Cardiologia vol 4

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MEDCURSO 2017
CLÍNICA MÉDICA – CARDIOLOGIA III
22/07/2017
Síndromes Coronarianas
Definição: 
1. Síndrome Coronariana Crônica: como investiga, o que eu faço
a. Placa Estável: em situações de exercício e estresse gera desequilíbrio entre oferta e demanda 
b. Angina Estável
2. Síndrome Coronarianas Agudas: normalmente a placa costuma instabilizar devido inflamação
a. Placa Instável com rompimento da placa – pode gerar oclusão ou suboclusão da coronária
Fatores fundamentais para diagnóstico: anamnese e exame físico
Síndrome Coronariana Crônica
Clinica: o paciente conta a história de angina – normalmente está assintomático no PS
1. Angina típica:
a. Dor OU desconforto retroesternal
b. Que é: desencadeada por esforço e / OU melhora com repouso ou nitroglicerina (nitrato)
2. Angina atípica
Diagnóstico: reproduzir situação de esforço, para que, no esforço o paciente volte a representar a clínica
1. Testes Provocativos de Isquemia
a. Consegue fazer exercício:
i. ECG normal - 1ª pegadinha!!!	
1. (
Testes Provocativos de Isquemia
)Teste Ergométrico: Protocolo de Bruce: inclinação da esteira + aumento da velocidade – com parâmetros do eletro, PA e sintomas
· Infra ≥ 1 mm 
· O teste ergométrico é TÃO mais sensível quanto maior o numero de fatores de risco – logo, depende da probabilidade pré teste
· Resultados de Alto Risco - para evoluir para Sd. Coronariana Aguda
· Isquemia no estágio 1 de Bruce
· Infra ≥ 2 mm
· > 5 min para recuperar o infra
· Déficit inotrópico (queda da PA Sistólica) 
· Arritmia Ventricular
· Distúrbio de Condução – abre bloqueio de ramo
ii. ECG ANORMAL (Bloqueio Ramo Esquerdo, Hipertrofia Ventricular Esquerda) – durante exercício não vê alteração isquêmica
1. Cintilografia OU ECO de esforço
b. Não consegue fazer exercício
i. “Stress” farmacológico
1. Cintilografia com Dipiridamol* (CUIDADO COM ASMÁTICOS – pode induzir ao broncoespasmo) ou Adenosina
2. Eco com dobutamina
Tratamento Não Farmacológico / Medidas Gerais
· Parar de fumar
· Exercício
· < peso
· Avaliar Comorbidades
Tratamento Farmacológico
1) Antianginosos:
a. Betabloqueadores ± IECA (Se HAS, DM, DRC, FE ≤ 40)
b. Nitratos de longa duração – mononitrato de isossorbida – monocordil®
c. Bloqueadores de Calcio – se contra indicação à betabloqueador (asma, claudicação intermitente)
i. Nifedipina de longa duração 
2) Vasculoprotetores
a. AAS – função antiinflamatória intraplaquetária 
b. Estatinas – independe do nível lipêmico!!
3) Resgate
a. Nitrato sublingual
4) Vacinação
a. Influenza
b. Pneumococo* não está escrito na diretriz
Indicação do Cateterismo: Padrão Ouro para diagnóstico (anatomia), mas não mostra risco (angioTC da coronária)
1) Angina Refratária
2) Alto Risco no Teste Ergométrico
Se lesão: Cirurgia (CABG) ou Angioplastia (PCI)?
 (
Safena X Mamária
Safena: Maior Facilidade, fecha mais cedo
Mamária/Torácica Interna: Maior Patência
)
Indicações de CABG:
· Tronco de Coronária Esquerda ≥ 50%
· Trivascular (≥ 70%)
· Lesões Multivasculares em Diabéticos
· CI (Claudicação Intermitente) ou Refratariedade à angioplastia
Síndromes Coronarianas Agudas
Diagnóstico – tripé, que não é necessário todos os critérios para diagnóstico
1) Anamnese e Exame Físico
2) ECG
3) Marcadores Tumorais
1) Anamnese
· Normal ou
· Alterado ou 
· Morte Súbita – silencioso em 25% dos casos: Mulher, Idosa, Diabetes ou DRC, Transplante Cardíaco (enxerto não tem nervos)
Exame Físico
· Aparelho Cardiovascular: 
· Irradiação da DOR: dor no peito que vai pras costas = dissecção de aorta!!!
· FC, B3, sopros, PA e pulsos em MMSS
· Aparelho Respiratório: ruídos adventícios – se ruídos adventícios + B3 = Classificação de Kirr
2) ECG: em até 10 minutos
c. Sub oclusão – infra ST com inversão T
i. Angina Instável: marcadores negativos
ii. IAM sem ST: marcadores positivos
d. Oclusão – Supra ST
i. INFARTO DO MIOCÁRDIO (até que se prove o contrário... marcadores positivos)
3) Marcadores de Necrose – não é necessário troponina para fechar diagnóstico, mas se faz curva da troponina, pois a primeira comumente estará negativa
· Troponina – 3-4 horas para subir 
· Mais sensível e específico
· Determina risco CV – quanto mais alta, maior o risco
· CK-MB: Reinfarto (?) – hoje utiliza a troponina (> 30% da troponina de entrada)
· Mioglobina: exclusão do IAM
Conduta Inicial (VOM)
V- Acesso venoso
O – Oxímetro NÃO É OXIGÊNIO
M - Monitorização
Desfibrilador Fibrilação ventricular
monABCh
M – Morfina: só se dor REFRATÁRIA (2,5-5 mg)
O – Oxímetro. O2 somente se Sat < 90%	
N – Nitrato SL (IV se dor refratária, EAP ou HAS refratária ao uso de nitrato)
 (
Estas 3 ABC:
 Melhoram a Sobrevida!
)A – AAS – 3 comprimidos 
B – Beta Bloqueador VO
C – “clopidogrel” – 2ª droga antiplaquetária
H – Heparina
A BICHA 
AAS Beta bloqueador IECA Clopidogrel Heparina Atorvastina
Detalhes
1. Clopidogrel: melhor para trombolítico – 3 cp (1cp se > 75 anos)
2. Ticagrelor ou Prasugrel (melhores para angioplastia)
3. NÃO USAR morfina, nitrato e betabloqueador no infarto de VD
4. NÃO USAR betabloqueador se usou cocaína – se SCA, uso de drogas cavalares de benzodiazepínicos
5. NÃO USAR nitrato se usou: Viagra® nas ultimas 24 horas
1) Normalmente com rubor facial devido a vasodilatação
6. IECA SE: IAM anterior ± IC ± FE ≤ 40 ± Nefropata crônico
7. Estatinas: iniciar assim que estiver estável (Rosuvastatina Atorvastatina Sinvastatina Flucovastatina)
Angina Instável – IAM sem supra
SUBOCLUSÃO
· Onda T simétrica e invertida em relação à onda p
· Infra do segmento ST
Tratamento
· M + O + N + A + B + C + H
· NÃO se faz Trombolítico em Suboclusão
· Estratégias Invasivas
Estratégias Invasivas – com intenção de angioplastar
1) CAT + Angioplastia Imediata (até 2 horas)
· Instabilidade hemodinâmica ou elétrica (TV ou FV)
· IVE grave
· Dor refratária
2) CAT + Angioplastia Precoce 2-24 horas
· Escore Grace > 140
· > Troponina
· Infra de ST
3) CAT + Angioplastia Retardada 25-72 horas
· TIMI ≥ 2 até 5 ou GRACE ≥ 109 até 140
· Comorbidades: DM ou DRC ou FE < 40%
· PCI < 6 meses ou CABG prévia ou Angina pós IAM
Baixo Risco – Angina Instável 
 (
Suboclusão + IAM sem supra = Angioplastia
Angina Instável
: 
estratificar baixo risco? 
)Estratificação de Risco
· Não invasiva (Cintilo OU eco) OU
· Invasiva (CAT): se muito sintomático ou comorbidades
IAM com SST
Onda de isquemia do subendocárdico para subepicárdico conforme a corrente de lesão progride, sem intervenções, evolui a necrose aparecimento da onda Q 
· Onda Q = cronicidade (em 12 horas) – por isso, indicação de trombólise é de até 12 horas.
Leis do ECG
· Se tem infra E supra, quem manda é o supra
· Nem todo supra é IAM!!! Pode ser
· Periardite, Prinzmetal, Takotsubo, BRE
· Ordem das Paredes: lateral, inferior e anterior
· Se tem IAM inferior, olhar VD (ver V3R e V4R)
· Atenção a transição elétrica da parede anterior. Positivou muito cedo? Veja se tem infra em V1 e V2 (pode ser IAM dorsal - ver V7 e V8)
Diagnósticos Diferenciais – Supra ST
· Pericardite: Supra difuso + infra de PR – quadro de infecção prévio
· Angina Vasoespástica / Variante / Variante de Prinzmetal
· Homens jovens e tabagistas
· Angina à noite – normalmente as SCA ocorrem pela manha – liberação de catecolaminas
· Supra dura em torno de 30 minutos
· Supra parede inferior do coração
· Conduta: nitratos + antagonistas canais de cálcio
· Cardiomiopatia de Takotsubo
· Cardiomiopatia stress induzida – Sd coração partido
· Mulher após stress com disfunção cardíaca grave
· ECG alterado: supra ST idêntico ao IAM
· Enzimas cardíacas com elevação discretas
· Ventriculografia: coronárias normais e ápice abaulado – armadilha para caçar polvo
Paredes Acometidas
	Derivação
	Parede
	
	
	D1, aVL
	Lateral Alto
	Circunflexa
	
	D2, D3, aVF
	Inferior
	Coronária Direita
	Rodar V3R e V4R
	V1-V6
	Anterior
	Descendente Anterior
	
Imagem em espelho: transição elétrica muito precoce, de forma que a onda Q fica muito positiva muito precocemente (V2 e V3) + infra em V1 e V2 IAM da parede dorsal.
· Conduta: rodar V7 e V8
Tratamento
· Elevação de ST: M + O + N + A + B + C +H
· Trombolítico ou CAT + Angioplastia? – Em até 12 horas			O melhor é CAT + Angioplastia
· Tem CAT/Angioplastia no Hospital?
· Vai para CAT/Angioplastia em até 90 min
· Não tem CAT/Angioplastia no Hospital?
· Consegue transferir e fazer CAT em até 2 horas?
· Transferir
· Transferir também, independente do tempo QUALQUER paciente com 
· Choque
· IC grave
· Contra indicação ao trombolítico
· NÃO consegue transferir e fazer CAT em até 2 horas
· Trombolíticos em 30 min!!!
· Manter anticoagulado por 48 horas a 8 dias
· Se falhou ou Reocluiu Transfere
 (
Critérios de Reperfusão
Clínico: Redução ou desaparecimento abrupto da dor
Desaparecimento do Supra
)
CONTRAINDICAÇÕES ao Trombolítico
ABSOLUTAS – ta sangrando, pode sangrar, ta dissecando, 
tem coisa na cabeça
· Sangramento ativo 
· Diátese Hemorrágica
· Dissecção Aórtica
· Tumor craniano ou MAV
· AVE hemorrágico prévio
· AVE isquêmico ou TCE < 3 meses
Cai MUITO em Prova...							
Infarto de VD
7
Clínica
· IAM inferior D2, D3, AVF 
· Diminuição da PA + Pulmões LIMPOS
· Turgência Jugular
· Bradicardia
Conduta:
· Reposição Volêmica – VD suporta volume, não tolera pressão
· Reperfusão
Não usar:
· Morfina
· Nitrato – vasodilatação venosa (deixa mais sangue à direita)
· Beta bloqueador (Bradicardia) 
· Diuréticos (< retorno venoso < PA)
Ruptura de Estruturas
	
	Septo 
Interventricular
	Parede Livre 
Ventricular
	Músculo Papilar
	Incidência
	0,2-0,4%
	0,8-6%
	1%
	IAM
	Anterior
	Anterior
	Inferior
	Exame Físico
	Sopro Holossistólico Grosseiro em Borda Esternal Esquerda (BEE) com Frêmito
	Tamponamento
(Tríade de Beck) com Choque
	Sopro de Insuf. Mitral
Sopro Sistólico C/ ou S/ frêmito, irradia para Borda Esternal Esquerda, axila e dorso
	Síndrome Clínica
	IVE
	Tamponamento ou Morte Súbita (AESP)
	IVE
	Tratamento
	Cirurgia Imediata
 (
Anticoagulantes
Pós Angioplastia: clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor (melhor)
Pós Ponte: clopidogrel ou ticagrelor 
Pré/Pós Trombolítico: Clopidogrel
- Manter por 
≥
 12 meses pós angioplastia com stent só retirar em caso de urgência!!!
- Cirurgia eletiva somente após 1 ano!!!
- Até 12 meses em outros casos: trombolítico ou cirurgia
)
Alta Hospitalar – ABCE
A – Aspirina
B – Beta Bloqueadores + Blood Pressure
C – “Clopidogrel” + Cigarros NÃO!!!
D – Dieta + Diabetes
E – Estatina + ECA + Exercícios + Emagreça
Resumos
 (
Síndrome Coronariana Crônica
Medidas gerais: 
Parar de fumar
Exercício + < peso
Avaliar comorbidades
Terapia Anti Isquêmica
Beta bloqueador (ou ant de Ca++)
IECA (se HAS, DM, IC ou DRC)
Nitrato (sintomático apenas)
Terapia Antitrombótica
AAS
Estatina (independente do LDL)
Se refratário: Cirurgia OU angioplastia
) (
Investigação da Síndrome Coronariana Crônica
Testes Provocativos de Isquemia
1ª opção
Teste Ergométrico
Se ECG de base alterado: Perfusão por radionuclídeos (cintilo / PET)
Se limitação Física: estresse farmacológico
Cintilografia com Dipiridamol (exceto asmárticos) 
ECO ou RM com dobutamina
Padrão Ouro para DIAGNÓSTICO:
 Coronariografia (CAT)
)
 (
Resumo das Síndromes Coronarianas Agudas 
ECG
Marcadores
MONABCH
Angina Instável
Inversão T ou Infra ST
Negativos
Correto
Infarto SEM supra
Inversão T ou Infra ST
Positivos
Correto
Infarto COM supra
Supra ST
Positivos
Correto
)
 (
Derivações do ECG e Coronárias Afetadas
Infarto
Derivações
Coronária
Anterior
V1 a V4
Descendente Anterior (DA)
Septal
V1 e V2
Lateral
D1, aVL, V5, V6
Circunflexa (Cx)
Lateral Alto
D1 e aVL
Anterior Extenso
D1, aVL, V1, V6
Tronco (DA+Cx)
Inferior
D2, D3, aVF
CD (70%)
Cx (30%)
Posterior
V7 e V8
VD
V3R e V4R
CD
) (
Exame Físico
Classificação de Killip-Kimball
Classe
Bulha
Ausculta Respiratória
I
Sem B3
Limpa
II
B3
Crepitações Bibasais
III
B3
EAP
IV
Choque Cardiogênico
)
 (
Escore TIMI risk
Fatores de Risco – 
cada um vale 1 ponto
Idade 
≥
 65 anos;
≥
 3 fatores de risco para coronariopatia;
Estenose coronariana 
≥
 50% documentada
Infra de ST 
≥
 0,5 mm no ECG admissional;
Pelo menos 2 episódios anginosos nas ultimas 24 horas;
Uso de AAS nos 7 dias prévios;
Troponina positiva.
)
 (
Escore GRACE
Idade em anos – variando de 0 ponto (<30) a 100 pontos (> 90);
Freqüência cardíaca (FC/bpm) – variando de 0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200);
PAS – variando de 0 ponto (> 200) a 58 pontos (< 80);
Creatitina – variando de 1 ponto (< 0,4) a 28 pontos (> 4);
IC (classe Killip) – variando de 0 ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV);
Parada cardíaca na admissão – variando de 0 ponto (não)a 39 pontos (sim);
Desvio do segmento ST – variando de 0 ponto (não) a 28 pontos (sim);
Elevação dos níveis de marcadores de necrose cardíaca – variando de 0 ponto (não) a 14 pontos (sim)
Quando a soma de ponto é:
< 108: baixo risco para óbito hospitalar (< 1%)
Entre 109-140: risco intermediário (1-3%)
> 140: alto risco de óbito hospitalar (> 3%)
)
 (
Síndrome Coronariana Aguda
Suboclusão Coronariana – 
ECG: inversão da onda T/infra de ST
- angina instável: troponina negativa
- IAM sem supra: troponina +
Tratamento:
Medicamentoso (MONABCH / estatina* / IECA*)
Invasivo: CAT + Angioplastia no caso de ALTO risco
Oclusão Coronariana – 
ECG: supra de ST ou BRE novo
- IAM com supra: troponina +
Tratamento:
Medicamentoso (MONABCH / estatina* / IECA*)
Invasivo: reperfusão em 12 h (trombólise/angioplastia)
*Variante: angina de Prinzmetal (vasoespasmo transitório)
)
	
Questões
· Não utiliza Metformina num IAM agudo pelo risco de cetoacidose
· Heparina – Enoxaparina 1 mg/kg 12/12 hs – se clearance < 30 (1 mg/kg 1x/dia)
· Alta especificidade para fibrina: tenecteplase com < taxa de sangramento extracranianos
· Angina Pectoris: dor de localização retroesternal