2 Aula- Dor Torácica

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2ª Aula 18/02/2021 - MEP
Luiza - PMI
Prática Médica: Dor Torácica 
Epidemiologia: 
· Cerca de 5 milhões de pessoas por ano, com idade superior a 25 anos, relatam algum tipo de dor torácica 
· Cerca de 55% dos pacientes que relatam sentir algum tipo de dor torácica nas emergências possuem etiologia não cardíaca. 
As dores torácicas podem ter origem: 
· Psicogênica - a maioria por depressão, ansiedade, transtorno do pânico, síndrome conversiva quando o paciente simula tudo aquilo, tendo ganho secundário ou não faz intencionalmente ou faz sem sentir 
· Vascular – a principal causa dissecção da aorta
· Pulmonar –
· Cardíaca – a principal causa tamponamento, trombo, infarto e obstrução
· Muscular - a principal causa malhação, postura
· Abdominal - a principal causa gastrite, refluxo, 
· Cutânea- a principal causa herpes zoster se tiver no tórax
OBS.: Como pode ser visto, a maior parte das causas não são cardíacas, prevalecendo dor musculoesquelética. 
Na avaliação inicial: 
Deve-se excluir doença coronariana ou outras doenças potencialmente fatais:
• Características da dor - Se aquela dor é característica ou não com o infarto
•Pesquisar fatores de risco cardiovascular - Temos saber se o paciente tem fatores de risco ou não, paciente com 30 anos a gente dúvida, porem se descobre que o pai dele infartou com 35, então temos um fator de risco adicional.
O paciente com mais idade infarta por doença aterosclerótica e algum momento vai obstruir a passagem de sangue. Já no paciente jovem é mais comum é por trombo.
· Exame físico – nem sem um exame normal vai descartar uma doença mais grave, tem de realizar a ausculta.
· Exames complementares – por mais que ele não vai fechar ele orienta na direção do caso.
Guia de considerações na avaliação do paciente com dor torácica:
Na História da Doença Atual (HDA) é perguntado e levado em consideração as seguintes questões sobre a 
Característica da dor:
· Localização: dependendo do local, pode mudar a causa - atenção aonde o pct demostra a dor com a mão, pct com mão na região axilar a direita, a chance de ser infarto é mínima.
· Irradiação – é diferente o peito doer e irradiar para o braço que o braço doer e irradiar para o peito.
· Caráter: Tipo de dor- pode ser em peso, facada, em choque, queimação, está formigando o peito?
A dor torácica tipicamente por infarto é uma dor peso ou inexpressão e assim irradia para o braço 
· Intensidade: varia de 0 a 10, mas depende de cada pessoa. 
· duração: qt tempo está doendo, se é uma dor esporádica 
· evolução: se é uma dor contínua, esporádica, intermitente, que dura 5 minutos, 2 dias etc..
· relação com funções orgânicas: sempre que a dor aparece vem a diarreia junto não tem nada a ver (diarreia e infarto não têm nada a ver), agora se falar qd essa dor vem dar vontade de vomitar isso pode ter relação.
Febre já pensamos em alguma coisa infecciosa pericardite, miocardite, pneumonia (o paciente não consegue entender que essa dor torácica e sim pulmonar por causa da pleurite.
respiração, tosse, espirro, vômitos
· fatores desencadeantes/agravantes: o que faz a dor piorar ou começar. 
· fatores atenuantes: o que faz a dor melhorar. 
· manifestações concomitantes: tem que colocar tudo no prontuário
Dor Músculo - Esquelética ou Osteo - Muscular: 
- Correspondem a 36% das causas de dor torácica. 
· Localização em área específica; o paciente é capaz de apontar exatamente onde fica a dor. 
· Associadas a movimentação dos braços e tronco, ventilatório-dependente; 
· Insidiosa e persistente: aparece aos poucos e permanece; 
· Duração de horas a semanas; 
· Intensidade; fraca a moderada. Pode ser analisada por meio da limitação que essa dor pode trazer ao paciente. É relativa
Possíveis causas desse tipo de dor MÚSCULO-ESQUELÉTICA / ÓSTEO-MUSCULAR
• Costocondrites - dor na região esternal, quando se faz digito pressão dói bastante
• Artropatias vertebrais, 
• Hérnias discais, 
• Doenças reumáticas (espondilite anquilosante, fibromialgia, artrite psoriática ou reumatoide) -atenção aos pacientes reumatológico, tem um fator psicológico associada, para esses pacientes o manejo é difícil.
• Tumores, 
• Infeções (artrite, osteomielite) 
• anemia falciforme (crise de dor aguda, devido a aqueda do suporte de O2). 
Pele e Anexos: 
Herpes Zoster na região do tórax 
· Precebibo por Rash - Começa com uma vermelhidão, seguido de coceira e dor. 
· Pode haver parestesia (perda de sensibilidade) e perda de tato (disestesia). 
· Respeita os dermátomos. (ele segue o trajeto nervoso, ele é um foco de infecção e pode levar a SEPSE)
 
Dor de origem coronariana/cardíaca: 
· Qualidade: em aperto, ardência, opressão, queimação, “peso no peito.” 
· Localização: geralmente retroesternal 
· Irradiação: classicamente para porção interna de membro superior esquerdo, pescoço, mandíbula, ombros e dorso. 
· Sinal de Levine: paciente mostra a dor com a mão em garra sobre o tórax. obs: lembrar de questões relacionadas a situação em que o paciente se encontrava, como após refeição pesada, esforço, estresse emocional e frio (aumenta o número de infartos devido a vasoconstricção). 
· Duração da dor: se for a dor anginosa de 2 a 20min. Nos casos de IAM ou angina instável, pode durar mais de 20min. 
· Intensidade: geralmente forte, que pode aumentar ao longo do tempo. 
· Fatores desencadeantes: esforço, frio, estresse, após refeições pesadas. 
· Fatores atenuantes: nitrato (isordil, tridil são medicações fazem vasodilatação e melhora essa dor) e repouso pode melhorar. 
· Achados associados: dispneia, sudorese, náuseas e vômitos. 43:00
Entretanto, nem sempre o paciente irá sentir essa dor típica do tipo A, que começa retroesternal e irradia para membro superior esquerdo. 
Como existem várias formas da dor torácica se manifestar nos pacientes, há classificação para que facilite a investigação: 
Gravar prova
Tipo A: é cardiológico sim e com certeza, possui dor clássica que começou após um esforço ou estresse, localiza-se na região retroesternal e irradia para membro superior esquerdo até mandíbula e dorso. Com certeza. Não temos dúvida
SCA – síndrome coronariana aguda é uma síndrome que engloba infarto e angina – infarto com supra infarto sem supra, infarto estável ou infarto instável, são doenças coronarianas. Não precisa de exames nenhum para confirmar
Paciente homem acima de 50 anos, hipertenso, ou seja, que se enquadra em um grupo de risco. Serão realizados eletrocardiograma, painel cardíaco, cateterismo, mas não serão necessários exames para confirmar o diagnóstico, pois esse tipo de dor é definitivamente angionosa. 
Tipo B: 98% de ser cardiológica, a história está falando muita a favor de ser, ele está com uma dor que irradiou para o braço so que a dor melhorou espontaneamente alguma coisa na história cria dor.
Aqui vamos pedir algum exame para complementar a minha confirmação (painel cardíaco, eletro)
 o paciente possui a dor típica do tipo A, porém ele se enquadra em um grupo não provável para síndrome coronariana aguda, sendo de baixa probabilidade para angina instável ou infarto. Nesse sentido, é um paciente jovem, ativo, não há histórico familiar e não fumante. Por isso, é necessário fazer exame para confirmar o diagnóstico, já que são doenças potencialmente fatais. 
Quase certeza
Tipo C: é a dor provavelmente não anginosa, pois a dor não é tão intensa, começa retroesternal, mas vai para o braço direito que pode piorar com movimento de pescoço, por exemplo. A paciente pode se enquadrar em um grupo de risco, como obesidade, hipertensão, familiar infartou jovem, logo nesse contexto é necessário pedir exame complementar para excluir a hipótese de síndrome coronariana água. Fazer exames por dúvidas (painel cardíaco, eletro, descarta repfuxo)
Esse tipo também se enquadra para as doenças atípicas de doença agudas coronariana (DAC): • IDOSOS • DIABÉTICOS • MULHERES • REVASCULARIZADOS E TRANSPLANTADOS • USO DE BETABLOQUEADORES. Estes pacientes não ter a clínica clássica ao DAC.
Tipo D: dor definitivamente nãoanginosa, não indica síndrome coronariana aguda, mas pode ser uma pericardite. De fato, não é.
D1= sem diagnóstico na admissão
D2+ com diagnóstico
Além do tipo de dor torácica, é possível classificar o paciente com o tipo de angina: Classificação da CCS.
Classificação da CCS1972 (não cai na prova) porem temos q saber
Apresentações atípicas de Doença Arterial Coronariana (DAC): temos que prestar a atenção nesse grupo
Em casos em que o paciente chegou com dor torácica e se enquadre nas seguintes características irão apresentar uma dor atípica, por altercação hormonal, nervosa e/ou psicológica. 
· idoso 
· diabético 
· mulher 
· revascularizados e transplantados 
· uso de betabloqueador - medicação que diminui a Frequência cardíaca e com isso vai diminuir ao consumo do miocárdio, com isso o coração trabalha de forma mais otimizada, por isso vai demorar a identificar a dor
Fatores de risco para DAC: cai na prova
· sexo: os homens tendem a infartar mais que as mulheres. 
· idade: quanto mais velho, maior o risco 
· sedentarismo: 
· história familiar de DAC precoce (homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos) 
· tabagismo 
· obesidade 
· hipercolesterolemia 
· estresse 
obs: álcool não é fator de risco!!! 
Outras causas cardiovasculares
Dissecção de aorta: 
· Localização interescapular nem sempre vai ser aquela dor torácica anterior, pct pode se queixar de uma dor no torácica mais posterior mais dorsal ela vem:
· Início súbito 
· Dor intensa 
· Tipo: rasgando 
· migratória: vai descendo de acordo com a dissecção. 
· caráter: rasgando 
· início súbito de insuficiência cardíaca aguda 
· sinais e sintomas neurológicos/síncope
· dor abdominal 
· associada à hipertensão arterial sistêmica, síndrome de Marfan (não tem cura), coartação da aorta, cocaína, aórtica bicúspide. 
· instabilidade hemodinâmica: pode entrar em choque hemodinâmica
· assimetria de pulsos (um lado pode ter pulso palpável e outro não), isquemia distal, sopros (aqui é o pulo do gato)
Outras causas cardiovasculares
 Pericardite: inflamação no pericárdio, principalmente após uma infecção viral
• Parede anterior do tórax 
• início súbito 
• dor pleurítica (ventilatório- dependente), irradia para trapézio (para os dois lados)
• alivia com a projeção anterior do tórax 
• na ausculta ocorre o atrito pericárdico
Dor de causa gastrointestinal (DRGE): 
Doença do refluxo gastroesofágico
· pode ser confundida com uma dor anginosa, pois é em queimação. 
· geralmente classificado como dor do tipo C para excluir a hipótese de SCA. 
· localização: retroesternal com irradiação para as costas, pescoço, mandíbula ou braços. 
· duração: minutos a horas 
· pode aliviar com antiácidos ou espontaneamente. 
· relação com alimentação e estresse. 
· deve ser avaliado os fatores de risco para DAC, a fim de excluir o diagnóstico. 
· 
Gastrointestinais
 - Espasmo esofageano 
• dor torácica retroesternal 
• disfagia tanto para líquidos quanto para sólidos 
• dor intensa 
• difícil de diferenciar de dor anginosa – até porque ela também ela melhora com nitrato, então o mesmo isordil para fazer vasoprasão coronariana ele tbm vai melhor esse espasmo.
• teste de deglutição de água- essa é a coisa mais simples a fazer, para saber se é um espasmo esofageano, se ele conseguir beber tranquilo é doença coronariana, se ele não conseguir beber, bebeu água e não desceu está com dificuldades chamamos de espasmo esofageano
Dor de origem pulmonar 
 Embolia Pulmonar: Ele não é tão clássico a ponto de ser confundida com o infarto
· dor causada distensão da artéria pulmonar ou pelo próprio infarto pulmonar. 
· localização: subesternal 
· paciente dispneico 
· hemoptise: escarrar sangue 
· geralmente tem histórico de trombose venosa profunda (TVP) 
· fatores de risco: mulheres que usam anticoncepcional, obesos e tabagista, paciente que faz reposição hormonal, utiliza anabolizante. 
Pulmonares -
Pneumotórax espontâneo: - dor de início súbito , aqui ele tem mais dificuldades de respirar
· dor pleurítica com dificuldade respiratória 
· podem ocorrer em pessoas previamente saudáveis. 
na seta a pleura rompeu entrou ar, e esse está comprimindo o pulmão a uma parte reduzida
Pulmonares -
Pneumonia ou pleurite: 
· Doenças pulmonares que causam lesão/inflamação da pleura, geralmente provocam dor aguda em punhalada, que piora com inspiração e tosse. - Paciente apresenta tosse e febre há alguns dias. 
Resumo da aula
Dor torácica: pulmonar, gástrica, psicológica é de pele – só iremos definir fazendo uma boa anamnese paciente vai chegar retirar a camisa verificar se tem alguma lesão.
Resposta caso 1
a)Levar direto para a emergencia, se por acaso em casa tiver clopidogrel e AAS ( pois são antiplaquetários) que são utilizados no protocolo de SCA.
B) Fumante, homem, idoso, hipertenso, diabético, ex- tabagista com dor no peito 3 itens que temos perguntar na anamnese:
 
C) 1- Como é essa dor – se é retroesternal, se é em peso, se é em opressão, se ela irradia ou não.
2- Tempo de dor;
3- Intensidade da dor;
4- Se algum momento ele já foi diagnosticado com DAC;
5- Perguntar se toma algum tipo de medicamento;
6- Se tem algum histórico familiar de DAC (como é um cara de mais de 70 anos o risco de infartar é maior, então essa pergunta utilizamos mais para 30 a 50 anos) homens já passou de 55 anos e paciente feminina que já passou de 65 anos as chances de infartar já está voltada para a questão da idade e não para o histórico familiar.
Resposta caso 2
Tipo C- pois é um grupo de risco, ela se enquadra devido ao uso de inflamatório, não possui a clínica clássica
Não podemos falar que ela é de cara o tipo D, poies ela é mulher, idosa e diabetica tem uma dor retroesternal em queimação o risco de ser esfeccia por uso de antinflamatório é muito grande, ela não consegue definir muito a dor mais depois de 15 minutos a dor desaparece, ele é daquele grupo de risco que pode fazer infarto sem dor, o diabetico pode infartar sem dor
O diabetico com muito tempo de doença pode fazer neuropatia ele perde sensibilidade de inervação.
Podemos solicitar um eletro, troponina, um eco devido a dor retroesternal, se for ambulatorial solicitar uma endoscopia
Resposta caso 3
(A) Não temos dúvida que ele está infartando.
A diferença de infarto para angina – é o simples fator de ser ter a troponina positiva
Esse paciente do caso se a troponina dele vir negativa será uma angina, a angina melhora com repouso.
(D) dor em pontada que é irradiada para o braço, não temos muitas informações.
Resposta caso 3
(C) mulher, diabética, idosa, com dor epigástrica que irradia para dorso. Nesse caso temos que solicitar exames, devido a dor 
dor epigástrica.
(C) Porque ela é hipertensa e tem dor cervical que irradia para membros superiores. (rever as fotos do tipo de dor).
Resposta caso 4- Osteo - muscular – Os fatores de risco para DC – somente o sedentarismo (o pai dela não é fator de risco para ela, se o pai dela tivesse infartado com menos de 65 anos OK) se ele tivesse infartado com 55 anos seria um fator de risco.
Dor bem intensa e assimetria de pulso Dissecação de aorta 
R= Dissecação de aorta
(D) Sepse no pelo critério novo é infecção é disfunção orgânica, a disfunção orgânica avaliamos pela SOFA, como o enunciado fala que está tudo normal.
TEM 4 os 4 critérios do SIRS estão 
E podem ser classificados pelo critério antigo.
A única coisa errada na B e porque ele tem 4 critérios e a opção tem somente 3.
Sirs -esses são os critérios
T > 38 ou <36
Fc > 90
Fr > 20
Leuco <4000 ou >12.000
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18/02/2021
 
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MEP
 
Luiza
 
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PMI
 
 
Prática Médica: Dor Torácica 
 
Epidemiologia:
 
 
•
 
Cerca de 5 milhões de pessoas por ano, com idade superior a 25 anos, relatam algum tipo de dor torácica 
 
•
 
Cerca de 55% dos pacientes que relatam sentir algum tipo de dor torácica nas 
emergências
 
possuem etiologia não 
cardíaca. 
 
As dores 
torácicas podem ter origem:-
 
P
sicogênica 
-
 
a 
maioria
 
por depressão
, a
nsiedade
, transtorno do 
pânico
, síndrome conversiva quando o paciente simula tudo aquilo, 
tendo ganho secundário ou não faz intencionalmente ou faz sem sentir
 
 
-
 
V
ascular 
–
 
a principal causa 
dissecção da aorta
 
-
 
Pulmonar 
–
 
-
 
C
ardíaca 
–
 
a principal causa 
tamponamento,
 
trombo, infarto
 
e 
obstrução
 
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M
uscular 
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a principal causa malhação
, postura
 
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A
bdominal 
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a principal causa gastrite, refluxo
, 
 
-
 
C
utânea
-
 
a principal causa 
herpes zoster
 
se tiver no tórax
 
OBS.:
 
Como pode ser visto, a maior parte das causas não são cardíacas, prevalecendo dor musculoesquelética. 
 
Na avaliação inicial: 
 
D
eve
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se excluir doença coronariana ou outras doenças potencialmente 
fatais:
 
• 
C
aracterísticas da dor 
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S
e aquela dor é caracterís
tica ou não com o infarto
 
•
P
esquisar fatores de risco cardiovascular 
-
 
Temos saber se o paciente tem fatores de risco ou não
, paciente 
com 30 anos a gente dúvida, porem se descobre que o pai dele infartou com 35, então temos um fator de 
risco 
adicional.
 
O paciente com mais idade infarta por doença aterosclerótica e algum momento vai obstruir a passagem de 
sangue. Já no paciente jovem é mais comum é por trombo.
 
•
 
E
xame físico 
–
 
nem sem um exame normal vai descartar uma doença mais grave, tem de re
alizar a ausculta
.
 
•
 
E
xames complementares 
–
 
por mais que ele não vai fechar ele orienta na direção do caso
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Guia de considerações na avaliação do paciente com dor torácica:
 
 
 
 
2ª Aula 18/02/2021 - MEP 
Luiza - PMI 
 
Prática Médica: Dor Torácica 
Epidemiologia: 
• Cerca de 5 milhões de pessoas por ano, com idade superior a 25 anos, relatam algum tipo de dor torácica 
• Cerca de 55% dos pacientes que relatam sentir algum tipo de dor torácica nas emergências possuem etiologia não 
cardíaca. 
As dores torácicas podem ter origem: 
- Psicogênica - a maioria por depressão, ansiedade, transtorno do 
pânico, síndrome conversiva quando o paciente simula tudo aquilo, 
tendo ganho secundário ou não faz intencionalmente ou faz sem sentir 
- Vascular – a principal causa dissecção da aorta 
- Pulmonar – 
- Cardíaca – a principal causa tamponamento, trombo, infarto e 
obstrução 
- Muscular - a principal causa malhação, postura 
- Abdominal - a principal causa gastrite, refluxo, 
- Cutânea- a principal causa herpes zoster se tiver no tórax 
OBS.: Como pode ser visto, a maior parte das causas não são cardíacas, prevalecendo dor musculoesquelética. 
Na avaliação inicial: 
Deve-se excluir doença coronariana ou outras doenças potencialmente fatais: 
• Características da dor - Se aquela dor é característica ou não com o infarto 
•Pesquisar fatores de risco cardiovascular - Temos saber se o paciente tem fatores de risco ou não, paciente 
com 30 anos a gente dúvida, porem se descobre que o pai dele infartou com 35, então temos um fator de 
risco adicional. 
O paciente com mais idade infarta por doença aterosclerótica e algum momento vai obstruir a passagem de 
sangue. Já no paciente jovem é mais comum é por trombo. 
• Exame físico – nem sem um exame normal vai descartar uma doença mais grave, tem de realizar a ausculta. 
• Exames complementares – por mais que ele não vai fechar ele orienta na direção do caso. 
Guia de considerações na avaliação do paciente com dor torácica: