Bradiarritmias

Prévia do material em texto

Bradiarritmias 
 Consideramos quando o paciente está com uma Frequência Cardíaca (FC) abaixo de 50 bpm. 
 Pode ser ocasionado por uma Doença do Nó Sinusal – Bradicardia Sinusal Inapropriada, 
Arritmia Sinusal Inapropriada, Parada Sinusal, Bloqueio AS, Síndrome Taqui-Bradi. 
Essas patologias são mais raras e mais difíceis de fazer o diagnóstico dessas alterações, é uma 
alteração no Nó Sinusal, ou seja, na origem do estimulo está comprometido, que pode ser por 
questão de medicamento ou própria idade do paciente, que irá favorecer alterações na 
funcionalidade do Nó Sinusal, que causa bradiarritmias. 
Bradicardia Sinusal: 
 Onda P: monofásica e positiva DII, DIII e aVF Temos a presença de uma Onda P 
precedendo todo QRS e conduz o estimulo para o ventrículo 
 FC < 50 bpm 
 FC < 40 bpm  Bradi sinusal inapropriada ou Bloqueio Sinoatrial 2:1  Temos uma 
frequência cardíaca tão baixa, mesmo com a Onda P, ela na sua imensa maioria das vezes 
não consegue gerar um debito cardíaco adequado para atender as necessidades do 
organismo, esse paciente oscila muito em relação a hipotensão postural, episódios de 
sincope e ter uma complicação mais grave (Ex.: Síncope no idoso causa hematoma 
subdural). 
 
 
Ritmo do ECG: Bradicardia Sinusal Inapropriada – Onda P precedendo o QRS (DI, DII e DIII) e 
negativa em aVR, com uma frequência cardíaca de 1500/39, ou seja, de 38 bpm (menor que 40 
 Inapropriada). 
Condições Fisiológicas de Bradicardia: atleta de alto nível, praticante de atividades físicas de 
forma regular (ciclismo de longa distância, triatleta, maratonista, etc.)  Esse paciente tem 
uma eficiência contrátil muito grande, esse não precisa de uma frequência cárdica alta para 
suprir a demanda energética dele, por exemplo, no sono esse paciente pode ter uma frequência 
muito baixa de 35 bpm. 
 O cuidado com esses pacientes é que com o remodelamento atrial pode ter uma 
Fibrilação Atrial. 
Bradicardia Juncional: 
 Ausência de Onda P precedendo QRS  Não temos um ritmo sinusal. 
 Tenho uma Frequência Cardíaca abaixo de 50 bpm 
 Tenho uma Disfunção do Nó Sinoatrial (para de funcionar)  Não assume o comando 
do átrio mandando o estimulo para o ventrículo 
 Alguma outra região do átrio assume o comando da contração ventricular, geralmente, 
são as células do Nó Atrioventricular  Conforme vamos descendo a estrutura de 
condução o automatismo vai diminuindo, logo, teremos uma bpm menor, quando o Nó 
Atrioventricular assume a função do Nó Sinoatrial. 
 
Temos ausência da onde P precedendo o QRS nas derivações DI, DII e DIII 
O ritmo está Bradicárdico 1500/31 = 48 
Ao analisarmos o nosso DII longo percebemos que temos algumas ondas P após esse complexo 
e invertidas  Nesse caso temos uma Bradicardia Juncional, que é uma doença cardíaca abaixo 
de 50 bpm com ausência de onda P ou a onda P vem logo após o meu complexo QRS, porque o 
estimulo parte do Nó Atrioventricular e vai para cima do Átrio e depois para o ventrículo, como 
o estimulo saiu do Nó AV temos o registro da despolarização do átrio depois da despolarização 
ventricular. 
Portanto: Bradicardia Juncional – ritmo originado no nó atrioventricular (NAV), sem onda P ou 
com onda P retrógrada (após o QRS, com orientação invertida) 
Precisamos investigar possíveis etiologias para Bradicardia Juncional: 
 Medicação (betabloqueador)  Devemos retirar a medicação e observar o paciente. 
 alteração hidroeletrolítica, com isso, pedi eletrólitos e função renal (principalmente 
distúrbio do potássio). 
Caso todos os exames venham normais, ficamos com a hipótese de Doença do Nó Sinusal, que 
para de funcionar por diversas causas, sendo a principal o envelhecimento. 
 
Bloqueios Atrioventriculares: 
Distúrbio dromotrópico (condução do estimulo elétrico) em qualquer nível do Sistema de 
Condução  Algo está impedindo/dificultando a capacidade de condução do estimulo elétrico 
Classificação: 
 Grau 
 Topografia 
Grau: 
 BAV 1° 
 BAV 2° 
 Mobitz I 
 Mobitz II 
 BAV 2:1 
 BAV Avançado 
 BAV 3° 
 BAV paroxístico 
Topografia: 
Localização do bloqueio: 
 Supra-hissiano  A cima do Feixe de His (QRS estreito e frequência alta) 
 Hissiano  Dentro do Feixe de His 
 Infra-Hissiano  Abaixo do Feixe do His (QRS alargado e frequência baixa) 
Consigo supor a altura do bloqueio através de algumas características, sendo a principal a 
morfologia do QRS e a frequência cardíaca. Quanto mais alto o bloqueio, ou seja, quanto mais 
Supra-Hissiano eu tenho um QRS estreito e uma frequência cardíaca não tão baixa, conforme 
vou descendo o sistema de condução o QRS fica mais alargado e a frequência cardíaca mais 
baixa. 
Cada tipo de bloqueio possui sua característica morfológica 
Causas: 
 Fisiológico – vagotonia (vômitos, Valsava, massagem seio carotídeo) 
 Congênito – Comunicação Intratrial (CIA), Cardiopatia Congênita Ebstein (alteração na 
fixação da válvula tricúspide, ela fica mais pra baixo e diminui o espaço do ventrículo 
direito, dependendo do nível pode ser uma ausência de um ventrículo direito 
funcionante), Transposição corrigida dos grandes vasos da base. 
 Drogas – Betabloqueador (clássico), Propafenona, Amiodarona, Sotalol, Metildopa, etc. 
 DAC – IAM 
 Miocardite 
 Reumática – LES, Esclerodermia, AR 
 Trauma no coração. 
Bloqueio Atrioventricular 1° Grau: 
 Prolongamento do Intervalo PR > 200ms (>0.20 segundos – maior ou igual a 5 
quadradinhos) 
 Alentecimento da condução 
 Toda onda P gera QRS 
Intervalo PR  Início da Onda P até inicio do QRS. 
 
 
Diagnóstico: Olhando o início da Onda P, até o início do meu QRS. 
Podemos notar que a Onda P está muito próximo a Onda T, e se contarmos o Intervalo PR tem 
5 quadradinhos e meio, caracterizando um Bloqueio Atrioventricular de 1° Grau. 
Como está difícil a visualização da Onda P em DII, uma possibilidade seria passar o 
eletrocardiograma de N para 2N. 
Etiologia: fisiológica (envelhecimento paciente e atletas)  não é necessária uma medicação 
para o paciente, só iremos observá-lo para ver se vai ter alguma manifestação clínica, o 
problema de dar uma medicação que baixa a frequência é que esse pode fazer um tipo de 
bloqueio novo, assim, evitamos essas medicações para não ter uma bradicardia muito intensa 
Bloqueio Atrioventricular 2 Grau: 
(1) Mobitz I: 
 Aumento progressivo do Intervalo PR até uma onda P não conduzir QRS 
 Fenômeno de Wenckebach  Esse aumento progressivo até a onda P não conduzir mais 
recebe esse nome de Fenômeno de Wenckebach (relação onda p:complexo qrs) 
 Vemos um intervalo PR com 5 quadradinhos, depois com 6 quadradinhos, depois com 7, 
até que chega o momento que apenas vemos a Onda P e o complexo QRS some. 
Causas: 
 Fisiológico – 6%, principalmente durante sono 
 IAM inferior – 12 a 20%, aumento da mortalidade do paciente. 
 Miocardites 
 Calcificação da valva aórtica 
 
 
Em ambos os eletrocardiogramas vemos um aumento progressivo do intervalo PR, até que 
chega uma hora que o estimulo não é passado. 
Ciclo de Wenckebach 4:3  Temos 4 ondas P para apenas 3 QRS, ou seja, tivemos 4 ondas P 
e essa ultima não passou o estimulo. 
Sintomas e Conduta: Não imensa maioria das vezes não é necessário fazer nada, porque 
sabemos que o paciente vai bloquear, o eletrocardiograma está avisando que irá bloquear, 
porque com o aumento do intervalo PR nos percebemos que está passando cada vez mais 
dificilmente o impulso, que chega uma hora que não transmite. Não costuma dar grandes 
alterações na parte hemodinâmica do paciente, o tratamento é observacional e fazer 
acompanhamento. 
 
A imagem a cima mostra a possibilidade de uma associação entre um: BAV 1°grau + BAV 
2°grau - Mobitz 1 
Isso acontece quando o primeiro ciclo de PQRS já começa com o intervalo PR (início da Onda 
P até o início do QRS) maior que 5 quadradinhos, isso já nos diz que é uma BAV de 1°grau, o 
qual irá aumentandosua quantidade progressivamente quadradinhos até ocorrer um bloqueio, 
ou seja, um sumiço do complexo QRS, correspondendo um BAV de 2° Grau. 
 
Essa imagem a cima mostra o registro das Ondas do Pulso Venoso (região jugular), onde temos 
a Onda A e a Onda C. 
 Onda A  Contração Atrial 
 Onda C  Contração Ventricular, através do fechamento das válvulas atrioventriculares. 
E no gráfico notamos um aumento da distância entre a Onda A e a Onda C, até que chega o 
momento que apenas notamos a Onda A, isso mostra o quanto é importante o exame físico para 
levar-nos a um diagnostico definitivo. 
 
(2) Mobitz II: 
 Temos nesse caso um Intervalo PR fixo (normal ou prologando)  O bloqueio acontece 
“sem avisar”, ou seja, simplesmente ocorre o sumiço do complexo QRS. 
 QRS estreito – feixe de HIS 
 QRS largo – ramos 
Causas: 
 Infarto Agudo do Miocárdio 
 Cardiomiopatias 
 Calcificação da Valva Aórtica  Essa valva está perto de onde passa o sistema de 
condução 
Bloqueio considerado mais patológico, o qual iremos tentar identificar uma causa secundária 
para tratar o bloqueio e caso seja irreversível teremos que colocar o Marca Passo. Porque, esse 
paciente pode bloquear em definitivo e ficar fazendo pausas muito grandes causando: sincope, 
baixo debito e complicações mais graves. 
 
Não ocorre o “aviso” de que irá acontecer um bloqueio, simplesmente acontece o Bloqueio. O 
risco é bloquear e manter-se bloqueado, consequentemente, o paciente fazer 1 ou 2 segundos 
de assistolia, por isso a necessidade de identificar a causa desse bloqueio e em causa de 
irreversibilidade precisamos colocar um marca passo. 
 
O paciente pode ter uma tontura, mal-estar, sente um batimento falho, etc. 
OBS.: Dependendo de outras patologias associadas, podemos ter também alterações na onda 
P do eletrocardiograma (Ex.: Sobrecarga atrial). 
 
 
 
Quando temos já 3 ondas para 1 QRS, quando isso ocorre chamamos de BAV Avançado.  
Esse paciente do BAV Avançado precisa de um tratamento no pronto socorro, onde precisamos 
identificar uma causa, geralmente, são causas isquêmicas ou distúrbios hidroeletrolíticos. 
OBS.: A partir do momento que temos 3 ondas P ou mais para 1 QRS, já chamamos de Bloqueio 
Avançado. 
Bloqueio Atrioventricular 3° Grau: 
 Os impulsos atriais não atingem os ventrículos 
 Total dissociação entre o átrio e o ventrículo (atrioventricular) 
 Ritmo de escape alto (bloqueio lá em cima) – QRS estreito 
 Ritmo de escape baixo (bloqueio lá em baixo) – QRS longo 
O átrio bate uma maneira e o ventrículo bate de uma maneira totalmente diferente do átrio, não 
tem nenhuma relação igual aos outros bloqueios. 
Causas: 
 BAVT congênito 
 LES 
 Cardiopatia congênita 
 IAM 
 Chagas 
 Miocardite 
 Amiloidose 
 HÁS 
 Medicamentoso – digital 
Na prática a mais observado é devido a idade, ou seja, a degeneração do sistema de condução 
e infarto agudo do miocárdio. 
Por exemplo, uma paciente em uma consulta ambulatorial sentindo cansaço e dispneia, as quais 
geralmente não sentia, relatou que ia ao mercado fazia compras normais e em 3 semanas 
começou relatar esses sintomas, ao analisar a paciente a Frequência Cardíaca estava baixa, ao 
rodar o eletrocardiograma era de uma BAVT, sem causa secundária, era uma paciente idosa, 
isso ocorre pela própria degeneração do sistema de condução da paciente. 
 
Dica do Professor: para identificarmos uma BAVT podemos pegar um papel e colocar em cima 
do papel do ECG e fazer um risco onde tem o complexo QRS, consequentemente, iremos notar 
que a frequência ventricular se encontra regular, ou seja, mantém uma regularidade e a 
frequência atrial também mantém uma regularidade. Depois pegamos o mesmo papel e 
fazemos um risco onde tem as Ondas P, iremos notar que a linha vai batendo para cada onda 
P. 
Mostra que frequência atrial e frequência ventricular estão rítmicas, contudo, estão totalmente 
dissociadas, ou seja, encontramos onda P perto do QRS, longe do QRS, em cima do QRS, perto 
da Onda T. 
Nesse caso temos o QRS estreito, porque o bloqueio é mais alto, então não temos um ritmo tão 
baixo. 
 
Clínica: 
 Confusão Mental 
 Síncope 
 Pré-síncope 
 Fraqueza 
 Dispneia 
 Dor torácica 
Todos os sintomas relacionados a Baixa Debito (Frequência Cardíaca Baixa). 
Diagnóstico Diferencial: 
Isso é nos Bloqueios em gerais: 
 Atleta  no caso esse seria um bloqueio de primeiro grau. 
 Intoxicação Medicamentosa (Betabloqueador, BCC não-diidropiridónicos, Digoxina, 
antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos, Lítio) 
 Distúrbios Hidroeletrolíticos 
 Hipoxemia 
 HIC 
 Reflexo Vagal 
 Infarto Agudo do Miocárdio 
Tratamento: 
Patológicas: BAV 2 grau Mobitz II, BAV 2:1, BAV avançado e o BAV 3° Grau 
Paciente estável: 
 Posso investigar causas secundárias, medicamentos (espero a meia vida da droga, ou 
seja, se depois que a droga for metabolizada o quadro do paciente irá normalizar), 
hipercalemia, insuficiência renal aguda. 
 Caso corrigimos as causas secundárias, nos iremos corrigir o bloqueio 
 BAVT paciente estável + Frequência Cardíaca maior que 35 bpm + Não tenho QRS 
Alargado (menor que 3 quadradinhos)  Posso ter uma conduta expectante para o 
paciente, investigar possíveis causas e descartar outras causas nos colocamos um marca 
passo no paciente. 
 BAVT + Frequência menor que 35 bpm + QRS alargado (maior que 3 quadradinhos) 
 Prudente passar marca passo provisório, até resolver uma causa secundária ou até 
passar o marca passo definitivo. 
Paciente instável: 
 Atropina  1 mg 3x em intervalos de 5 minutos para aumentar a FC do paciente. 
 Dopamina  5 a 15 mcg/kg/min 
 Adrenalina  2 a 10 mcg/kg/min 
Caso nenhuma das 3 drogas resolva a situação do paciente: 
 Marcapasso transcutâneo (FC, Energia “mA”, Modo estimulação “fixo/demanda”) 
Como saber se o paciente está estável ou instável? 
São os 4 D’s: 
 Dispneia 
 Dor Torácica 
 Diminuição da Pressão 
 Diminuição do Nível Neurológico/Desmaio 
Sendo que se o paciente teve algum desses 4 D’s já podemos considerar ele como instável e 
precisamos tomar uma medida medicamentosa, caso não resolva um marcapasso transcutâneo 
ou transvenoso.