Patologia das vias urinárias baixas

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Patologia das vias urinárias baixas - Vitória Rodrigues Queiroz – 5° p – 10/03/2021
- Anatomia: 
 A vias urinárias baixas correspondem aos ureteres, bexiga e uretra. Todos esses três segmentos possuem em comum o revestimento epitelial que é constituído pelo o que chamamos de epitélio de transição ou urotélio. Por conta disso, as patologias serão muito semelhantes, principalmente os tumores em todas essas localizações. 
 A bexiga é um órgão oco que serve para reservar, estocar por algum tempo a urina. Ela possui algumas regiões anatômicas como a região do trígono que é delimitada pelo esfíncter uretral interno e pelos orifícios ureterais. Além disso, temos região do ‘’teto’’ (a cúpula da bexiga), temos as paredes laterais direita e esquerda e as paredes anterior e posterior. 
 Na sua parede a bexiga é constituída por uma mucosa, uma lâmina própria e uma camada muscular própria (constituída por músculo liso – músculo detrusor da bexiga). 
 
 Homens e mulheres possuem algumas diferenças. O homem possui uma relação anatômica da bexiga com a próstata, já a mulher possui uma grande relação anatômica entre a bexiga e o útero. Outro aspecto importante é em relação à uretra, a uretra feminina é bem mais curta do que a uretra masculina, e isso é um fator de risco para que as mulheres tenham mais quadros de infecções urinárias. 
 
 Outro aspecto anatômico importante são as regiões de estreitamento fisiológico dos ureteres. Os ureteres estão localizados boa parte no espaço retroperitonial, e eles possuem 3 pontos de estreitamento fisiológico, que são: 
· Junção uretero-pélvica (JUP).
· Cruzamento com artéria ilíaca comum.
· Junção uretero-vesical (JUV). 
 Essas regiões são muito importantes pois possuem relação com os cálculos urinários, pois são nessas regiões que mais provavelmente os cálculos que entram nos ureteres poderão ficar retidos, e isso desencadeará a famosa cólica ureteral. 
- Histologia: 
 O urotélio normal é constituído por, aproximadamente, 5 a 7 camadas de células, essas células são ovaladas e possuem polaridade mantida. A camada superficial possui um aspecto um pouco distinto, é chamada Umbrella cells (células em sombrinha), elas possuem mais citoplasma, e a membrana citoplasmática dessas células possuem uma especialização chamada glicocálix que confere impermeabilidade a este epitélio. Isso é muito importante pois esse epitélio está em contato constante com a urina, e em uma situação normal a urina não consegue penetrar por entre essas células e chegar no tecido conjuntivo subepitelial, ou seja, na lâmina própria. Em situações em que há alteração desse epitélio (por processos inflamatórios, erosões, ulcerações, situações neoplásicas), essa barreia impermeável se rompe, e a urina consegue penetrar (isso é uma explicação de porque essas pacientes podem apresentar disúria. A urina é rica em potássio, e o potássio ao ter contato com terminações nervosas localizadas abaixo do epitélio desencadeia dor). 
 Nessa imagem conseguimos ver as células mais superficiais chamadas Umbrella cells. São chamadas assim por terem o citoplasma maior, e por isso possuem essa imagem como se estivesse protegendo as células subjacentes do contato com a urina. 
 
 Aqui temos uma imagem microscópica da parede da bexiga. Temos o urotélio, abaixo dele temos uma lâmina própria, nessa lâmina própria existem filetes muito finos de tecido muscular liso que constituem o chamado muscular da mucosa, e na profundidade temos feixes espessos de muscular lisa que é a muscular própria (músculo detrusor da bexiga). 
 É importante nos atentarmos que o músculo detrusor é mais profundo, isso porque quando temos um tumor infiltrativo, o estadiamento patológico leva em conta se esse tumor está infiltrando a muscular própria (detrusor) ou não. Se já houver tumor infiltrado na profundidade, os tratamentos geralmente são mais agressivos. 
 
- Ureter: 
 Em relação aos ureteres, alterações congênitas, uretrites, obstruções e tumores são as situações mais frequentes. 
. Anomalias congênitas:
|. Estenose congênita da JUP: 
· É a causa mais comum de hidronefrose em crianças e bebês. 
· Geralmente a estenose se deve a uma disposição anômala de fibras musculares lisas e/ou fibrose. 
· Mais comum no sexo masculino.
· 20% é bilateral 
 Ela precisa ser diagnosticada precocemente e corrigida cirurgicamente. 
. Causas de obstrução ureteral: 
 Nessa imagem temos várias possíveis causas de obstrução ureteral, desde as mais comuns como cálculos, tumores, gravidez, endometriose, hiperplasia da próstata e a fibrose retroperitonial idiopática. 
|. Fibrose retroperitonial idiopática: 
 Vamos dar uma atenção a essa doença, também conhecida como doença de Ormond. Ela se caracteriza como uma fibrose densa junto com uma inflamação crônica geralmente constituída por plasmócitos, eosinófilos e linfócitos. 
 Ela é considerada uma doença multissistêmica pois pode acometer outras regiões, como a tiroide, o pâncreas, as regiões interfalangianas das mãos e dos pés, e outras localizações. 
 Alguns casos irão apresentar elevação sérica da IgG4, e por isso ela conhecida muitas vezes como doença de depósito IgG4. Há presença de numerosos plasmócitos positivos para IgG4. 
 A patogênese é muito pouco conhecida, mas existem alguns casos que são relacionados ao uso de medicamentos, como por exemplo, bloqueadores beta adrenérgicos. 
 
. Tumores ureterais: 
 São menos frequentes do que os tumores da bexiga. Na imagem a esquerda acima vemos uma ureteroscopia onde estamos visualizando uma massa exofítica. Na imagem a esquerda abaixo estamos vendo o rim e o ureter (em um ponto desse ureter estamos vendo uma dilatação significativa), e na imagem a direita estamos vendo o ureter aberto com uma massa exofítica que é um carcinoma ureteral. 
 
- Bexiga: 
 Em relação a bexiga, as situações mais recorrentes são as lesões proliferativas benignas e metaplásicas, as cistites, as anomalias congênitas e os tumores. 
. Metaplasia: 
 Em relação as metaplasias, elas podem ser de vários tipos e uma das mais comuns é a metaplasia escamosa. 
|. Metaplasia escamosa: 
 A bexiga é revestida internamente por um epitélio muito especializado, é um epitélio de transição ou urotélio. Em algumas situações, esse epitélio pode se transformar em epitélio escamoso. 
 Em homens, é mais comum a metaplasia escamosa ceratinizante, como estamos vendo na imagem a esquerda. Normalmente é secundária a irritação crônica, e existe um risco para evoluir para câncer. Nesse caso, o câncer que iria surgir seria um carcinoma epidermóide (é raro). 
 Nas mulheres também pode ocorrer metaplasia escamosa, geralmente é não ceratinizante (imagem a direita) e ocorre principalmente na região do trígono. Essa metaplasia é muito frequente, principalmente me mulheres pós menopausa, e é devido alterações hormonais (mas não é muito definido).
 
. Ninho de von Brunn: 
 São proliferações para dentro da lâmina própria de ninhos de células do epitélio uroepitelial. É extremamente comum, a maioria das vezes terão e isso não terá repercussão clínica nenhuma. 
 
. Cistite cística: 
 Em algumas pessoas, os ninhos de von Brunn podem ficar maiores, podem sofrer um processo de dilatação, e isso nós daremos o nome de cistite cística. 
 Na imagem conseguimos ver inúmeros cistos ao longo da lâmina própria. 
 
 A cistoscopia pode mostrar alterações macroscópicas. A cistoscopia é a endoscopia, é o método que o clínico irá utilizar para entrar dentro da bexiga e fazer a visualização.
. Cistite glandular:
 Ela é quase sempre associada à cistite cística, e por vezes é chamada de cistite cística glandular. Isso ocorre quando acontece um processo de metaplasia na cistite cística, e o revestimento interno doslúmens fica parecendo um epitélio intestinal, e muitas vezes pode ocorrer a presença de células caliciformes. Com isso, será configurada uma metaplasia intestinal, como estamos vendo na imagem à direita. 
 Os médicos costumam dizer que quando o paciente possui uma extensa área de cistite glandular com metaplasia intestinal, isso pode predispor ao surgimento de uma neoplasia maligna futuramente (adenocarcinoma). 
 
. Cistite hemorrágica: 
 A mucosa interna da bexiga fica extremamente hiperemiada com coágulos. São quadros que podem estar relacionados ao uso de quimioterápicos e a infecções virais, como por exemplo, adenovírus. 
 Nesse caso o quadro clínico do paciente será hematúria, ou seja, presença de sangue na urina. 
 
. Cistite aguda: 
 Os principais agentes são E. coli (+ comum), Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter. 
 Os fatores de risco são:
· Sexo feminino = uretra curta e mulher não possui líquido prostático, esse que possui ação antibactericida importante.
· Cálculos vesicais. 
· Obstrução urinária. 
· Instrumentação. 
· Diabetes melito (relacionada bexiga neurogênica = estase de urina). 
· Terapia imunossupressora. 
· Gravidez (gera compressão extrínseca da bexiga, e isso impede esvaziamento adequado na bexiga, o que gera uma estase urinária, e consequentemente infecções urinárias). 
 A clínica da cistite aguda é caracterizada por uma frequência urinária muito aumentada, dor abdominal baixa, disúria e hematúria. 
. Cistites infecciosas: 
 As principais causas são bactérias, vírus, fungos, tuberculose e esquistossomose. 
|. Esquistossomose: 
 Vale chamar atenção. Principalmente pelo Schistosoma haematobium que é diferente do mansoni pela constituição do ovo e é mais comum em países do norte da África e países do Oriente Médio. 
 Esse Schistosoma deposita seus ovos na parede da bexiga, e ali predispõe um quadro de cistite ou um quadro de processo inflamatório que pode cronificar, levar a uma metaplasia escamosa e futuramente desenvolver um carcinoma (de células escamosas). 
. Cistite intersticial: 
 Acomete muito mulheres no climatério e não se sabe a causa. A clínica se caracteriza por muita dor pélvica, muita poliúria, urgência miccional e disúria. São mulheres que geralmente possuem grande sofrimento, pois é uma doença que possui períodos de exacerbação muito doloridos. 
 Existem 2 fases, uma fase é ulcerativa onde temos grandes e difusas úlceras pela bexiga e a outra fase é não ulcerativa. Geralmente na fase crônica vai haver inflamação transmural da bexiga com fibrose, o que leva a uma perda da capacidade contrátil da bexiga. 
 O patologista possui uma função muito importante aqui que é descartar o carcinoma in situ na bexiga, pois o carcinoma em situ na bexiga possui manifestações clínicas muito semelhantes, portanto o diagnóstico diferencial clinico se faz com esse tipo de carcinoma. 
 A cistite intersticial é de diagnóstico mais clínico e exclusivo quando se faz a exclusão do carcinoma em situ. 
 Geralmente são encontrados muitos mastócitos (não se sabe muito bem porque). 
. Outros tipos de cistite: 
· Cistite actínica (pós radiação) – pós radioterapia, por exemplo, em pacientes que fez tratamento para câncer de próstata. 
· Cistite induzida por droga (ciclofosfamisa).
· Cistite eosinofílica – por grande acúmulo de eosinófilos na parede da bexiga. 
· Cistite folicular (muito frequente em caninos). 
· Cistite granulomatosa. 
 . Classificação das neoplasias da bexiga: 
 Os tumores são classificados em benignos e malignos e os tumores malignos são mais comuns na bexiga do que os benignos. 
· Papiloma urotelial: Tumor benigno raro. 
· Displasia urotelial. 
· Carcinoma em situ.
· Carcinoma urotelial papilífero de baixo grau. 
· Carcinoma urotelial papilífero de alto grau. 
· Carcinomas uroteliais invasivos. 
 Câncer de bexiga normalmente é uma lesão exofítica e multifocal como estamos vendo na imagem abaixo. 
 
 Nós falamos que na bexiga temos 2 tipos de tumores. Os tumores planos e os tumores exofíticos (papilares). No desenho abaixo fica fácil compreender que nós podemos ter as lesões que não são invasivas e as lesões invasivas. 
 Aqui temos 2 lesões que não são invasivas, que é o carcinoma papilar (exofítico – carcinoma papilar não invasivo) que geralmente é o mais comum, e o carcinoma plano não invasivo (carcinoma in situ). Ambos podem infiltrar e invadir a parede da bexiga, e aí com isso irão se tornar carcinomas papilares invasivos. 
 Esse conceito é muito importante, pois o clínico ao fazer uma cistososcopia, o aspecto que ele verá é muito diferente. Uma lesão exofítica é uma lesão elevada, papilífera, já uma lesão plana é uma lesão que muitas vezes se manifesta com uma hiperemia, com uma granulosidade, ou então com uma discreta depressão.
 
 Aqui nesse quadro temos alguns fatores de risco para câncer de bexiga. 
 
 O câncer de bexiga é o 7° câncer mais comum mundialmente, é mais incidente em homens e o prognóstico é sobrevida longa (pois a maioria são os carcinomas uroteliais papilares não invasivos. O problema dele é ser muito recidivante, então a partir do momento que invade, essa sobrevida pode mudar). 
 Nessa imagem conseguimos ver como o patologista estadia bem até onde o tumor está infiltrando. A partir do momento que ele infiltra a muscular própria, ele já é um T2, e isso muda totalmente o tratamento desse paciente. Nós chamamos de tumor musculo-invasivo, o tumor que infiltrou o músculo detrusor. Já o tumor não músculo invasivo são aqueles que são não músculo invasivos ou quando invadem apenas lâmina própria (T1). 
 
 Nesse fluxograma conseguimos entender melhor as vias de carcinogênese em bexiga. Basicamente são duas vias: 
· 1° via: O endotélio por aquisição de alterações genéticas sofre um processo de hiperplasia, e dessa hiperplasia irá surgir o carcinoma papilar não invasivo de baixo grau. Cerca de70% irão recorrer e apenas 15% irão infiltrar, e quando infiltra geralmente já se torna um alto grau. 
· 2° via: Cerca de 30% dos casos. Teremos alterações genéticas e será a via do carcinoma in situ. Aqui a lesão será plana e irá desenvolver diretamente um carcinoma in situ, e desse carcinoma in situ irá surgir um tumor invasivo com risco de metástase. 
 A maioria dos tumores de bexiga possuem alterações do gene FGFR3 (1° via). Já a via do carcinoma in situ, os genes mais implicados são p53 e RB. 
 
 Nessa imagem temos um urotélio normal com exposição ao tabaco, e então temos as duas vias. A via mais comum é a via das neoplasias papilares que ao adquirir alterações genéticas e epigenéticas pode evoluir para um carcinoma invasivo. A outra via é a via do carcinoma in situ que também pode invadir. 
 A mais comum é a via de cima, mas o risco maior de invadir é da via de baixo. Portanto, carcinoma in situ possui maior chance de se infiltrar e virar um carcinoma invasor, do que os tumores exofíticos. 
 
|. Carcinoma in situ: 
· Lesão plana em que o epitélio de superfície contém células citologicamente malignas; 
· Multifocais;
· Pode estar associado a carcinoma invasivo (muitas vezes está na periferia do carcinoma invasivo);
· Acomete indivíduos mais idosos; 
· Manifestação clínica mais recorrente é a hematúria. Além disso pode ter disúria ou ser assintomático. 
· Existe várias formas de tratar, e uma delas, por exemplo, é o uso da BCG terapia. 
 Aqui temos algumas imagens de carcinoma in situ, vemos que a membrana basal está totalmente íntegra. Há aumento do núcleo, perda de polaridade, atipias, núcleos diferentes, não temos a camada Umbrella e há uma perda de coesão. 
 Nos aspectos cistoscópicos vemos a hiperemia que é muito sugestiva. Qual o motivo da hiperemia? Na microscopia vemos que as células suscitam muita angiogênese,portanto temos muitos vasos proliferados, o que nos traz a hiperemia. 
 
|. Carcinoma urotelial papilífero: 
· Pode ser de baixo ou alto grau;
· Possui arquitetura papilar; 
· Se manifesta com hematúria micro ou macroscópica (homem, tabagista, acima de 50 anos com hematúria macroscópica, podemos pensar em carcinoma de bexiga);
· Progressão para invasão: Baixo grau <5% e alto 40%;
· Tratamento: RTU, imunoterapia intravesical, quimioterapia intravesical;
· Recorrência comum.
 
|. Caso: 
 Homem, 73 anos, tabagista inveterado por 30 anos, um episódio de hematúria. Foi solicitada uma coleta da urina para pesquisa de células neoplásicas. Temos a seguinte imagem: 
 
 Aqui temos células uroteliais, atípicas, irregularidade da membrana. Aqui temos um diagnóstico de um carcinoma de alto grau. 
|. Carcinomas uroteliais invasivos: 
 Pode surgir tanto de um carcinoma in situ, quanto de um carcinoma papilar de alto grau. Podem dar hematúria, podem levar à hidronefrose e podem ser papilares, nodulares ou ulcerativos. 
 
 Nessa imagem vemos a microscopia. A membrana basal não está mais intacta e temos grupinhos de células malignas infiltrando na lâmina própria. 
 
|. Papiloma urotelial: 
· Possui incidência baixa (1 a 4% dos tumores de bexiga);
· Geralmente é descoberto pois há um episódio de hematúria;
· Ocorre principalmente em homens acima de 50 anos e em jovens.
- Doenças congênitas: 
. Divertículo: 
 Nessa imagem conseguimos ver a invaginação desprovida d muscular própria. Na região do divertículo não há muscular própria. 
 
|. Divertículos vesicais: 
· Podem ser congênitos ou adquiridos;
· Congênitos em mais de 90% dos casos, originam em um dos ângulos do trígono vesical, próximo aos orifícios ureterais, onde não existem fibras musculares longitudinais; 
· Maioria são pequenos e assintomáticos;
· Podem levar a estase urinária (urina entra no divertículo e fica retida. Isso predispõe infecção e cálculo). 
· Câncer no divertículo é raro, mas é muito importante lembrar que como não tem muscular própria, quando o câncer surge dentro do divertículo, se ele for infiltrativo, ele irá infiltrar rapidamente para fora da bexiga. Portanto ele pode ser mais agressivo pela falta da muscular própria para conter a infiltração desse tumor.
. Extrofia vesical: 
· Falha de desenvolvimento da parede anterior abdominal e da bexiga; 
· Mucosa vesical está exposta na superfície corporal; 
· Associação com epispádias;
· Complicações: Inflamação que predispõe a metaplasia glandular e risco para câncer. 
 
. Remanescentes uracais: 
 O úraco é uma estrutura embrionária que liga a bexiga fetal ao alantóide. Após o nascimento normalmente oblitera. Em alguns indivíduos, há persistência do úraco e ele se torna uma fístula que irá ligar a bexiga ao umbigo. 
 Os remanescentes uracais podem dar origem a algumas anomalias, como por exemplo, a fístula uracal (primeira imagem), cisto uracal (segunda imagem) ou seio uracal (terceira imagem). 
 
. Incompetência congênita da JUV: 
 É quando o ureter penetra na parede da bexiga. É mais comum em meninas, 75% dos casos é assintomática e pode causar pielonefrite de refluxo. 
 Na imagem abaixo temos o que acontece: