Miomatose uterina

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Bibliografia: aula do prof. José Gomes Batista 
Sinonímia: mioma uterino, leiomiomatose uterina, 
fibromas, escleroma, fibroleiomioma. 
Mioma uterino é um tumor benigno, composto 
por fibras musculares lisas e estroma de tecido conjuntivo. 
Epidemiologia 
• Neoplasia benigna mais comum da mulher, 95% 
dos tumores benignos do trato genital feminino. A 
mulher chega com irregularidade menstrual. 
• Responsável por 1/3 do total de histerectomia 
• Raros antes dos 20 anos de idade 
Fatores de risco: história familiar (relacionada com 
cromossoma 12), idade, raça negra, nuliparidade, álcool, 
menarca precoce. Alguns autores consideram tabagismo e 
anticoncepcional como fatores de proteção. 
Etiopatogenia 
Não está totalmente elucidada. Existem fatores 
que podem influenciar no crescimento da musculatura 
uterina: 
• Níveis circulantes de estrogênio: principal fator 
determinante do crescimento tumoral. 
Aprendemos que, nos tecidos tumorais da 
mulher, há um maior número de receptores de 
estrogênio. 
o Não foram comprovados níveis de 
estrogênio elevados em mulheres com 
leiomiomas. Porém, é comprovado o 
maior número de receptores para tal 
hormônio. 
• Ação sinérgica do GH com o estrogênio: influência 
no crescimento tumoral. 
• Obesidade: facilita o crescimento dos leiomiomas; 
a cada 10 kg de ganho ponderal, aumenta-se em 
20% o risco de surgir miomas. 
o Aumento da estrona circulante pela 
conversão periférica de androstenediona 
pela aromatase. Esta última se encontra 
aumentada no tecido gorduroso. 
As mulheres gordas, quando entram na 
menopausa, têm menos fogachos e sintomas, porque elas 
têm aromatase e gordura, que vai transformar em 
estrona. 
• Alterações cromossômicas 
o Cromossomo 12: a análise citogenética 
mostra cariótipos normais em 50% dos 
casos, várias anormalidades (deleções, 
trissomias, translocações). Essas 
alterações ocorrem, em especial, no 
cromossomo 12q 13-15. 
• Fatores protetivos 
o Tabagismo: dez cigarros ao dia elevarão 
em 18% a redução no risco de 
desenvolvimento de leiomiomas. O 
tabagismo cria um estado 
hipoestrogênico, ocorrendo a menopausa 
três anos antes que em não fumantes. A 
fisiopatologia envolvida está relacionada 
com a vasoconstrição determinada pela 
nicotina. 
• Níveis circulantes da progesterona: o estrogênio 
age aumentando os receptores de progesterona. 
Nos leiomiomas existem mais receptores de 
progesterona do que nos tecidos normais. Há 
evidências de que a progesterona iniba a 
apoptose e estimule o crescimento celular. O 
índice mitótico aumenta na fase lútea (é a fase de 
predomínio da progesterona). 
• Aromatase: converte andrógenos em estrógenos. 
O leiomioma apresenta maiores concentrações de 
aromatase do que o miométrio normal. 
• Influência genética: aproximadamente 40% dos 
miomas têm anormalidades cromossômicas em 
suas células. Os miomas apresentam origem 
monoclonal, advém de uma mutação numa única 
célula, que após consecutivas duplicações 
constituem tumores. 
Patologia 
Tumores nodulares, únicos ou múltiplos, 
pequenos ou gigantes, circunscritos, bem delimitados, 
pseudocapsulados, pediculados ou sésseis 
• Histopatologia: fibras musculares lisas distribuídas 
de forma espiralar, com tecido conjuntivo de 
permeio. 
Alterações degenerativas secundárias 
• Hialina: mais comum, tumor amolecido, 
diminuição do fluxo sanguíneo para o mioma. 
• Cística: liquefação das áreas com degeneração 
hialina, coleções líquidas. 
 
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• Mucoide: cistos preenchidos com material 
gelatinoso. 
• Rubra: obstrução venosa devido ao rápido 
crescimento tumoral. Semelhante à gravidez. 
• Gordurosa: mais rara, tecido gorduroso no 
interior das fibras musculares lisas. 
• Calcificação: acúmulo de cálcio onde o fluxo 
sanguíneo é baixo. Após menopausa, miomas que 
sofrem necrose. 
• Necrose: mais comum em miomas pediculados. 
• Sarcomatosa: rara. 
Por isso que na miomatose uterina na pós 
menopausa, faz só controle. 
Classificação 
• Localização 
o Cervicais 
o Ístmicos: separa corpo do colo. 
o Corporais (98%) 
• Posição relativa das camadas 
o Subseroso: quando é muito grande 
clinicamente, produz dois, é coisa rara. 
Cresce “para fora”. 
o Intramural: produz intramenorragia. 
o Submucoso: útero pode estar 
discretamente aumentado, produz 
metrorragia, que é um sangramento 
acíclico. Cresce “para dentro” da cavidade 
uterina. 
o Intraligamentar 
o Parido: quando faz exame ginecológico, 
dá vontade de fazer torção e tirar. Porém, 
tem que ter cuidado no pedículo lá em 
cima, pois pode ficar sangrando. 
 
 
Manifestações clínicas 
• 50% dos miomas são sintomáticos. 
• Sintomas 
o Sangramento anormal (mais frequente), 
dor pélvica e dismenorreia, aumento do 
volume abdominal, sintomas 
geniturinários, distúrbios intestinais, 
infertilidade. 
1. Sangramento anormal 
• Hipermenorreia: mioma intramural, aumento da 
quantidade e da duração do fluxo menstrual. 
• Metrorragia: mioma submucoso. É um 
sangramento acíclico. Faz diagnóstico diferencial 
com pólipo. 
A maioria dos miomas é intramural, e 
sintomatologia é mais com eles. No ambulatório, as 
pacientes vêm com um fluxo menstrual aumentado em 
quantidade e duração. 
• Aumento da superfície endometrial 
• Compressão e congestão venosa do miométrio e 
endométrio 
• Dificuldade de contração do miométrio. 
2. Dor 
Pode se manifestar de diversas maneiras: dor 
hipogástrica com irradiação para região lombar e MMII, 
dismenorreia, dispareunia (dor durante relação sexual). 
• Deriva principalmente da compressão das 
estruturas contíguas ao mioma. 
• A isquemia é a responsável pela dor proveniente 
do próprio mioma. 
• Os miomas paridos (sai pelo colo do útero, que 
confunde com pólipo) podem levar à cólica 
intensa associada a ulceração e infecção. 
3. Sintomas geniturinários 
 
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Ocorrem em miomas volumosos, ístmicos ou 
intraligamentares 
Os sintomas urinários incluem: polaciúria, 
incontinência urinária, hidronefrose, ITU. Faz diagnóstico 
diferencial com gravidez, muitos estão acima da cicatriz 
umbilical. 
No pré-operatório, muitas vezes se pede uma 
urografia excretora, para avaliar aparelho urinário, como 
está acontecendo o desvio ou não das estruturas, 
principalmente do ureter. 
4. Distúrbios intestinais 
Decorre da compressão do retossigmoide. É raro 
e ocorre em mioma grande. Inclui: constipação, 
obstrução, fezes em fita e hemorroidas. 
5. Infertilidade 
Geralmente há outros fatores associados. Os 
miomas estão presentes em cerca de 5 a 10% dos casais 
inférteis. Dependendo de onde ele se encontra no 
endométrio, pode impedir ou dificultar a nidação. 
• Mecanismos: oclusão dos óstios tubários (miomas 
fúndicos), alterações vasculares impedindo a 
nidação, miomas submucosos que mimetizam um 
DIU, distensão uterina deficiente (miomas 
múltiplos ou volumosos). 
Diagnóstico clínico 
• Anamnese: o exame clínico apresenta boa 
acurácia em úteros com mais de 300g. 
• Ao toque, devemos identificar a posição, o 
volume, a forma, os contornos, a consistência e a 
mobilidade do útero. 
• O útero miomatoso apresenta: aumento de 
volume, superfície irregular, bocelada e 
endurecida, diminuição da mobilidade, 
modificação de forma. 
A primeira coisa é a anamnese. Geralmente, é 
uma paciente que chega no período do menacme, com 
uma queixa principal de irregularidade menstrual tipo 
hipermenorreia – aumento de fluxo e da duração. 
Durante investigação de dor pélvica, pode pedir 
USG e encontrar mioma pequeno, que pode ou não ser a 
causa da dor. 
Queixa principal: perguntar o que mais incomoda. 
Pensar na idade, não encontra em menina de 10 
anos, mas em mulher em menacme, multípara ou que 
deseja engravidar. Na maioria das vezes, mulheres de 40 
anos, no período de transição menopausal. No toque 
bimanual, quando o volume uterino é grande, é possível 
delimitar. 
No exame ginecológico, examina mama,abdome 
e depois o exame ginecológico propriamente dito, faz 
inspeção da vulva e exame especular. No espéculo, já vê 
pólipo ou mioma parido. No toque, identifica aumento do 
volume uterino, móvel ou não, com superfície irregular. 
Anexos palpáveis ou não. 
Exames complementares 
• Exame de sangue: hemograma. Paciente com 
hipermenorragia se queixa de indisposição. Pode-
se encontrar anemia, porque todo mês ela está 
sangrando. 
• USG 
• Histerossalpingografia 
• Histeroscopia 
• Videolaparoscopia 
• TC e RNM. 
1. USG pélvica 
Pode ser pélvica e transvaginal. Pede a pélvica 
quando a paciente diz que é virgem. É o exame mais 
importante e mais acessível. 
O estudo transvaginal tem a vantagem de 
fornecer informações adicionais sobre a arquitetura e a 
anatomia da massa, bem como alterações endometriais. 
Os miomas podem ser vistos como nódulos hipoecóicos na 
parede uterina. 
 
Aonde tem líquido, a coloração é escura. 
2. Histerossalpingografia 
Está indicado na avaliação de permeabilidade 
tubária em casos de infertilidade. Pode detectar os 
miomas submucosos como uma falha de enchimento. 
Distorções uterinas podem ser vistas em casos 
intramurais. 
 
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3. Histeroscopia 
Tendo um pólipo ou mioma parido, tem que ver 
onde está o pedículo que alimenta o mioma. 
Utilizada para avaliação de sangramento uterino 
anormal. Identifica os nódulos submucosos pela 
visualização direta e os nódulos intramurais pelas 
deformidades que estes causam à cavidade uterina. 
Em casos de infertilidade, permite a localização 
precisa do tumor e a visualização dos óstios tubários. 
Abaixo, ver mioma que preenche toda a cavidade. 
 
4. Videolaparoscopia 
Não é um exame rotineiro, o mioma pode ser um 
achado em videolaparoscopia realizada com outra 
finalidade. Pode ser realizada em casos de infertilidade ou 
em casos de dúvidas diagnósticas mesmo após exames 
complementares. 
 
Injeta contraste na histerossalpingografia e vai 
olhando a permeabilidade da trompa, fazendo lise de 
aderências. Hoje em dia, pode fazer histerectomia por 
VDL. 
Tomografia computadorizada (TC) 
É útil no planejamento do tratamento e em casos 
suspeitos de degeneração maligna. Pode ser utilizada em 
casos em que há dúvida se a afecção é ou não 
ginecológica. Geralmente, USG resolve tudo. 
Ressonância nuclear magnética (RNM) 
Tem como limitação o elevado custo. É o método 
ideal para diferenciar leiomioma e adenomiose 
(endometriose interna). Quando se opta por um 
tratamento conservador (como embolização) deve ser 
sempre realizada. 
 
Diagnóstico diferencial 
 
Tratamento 
• Casos assintomáticos: não tratar, a conduta é 
expectante. Acompanhamento com USG. 
o Pacientes sintomáticas, sem 
comprometimento geral. 
o Pacientes em perimenopausa com 
sintomas leves: acompanha, não é 
indicação de histerectomia. 
Qual o tipo e momento ideal de intervenção? 
• Tamanho do mioma 
• Localização do mioma 
• Sintomas: dependendo da sintomatologia, faz 
tratamento clínico ou cirúrgico. 
 
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• Idade da mulher: mulher de 50 anos, com mioma 
acima de 300 cm, grande e já tem prole definida, 
faz tratamento cirúrgico. 
• História obstétrica 
• Aspirações reprodutivas: em prole não definida, a 
conduta é conservadora. 
 
Tratamento clínico 
• Objetivos: alívio dos sintomas, evitar 
complicações associadas à intervenção cirúrgica, 
triagem antes da intervenção cirúrgica, 
conservação uterina. 
Tratamento farmacológico 
• Análogos do GnRH 
• Danazol 
• Gestrinona 
• Inibidores da aromatase 
• Contraceptivos hormonais 
• AINES 
1. Análogos do GnRH 
• Efeito inicial positivo: saturação dos receptores. 
• Provocando dessensibilização dos receptores pela 
redução do número → estado de profundo 
hipoestrogenismo 
• Diminuição média de 30-70% no tamanho de 
miomas, com redução em cerca de 35-60% do 
tamanho uterino (3 meses de uso) 
• Amenorreia em 2/3 das pacientes, com melhora 
dos parâmetros hematimétricos. 
• Rápido retorno após interrupção do uso da 
medicação. 
2. Contraceptivos hormonais 
• Tratamento do sangramento uterino 
• Sem eficácia para a redução dos leiomiomas 
• Parecem ser eficazes na diminuição da 
sintomatologia pela atrofia endometrial 
• Há evidência de que o uso de ACO’s e 
contraceptivos injetáveis de progesterona 
diminuem o risco de desenvolvimento de novos 
leiomiomas e reduzem sintomas de outras 
ginecopatias. 
3. Mifepristone 
• Antagonista da progesterona – RU 486. Ocupa o 
receptor da progesterona. 
• Efeito inibitório sobre as células endometriais 
• Modulador seletivo do receptor de progesterona 
com atividade antagonista e agonista parcial do 
receptor 
• Promovem a diminuição do volume uterino em 
26-74%, em comparação com os agonistas do 
GnRH 
• Melhora os sintomas do sangramento 
• Tratamento requer altas doses 
4. AIE não hormonais 
• Parecem não diminuir a perda sanguínea. 
Contudo, diminuem dor, pois diminuem 
prostaglandina (principalmente piroxicam). 
5. Raloxifeno 
• Pertence à classe dos moduladores seletivos de 
estrogênio 
• Não possui efeito no miométrio normal na pós-
menopausa e parecem não agir na pré-
menopausa. 
Modalidades de intervenção cirúrgica 
• Histerectomia: fúndica, subtotal, total. 
o Mioma grande, com muito sangramento 
e prole definida, faz histerectomia total. 
• Miomectomia: via laparotômica, via 
videolaparoscópica, via histerocópica. 
• Ablação endometrial 
• Miólise 
• Oclusão da artéria uterina 
Sabe-se que o endométrio tem uma camada basal 
e uma funcional. Quando a mulher entra na menopausa, 
ela não vai mais ter a camada funcional, porque a camada 
basal responde ao estrogênio, que faz proliferar o 
endométrio. A ablação consiste em retirar a camada basal. 
Assim, mesmo que dê estrogênio, não vai ter camada 
basal, nem receptor. Portanto, não haverá proliferação do 
endométrio. 
A seguir, útero pós histerectomia. Quando o 
mioma é intraligamentar, tem que ter cuidado para não 
lesa ureter, pois ele passa por aí – artéria hipogástrica 
passa por cima e ureter por baixo. 
 
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Geralmente, deixa-se os ovários em paz, pois eles 
vão produzir estrogênio, para não ter que fazer reposição. 
 
Tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 
 
A trompa tem que estar desobstruída. Quando faz 
histerossalpingografia, injeta contraste para ver se ela está 
desobstruída. Usa isso em infertilidade. Muitas vezes, 
quando temos um mioma aqui e se acha que ele está 
perturbando, se não consegue por histeroscopia, tira por 
VDL. 
Miomectomia via videolaparoscópica (VDL): risco de 
conversão para via aberta 
 
Miomectomia via histeroscópica: tratamento de escolha 
para leiomiomas submucosos, depende da localização, 
tamanho e número. 
Ablação endometrial 
Consiste na destruição do endométrio, realizada 
com laser, balões térmicos, microondas, fluidos quentes, 
corrente mono ou bipolar e criocirurgia. 
• Indicações: menorragia, pacientes esterilizadas ou 
com prole constituída, cavidade uterina < 12 cm 
na histerometria, ausência de dismenorreia 
severa sugestiva de adenomiose, histologia 
benigna do endométrio (período máximo de 6 
meses), obesidade ou contraindicação cirúrgica. 
Miólise 
Coagulação térmica ou crioablação do tecido 
miomatoso. Tenta cauterizar, queimar. Muitas vezes 
associa ablação à miólise. 
Indicações 
• Pacientes com menos de quatro miomas 
• O diâmetro do maior mioma não pode ser maior 
que 10 cm. 
o Obs.: o procedimento deve ficar 
reservado para pacientes com prole 
constituída. Pode aumentar a chance de 
formação de aderências ou de ruptura 
uterina na gravidez. 
• A miólise associada à ablação endometrial é mais 
efetiva do que o procedimento realizado 
isoladamente. 
Embolização da artéria uterina 
É uma técnica promissora no tratamento não 
invasivo dos leiomiomas. Consiste na injeção de partículas 
na circulação uterina, com o objetivo de interromper o 
fluxo sanguíneoaos miomas. Pode-se utilizar álcool 
polivinil (PVA), gelfoam e microesferas embosféricas. 
O maior calibre dos vasos do mioma em relação 
aos da circulação permite que a embolização seja seletiva. 
É indicada para pacientes sintomáticas com 
miomas volumosos e múltiplos, não pediculados, não 
degenerados, e que desejam preservar o útero. É 
formalmente contraindicada em caso de infecção pélvica 
ativa. 
O acesso é feito por uma ou ambas artérias 
femurais, até se atingir a artéria uterina. A confirmação da 
oclusão das artérias uterinas após a injeção dos materiais 
é feita por angiografia. 
Os efeitos colaterais são decorrentes da oclusão 
de outras artérias, como as que irrigam o ovário, a bexiga 
e o intestino (pode dar necrose). Pode provocar: dor 
pélvica, cefaleia, vômitos, endometrite, intensa secreção 
vaginal, infecção, sangramento. 
• Produz uma redução de 40 a 70% no tamanho do 
mioma e tem uma taxa de recorrência de 1 a 2%. 
 
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USG focada guiada por RNM 
 Tecnologia muito recente e ainda de alto custo. 
Está indicada para mulheres que não desejam mais gestar, 
que apresentam riscos cirúrgicos elevados ou para aquelas 
que não desejam retirar o útero. 
Gravidez 
 Pode haver crescimento do mioma na gravidez, 
mas em 2/3 dos casos não há diferença no volume. O risco 
gestacional aumenta com a presença do mioma. Durante 
o ciclo gravídico puerperal, não deve ser praticado 
qualquer tratamento medicamentoso ou cirúrgico. As 
únicas indicações de cirurgia para mioma em gestação são 
casos de degeneração rubra e torção pedicular 
acompanhada de abdome agudo.