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DEFINIÇÃO A Hipertensão Arterial Sistêmica consiste em uma doença a qual os pacientes vão apresentar valores de PA sistólica acima de 140mmHg e PA diastólica acima de 90mmHg de forma persistente. Uma das suas principais consequências é o risco de desenvolver complicações no sistema vascular, devido à grande capacidade de haver lesão nesse, o que acarreta complicações a curto e longo prazo no sistema cardiovascular, afetando também determinados órgãos – os chamados órgãos-alvo (olhos, rins, cérebro, coração e artérias). A HAS é independente ao risco cardiovascular, ou seja, apenas ela, isoladamente, já é capaz de aumentar esse risco. Pode ser classificada em dois tipos: Primária/Essencial ou Secundária. A primária se caracteriza pela HAS em decorrência a problemas vasculares, sem causa estabelecida, característico por ser poligênico e multifatorial. A secundária já está relacionada como uma manifestação clínica de outra doença. HISTÓRIA CLÍNICA Entre os fatores que devem ser analisados ao realizar anamnese, pode-se destacar os principais fatores de risco: sexo (mulheres possuem maiores chances de desenvolver HAS), etnia (negros possuem duas vezes mais riscos), idosos (ao envelhecer, os vasos perdem a elasticidade, fazendo com que haja uma maior resistência vascular periférica). O excesso de peso está relacionado a maior prevalência de HAS, como também o excesso de sal (existe demonstração do efeito hipotensor da restrição de sódio). É necessário investigar valores de PA em avaliações anteriores, investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco (dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica). Em relação a história pregressa do paciente, é necessária a investigação em relação a antecedentes de complicações agudas e avaliações de urgência em serviços de saúde, história sugestiva de complicações crônicas - gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca – e alterações do peso. Também vai ser importante a pesquisa dos antecedentes familiares desse paciente, para saber se há o histórico de HAS na família (em função da carga genética como fator de risco). Assim, vai ser pesquisado: acidente vascular encefálico; História familiar de doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos) – se ocorrer depois dessa faixa etária, não é considerado prematura; Morte prematura e súbita de familiares próximos (de primeiro grau). A história do paciente em relação aos hábitos e condições de vida influência no desenvolvimento de HAS (situações de trabalho, uso de álcool ou drogas ilícitas, transtornos do humor, atividades físicas), como também avaliação dietética incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína, além do consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesteróides, anti-inflamatórios, anorexígenos, anti- depressivos, imunossupressores, ACO, drogas). EXAME FÍSICO O exame físico deve ir em busca de lesões de órgão-alvo e hipertensão secundária. Deve ser analisado: • Avaliação nutricional: obtenção de peso e altura para cálculo do IMC e aferição do perímetro da cintura • Verificação da pressão arterial em dois momentos (preferencialmente em dias diferentes). Deve ser realizada em todas as consultas médicas, devendo ser realizada três aferições, sendo feita a médica das duas últimas, aferidas em intervalos de 1 a 2 minutos. A diferença entre os braços deve ser levada em consideração quando PAS > 20mmHg e PAD > 10 mmHg. • Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgescência jugular e palpação de tireóide; • Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo; hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico; • Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos • Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. O exame de fundo de olho deve ser sempre feito ou solicitado na primeira avaliação, em especial, em pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) estágio 3, que apresentam diabetes ou lesão em órgãos-alvo. • Índice tornozelo-braquial (ITB) – indica que há presença de aterosclerose. Representa uma LOA OBS: HAS secundária – HAS em decorrência da manifestação de outra doença. Antes de iniciar a investigação, deve-se excluir: medida inadequada da PA, tratamento inadequado da PA (não adesão) ou interação medicamentosa que eleva a PA. Indícios que há HAS secundária: ▪ Início de HAS antes dos 30 ou depois dos 50 anos ▪ HAS estágio 3 ou resistente ao tratamento ▪ Encontro da tríade do feocromocitoma: palpitação, sudorese e cefaleia em crises ▪ Fáceis ou biótipos de doenças como acromegalia, Síndrome de Cushing, hipertireoidismo, Insuficiência renal crônica (principal) ▪ Presença de massa ou sopro abdominal ▪ Assimetria de pulsos femorais ▪ Alteração creatinina ou taxa de filtração glomerular ▪ Hipocalemia espontânea – Dica de hiperaldosteronismo primário (Doença de Conn) ▪ Urina I alterada com hematúria e/ou proteinúria DIAGNÓSTICO Para a realização do diagnóstico deve ser levado em consideração a aferição da PA dentro do consultório e fora dele (através do MAPA ou do MRPA). O resultado das médias dos valores encontrados que dará o diagnóstico do paciente. Primeiramente, deve ser feita a aferição do paciente no consultório, em dois momentos diferentes (de preferência em dias diferentes), para se ter certeza. Deve- se certificar que o paciente NÃO está com bexiga cheia, praticou atividade física há menos de 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas, cafeína ou grande refeição, fumou há 30 minutos (alteram o valor da PA). Caso o valor da média da PA dê acima de 140x90mmHg é necessária a realização do MAPA ou do MRPA para confirmar o diagnóstico. Se já houver Lesão de Órgão Alvo, o paciente já é considerado hipertenso. Para confirmação de diagnóstico através do MRPA, é preciso fazer a aferição 3 vezes antes do café da manhã e do jantar, por 5 dias, ou 2 vezes antes do café da manhã e do jantar por 7 dias. Se a média desses valores for maior ou igual que 135x85mmHg, o paciente é considerado hipertenso. Em relação ao MAPA 24h, a pressão será aferida em todos os momentos, inclusive quando o paciente estiver dormindo. Valores maiores ou iguais de PA que configuram hipertensão: 135x85mmHg (em estado de vigília), 130x80mmHg (PA 24h) e 120x70mmHg (no sono). O MAPA NÃO É INDICADO PARA INVESTIGAÇÃO DE HAS SECUNDÁRIA. OBS: Hipertensão do Jaleco Branco – Pacientes que apresentam PA elevada (acima ou igual a 140x90mmHg) quando um médico ou profissional aferem a pressão. Quando a PA é aferida em casa, os valores se apresentam normais (abaixo de 140x90). OBS: Hipertensão mascarada – Valores de PA medidas em consultório são classificadas normais (<140x90), mas no MAPA ou MRPA os valores estão alterados. CLASSIFICAÇÃO EXAMES LABORATORIAIS TRATAMENTO Primeiramente deve ser estabelecida as metas pressóricas, baseada através da estratificação de risco. Na escolha do tratamento, deve-se levar em consideração: realizar MEV isolada? Por quanto tempo? Quais os pacientes que iniciação imediatamente os remédios? E quais serão usados? Isolados ou associados? As metas seguirão as seguintes recomendações: OBS: Pacientes com risco cardiovascular NÃO podem apresentar uma pressão menor que 120x70mmHg, pois há risco de baixa perfusão cardíaca. PLANOS TERAPÊUTICOSHAS estágio 2 e 3 o tratamento é MEV mais medicação imediata. TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO ▪ Controle de peso ▪ Alimentação (dieta rica em frutas, vegetais, baixas calorias e baixo teor de gorduras saturadas) ▪ Redução de sódio ▪ Moderar consumo de bebidas alcoólicas ▪ Atividade física (exercício aeróbicos 3 a 5x por semana, 30 minutos, intensidade moderada – caminhada que possibilite conversar). OBS: Treinamento não deve ser feito se PAS > 160 e/ou PAD > 105mmHg TRATAMENTO MEDICAMENTOSO O tratamento medicamentoso vai ser realizado em monoterapia ou com combinação de medicamentos. Estágio 1 + RCV baixo ou moderado – tratamento não medicamentoso + monoterapia (DIU, IECA, BRA, BCC, BB). Quando não atingir as metas, pode-se: aumentar a dose, trocar a medicação ou associar. Estágio 1 + RCV alto, estágios 2 e 3 – tratamento não medicamentosos + combinação de 2 fármacos (classes diferentes em baixas doses). Quando não atingir as metas, pode-se: aumentar a dose, trocar a medicação ou associar. DIURÉTICOS Tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida) - classe de primeira escolha, vai ser ótima indicação para pacientes idosos e negros. Muito utilizado em monoterapia ou em associação, alto poder anti-hipertensivo (diminui RVP). O principal efeito colateral é o aumento de ácido úrico (paciente pode ter gota). Benéfico em pacientes com osteoporose pois inibe a excreção de cálcio. Diuréticos de alça (furosemida) – vão possuir alto poder diurético e baixo poder anti-hipertensivo (não influi muito na resistência vascular periférica), baixando a pressão pela eliminação de líquido. Indicação: pacientes com insuficiência cardíaca e problema renal. Efeito colateral: diminuição de potássio. BETABLOQUEADORES Não é mais utilizado como primeira indicação, mas muito utilizado em associação. Indicação: Jovens, pacientes com ICO e IC. Efeito colateral: BAVS, asma, DPOC, mascara hipoglicemia (cuidado com pacientes diabéticos) e retarda gliconeogênese. BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO Principais usados são o anlodipino e nifedipino, diltiazem e verapamil são mais utilizados para o tto de arritmias. Vão ser fármacos de primeira escolha, usado em monoterapia ou associação (excelente). Indicação: negros e idosos, pacientes com ICO. Efeitos colaterais: diltiazem e verapamil dão efeitos colaterais cardíacos / anlodipino e nifedipino causam edema de membros inferiores. IECA Pode ser usado como primeira escolha e em monoterapia, mas também em associação. Indicação: pacientes jovens, brancos, diabéticos e pacientes com IC. Efeito colateral: aumento de potássio, tosse (aumento da bradicinina) e angioedema. OBS: Diminui morte por insuficiência cardíaca e tem alto benefício em pacientes com diabetes. Há diminuição da lesão renal, por isso a indicação para pacientes com DM. IBRA Classe de primeira escolha, muito utilizado quando o paciente apresenta tosse pelo IECA. Indicação: jovens, raça branca, pacientes com DM (também tem proteção renal) e pacientes com IC. Efeito colateral: aumento de potássio. VASODILATADORES DIRETOS NÃO são fármacos de primeira escolha, são ótimos utilizados em associação, como a hidralazina. Indicação: HAS de difícil controle, entrando na associação medicamentosa, pacientes com IC, pct que possui contraindicação ao IECA. Efeito colateral: taquicardia reflexa, ocorre hipertensão de rebote na suspensão. ALFABLOQUEADORES (PRAZOSINA) NÃO são classe de primeira escolha, utilizado em associação. Indicação: pacientes com hiperplasia prostática benigna. Efeito colateral: edema periférico, dispneia e náuseas. AGENTES CENTRAIS (INIBIDORES ADRENÉRGICOS) – CLONIDINA, METILDOPA E RESERPINA Não é mais utilizado como primeira indicação, mas muito utilizado em associação. Indicação: HAS de difícil controle, metildopa para gestantes, pacientes com IRC. Efeito colateral: Impotência sexual, anemia hemolítica, HAS de rebote quando suspenso, lesão hepática. Caso não seja permitido o uso de espironolactona por causa dos níveis de K, é indicado o uso de amilorida ou clonidina. OBSERVAÇÃO:
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