinado períodoNº de pessoas sob risco de ter a doença durante o mesmo período ∙ 10 n Outra forma de representação matemática possível: Incidência= [Nº de casos novos / população no período] . 10n Segundo Pereira (2005), a prevalência aponta a proporção de indivíduos, em uma determinada população, que têm uma doença (casos novos + casos antigos) em um determinado período. É importante destacar que, no cálculo da prevalência, o numerador engloba o total de pessoas doentes (casos novos + Noções de epidemiologia: planejamento em saúde12 casos já existentes) em um período definido. A prevalência pode ser calculada através da fórmula: Prevalência = Nº de casos conhecidos da doença num determinado período + Nº de casos novosPopulação no período ∙ 10n Outra forma de representação matemática possível: Prevalência = [Nº de casos conhecidos da doença + Nº de casos novos / população no período]. 10n ATENÇÃO: nas expressões matemáticas do cálculo da incidência e da prevalência apresentadas acima, o resultado da divisão foi multiplicado por10n. Dessa forma, o expoente pode ser substituído conforme o tamanho da população a ser estudada. Ex.: 10¹ = 10 (a cada 10 habitantes), 10² = 100 (a cada 100 habitantes), 10³ = 1.000 (a cada 1.000 habitantes), 104 = 10.000 (a cada 10.000 habitantes), 105 = 100.000 (a cada 100.000 habitantes) e assim por diante. A prevalência pode ser compreendida como uma fotografia dos casos da doença em uma população em um ponto definido do tempo. Sua interpretação é mais complexa do que a da incidência, na medida em que o resultado é o número de indivíduos que tiveram a doença no passado e permanecem doentes no presente. Nesse sentido, observa-se que a incidência é a medida de morbidade mais aconselhável na mensuração de doenças agudas, que têm uma duração menor, enquanto que a prevalência é mais indicada na mensuração de doenças crôni- cas. Ambas são ferramentas indispensáveis no desenvolvimento de estudos epidemiológicos. Abraham Lilienfeld, 1920-1984, médico, nascido em Nova York, em 1920, deixou importante contribuição na epide- miologia de doenças crônicas, tendo atuação fundamental em saúde pública. É considerado o “Pai da Epidemiologia da Doença Crônica Contemporânea”. Você pode conhecer mais sobre Abrahan Lilienfeld no link a seguir. https://goo.gl/DwKZ1J 13Noções de epidemiologia: planejamento em saúde BRASIL. Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promo- ção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, DF, 1990. Disponível em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm. Acesso em: 23 fev. 2019. BRASIL. Ministério da Saúde. ASIS: Análise de Situação de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015. 3v.: il. BUSATO, I. M. S. Epidemiologia e processo saúde e doença. Curitiba: InterSaberes, 2016. (Série Princípios da Gestão Hospitalar). DEL DUCA, G. F.; HALLAL, P. R. C. Introdução a epidemiologia. In: FLORINDO, A. A.; HALLAL, P. C. R. Epidemiologia da atividade física. São Paulo: Atheneu, 2011. FREITAS, K. Transmissão de doenças infecciosas: como ocorrem?. In: FREITAS, K. Infecto- logia. São Paulo, 2017. Disponível em: https://www.drakeillafreitas.com.br/transmissao- de-doencas-infecciosas-como-ocorrem/. Acesso em: 24 fev. 2019. GIESEL, V. T.; TRENTIN, D. T. (Org.). 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