Hemostasia: Processo de Coagulação Sanguínea

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Hemostasia
Introdução
É um processo fisiológico encarregado de parar o sangramento ou a hemorragia, ao mesmo tempo que se inicia o reparo. O termo significa prevenção da perda sanguínea. Sempre que um vaso é seccionado ou rompido, é provocada a hemostasia por meio de diversos mecanismos.
Fases da Hemostasia
· Hemostasia Primária: formação do trombo (tampão plaquetário) a partir das plaquetas. - Fase instável.
- Adesão, ativação e agregação (3A) 
· Hemostasia Secundária: formação da rede de fibrina (colágeno).
- Fase estável 
- Leva entre 24 e 48 horas
- Formação do coágulo (plaquetas + fibrina).
Etapas da Hemostasia
01) Constrição Vascular: Imediatamente após um corte ou uma ruptura do vaso sanguíneo, o trauma da própria parede vascular faz com que a musculatura lisa dessa parede se contraia. Esse mecanismo reduz de forma instantânea o fluxo de sangue pelo vaso lesado.
· A contração se resulta em:
 - Espasmo miogênico local (parede vascular) 
- Reflexos nervosos (dolorosos ou sensoriais)
- Fatores locais (tecidos e plaquetas)
Obs: Quanto maior for a gravidade do trauma ao vaso, maior será o grau do espasmo vascular.
02) Formação do tampão de plaquetas: 
 (Hemostasia Primária)
Se o corte no vaso for muito pequeno, na maioria das vezes ele será selado pelo tampão plaquetário, em vez do coágulo sanguíneo.
· Principal estrutura que participa dessa etapa: 
 Plaquetas (trombócitos)
- São formadas na medula óssea a partir dos megacariócitos. (linhagem mieloide).
- São anucleadas e não se reproduzem.
- Sobrevivem de 8 a 12 dias no sangue.
- São eliminadas principalmente pelos macrófagos. 
· Após um rompimento vascular, nós vamos ter a exposição do colágeno, tanto da parede celular (em volta), quanto no tecido conjuntivo (por fora).
· Aderência Plaquetária: As plaquetas entram em contato com o colágeno, pois elas possuem uma atração por ele, e através de glicoproteínas elas se prendem ao colágeno.
- Glicoproteínas (GP la/lla; GP VI)
- Fator de von Willebrand (fvW): é uma alça em que a plaqueta se adere com uma força muito boa.
· Ativação Plaquetária: Após a plaqueta estar unida, ela irá se ativar, e essa ativação está relacionada:
- A mudanças no formato das plaquetas
- A liberação de substâncias que irão atrair mais plaquetas. (ADP e Tromboxano A2).
· Agregação Plaquetária: Uma plaqueta se liga a outra plaqueta.
03) Formação do Coágulo: 
(Hemostasia Secundária)
Ele irá unir as plaquetas, através de uma rede de fibrina.
- Composição: Rede de fibras de fibrinas que retém células sanguíneas, plaquetas e plasma.
- O objetivo final da coagulação é ter a fibrina, e esse resultado vem a partir de várias cascatas.
- Existem 2 maneiras de fazer o sangue coagular:
· Via intrínseca: (fator produzido na medula).
- Começa com o trauma do próprio sangue ou com o contato de colágeno (cininogênio de alto peso molecular - CAPM).
- Avaliada pelo exame TTPa (tempo de tromboplastina parcialmente ativada).
· Via extrínseca: (fator produzido no fígado).
- Começa com o trauma da parede vascular (expressão do fator tecidual).
- Avaliada pelo exame TP (tempo de protrombina).
- Essas vias são independentes e produzem a mesma substância (fator ativador da protrombina); (fator XA) sendo que usam caminhos diferentes. Quando produzido, ocorre a formação da via comum.
· Via comum: É a conversão de protrombina em trombina., por meio do fator ativador da protrombina., e é também a conversão do fibrinogênio em fibrina, por conta da trombina.
Obs: O fígado, além de produzir os fatores da via extrínseca, também produz protrombina e fibrinogênio.
04) Prevenção da coagulação: 
Ocorre a lise (quebra) dos coágulos sanguíneos (plasmina).
- Formada pela ativação do plasminogênio.
- Plasminogênio vai ser convertido em plasmina.
- Plasmina: digere fibras de fibrina e outras substâncias coagulantes (fibrinogênio e protrombina).
- Conversão a partir do ativador do plasminogênio tecidual pelo endotélio vascular.
Via Intrínseca – Resumo
· O trauma sanguíneo (1) causa a ativação do Fator XII, e (2) causa a liberação dos fosfolipídios das plaquetas. O trauma ao sangue ou a exposição do sangue ao colágeno da parede vascular, altera dois importantes fatores de coagulação do sangue: o Fator XII e as plaquetas.
· O Fator XII ativado, atua enzimaticamente sobre o Fator XI ativando-o também, sendo essa a segunda etapa da via intrínseca.
· O Fator XI ativado, atua enzimaticamente sobre o Fator IX para provocar sua ativação.
· O Fator IX, atuando em conjunto com o Fator VIII ativado e com os fosfolipídios plaquetários e com o Fator III das plaquetas traumatizadas, ativa o Fator X.
· Essa etapa, na via intrínseca, é a mesma etapa final da via extrínseca., ou seja, o Fator X ativado se combina com o Fator V e com as plaquetas ou com fosfolipídios teciduais para formar o complexo ativador da protrombina.
Via Extrínseca – Resumo
· Liberação do fator tecidual: O tecido traumatizado libera complexo de diversos fatores, chamado fator tecidual ou tromboplastina tecidual. Esse fator é composto, por fosfolipídios das membranas dos tecidos mais complexo lipoproteico que atua, principalmente, como enzima proteolítica.
· Ativação do Fator X - papel do Fator VII e do fator tecidual: O complexo lipoproteico do fator tecidual se combina com o Fator VII da coagulação sanguínea e, em presença de íons cálcio, atua enzimaticamente sobre o Fator X para formar o Fator X ativado (Xa).
· Efeito do Fator X ativado (Xa) para formar o ativador da protrombina - o papel do Fator V: O Fator X ativado se combina, imediatamente, com os fosfolipídios teciduais que fazem parte dos fatores teciduais, ou com fosfolipídios adicionais, liberados pelas plaquetas, além de com o Fator V, para formar o complexo chamado ativador da protrombina.
Testes de Coagulação
· Tempo de sangramento (TS): 
É um exame que serve para calcular o tempo da formação das plaquetas. Funciona quando um instrumento pontiagudo é utilizado para perfurar a ponta do dedo ou o lóbulo da orelha, ocasionando o sangramento, que no geral dura entre 1 e 6 minutos.
· Tempo de protrombina (TP):
 É um exame que avalia a capacidade do sangue para coagular, ou seja, o tempo necessário para estancar uma hemorragia. Tem cerca de 12 segundos.