Leishmaniose tegumentar visceral

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Esteffane Seitz 
 
Agente etiologico 
• Leishmania donovani; 
• Leishmania infantum 
 
Importancia 
• A leishmaniose visceral ou calazar é uma 
doença infecciosa sistêmica, de evolução 
crônica. 
• Febre irregular de intensidade média e de 
longa duração, esplenomegalia, 
hepatomegalia com anemia, 
trombocitopenia, hipergamaglobulinemia e 
hipoalbuminemia. 
• Há evidências de que muitas pessoas que 
contraem a infecção nunca desenvolvem a 
doença, se recuperam espontaneamente 
ou assintomáticas. 
• No Brasil, tem ocorrência de 3500 novos 
casos por ano. 
• Condições imunossupressoras aumentam a 
chance de infecção. 
 
Ciclo biologico 
• No hospedeiro invertebrado, as formas 
amastigotas de L. i. chagasi são parasitam 
células do sistema mononuclear fagocitário. 
• Principais órgãos parasitários são linfoides. 
 
• Podem ser encontrados também nos rins, 
intestino, pulmões e pele. 
• Raramente encontradas no sangue, 
monócitos, neutrófilos, íris, placenta e timo. 
 
• Lutzomyia longipalpis: o parasito é 
encontrado no intestino médio e anterior 
• A infecção de L. longipalpis por L. i. chagasi 
ocorre quando as fêmeas hematófagas 
alimentam-se em hospedeiro vertebrado 
infectado e ingerem com o sangue, linfa, 
macrófagos, monócitos. 
• No intestino médio, ocorre ruptura das 
células liberando as formas amastigotas, 
• Ocorre divisão binária e se transformam 
em promastigotas arredondadas e de 
flagelo curto. 
• Alongadas com flagelo longo possuem 
divisão menos intensa. 
• Entre 48 e 72h a matriz peritrófica se 
rompe, as promastigotas livres migram para 
o intestino anterior. 
• As promastigotas são encontradas fixadas 
ao epitélio no esôfago, estomodeu., faringe 
e cibário (divisão intensa). 
VERTEBRADO 
• A transmissão ocorre quando as 
fêmeas infectadas se alimentam de 
vertebrados. 
• Na alimentação, a saliva é inoculada com 
as formas de parasito. 
• Há presença de maxidilam 
(vasodilatador). 
• Para escapar do sistema imunológico, as 
promastigotas metacíclicas são 
internalizadas por células dendriticas e 
por células SMF (fagocitose). 
• Dentro do fagossomo o parasita se 
diferencia em amastigota, ocorrem 
sucessivas divisões binárias. 
• Assim que os macrófagos estiverem 
bem parasitados, eles rompem e 
liberam as amastigotas que vão parasitar 
outros. 
Esteffane Seitz 
• Células dendríticas transportam as 
amastigotas até os linfonodos mais 
próximos. 
MECANISMO DE TRANSMISSÃO 
• Principal: L. i. chagasi (por meio da femea 
infectada) 
• Uso de drogas injetáveis 
• Transfusão sanguínea 
 
Relacao hospedeiro-parasito 
IMUNIDADE 
• A multiplicação dos parasitos dentro dos 
macrófagos depende de mecanismos 
imunes regulatórios 
• Resposta tipo I: TH secreta grande 
quantidade de INF-y associado à produção 
de citocinas pró-inflamatórias e à capacidade 
do hospedeiro em controlar a infecção. 
• Resposta tipo II: ocorre a produção de 
grande quantidade de IL-4 associada a 
citocinas estimuladoras de plasmócitos para 
a produção de anticorpos. 
• Os macrófagos são incapazes de destruir as 
amastigotas. 
• Nos doentes: níveis elevados de IL-10 e IL-4, 
fundamentais na progressão da doença 
porque inibem a ativação dos macrófagos. 
• Produção de IgG é elevada. 
 
Patogenia 
• Leishmania i. chagasi é um parasito de 
células d: SMF, principalmente do baço, do 
fígado, do linfonodo e da medula óssea. 
• Nas fases mais avançadas de doença são 
raros os órgãos onde não se encontra o 
parasito 
• A pele é a porta de entrada. 
• A inoculação das formas infectantes é 
acompanhada da saliva d: inseto vetor 
• A saliva é rica em substâncias com atividade 
inflamatória. 
• na infecção por L. i. chagasi, o local da 
inoculação dos parasitos normalmente é 
marcado por uma pequena reação 
inflamatória 
• Nas vísceras, os parasitos induzem uma 
infiltração focal ou difusa de macrófagos 
não parasitados, infiltrado de linfócitos e 
células plasmáticas 
• As alterações mais particulares ocorrem 
nos tecidos esplénico, hepático, sanguíneo, 
pulmonar e renal 
• A disseminação de Leishmania ocorre pelas 
vias hematogênica e linfática 
ALTERAÇÕES ESPLÊNICAS 
• Esplenomegalia. 
• Na fase inicial, a esplenomegalia não 
ocorre ou é pouco acentuada 
• O órgão apresenta superfície vermelha 
amarronzada e o tecido friável e 
congesto 
• Podem ser identificadas áreas de infarto. 
• A cápsula é espessa e mostra áreas de 
inflamação. 
• Hiperplasia e hipertrofia das células do 
SMF. 
• Macrófagos e as células plasmáticas 
podem ser observados densamente 
parasitados 
• Na polpa branca, é menos intenso e há 
diminuição da população de células em 
áreas T dependentes. 
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS 
• Hepatomegalia 
• hiperplasia e hipertrofia das células de 
Kupffer, densamente parasitadas. 
• Podem ser observadas fibroses septal e 
portal, leves ou moderadas. 
• Deposição de material hialino 
ALTERAÇÕES NO TECIDO HEMOCITOPOÉTICO 
Esteffane Seitz 
• A medula óssea é em geral encontrada 
com hiperplasia e densamente parasitada. 
• Eritropoiese e a granulopoiese são normais 
no início do processo infeccioso. 
• Em fases mais avançadas há desregulação 
da hematopoiese. 
• Anemia normocítica e normocrômica. 
ALTERAÇÕES RENAIS 
• As formas amastigotas de Leishmania são 
raramente visualizadas nos rins. 
• Presença de imunocomplexos circulantes. 
• Em muitos casos ocorre glomerulonefrite 
proliferativa e neffite intersticial. 
• Alterações: perda de albumina na urina, 
elevados níveis de creatinina, ureia e 
hematúria registrados nos casos terminais. 
ALTERAÇÕES DOS LINFONODOS 
• Encontram-se geralmente aumentados 
• Ocorre reatividade nos centros 
germinativos dos folículos linfoides, reflexo 
do aumento na celularidade perifolicular 
• Na zona paracortical há depleção de células 
T e presença de plasmócitos e macrófagos 
parasitados 
ALTERAÇÕES PULMONARES 
• Pneumonite intersticial com o 
espessamento dos septos pulmonares, em 
razão de tumefação endotelial e 
proliferação das células septais 
• Amastigotas são raras ou ausentes no 
pulmão 
• Os pacientes apresentam como principal 
sintoma a tosse seca. 
• O paciente pode desenvolver 
broncopneumonia 
ALTERAÇÕES NO A. DIGESTIVO 
• Excessiva proliferação de células do SMF, 
especialmente no jejuno e íleo, com 
presença de amastigotas. 
• Ocorrem edema e alongamento das 
vilosidades, sem ocorrência de alterações na 
arquitetura da mucosa e dos vasos linfáticos 
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
• Descamação e queda de cabelos. 
• Os parasitos podem ser encontrados na 
pele normal de pacientes infectados 
• Nos locais onde o calazar é uma 
antroponose, os parasitos estão presentes 
em maior proporção na pele dos indivíduos 
infectados/doentes. 
QUADRO CLÍNICO 
• Pode ter desenvolvimento abrupto ou 
gradual. 
• Sintomas: febre intermitente, palidez de 
mucosas, esplenomegalia, presença ou não 
de hepatomegalia e progressivo 
emagrecimento com enfraquecimento geral 
do paciente. 
• Fase aguda: A tosse não produtiva, a 
diarreia e a dor abdominal. 
• Com a evolução da doença o paciente 
pode apresentar anemia, epistaxe, 
hemorragia gengival. edema, icterícia e 
ascite. 
• As hemorragias digestivas e a icterícia são 
sempre indicadoras de gravidade. 
• Fatores de risco: a idade, a ocorrência de 
hemorragias, a presença de comorbidades 
e as complicações decorrentes de 
infecções secundárias. 
• Pacientes portadores de HIV, diabéticos e 
portadores de patologias crônicas estão 
mais suscetíveis ao óbito. 
FORMA ASSINTOMÁTICA 
• Febre baixa, tosse seca, diarreia, 
sudorese, prostação e cura espontânea. 
• Pode-se manter o parasito sem 
manifestar a doença. 
• Desnutrição, estado imunossupressivo, 
diabetes, tuberculose, uso de fármacos 
imunossupressores pós-transplante 
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podem quebrar esse “equilíbrio” da 
doença. 
FORMA AGUDA 
• Período inicial da doença• Febre alta, palidez de mucosas e 
hepatoesplenomegalia discretas. 
• A evolução em geral não ultrapassa 2 
meses. 
• Muitas vezes o paciente apresenta tosse e 
diarreia. 
• Os pacientes apresentam altos títulos de 
IgG anti-Leishmania 
• Mais frequente no baço, no fígado e, 
menos intenso, na medula óssea. 
FORMA SINTÓMATICA CRÔNICA 
• Forma de evolução prolongada. 
• Febre irregular e associada ao contínuo 
agravamento dos sintomas. 
• Emagrecimento progressivo que pode 
causar desnutrição proteico-calórica. 
• Hepatoesplenomegalia associada à ascite 
determina o aumento do abdome. 
• Comum edema generalizado, dispneia, 
cefaleia, dores musculares, perturbações 
digestivas, epistaxe e retardo da puberdade. 
• Infecções comuns: 
✓ pneumonia e broncopneumonia 
✓ tuberculose 
✓ diarreia e disenteria 
✓ otite média, gengivite, estomatite 
✓ infecções concomitantes por 
Plasmodium ou Schistosoma 
 
LEISHMANIOSE DÉRMICA PÓS-CALAZAR 
• Manifestação cutânea da leishmaniose 
atribuída à L. donovani, que ocorre após o 
tratamento da forma visceral. 
• Se manifesta normalmente de 6 meses a 5 
anos após a cura clínica do calazar 
• Acomete crianças e adultos igualmente 
• O parasitismo cutâneo é intenso, mas a e 
não há febre ou outro sinal de 
envolvimento visceral. 
• As lesões podem levar meses ou anos para 
desaparecerem e o tratamento pode ser 
prolongado 
Diagnostico 
• A confirmação do diagnóstico é realizada 
pelo encontro do parasito em amostras 
biológicas do paciente. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
• Baseia-se nos sinais clínicos e sintomas 
apresentados pelos pacientes associados à 
história de residência em área endêmica. 
• Nos pacientes com AIDS, doenças malignas, 
doenças crônicas e submetidos a 
transplantes de órgãos em uso de 
fármacos, os sinais e sintomas do calazar 
podem ser alterados 
• Pacientes com AIDS: os sintomas mais 
relatados são as lesões de pele, 
manifestações hemorrágicas 
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gastrointestinais e respiratórias, ausência de 
febre e esplenomegalia. 
DIAGNÓSTICA LABORATORIAL 
• Pesquisa do parasito: 
✓ Observação direta do parasito em 
preparações de material obtido de 
aspirado de medula óssea, baço, 
fígado e linfonodo com esfregaço 
em lâmina. 
✓ A punção de medula óssea é 
considerada uma técnica simples 
que representa pouco risco para o 
paciente. 
✓ A biópsia hepática oferece 
resultados questionáveis. 
MÉTODOS IMUNOLÓGICOS: 
• Presença de hipergamaglobulinemia, 
decorrente da expansão policlonal de 
linfócitos B. 
• Os testes apresentam sensibilidade e 
especificidade variáveis. 
• Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) 
• Teste Rápido Imunocromatográfico 
• Ensaio Imunoenzimático (ELISA) 
MÉTODOS MOLECULARES 
• A partir da amplificação de sequências 
específicas do DNA do parasito extraído de 
amostras biológicas. 
• Aspirados de medula óssea, baço ou 
linfonodos, fragmentos de pele ou mucosa, 
sangue periférico total, etc. 
• PCR: metodologia mais empregada no 
diagnóstico, amplifica sequências do DNA 
presente no cinetoplasto do parasito. 
 
Tratamento 
QUIMIOTERAPIA 
• Os antimoniais pentavalentes antimoniato de 
N-metil glucamina e estibogluconato sódico 
são a primeira opção terapêutica. na maioria 
dos países. 
• No Brasil, o fármaco de escolha é o 
Glucamina. (distribuição gratuita). 
• 20 mg de Sb5+kg/dia, por via endovenosa 
ou intramuscular. 
• Anfotericina B lipossomal é indicada para 
pessoas que atendam pelo menos um: 
✓ Gestantes; 
✓ Idade menor que 1 ano; 
✓ Insuficiência hepática ou cardíaca; 
✓ Intervalo QT corrigido no exame 
eletrocardiográfico0 maior que 450 
ms; 
✓ Uso concomitante de medicamentos 
que alteram o intervalo QT; 
✓ Hipersensibilidade a medicamentos 
utilizados para e tratamento do 
calazar; 
✓ Infecção pelo HIV, comorbidades ou 
uso de medicação que comprometa 
a imunidade; 
✓ Falha terapêutica ao antimoniato de 
N-metil glucamina ou a outros 
medicamentos; 
✓ Escore de gravidade: clínico > 4 ou 
clínico-laboratorial > 6 
IMUNOQUIMIOTERAPIA 
• Alto custo. 
• Usadas em pacientes com leishmaniose 
visceral aguda ou refratários aos antimoniais 
pentavalentes. 
• São utilizadas substâncias 
imunorreguladoras, rHINF-gama. 
TRATAMENTO INESPECÍFICO 
• Medidas paralelas ao tratamento específico 
que visam corrigir manifestações clínicas 
próprias da doença. 
• Ex: anemia, desnutrição, fenômenos 
hemorrágicos. 
 
Epidemiologia 
Esteffane Seitz 
• Endêmica em 79 países localizados nas 
regiões tropicais e subtropicais da Ásia, do 
Oriente Médio, África, da América Central e 
da América do Sul. 
• Ocorre nos países situados no mar 
Mediterrâneo, no sul da Europa e no norte 
da África. 
• Na índia, assume também caráter urbano. 
• Na América Latina, é encontrada na 
Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Costa 
Rica, El Salvador, Guadalupe, Guatemala, 
Flonduras, México, Nicarágua, Paraguai, 
Uruguai e Venezuela. 
• No Brasil, ocorre 90% dos casos da 
América Latina, principalmente no Nordeste 
 
Ciclo epidemiologico 
 
• Vetor: L. longipalpis 
• Reservatórios: Canídeos silvestres (raposa), 
cão doméstico. 
 
Profilaxia 
• Eliminação de cães infectados 
• Combate às formas adultas do inseto vetor 
• Aplicação de inseticidas de ação residual no 
ambiente peridomiciliar e domiciliar 
• Detecção e tratamento dos casos positivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esteffane Seitz