Dor Torácica

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Carolina Mendes – MED102 
 
Dor Torácica – Sandra 
Objetivo da aula: identificas as principais causas de 
dor torácica, conhecer as características da dor 
torácica de origem cardíaca e diferenciar a dor 
torácica de origem coronariana de outras causas de 
dor torácica. 
É importante diferenciar a dor torácica de origem 
coronária porque a doença coronariana é uma 
doença de alta mortalidade, sendo uma das que 
mais mata no mundo. Então é importante que a 
gente saiba ao identificar um paciente com dor 
torácica na emergência, 70% dos atendimentos são 
por conta de dor torácica, é importante avaliar se é 
de origem isquêmica do miocárdio, de alta 
mortalidade, ou não. 
Tem uma outra doença do coração de alta 
mortalidade que é a dissecção aguda de aorta, que 
também precisa ser identificada. 
Então nós temos a dor torácica que pode ser de 
origem cardíaca ou de origem não cardíaca. 
Das de origem não cardíaca, nós temos as que 
podem ser causadas por distúrbios 
gastroesofagianos: 
→ Espasmo de esôfago: uma dor retroesternal, em 
aperto, pode simular uma dor de doença cardíaca 
→ Doença Ácido Péptica: pode dar tanto uma dor 
retroesternal mas pode localizar na região 
epigástrica 
→ Refluxo Gastroesofágico 
Dor muscular é muito comum nas emergências, é de 
fácil localização, o paciente aponta onde dói e se 
apertar onde ele aponta, ele refere que a dor piora. 
Esse tipo de dor que piora quando aperta e piora 
com movimento do tórax, não é dor de origem 
cardíaca. 
Outra dor que pode simular uma dor do infarto é o 
paciente que chega na emergência com síndrome 
do pânico, as vezes o paciente simula toda sensação 
de mal estar de um paciente que possa estar 
enfartando. No paciente com síndrome do pânico, 
além de dados de HPP, dados do exame físico, as 
vezes até exame complementar será preciso para 
ter certeza que esse paciente está tendo síndrome 
do pânico e não um infarto agudo do miocárdio. 
As próximas três dores estão relacionados a 
problemas do pulmão, que são paciente com 
pneumotórax, pneumonia e pleurite. 
A Zóster, que é causado pela Varicela Zoster, 
mesmo vírus que causa catapora, ela pode ter 
Zoster a nível de região torácica e o paciente chega 
na emergência referindo dor, só que essa dor muita 
das vezes vem antes das vesículas, essa dor é 
diferente, aguda, em trajeto do nervo intercostal, 
tem características diferentes da dor de doença 
coronariana. 
As dores de origem cardíaca, temos dois grupos: 
isquêmica e não isquêmica 
→ Não isquêmica 
∙ Pericardite 
∙ Valvular: tem duas que causam dor no peito, uma é 
estenose aórtica, que o paciente com a válvula 
estenosada ele pode ter hipertrofia do músculo 
cardíaco e para conseguir vencer a resistência 
desse músculo cardíaco, ele aumenta muito o 
consumo de oxigênio no músculo e essa falta de 
oxigênio no músculo cardíaco vai gerar dor, assim 
como a falta de oxigênio em qualquer lugar do 
corpo. 
A outra doença valvular que causa dor é a 
insuficiência aórtica, porque como o fluxo de 
sangue durante a diástole que devia perfundir a 
coronária e ele volta para o ventrículo esquerdo, 
esse paciente tem baixa oferta de oxigênio para o 
músculo cardíaco então ele vai ter dor porque 
também tem um distúrbio na oferta e consumo de 
oxigênio. 
∙ Dissecção Aórtica 
∙ TEP 
→ Isquêmica: são as dores do grupo de doenças 
conhecidas como doença da artéria coronariana. 
∙ Angina Estável 
∙ Angina Instável 
∙ Infarto Agudo do Miocárdio 
Essas são causadas por uma obstrução na placa 
coronariana ou por um espasmo na mesma, ela 
acontece na circulação coronariana, porque como 
dito anteriormente, quase todo oxigênio que chega 
para irrigar o musculo cardíaco pelas coronárias, 
89% do oxigênio é consumido. Então se tiver uma 
placa que está obstruindo e não está deixando 
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chegar os 100% de oxigênio, começa ter uma oferta 
diminuída e qualquer consumo aumentado, como 
uma hipertrofia muscular ou aumento do débito 
cardíaco por atividade física, aumento de consumo 
por um paciente com hipertireoidismo ou até 
mesmo o estresse emocional, esse aumento de 
consumo por uma baixa na oferta vai gerar uma 
falta de oxigênio no músculo, essa falta vai gerar 
dor porque gera isquemia que significa que aquele 
músculo está com pouco oxigênio porque sua 
circulação está comprometida. 
 
Aqui nessa imagem, nós temos uma artéria 
coronária normal em que a luz dela não tem 
nenhum tipo de obstrução. 
A medida que vai sendo formada placas dentro 
dessa artéria, o seu diâmetro vai diminuindo, ai 
começa a diminuir a oferta de oxigênio. Só que até 
70% de obstrução, na maioria das vezes, o paciente 
não sente nada, são assintomáticos. Quando passa 
de 70% esse paciente começa a ter manifestação de 
falta de oxigênio, mas essa manifestação começa 
quando o paciente aumenta o consumo ou seja o 
paciente não sente nada em repouso, mas sim 
quando faz algum esforço físico podendo ter dor. A 
medida que isso progride, o paciente começa a ter 
dor até mesmo em repouso, porque a obstrução no 
vaso vai aumentando, e a oferta vai diminuindo 
mesmo que parado. 
Existe o evento agudo que é o infarto agudo do 
miocárdio ou angina instável que é quando a placa 
que era fixa, causada pelo deposito de gordura, ela 
faz com que o endotélio seja inflamado, e ele vai se 
romper, quando o endotélio rompe, tem uma lesão 
endotelial vai ter os fatores de coagulação 
intervindo nesse endotélio e gerando coagulo, 
formando um coagulo em cima da placa e 
obstruindo totalmente o vaso. Quando isso 
acontece tem o infarto agudo do miocárdio, antes 
do infarto, pode ter uma ruptura dessa placa mas 
com o coagulo ainda permitindo o fluxo de sangue e 
esse paciente começa a ter dor mesmo no repouso, 
é o paciente que a gente diz que tem angina 
instável. 
Então nas formas clinicas de angina, vai ter três 
classes: 
→ Angina Estável 
→ Angina Instável 
→ Infarto Agudo do Miocárdio 
A placa que rompe pode ser responsável tanto pelo 
quadro de angina instável quando pelo quadro de 
infarto agudo do miocárdio. 
Todo paciente que enfarta tem que ter uma placa 
quase obstruindo o vaso? Não! Às vezes tem 
paciente na fase assintomática que por um fator 
inflamatório por algum distúrbio, ele pode romper 
essa placa que ainda estava menor de 70% para 
causa dor, e pode ter infarto sem nunca ter tido 
angina. A doença mesmo tendo essa característica 
evolutiva, de evolução dessa placa até se romper, 
ela pode ser aguda, pode existir uma formação 
aguda da placa, ela se rompe e tem o coagulo. Pode 
existir uma formação aguda de um distúrbio no 
endotélio, formar o coágulo e ele obstruir e o 
paciente enfartar. Pode um paciente ter um 
distúrbio endotelial que vai só gerar um espasmo 
da coronariana que vai chegar toda e esse paciente 
vai enfartar. 
É importante lembrar da anatomia, porque tem que 
saber, por exemplo, qual parede a artéria 
descendente anterior irriga, é a parede anterior do 
ventrículo esquerdo, tem que saber isso porque tem 
que saber qual parede que enfartou e 
consequentemente qual foi a coronária acometida. 
Característica da dor da doença coronariana: dor 
em aperto, tórax inclinado para frente, mão 
espalmada no peito e fácie de angustia. 
Fatores desencadeantes da dor: frio, esforço físico, 
qualquer causa de aumento de consumo e de débito 
cardíaco, estresse. 
Sinal de Levine: mão espalmada no peito com essa 
sensação de que ele está apertando o peito. A dor 
isquêmica irradia com frequência para ombro 
esquerdo, face ulnar do braço, região epigástrica, 
região cervical, para mandíbula e menos frequente 
para o ombro direito. 
Angina 
Carolina Mendes – MED102 
 
Dor retroesternal ou precordial, tipo opressiva 
irradiada para o membro superior esquerdo, com 
duração de 3-10 minutos, desencadeada com 
esforços e aliviada com repouso euso nitrato. Toda 
vez que a gente pega um paciente com esse tipo de 
dor 95% de chance dessa dor ser isquêmica. 
Angina Estável: é a que tem a placa fixa. Começa a 
ter obstrução em torno de 70% da luz do vaso. Vai 
ser uma dor que vai aparecer com esforço e com o 
mesmo nível. Ex: toda vez que ando 1 km eu sinto 
dor no peito. Porque essa marcação é fixa? Porque a 
placa é fixa e só quando eu chego naquele nível de 
consumo em que o fluxo não é mais suficiente para 
irrigar o miocárdio, que ele começa a sentir dor. Só 
que no momento que ele diminui o consumo, a dor 
dele vai desaparecer com repouso em torno de 5-10 
minutos. Se esse paciente procurou um médico e já 
foi tratado, ele vai melhorar com o uso de nitrato 
que é uma substancia que dilata o vaso, e ele vai 
melhorar com 3 -5 minutos. 
O paciente que chega a emergência com dor no 
peito, ele pode ser orientado a procurar um 
cardiologista porque não tem alto risco. Mas ao 
mesmo tempo que você orienta esse paciente a 
procurar um cardiologista, você precisa orientar 
que se ele tiver mudança no padrão da dor, a dor 
não melhora que dura 10 minutos, não melhora 
com nitrato que podem conduzir um paciente de 
baixo risco para paciente com alto risco. 
A doença coronariana, na maioria das vezes ela 
“avisa” que vai acontecer, então o paciente mal 
orientado não procura o médico. É importante a 
orientação de qualquer tipo de dor torácica tem que 
ser procurado o médico e esse médico tem que 
avaliar e orientar o que precisa ser feito ou não. 
Existe uma classificação par angina: 
Classe 1: na atividade física habitual não causa 
angina. Mas ocorre se fizer exercícios extenuantes e 
prolongados. 
Classe 2: limitação discreta da atividade usual. 
Angina ocorre ao subir escadas rapidamente, 
caminha em ladeira, caminhar ou subir escadas 
após refeições ou no frio ou no vento ou sob 
estresse emocional, ou apenas durante algumas 
horas após despertar. 
Classe 3: começa a ter limitações marcares das 
atividades físicas usuais. Angina ocorre 
caminhando um a dois quarteirões no plano e 
subindo um andar e escadas em ritmo normal. 
Classe 4: angina instável. Paciente mesmo em 
repouso sente dor. Sente dor para atividades 
pequenas do dia a dia como tomar banho, calçar 
sapatos, escovar os dentes. 
Angina Instável: é a classe IV da ainda. É a dor que 
aparece com repouso ou a esforços muito 
pequenos, que habitualmente não a provoca. Tem 
uma mudança rápida na característica da dor, agora 
está mais forte que o habitual. A dor é relacionada 
com a presença de um coagulo sobre a placa. A dor 
não desaparece com o repouso. Dura de 10 a 30 
minutos, desaparece com nitrato após 10 minutos 
ou mais. 
Infarto Agudo do Miocárdio: pode ser da mesma 
maneira que angina instável, aparece em pequenos 
esforços ou em repouso. A diferença é a intensidade 
da dor, a angina instável o paciente pode ter dor 8 
ou 9, no infarto a dor é nota 10, sensação de morte 
associada. Também é relacionada com coágulo 
sobre a placa e é acompanhada de sintomas 
associados como sudorese, náuseas, vômitos e 
palidez cutânea. Não tem sensação de alivio com 
nada que você faça. Tem fácies de dor e angustia. A 
dor não melhora com nitrato, dura mais que 30 
minutos e só desaparece com derivado morfínico. 
A diferença entre infarto agudo e angina instável: a 
duração da dor e melhora por nitrato. A angina 
instável dura 30 minutos e melhora com nitrato o 
infarto agudo do miocárdio leva mais que 30 
minutos e não melhora com nitrato, a intensidade 
da dor é maior e o paciente pode ter características 
na ectoscopia que mostra que ele está bem pior que 
uma angina instável. 
O infarto agudo do miocárdio, a placa rompeu e 
obstruiu todo o vaso, não passa mais fluxo de 
sangue, o músculo depois dessa obstrução fica 
isquêmico. O tratamento do infarto hoje em dia é 
fazer o cateterismo/angioplastia nesse paciente, 
nem sempre é possível porque para fazer o 
cateterismo na hora, tem que ter um laboratório de 
hemodinâmica disponível, que não é a realidade de 
todos os hospitais brasileiros. Pode tratar o 
paciente com um trombolítico, drogas que vão 
dissolver esse trombo, ou com um stent que você 
vai colocar dentro da artéria que tem um trombo, 
entra na artéria, dilata, coloca uma rede que 
protege o endotélio para que não faça um espasmo 
e para que não feche novamente e forme um novo 
coágulo. 
Carolina Mendes – MED102 
 
O padrão de tratamento ideal é angioplastia nas 
primeiras 6 horas de dor, mas não é possível para 
todos. Então o médico tem que avaliar se tem a 
possibilidade de mandar o paciente para uma 
angioplastia ou se vai fazer o trombolítico que vai 
tirar aquele trombo que existia ali e vai melhorar 
aquele paciente até que ele possa ser encaminhado 
para fazer a angioplastia. 
 
Diagnóstico diferencial 
Quando a gente fala de doença coronariana, a gente 
tem que lembrar dos diagnósticos diferenciais dela. 
Que são: 
→ Dor de condricte ou ósteo-muscular da parede 
torácica: é diferente porque o paciente aponta onde 
dói, não espalma a mão. Quando você aperta ele diz 
onde dói. 
→ Dor pleurítica: dor com piora quando respira, a 
dor do infarto não tem relação com a respiração. 
→ Dor de espasmo esofageano: é bem parecida por 
ser retroesternal mas na história do paciente 
consiga identificar caso de refluxo e ai vai avaliar o 
tempo de dor, característica. 
→ Dor da pericardite: é em pontada, perfurante ou 
opressiva, que piora com tosse, inspiração ou 
decúbito dorsal, deglutição, varia de intensidade, de 
localização precordial e irradiação para o dorso, 
trapézio do lado esquerdo e região epigástrica. 
Alivia com a posição sentada e inclinação para 
frente (a dor é do tipo pleurítica), é uma dor que 
dura dias. Pericardite viral e tuberculosa são 
frequentes. 
→ Dor da dissecção aórtica: o infarto tem 
mortalidade alta mas a dissecção de aorta também, 
em torno de 80%. O infarto é muito mais fácil de 
conduzir e tratar do que a dissecção. A dor da 
dissecção o paciente diz que está rasgando o peito 
em direção ao dorso, é uma dor que vai da frente 
para trás, vai do centro da região, é uma dor 
lancinante que pode irradiar para o abdômen, não 
melhora nem com morfina (diferente do infarto). 
Paciente tem uma intensa inquietude por conta do 
desconforto nas costas. Palidez cutânea, 
hipertensão arterial (uma das causas, porque fica 
fazendo lesão no endotélio até que rompe a lamina 
e o fluxo ao invés de passar dentro do vaso, passa 
entre da lâmina externa e interna e vai rasgando). 
 
A gente tem como fazer diagnóstico pela história 
clínica, é importante saber se é dissecção de aorta 
ou infarto. Se você acha que o paciente tem um 
trombo na coronária e dá a esse paciente um 
trombolítico, mas na verdade ele tem uma 
dissecção de aorta isso é muito grave, porque o que 
pode melhorar esse quadro, até levar esse paciente 
até uma sala cirúrgica ou até um laboratório de 
hemodinâmica, é quando ele forma um trombo que 
obstrui essa dissecção que ele está tendo. No infarto 
eu tenho um trombo que eu preciso tirar, na 
dissecção eu tenho um trombo que eu preciso que 
ele fique ali. 
Embolia pulmonar: quando é microembolias que 
levam a dor torácica e pequenas embolias, ela tem 
outros sintomas associados que o paciente com 
infarto não tem, como dispneia, tosse, hemoptise, 
síncope, taquipnéia, hiperfonese P2 (segunda 
bulha), taquicardia, febre, cianose. Tem um quadro 
muito mais voltado para o lado respiratório do que 
o cardiovascular.