ARRITMIAS NA EMERGÊNCIA

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ARRITMIAS NA EMERGÊNCIA
Arritmias são alterações na frequência/regularidade dos batimentos, tem origem através de um impulso cardíaco ou na sua condição por conta de uma ativação miocárdica anormal. Tem pacientes que tem uma arritmia de forma crônica e que quando a FC está em níveis normais ela é imperceptível para o indivíduo, porem se alguma coisa fizer com que essa FC aumente, ele vai sentir uma irregularidade no ritmo e procurará a emergência. A origem da minha arritmia deve ser percebida, por isso pode mudar toda a nossa conduta clinica diante desse paciente. As arritmias supra ventriculares e atriais são mais fáceis de reverter, diferente de umas arritmias ventriculares que carregam por si só um maior risco de morte subida, tanto pela sua dificuldade na reversibilidade, inclusive se a gente pensar na aula de parada respiratória que a gente tem dois ritmos ventriculares responsáveis por essa parada cardíaca (TV e FV).
Para identificar uma arritmia a gente precisa fazer 5 principais perguntas, que muitas vezes na emergência a gente nem faz todas, mas é importante saber:
1. Qual a FC? (normal entre 60 – 100 bpm)
2. Existe onda P facilmente visível?
3. Caso tenha onda P, qual a sua relação com o QRS?
4. O complexo QRS é estreito ou largo?
5. O ritmo é regular ou irregular?
· TAQUIARRITMIAS:
Taquicardia Sinusal: É geralmente fisiológica, pode acontecer na infância, durante o exercício físico ou em situações de ansiedade ou estress emocional. Tambem pode esta relacionada ao uso de alguns fármacos como os B-agonistas ou estimulantes em geral (principalmente usuário de drogas). Essa taquiarritmia pode ser vista de maneira patológica quando ela é secundaria a alguma outra condição clínica como coque, infecções, anemia ou hipertireoidismo. 
Taquicardia supraventricular regular: 
O QRS estreito sempre a gente pensa que é supra ventricular. Nesse eletro a gente pode ver que a onda P não está visível. A medicação para melhorar esse ritmo é adenosina (dose 6mg) desde que ela seja regular. Tem uma apresentação relativamente comum na emergência principalmente em mulheres jovens e temos que ter cuidado para não confundir com transtornos ansiosos.
Taquicardia supraventricular irregular – fibrilação atrial:
O QRS tambem estreito então já pensamos em condições supraventriculares, porem o ritmo esta completamente irregular. A gente basicamente não vê nenhuma atividade atrial regular, então a gente pensa em fibrilação. 
Taquicardia ventricular: 
Aqui a gente já vê um QRS bastante largo, então a gente vai pensar numa alteração que esteja atingindo os ventrículos. A medicação para restaurar o ritmo é amiodarona, porém é geralmente um paciente de muita pouca chance na emergência e nessa condição a primeira coisa que vamos fazer é analisar se ele tem pulso. É uma taquicardia monomórfica, ou seja, ela se mante no mesmo estilo. 
Taquicardia ventricular irregular:
QRS também largo, então vou pensar sempre numa alteração ventricular, polimórfica e bastante irregular. É muito difícil de se ver na emergência, e quando a gente vê o paciente já está bem grave. 
Avaliando o paciente na sala de emergência eu preciso identificar alguns sinais de instabilidade clinica que são cinco D’s que a gente precisa está sempre atento quando a gente pega um paciente arrítmico: Déficit neurológico, Dor torácica, Desconforto respiratório, Diminuição da PA e Desmaio. 
Diante de uma taquicardia estável eu fico mais tranquilo, porem eu não posso largar simplesmente o paciente lá, principalmente se for ventricular por que elas têm uma chance maior de se converter muito rapidamente para uma taquicardia instável. Para definir se é instável ou não, a gente vai seguir esse protocolo:
As cargas tambem se alteram de acordo com o tipo de ritmo e a gravidade da arritmia, e neste caso, tambem seguimos um protocolo que vai nos indiar a quantidade de Joules disparados, vale ressaltar que os rimos ventriculares precisam de uma carga bem maior do que os supraventriculares
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· BRADIARRITMIA
Usa mais FC, relação da onda P e QRS. Se tem arritmia e está instável, já define que precisa usar marcapasso percutâneo – não precisa saber se é BAV por exemplo. Paciente com bradicardia sinusal, se for fisiológica não precisa fazer nada. Vai ver se tem causa. Tem algumas que precisam de atropina (fase aguda do IMA de parede inferior). Se for farmacológica pode precisar de antidoto. 
A depender da estabilidade do paciente exige mais atenção. Normalmente, como ritmo está lento, precisa avaliar D2 longo para fazer avaliação mais fidedigna do diagnóstico eletrocardiográfico. D2 é ritmo avaliado em tempo maior, em torno de 10s. 
D2 longo – olha para intervalo de tempo maior e permite ser mais fidedigno no diagnóstico. Lembrar que diagnóstico é clínico, se tem quadro bem definido não precisa ficar enrolando muito. 
Existe onda P, cada P precede um QRS. intervalo PR até 5 quadradinhos é normal. Intervalo RR alongado. Ritmo sinusal, porém, bradicárdico.
BRADICARDIA SINUSAL - CAUSAS: 
· FISIOLÓGICA:
ATLETAS: Pessoa fisiologicamente bem preparada vai ter bradicardia sinusal e não traz repercussão clínica
SONO: Uma pessoa normal sem arritmia dormindo A tendência é ter bradicardia, mas sem repercussão hemodinâmica pois seu metabolismo baixou. DC é produto da FC x VS. Se diminui o metabolismo é normal tolerar baixas frequências sem ter sintomatologia.
· FARMACOLÓGICA:
DIGITAL 
MORFINA
BETA BLOQUEADORES
· PATOLÓGICA:
ESTIMULAÇÃO VAGAL vigorosa 
HIPOTIREOIDISMO 
HIPOTERMIA GRAVE 
FASE AGUDA DO IAM DE PAREDE INFERIOR 
Nesse cenário, assim como na taquicardia, é IMPORTANTE TRATAR A CAUSA. 
BLOQUEIO AV DE 1 GRAU:
Aqui já tem algo que chama atenção. Intervalo PR está alongado com 6 quadradinhos (intervalo PR normal é menor que 0,20s). Isso significa que bloqueio de 1 grau. É um bloqueio falso, não é um bloqueio de verdade pois o que tem é PAUSA NA CONDUÇÃO. Tem um átrio contraindo e ventrículo sempre contraindo, mas tem um intervalo alongado entre essas duas contrações. Existe atraso na condução. Isso não traz muitos problemas. O paciente geralmente não traz queixa. Seria mais algo acadêmico. Normalmente é um achado ocasional no eletro de rotina. 
BLOQUEIO AV DE 2 GRAU TIPO 1:
Aqui já tem um problema. Tem ALARGAMENTO PROGRESSIVO do PR até FALHA NA CONDUÇÃO. Faltando QRS, isso é bloqueio de 2 grau obrigatoriamente. Tem P e em algum momento não tem QRS é 2 grau. Quando tem alargamento progressivo do QRS até um determinado momento ter falha na condução, é chamado de bloqueio de 2 GRAU (pois falhou) TIPO 1 pois AVISOU QUE VAI FALHAR (intervalo progressivo). 
BLOQUEIO AV DE 2 GRAU TIPO 2:
Esse é um pouco mais crítico. Tem P – QRS – T e do nada P sem QRS. Tem um bloqueio que não conduz e outro que não conduz em sequência nessa foto. O problema disso é que nesse momento que não tem condução o DC vai a zero (= FC x volume sistólico). Nesse momento a frequência zerou, coração não bombeou e paciente desmaia (síncope). Depois o coração volta a bater e retoma a consciência, fica com pele pálida, sudoreica. É um bloqueio de 2 grau pois falhou e tipo 2 pois NÃO AVISOU QUE IA FALHAR. Normalmente gera problema
PR normal e onda P não conduz um QRS em algum momento.
BLOQUEIO AV TOTAL - BAVT (3 GRAU): 
Esse é um BAVT. Não tem comunicação entre átrio e ventrículo. O átrio está funcionando, mas tem alguma coisa bloqueando e nada do que ele manda chega no ventrículo. Com isso o ventrículo faz a gestão do seu próprio ritmo. Ele assume e faz seu próprio estímulo. 
Normalmente os bloqueios muito baixos, mais graves, abaixo de His (infra-hisianos), normalmente tem QRS largo pois ritmo é completamente ventricular (contração é gerada totalmente nos ventrículos) e o que o átrio gera o eletro identifica, mas não gera contração. Geralmente não é um ritmo cardíaco eficiente a ponto de ter frequências cardíacas adequadas, normalmente FC é baixa de 20 e pouco até 40 – normalmente abaixo de 40. É paciente sintomático, com má perfusão, as vezes cianótico, com pernas elevadas. A pessoa tem que fazer o ISASCOse necessário sedar, posicionar ambu, sincronizar e fazer o choque no marcapasso transcutâneo – se não fizer isso paciente pode piorar. Normalmente é condição que precisa tratar rapidamente – tomar cuidado com bloqueio de QRS largo. 
É bloqueio de 3 grau. Estímulo Átrio-Ventricular dissociado.
BRADICARDIA INSTÁVEL:
O tratamento começa com medicação ATROPINA. Na dose de 0,5mg a cada 3 a 5 minutos seria uma ponte até pedir marcapasso transcutâneo. 
Na verdade, é DIFÍCIL ATROPINA RESPONDER. Se QRS for estreito e tiver bloqueio, ele pode responder a atropina, mas a maioria dos bloqueios são com QRS largos (com escape ventricular abaixo do feixe de His), então normalmente não respondem a atropina. Então tem opção de marcapasso transcutâneo, e considerar também a dopamina ou epinefrina. No algoritmo não hierarquiza, mas na prática adota a conduta de marcapasso transcutâneo, se não tem disponível vai para dopamina ou epinefrina. 
Paciente pode ser candidato a marcapasso transvenoso, depende muito da patologia de base. Tem protocolo BAVT e a primeira coisa no BAVT é procurar saber se é BLOQUEIO PRIMÁRIO OU SECUNDÁRIO – é um coração doente (por exemplo doença de chagas que naquele momento fez bloqueio – doença vai evoluindo até bloqueio surgir) ou era paciente por exemplo com IAM que evolui para BAVT secundário. Ou seja, é PRIMÁRIO de doença cardíaca estrutural (irreversível) ou é SECUNDÁRIO a algo que pode ser reversível. 
Por exemplo, a depender do tempo que vai durar esse bloqueio pode preferir marcapasso transvenoso = definitivo. 
EXEMPLO: Doença renal crônica dialítica com hipercalemia que precisava de dialise e estava com BAV de 2 grau instável. Tratou a hipercalemia e o bloqueio desapareceu. Então muitas vezes se é bloqueio secundário consegue corrigir com medicação, marcapasso transcutâneo e trata causa base simultaneamente- pode ser que isso reverta o bloqueio
Doença chagásica a evolução natural da doença cardíaca é não ser resolvido e não ser minimizado, então o marcapasso definitivo é usado – deve ser instalado o transvenoso (transcutâneo é temporário, não é definitivo)