Emergências pediátricas - Aula 12 - SAVP 3

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências pediátricas – Aula 12 
OBJETIVOS PRINCIPAIS 
• Discutir os tipos de taquiarritmias na infância; 
• Como abordar as taquiarritmias sintomáticas da 
criança na emergência; 
• Reconhecer as drogas utilizadas nas 
taquiarritmias; 
• Discutir manobras vagais e cardioversão 
elétrica e química. 
SISTEMA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA 
É importante conhecer o 
sistema de condução 
elétrica no coração, 
saber a correspondência 
eletrocardiográfica de 
cada manifestação e 
cada passagem, como por 
exemplo, a despolarização dos átrios, contração 
ventricular, despolarização dos ventrículos para 
representação a nível de eletrocardiograma. 
TAQUICARDIAS 
• Frequência cardíaca aumentada para a faixa 
etária; 
• Normalmente o PALS faz uns pontos de corte, 
mais ou menos, por 2 DP para a idade. Então, por 
exemplo, tem uma frequência cardíaca basal de 
100 em uma criança de 2-4 anos, 2DP daquela 
frequência cardíaca, vai dar cerca de 140, seria 
uma frequência cardíaca aumentada para a idade. 
• Enchimento ventricular inadequado → fração de 
ejeção reduzida (se não faz diástole da forma 
correta, tem uma fração de ejeção baixa) → 
compromete perfusão tissular → Reduz o débito 
cardíaco → Perfusão miocárdica comprometida. 
A taquicardia pode ser de diversas causas. A 
taquicardia sinusal pode ser por dor, estresse, 
quadros infecciosos, pós operatório, drogas, e não 
costuma ultrapassar o limite (lactente – 220; acima 
de 220 → pensar em uma taquiarritmia. Criança 
maior - ponto de corte 180; a partir daí → suspeitar 
de taquiarritmia). É bem raro que taquicardias 
sinusais cheguem a esses valores. 
A principal manifestação a nível de tecido é o 
choque e a hipoperfusão tissular. Diante disso, a 
preocupação significativa é com os órgãos nobres 
(cérebro e coração). Se não enche adequadamente 
esse ventrículo, a preocupação é a respeito da 
isquemia miocárdica e o enchimento e a perfusão 
tissular a nível de sistema nervoso central. O rim, 
o intestino e os outros órgãos são também muito 
importantes, principalmente o rim que pode ter uma 
necrose tubular aguda quando se tem baixo volume 
circulante ou um comprometimento dessa perfusão, 
mas o que vai matar mais rápido é caso se tenha uma 
isquemia miocárdica ou uma lesão cerebral. 
O problema deve ser tratado assim que identificado, 
seja uma taquicardia sinusal ou uma taquiarritmia de 
outra causa. 
QUADRO CLÍNICO 
• Redução débito urinário, choque, falência 
cardiorrespiratória, edema pulmonar e 
comprometimento SNC. 
• Pulso rápido, fino, dor torácica, palpitação. 
O quadro clinico é bem parecido com o da 
bradiarritmia. O que muda aqui é o pulso rápido e 
fino, que é aquela coisa da palpitação, sensação de 
angústia na taquicardia, enquanto que na bradi temos 
aquela sensação de desfalecimento, baixo débito, 
síncope, sudorese, hipoatividade. 
Baixo enchimento ventricular e baixo débito → pulso 
rápido e fino, dor torácica e palpitação. À medida 
que progride essa taquicardia, teremos a redução do 
débito cardíaco, o choque, a falência 
cardiorrespiratória, o edema agudo pulmonar 
(desenvolvimento da taquicardiomiopatia – miopatia 
decorrente de uma taquiarritmia). Se fizer uma 
cardiopatia dilatada vou também ter aquele sangue 
represado, que pode ter uma cardiomegalia. Na 
criança maior pode ver uma estase de jugular e 
edema de membros inferiores, enquanto que na 
criança menor se vê muita sudorese, dispneia, baixo 
apetite, irritabilidade. 
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Hipoperfusão a nível do SNC → comprometimento do 
sistema nervoso central. 
DISRRITMIAS 
Fazer 4 perguntas: 
• Tem pulso? 
10 segundos para reconhecer se esse paciente tem 
pulso ou não, se ele está em parada ou não. 
• FC normal, baixa ou elevada para idade? 
Caso seja elevada para idade, ver se ela atinge aquele 
ponto de corte (220 para os lactentes e 180 para 
os maiores) que já começa a suspeitar de uma 
taquiarritmia. 
• QRS largo ou estreito? 
• Paciente está instável ou estável? (isso define 
a repercussão da taquiarritmia). 
CLASSIFICAÇÃO 
• QRS estreito (<= 0,09s) → Flutter atrial, 
taquicardia sinusal, taquicardia 
supraventricular (TSV). 
Fibrilação é muito raro nas crianças, sendo muito mais 
frequente nos adultos, nas 3º idade, nos pacientes 
idosos cardiopatas. 
• QRS largo (>0,09s) → taquicardia ventricular, 
TSV não usual (condição aberrante). Nestes 
casos, quem está assumindo o ritmo do coração 
é o ventrículo, o nó atrioventricular para baixo. 
Existem determinadas situações em que a 
taquicardia supraventricular se comporta de forma 
não usual - taqui supraventricular de condução 
aberrante – quando temos uma taquisupra gerando 
um QRS largo (raro). 
No geral, as taquicardias com QRS largo são 
taquicardias ventriculares, o que é importante, pois 
vai diferenciar e conduzir o tratamento de formas 
diferentes. 
QRS ESTREITO: 
• Taquicardia sinusal: 
❖ <220 bpm (lactentes) e < 180 crianças maiores. 
❖ Onda P visível. 
❖ Início progressivo e lento. 
❖ Febre, hipovolemia, dor, estresse, hipóxia, 
choque. Geralmente a criança vem com um motivo 
que já está se instalando. Não tem a manifestação 
de edema pulmonar. 
❖ FC varia com o estímulo: oscila muito ao longo do 
tempo. Exemplo: a FC sinusal aumenta, mas 
quando o paciente relaxa, ela começa a reduzir. 
 
• TSV (taquicardia supraventricular): 
❖ >220 bpm (lactentes) e >180 crianças maiores. 
❖ Onda P ausente. 
❖ Início abrupto, súbito. 
Normalmente a criança, principalmente o lactente, 
fica desconfortável,p pálido, irritado, sudoreico, 
não para de chorar, não quer mamar. Quando a 
criança é maior ela geralmente nos relata um 
desconforto, palpitação, coração acelerado, aquela 
sensação de abafamento. Esse evento acontece 
subitamente, a criança vinha bem e do nada ele se 
sente assim. 
❖ Causa edema pulmonar. 
❖ Ritmo rápido e constante. 
A taquisupra causa muito mais rapidamente a 
miocardiopatia do que a taquisinusal que não dá 
tanto comprometimento de fibra cardíaca. A 
taquisupra, principalmente quando ela é sustentada, 
quando não é tratada de forma rápida pode-se ter 
uma cardiopatia dilatada se instalando. Geralmente, 
em 24 horas já podemos ter essa manifestação de 
formação de edema pulmonar, cardiomegalia, 
fração de ejeção baixa e essa cardiopatia se 
instalar. 
TAQUICARDIA SINUSAL 
• Onda P sempre precede QRS; 
• Intervalo PR e complexo QRS duração normais; 
• RR regular. 
Aqui percebemos um QRS estreitinho, ele não está 
de 0,09 e temos sempre uma P precedendo QRS 
(pontos em azul na imagem abaixo). Além disso, o RR 
é regular; A derivação da imagem é a DII, sendo que 
serão analisadas a DII, DIII e aVF. A onda P é 
positiva, o intervalo PR também é regular, o 
complexo QRS tem duração normal. 
 
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TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR 
• Causada por: via acessória atrial, de reentrada 
nodal (na hora que chega no nó atrioventricular 
ele volta para o próprio átrio e faz o circuito de 
reentrada) ou foco ectópico (fora daquela região 
do átrio direito onde está presente o nó 
sinoatrial). 
• Mais comuns na infância (após a taquicardia 
sinusal); 
• Início súbito → lactentes com irritabilidade, 
palidez, vômitos, taquidispneia; 
• Podem tolerar bem por 24h → após 48h (sinais 
de miocardiopatia); 
• Sinais de choque depende da duração da 
taquicardia. 
Quando se tem um foco que vai de via acessória, o 
coração começa a ter um local de estímulo extra, 
tanto passando para um átrio, como descendo para o 
nó atrioventricular. Então, o ectópico pode, p. ex., 
surgir no próprio átrio esquerdo, ou em outra posição 
saindo da região septal interatrial. 
 
Na imagem, é possível observar um ECG em que a onda 
P não pode ser visualizada. Vem onda T e logo depois 
o QRS. A principaldiferença da taquicardia sinusal 
é porque não se consegue ver onda P, sendo um 
ritmo rápido, súbito, acelerado e que se tem um 
QRS estreito. 
FLUTTER ATRIAL 
• Padrão no ECG de dente de serra; 
• Via acessória atrial; 
• FC pode ultrapassar 300 bpm; 
• Nem todos os batimentos acessam o NAV (nó 
atrioventricular). Quando acessam o NAV, terão 
frequências cardíacas bem elevadas. 
Assim como a taquicardia supraventricular, o Flutter 
atrial também é uma taquicardia atrial, o que difere 
é a característica de dente de serra. Na imagem, 
ele tem duas ondas P’s para um QRS (marcado com 
círculos azuis). Esse traçado 2:1 é também conhecido 
como padrão no ECG de dente de serra. 
As frequências cardíacas podem ser muito altas, 
porque, p. ex., pode-se ter conduções de 3:1 (ou até 
mais), tendo 3 ondas P’s. Às vezes quando começa a 
conduzir muito rápido essa via acessória, pode 
ultrapassar 300 bpm, pois quanto mais se consegue 
conduzir dessa via acessória, maior a frequência 
cardíaca e o pulso vão ficar. 
 
TAQUICARDIA VENTRICULAR 
• Incomum, mas rapidamente fatal; 
• Onda P ausente ou dentro do complexo QRS; 
pode ser que aconteça alguma onda P precedendo, 
mas de forma geral, não é vista porque quem 
assume o ritmo é o nó atrioventricular. 
• Ritmo constante, mas não tão rápido quanto 
TSV. 
 
ECG: TV monomórfica. 
Lembrete: Diferente do nó sinoatrial, o nó 
atrioventricular não consegue assumir frequências 
cardíacas muito elevadas, por isso que se tem 
frequências cardíacas mais lentas, com 170-180 bpm. 
Na criança não costuma passar de 180 bpm na TV. 
 
ECG: TV polimórfica. É como se tivesse a torção com 
mudança do traçado (vem um padrão e depois muda o 
traçado, tem um polimorfismo). É ainda mais rara que 
a monomórfica, mas pode acontecer. 
 
 
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ALGORITMO DO TRATAMENTO 
 
O primeiro passo é avaliar os primeiros 10 segundos 
e depois ABCDE (abrir via aérea, oxigenar, 
monitorizar, GARANTIR ACESSO VENOSO). O 
acesso venoso (ou intraósseo) é o mais importante 
para que se possa fazer a intervenção de uma 
cardioversão química – se já for indicado – ou 
elétrica, que também vai ser necessário sedar o 
paciente. 
A solicitação do ECG com 12 derivações não deve 
atrasar a condução. Se o paciente tiver instável, 
pode-se ligar direto no monitor cardíaco, mas 
também se deve fazer o ECG; existem hoje 
monitores, desfibriladores e cardioversores que são 
ECG, sendo fácil de fazer esse exame, inclusive pode 
fazer a intervenção rodando o ECG. Ex.: decidiu por 
cardioverter → roda o ECG, tem taquicardia 
supraventricular, faz adenosina e vê o paciente 
entrando em ritmo sinusal. 
 
Primeiramente, o paciente continua com a via aérea, 
assistir ventilação sempre, oxigenação, 
monitorização, oximetria, acesso venoso 
(lembrando que se sabe que o paciente não era em 
PCR, pois se tivesse, iria entrar no algoritmo de PCR) 
e viu que o paciente está taquicárdico. Sendo assim, 
é solicitado um ECG sem fazer com que esse exame 
atrase a terapia. 
Se tiver um QRS estreito (etapa número 3) deve-se 
definir se é uma provável taquicardia sinusal 
(número 4) ou se é uma provável taquicardia 
supraventricular. 
A taquicardia sinusal tem uma história bem 
compatível, porque normalmente o paciente tem 
uma causa. A família relata “ah, ele está doentinho, 
gripado, vomitou, teve uma diarreia, teve um quadro 
febril, teve uma cirurgia, pós-operatório”. A onda P 
no ECG está presente, o RR é constante e a 
frequência cardíaca não costuma passar daqueles 
pontos de corte. 
Já a taquicardia supraventricular, a história é 
compatível, porém meio vaga; a mãe não sabe 
pontualmente quando iniciou, a criança estava bem e 
começou a ficar ruim mais ou menos a partir desse 
momento, já que é aquele início abrupto. A FC 
normalmente não oscila muito, fica naquele ritmo 
constante, a onda P não é possível visualizar, as 
crianças atingem aquela FC que é maior que 220 nos 
lactentes e maior que 180 nas crianças. 
 
Pensando que estamos diante de uma taquisinusal, 
temos que identificar a causa e tratar. 
Supraventricular: Se o paciente está estável 
clinicamente, ele não tem um comprometimento tão 
importante a nível sistêmico, de alteração do estado 
mental (visualizado no quadro vermelho), 
normalmente se tenta a manobra vagal. Os RNs 
(vemos muito taquisupra), por exemplo, costumam 
responder muito bem a manobra vagal (gelo na 
testa). Nessa faixa etária não se costuma massagear 
seio carotídeo porque o pescoço é bem curto. 
Enquanto isso, pegamos acesso, porque o principal 
tratamento para taquisupra é a adenosina (deve ser 
 
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feita rápida, 0,1mg/kg em bolus, com o máximo de 
dose de 6mg e a segunda dose, o valor é dobrado, 
é feito com uma torneirinha, com infusão de 
adenosina de um lado e soro do outro e mão para 
cima, é o flush para fazer rapidamente, fazendo com 
que essa droga atinja o nó sinoatrial). Caso o acesso 
venoso ou intraósseo não esteja acessível, ou se a 
adenosina não foi efetiva mesmo após a segunda 
dose, pode ser feita então a cardioversão 
sincronizada. 
Então, a primeira opção é manobra vagal sem adiar 
outras ações caso o paciente esteja instável, sendo a 
adenosina a principal escolha assim que acesso, 
podendo repetir duas vezes e caso não resolva, 
partiremos para cardioversão. A amiodarona não 
entra na taquisupra e sim na taquiventricular. 
A cardioversão é feita com 0,5-1 J/kg, podendo 
dobrar na segunda dose (2 J/kg), seda o paciente, 
sem alongar muito. Na criança faz midazolam e 
cetamina, conjugados, para poder sedar, sincroniza 
no monitor (sincroniza com o pico do QRS na hora 
de chocar). 
Na parada não cardioverte, desfibrila (1ª dose com 
2J, 2º dose com 4J). 
Na taquicardia ventricular (QRS largo - 
taquiventricular ou taquisupra de condução 
aberrante): se o paciente tem comprometimento 
(hipotensão, alteração aguda do estado mental ou 
sinais de choque), a primeira escolha será a 
cardioversão sincronizada, não se perde tempo, 
porque se não tratar rapidamente, o paciente pode vir 
a se tornar uma taquiventricular sem pulso ou fibrilar. 
Considera-se a adenosina toda vez que o paciente 
está estável (sem hipotensão, alteração do estado 
mental e sinais de choque), porque podemos estar 
diante de uma taquisupra de condução aberrante, 
considerando adenosina em ritmo regular, se o QRS 
for monomórfico. Se for polimórfico é realmente 
uma taquiventricular. Se for uma taquiventricular 
monomórfica e o QRS alargado, mas nem tanto, 
desconfiamos de uma taquisupra de condução 
aberrante, podemos tentar adenosina. Se o paciente 
não reverter com adenosina, partimos para 
amiodarona ou procainamida que são as drogas de 
escolha na taquiventricular, compondo a cardioversão 
química ou parte diretamente para cardioversão 
sincronizada. 
A taquiventricular é muito mais fatal e ela 
facilmente se transforma em uma fibrilação. 
Então, pegou o paciente taquicárdico, olhou o traçado, 
tem um QRS largo, a 4º pergunta é como está o 
paciente (chocado, hipotenso, sonolento, letárgico? 
cardioverte). Se não tiver nenhum desses sinais, o 
paciente está bem, estável, sem sinais de choque, 
parte para droga, inicialmente a adenosina, se não 
responder, parte para amiodarona. 
MANOBRAS VAGAIS 
A massagem do 
seio carotídeo é 
muito pouco 
utilizada, é mais 
utilizada em crianças maiores, adolescentes, é bem 
comum em adultos. É muito utilizada a manobra de 
Valsalva e um gelo na testa, principalmente em RN. 
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA 
 
Cardioversor/desfibrilador. Sincronizar. 
 
Primeiro abre a adenosina, seguida do soro. Pode ser 
até uma torneira de via dupla. Acima temos uma 
torneira de 3 entradas. Pode ser até a duas mãos, uma 
pessoa injeta adenosina e a outra injeta o soro. 
A amiodarona,diferente da PCR, não é em bolus e sim 
de 20-60min. Não dá para administrar a 
procainamida e a amiodarona em conjunto, porque 
faz muita depressão miocárdica, ou faz uma ou a 
outra, normalmente a amiodarona é muito mais 
disponível do que a procainamida. 
 
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CARDIOVERSÃO QUÍMICA 
 
Aqui é o paciente que recebeu uma dose de adenosina, 
então, ele vinha com uma taquisupra, não via a onda P, 
após a cardioversão, o paciente fez uma leve 
lentificação do nó e depois identifica o ritmo, ele sai 
um pouco bradicárdico desse processo. 
CASOS CLÍNICOS 
CASO CLÍNICO 1 
Paciente do sexo masculino, 10 meses, deu entrada na 
emergência com história de palidez, dificuldade pra 
respirar e vômitos hoje. 
Ao exame, encontra-se em REG, pálido, 
taquidispnéico gemente com FR 78 ipm FC220 bpm 
Sat 88%. Pulsos centrais palpáveis 
• ACV: BRNF em 2T taquicárdicas sem sopros. 
• AR: MVBD sem RA. 
• Extremidades frias e pulsos finos. 
Questão 1: Qual a conduta terapêutica imediata a 
ser instituída pra o paciente? 
a) Posição de conforto, abrir via aérea, oxigenação, 
monitor e expansão volêmica. 
b) Abertura de via aérea, ventilação por bolsa valva 
máscara e intubação. 
c) Manobras de reanimação e intubação. 
d) Posição de conforto, abertura de via aérea, 
O2 suplementar, monitorizar e realizar ECG 12 
derivações. 
ECG realizado constatou: 
 
Questão 2: Qual a conduta terapêutica adequada? 
a) Manobra vagal. 
b) Adenosina. 
c) Cardioversão elétrica. 
d) Amiodarona. 
e) Iniciar RCP. 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente do sexo masculino, 10 anos, passado de 
cirurgia cardíaca, deu entrada na emergência com 
história de dor torácica e dispneia hoje. 
Ao exame, encontra-se em BEG, responsivo, leve 
palidez, leve taquipneia com FC 180 bpm, pulsos 
presentes PA 110X60 mmHg. 
• ACV: BRNF em 2T taquicárdicas sem sopros. 
• AR: MVBD sem RA. 
• Extremidades bem perfundidas. 
ECG realizado constatou: 
 
Questão 3: Qual a conduta terapêutica adequada? 
a) Manobra vagal. 
b) Adenosina. 
c) Cardioversão elétrica. 
d) Amiodarona. 
e) Iniciar RCP.