CARDIO 3 - SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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CARDIO 3 - SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
Fisiopatologia 
Placa estável síndrome coronariana crônica
Quando a placa instabiliza ou rompe síndrome coronariana aguda 
Síndrome coronariana crônica 
Angina típica 
Dor ou desconforto retroesternal
+ desencadeada por esforço ou stress
+ melhora com repouso ou nitrato 
Diagnóstico (essa parte cai muito em prova, cuidado com pegadinha)
Testes provocativos de isquemia (pegadinha: há exceções para o teste ergométrico)
1)Consegue fazer exercício? 
ECG basal normal? teste ergométrico 
ECG basal anormal? (bloqueio de ramo, HVE, marcapasso) cintilografia ou eco de esforço
2) não consegue fazer exercício 
Testes com stress farmacológico 
Cintilografia com dipiridamol (cuidado com asmáticos, pode fazer broncoespasmo); adenosina
Eco com dobutamina 
(Maldade de prova: paciente que tem profissão que a SCA possa levar perigo à vida dele e de outras pessoas (piloto de avião, piloto de ônibus), a investigação da angina estável tem de ser mais agressiva já faz o CAT direto)
Ao teste ergométrico Se infra ≥ 1mm doença coronariana 
Resultado de alto risco indicam cateterismo (CAT) 
Alto risco 
isquemia no estágio 1 de bruce (começo do teste) 
Infra ≥ 2mm
arritmia ventricular
distúrbio de condução (Bloqueio de ramo, BAV)
déficit inotrópico (PAS )
>5 min para recuperar o infra 
Tratamento 
Tratamento não farmacológico (nunca esquecer de falar em questões abertas (principalmente de cardio) ou prova prática 
Parar de fumar 
Exercício
 peso 
Avaliar comorbidades 
Tratamento farmacológico 
1)antianginosos
Betabloqueador (melhora sintoma, tolerância ao exercício, reduz risco cardiovascular)
Bloqueadores de canais de cálcio (se contraindicação à betabloqueador, tao efetivo quandto mas não reduz risco cardiovascular)
Nitratos de longa duração (tem que fazer intervalo noturno de 12h, para evitar taquifilaxia) 
2) vasculoprotetores (protegem a placa, diminuindo sua inflamação, reduzem risco cardiovascular)
AAS
Estatinas 
3) resgate em caso de dor 
Nitrato sublingual
4) vacinação
Influenza, pneumococo
Quando pedir cateterismo? 
1-alto risco 
2 – Refratário
3 – Angina pós PCR abortada 
4 – Angina + ICC 
(em prova só cai alto risco e refratário)
 Se CAT apresenta lesão Cirurgia de revascularização ou angioplastia?
De preferência angioplastia, a não ser que haja indicação de revascularização
Indicações de cirurgia de revascularização (diretriz europeia 2019) 
Tronco de coronária esquerda ≥ 50% (se a anatomia do paciente for favorável pode fazer angioplastia também)
Bi ou trivascular + lesão proximal grave de descendente anterior 
FE < 35%, diabéticos multivasculares 
Contraindicação ou anatomia não favorável para angioplastia 
Qual cirurgia?
Ponte de safena x mamária (a. torácica interna)
Mamária maior patência (fica aberta por mais tempo)
Safena maior facilidade
(perguntam qual tem maior patência)
Síndromes coronarianas agudas 
Acontece quando a placa instabiliza 
A placa rompe, levando à formação da rede de fibrina (trombo branco, plaquetário) com suboclusão e que após isso o trombo plaquetário pode aumentar e começar a sofrer uma organização maior (trombo vermelho, com fibrina,) que oclui totalmente a coronária 
Clinica e Diagnóstico 
Anamnese e exame físico + ECG + marcadores (não precisa dos três para iniciar tratamento)
1)Anamnese e exame físico
Podem estar:
Normais, alterados ou morte súbita 
Infarto Silencioso em 25% dos casos (+ comum em mulher idosa, paciente com diabetes, DRC, transplante cardíaco)
 Ap cardiovascular: irradiação da dor (se irradia para as costas, pensar em dissecção)
Avaliar PA, pulsos, FC, B3, sopros 
Ap. respiratório: ruídos adventícios (classificação de Killip) 
Killip 1 – sem congestão pulmonar
Killip 2 – B3 e estertores pulmonares
Killip 3 – Edema agudo de pulmão
Killip 4 – choque cardiogênico 
2) ECG 
Eletro deve ser rodado e laudado em até 10 min
Sub oclusão inversão onda T, infra ST IAM s/sst (troponina positiva) ou angina instável (troponina negativa)
Oclusão total elevação ST IAM c/sst 
3) marcador de necrose miocárdica
Troponina + sensível e + específico, determina risco cardiovascular (quanto maior valor, maior esquemia, pior prognóstico 
Conduta inicial 
Monitor
Oxigênio, oxímetro
Veia
Desfibrilador 
MONABICHA
Morfina só em dor refratária 
Oxigênio satO2 <94% (diretriz BR) e <90% (diretriz EUA), se dispnéia, ICC
Nitrato SL 3 doses, se refratário usar IV, EAP, HAS)
AAS (inibe COX1) usar para todos, exceto alergia
Beta bloqueador usar VO, não usar se FC <60, hipotensão, ICC grave, se FC >110, pode piorar, usar com parcimônia 
IECA: se estabilidade hemodinâmica, com IAM de parede anterior ± IC ± FE <40% ± DRC
Clopidogrel (inibe P2Y12 de ADP) para todos, exceto contraindicação (pode usar tbm ticagrelor ou prasugrel) 
Heparina
Atorvastatina (estatina) assim que estável
Detalhes
Clopidogrel melhor no IAM c/st + que vai fazer trombólise
Ticagrelor e prasugrel + potentes 
Não usar M, N e B se infarto de VD (infarto inferior rodar V3r e V4r)
Não usar B se usou cocaína ou evolui com Insuficiência ventricular esquerda
Não usar N se usou: viagra, etc
A, B e C são as drogas que tem efetivamente impacto na sobrevida do paciente 
 
IAM sem supra de ST
Suboclusão coronariana
 Pode apresentar ao eletro Inversão de onda T, ou infra de segmento ST, pode ter eletro normal também
Tratamento 
MONABICHA
Usar heparina de baixo peso molecular (exceto se cirurgia de revascularização em 24-48h, nesse caso usar a não fracionada, que é mais fácil de reverter)
NÃO FAÇA TROMBOLÍTICO (pegadinha clássica de prova)
Cateterismo imediato (em 2h)
Iniciar inibidores IIb/IIIa (controvérsia sobre quando começar)
Instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) ou elétrica (FV ou TV)
Angina refratária, complicações mecânicas 
Ih, vai morrer, tem que Imediato, paciente esta Instável, ou Irresponsivo
Cateterismo precoce (em 2-24)
GRACE >140/ TIMI ≥ 5
 troponina, infra de ST
IAM com supra de ST
Ao ECG 
1)Se tem infra E supra, quem manda é o supra
Fase hiperaguda No começo há o supra do segmento ST, a corrente de necrose (lesão subendocárdica epicárdica)
Fase subaguda Conforme ocorre necrose, segmento ST vai voltando à linha de base e a onda Q vai se tornando mais pronunciada
Fase crônica Em cerca de 12h, só há necrose, não há mais supra, apenas onda Q profunda, patológica 
2) nem todo supra é IAM pode ser:
Pericardite supra difuso, de várias paredes, associado a infra de PR (clinicamente tem dor que melhora sentando com tronco pra frente, piora com inspiração ou tosse, e a dor irradia para trapézio) 
Angina vasoespástica – variante de prinzmetal (vasoespasmo coronariano) acontece em paciente mais jovem, homem, sem qualquer fator de risco, pode ser tabagista. Paciente tem + desconforto do que dor, piora à noite e no início da manhã, dura entre 15 e 30 min, ele supra por pra por ± 15 min, melhora absurda com nitrato, supra normaliza rapidamente com o nitrato. Conduta: bloqueadores de canal de cálcio, diltiazem ou amlodipina, não usar propranolol, usar AAS apenas em baixa dose, sempre usar estatina.
Takotsubo – cardiomiopatia isquêmica desencadeada por stress mulher pós- menopausa + grande stress (emocional ou físico), supra de parede anterior, intervalo QT prolongado, aumento discreto de troponina, tem coronárias normais 
(Takotsubo é uma armadilha para caçar polvos, uma cesta com boca pequena, que o polvo não consegue sair. Na ventriculografia durante o CAT vê a imagem de boca estreita com abaulamento do ventrículo, similar ao cesto takotsubo)
3) Ordem das paredes 
3° diretriz para laudo eletrocardiográfico
	Parede
	Derivações
	Lateral alta (circunflexa)
	D1, Avl
	Inferior (coronária direita (75% dos casos))
	D2, D3 e aVF
	Anterior (descendente anterior)
	V1, V2, V3, V4
	Lateral baixa (circunflexa) 
	V5, V6
	Anterior extensa (tronco coronária esquerda ou descendente anterior + circunflexo
	V1 a V6, D1, aVL
4) Se Infarto de parede inferior olhar infarto de VD ver V3r e V4r (um dos IAM mais perguntados em prova)
Detalhe: se supra em aVR + V1 sugere oclusãoem tronco de coronária esquerda)
Definições
Tipo 1 clássica ruptura de placa aterosclerótica 
Tipo2 incompatibilidade entre oferta e demanda:
Vasoespasmo, embolia ou dissecção coronariana
Taqui/bradiarrtimias
HAS grave ± HVE
Anemia grave, hipotensão/ choque
Insuficiência respiratória 
Tipo 3 morte súbita associada a sintomas compatíveis com isquemia miocárdica
Tipo 4 A, B e C
4A IAM associado a intervenção coroarian percutânea (PCI)
4B Iam associado a trombose do STENT
4C IAM associado a estenose Pós PCI
Tipo 5 IAM associado a by-pass coronariano
MINOCA (Myocardial Infarction with Nonobstroctive Coronary Artery) IAM com obstrução < 50% de coronárias principais
Tratamento 
MONABICHA
Indicações de reperfusão 
1-Sintomas compatíveis com IAM
2 – Delta-T de até 12h
3- Supra de ST ≥ derivaç~eos ou BRE novo ou presumivelmente novo 
Trombolítico ou angioplastia?
O melhor é a angioplastia 
Tem angioplastia no hospital? 
Tempo porta-balão de até 90 min
Se não tem angioplastia no hospital
1)Consegue transferir e angioplastar em até 2h? transferir
Transferir também independente do tempo Choque ou IC grave ou contraindicação ao trombolítico
2) NÃO consegue transferir em até 2h? trombolítico em até 30 min e depois, ou se falha ou reocluiu transferir para angioplastia (se houve falha na trombólise, ou reoclusão, a angioplastia vai ser chamada angioplastia de resgate)
Contraindicações ao trombolítico
ABSOLUTAS
Sangramento ativo 
Diàtese hemorrágica 
Dissecção aórtica 
Tumor cranina ou malformação arteriovenosa cerebral ou AVE hemorrágico prévio
AVE isquêmico ou TCE/facial < 3 meses 
Ta sangrando, pode sangrar, ta dissecando ou tem coisa na cabeça
Complicação clássico de prova
Infarto de VD
Acompanha IAM inferior (D2, D3, aVF) (detalhe, supra de D3 > supra de D2) 
 PA + pulmões limpos 
turgência jugular + FC (bradiarritmia)
Conduta 
Reposição volêmica + reperfusão 
NÃO USAR morfina, nitrato, betabloqueador, diuréticos (pegadinha clássica de prova)
Outra complicação complicações mecânicas insuficiência mitral aguda, rotura de septo interventricular, rotura da parede do ventrículo 
“alfabeto” da alta
A Aspirina, Atorvastatina
B betabloqueadores (essas 3 primeiras drogas têm impacto na sobrevida do paciente)
C clopidogrel e comorbidades
D dieta
E enalapril (IECAs) exercício
Prescrever desde que não haja contraindicações